MỞ ÐẦU

Viêm gan siêu vi A là bệnh nhiễm trùng vàng da đã được biết từ lâu, lây lan chủ yếu qua đường tiêu hóa, thường gặp ở khắp nơi trên thế giới.⁽²⁾ Bệnh đã từng gây nhiều trận dịch lớn, ảnh hưởng đến hàng trăm hàng người, làm tổn thất không nhỏ cho xã hội. Nhiều công trình được thực hiện ở nhiều nước đã xác định được những đặc điểm cơ bản về dịch tễ học và lâm sàng của viêm gan A, tuy nhiên tại Việt Nam số liệu về các loại viêm gan siêu vi A còn chưa nhiều. Vì vậy để đóng góp vào dữ liệu về viêm gan siêu vi A, công trình này thực hiện nhằm:

- Xác định vai trò của viêm gan siêu vi A cấp trong một tổng thể của nhiều loại siêu vi gây viêm gan cấp.

- Thu thập những dữ kiện dịch tễ và lâm sàng cần thiết góp phần tìm ra một vài đặc điểm của viêm gan siêu vi A cấp tại Việt Nam.

VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

Phương pháp nghiên cứu mô tả với mẫu bệnh án có sẵn, chọn bệnh nhân (BN) vào nhóm nghiên cứu và nhóm chứng, tiến hành các xét nghiệm cần thiết, theo dõi các dấu hiệu lâm sàng, ghi nhận diễn tiến và phân tích các dữ kiện có liên quan.

1) Tiêu chuẩn chọn bệnh

Chọn BN nhập viện từ tháng 7/1994 đến tháng 8/1997 chia làm 2 nhóm:

Nhóm nghiên cứu có các tiêu chuẩn sau:

- Vàng da-mắt < 1 tháng

- Tuổi từ 1 đến 60 (nhóm 1: - 12 t; nhóm 2: - 13 t)

- Không phân biệt phái tính.

- Không mang thai, không có các bệnh về máu, không có các bệnh ung thư, không mắc các bệnh
nhiễm trùng cấp và mạn tính, không có biểu hiện tắc mật ngoài gan.

- Có nồng độ alanine aminotransferase (ALT) tăng > 2,5 lần trị số bình thường được làm với phương pháp chuẩn.

Nhóm chứng:

Chọn các BN nhập viện vì bệnh khác không phải gan trong cùng thời gian, có số tuổi tương ứng (nhóm 3: - 12 t; nhóm 4: - 13 t), không có ALT tăng.

Tất cả BN của hai nhóm trên đều được hỏi bệnh sử, ghi nhận các dữ kiện lâm sàng và dịch tễ học. Sau đó lấy 10 ml máu, áp dụng phương pháp ELISA để tìm IgM Anti-HAV, IgM Anti-HBc, HBsAg, Anti-HCV, Anti-HEV với các bộ thuốc thử của công ty Abbott.

Trong nhóm nghiên cứu, chọn những BN có IgM Anti-HAV (+) để nghiên cứu những đặc điểm về lâm sàng viêm gan siêu vi A cấp.

2) Tiêu chuẩn loại trừ:

Loại trừ khỏi nghiên cứu những BN có các biểu hiện sau:

- Vàng da- mắt kéo dài > 1 tháng

- Ðược xác nhận có một bệnh về máu, một bệnh ác tính, một bệnh nhiễm trùng cấp và mạn tính kèm theo bằng các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh, X quang, siêu âm...

- ALT không tăng hoặc tăng < 2,5 lần so với trị số bình thường.

3) Theo dõi

BN được điều trị và theo dõi tại Trung tâm cho đến khi hết vàng da-mắt (đối với nhóm 1 và 2), hoặc hết hẳn các dấu hiệu lâm sàng (đối với nhóm 3 và 4), ALT bình thường. Các biện pháp theo dõi, điều trị đều tương tự nhau giữa các nhóm.

Tất cả các xét nghiệm thường quy và xét nghiệm huyết thanh học kể trên đều được thực hiện tại TT Bệnh Nhiệt Ðới TP HCM

Bảng 1- Phân phối theo phái tính và tuổi tác của các nhóm

--------- Nhóm		Tuổi trung bình	Nam / Nữ
NGHIÊN CỨU	1:---- - 12 t-- (n = 74)	8,28 - 2,66	45 / 29
NGHIÊN CỨU	2:---- - 13 t- (n = 111)	28,28 - 13,37	71 / 40
CHỨNG	3 :---- - 12 t- (n = 77 )	7,76 - 2,15	45 / 32
CHỨNG	4 :---- - 13 t-- (n = 98)	28,69 - 12,06	64 / 34
	TỔNG CỘNG (n = 360)	19,89 - 14,10	225 / 135

(Ghi chú: Nhóm 1 và 3 có p = 0,07 và Nhóm 2 và 4 có p = 0,08)

Bảng 2- Chỉ điểm huyết thanh học về các siêu vi gây bệnh viêm gan cấp

HBsAg(+)

IgM anti-

HBc (+)

IgM anti-

HAV (+)

Anti-

HCV(+)

Anti- HEV(+)

Không

ABCE

Nhóm nghiên

cứu (n = 185)

(42,16%)

(24,32%)

(51,35%)

(11,23%)

(12,43%)

(14,59%)

Nhóm chứng

- (n = 175)

(14,28%)

(0,57%)

(1,14%)

(16,67%)

(3,43%)

(5,71%)

- P

0,001

0,6- Fisher 2 đuôi

0,003

0,009

---- ---------- Ghi chú: * chỉ thực hiện ở 12 BN

KẾT QUẢ

Dựa vào các tiêu chuẩn trên, chọn được 185 BN trong nhóm nghiên cứu (nhóm 1: 74; nhóm 2: 111), so với 175 BN trong nhóm chứng (nhóm 3: 77; nhóm 4: 98). Qua phân tích sự phân bố theo phái tính, theo tuổi tác, không có sự khác biệt nào giữa các nhóm (Bảng 1). Tỉ lệ Nam/ Nữ ở nhóm nghiên cứu là 1,68/1, ở nhóm chứng là 1,65/1. Tuổi trung bình của nhóm 1 là 8,28 - 2,66 (nhóm 3: 77,6 - 2,15), của nhóm 2 là 28,28 - 13,37 (nhóm 4 28,69 - 12,06). Tuổi bình quân của các nhóm là 19,89 - 14,10.

Qua nghiên cứu trên 360 người (185 BN nhóm 1 và 2, 175 BN nhóm 3 và 4), ghi nhận 97 người (26,94%) có IgM anti-HAV(+). Trong nhóm nghiên cứu được chẩn đoán viêm gan cấp, HAV là nguyên nhân gây bệnh hàng đầu, hơn hẳn HBV. Trong loạt này, tỉ lệ viêm gan siêu vi A cấp rất cao ở trẻ em - 5 tuổi (100%) và giảm dần theo lứa tuổi (79,66% ở tuổi 6-12; 29,73% ở trẻ em > 12 và người lớn). Tỉ lệ này khác biệt rõ rệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng (Bảng 4).

Phân tích trên 95 BN trong nhóm nghiên cứu có IgM anti-HAV(+) nhận thấy:

-Về nơi cư ngụ: có 25 BN (26,31%) sống ở các tỉnh lân cận, số còn lại cư ngụ tại các quận nội,- ngoại thành TP Hồ Chí Minh. Trong suốt thời gian nghiên cứu, không ghi nhận tính gây dịch hoặc tính bộc phát của viêm gan siêu vi- A.

-Về thời điểm nhập viện: nhận thấy BN viêm gan siêu vi A cấp nhập viện suốt cả năm, trong đó vào hai thời điểm tháng 3-4 và tháng 8-9 có số BN nhập viện cao nhất.

-Biểu hiện lâm sàng: Trước khi có dấu hiệu vàng da-mắt, 77 BN (81,05%) có sốt nhẹ, 61 BN (64,21%) bị nôn ói, 59 (62,10%) có dấu mệt mỏi, 46 (48,42%) bị đau hạ sườn phải. Một số dấu hiệu ít gặp như đau cơ được ghi nhận 11 BN (11,58%), đau khớp: 5 (5,26%), ngứa: 20 (21,05%), phát ban: 4 (4,21%),... Các dấu hiệu này xuất hiện và kéo dài khoảng 5-10 ngày trong 78 trường hợp (82,10%). Tất cả BN vào lúc nhập viện đều có vàng da-mắt.

-Tình trạng nhập viện: 21 BN (22,10%) nhập viện sớm trong vòng < 1 tuần kể từ khi có dấu hiệu đầu tiên, 68 BN (71,58%) nhập viện trong vòng 1-2 tuần, 6 BN (6,31%) nhập viện muộn sau 3 tuần.

Bảng 3: Kết quả IgM anti-HAV ở BN và nhóm chứng

	---------- IgM anti-HAV		Tổng cộng
	Dương tính	Âm tính	Tổng cộng
Nhóm nghiên cứu	-95 (51,35%)	90 (48,65%)	185
Nhóm chứng	2 (1,145%)	173 (98,86%)	175
Tổng cộng	97	263	360

Bảng 4: Phân phối IgM anti-HAV theo lứa tuổi

Tuổi	------ Kháng thể IgM anti-HAV				Tổng cộng	P
	Nhóm nghiên cứu		Nhóm chứng
	(+)	(-)	(+)	(-)
- 5 tuổi	15	0	0	11	26	0,001*
6 - 12 tuổi	47	12	2	64	125	0,001
- 13 tuổi	33	78	0	98	209	0,001
Tổng cộng	95	90	2	173	360	0,001

-Khi triệu chứng vàng da-mắt xuất hiện, tất cả đều không còn sốt, tuy nhiên nôn ói, đau hạ sườn phải vẫn còn tiếp diễn khoảng 10-14 ngày sau mới chấm dứt (86,31%). Gan to chỉ phát hiện được ở 35 BN (36,84%). Không có trường hợp nào lách to. Xuất huyết da-niêm được ghi nhận ở 6 BN.

Về phương diện xét nghiệm: ở nhóm nghiên cứu có nồng độ bilirubine toàn phần trung bình vào khoảng 3,66 - 2,97 mg/100ml, ALT thay đổi trong khoảng 453 - 58 UI/L. Nồng độ bilirubine ở trẻ bệnh vào khoảng 2,85 - 2,66 mg/ 100ml, còn ở người lớn nồng độ này là 4,18 - 3,06 mg/ 100ml (với p = 0,001), có nghĩa là mức độ vàng da-mắt ở trẻ em ít hơn ở người lớn. ALT không khác biệt nhau ở trẻ em và người lớn (trẻ em là 494 - 207 UI/L, người lớn 483 - 393 UI/L với p> 0,05.

Diễn tiến lâm sàng: tốt, không có trường hợp nào biến chứng và tử vong. Thời gian nằm viện trung bình là 3-4 tuần.

BÀN LUẬN

trong nghiên cứu này, tỉ lệ viêm gan cấp do siêu vi A chiếm tỉ lệ cao nhất (51,35%) trong các loại siêu vi được xác định và thường gặp ở trẻ em < 13 tuổi. Tỉ lệ này cao hơn công trình tiến hành tại Hà Nội³ (28,7% của 188 BN viêm gan siêu vi cấp so với 2,1% của 187 BN trong nhóm chứng). Trong nghiên cứu ở Hà Nội khoảng 41% BN < 20 tuổi đã có biểu hiện của một nhiễm HAV cấp so với 21% ở BN > 20 tuổi với p < 0,01. Tỉ lệ cao viêm gan A của công trình này có thể là do điều kiện môi trường đông dân cư, vệ sinh thực phẩm còn kém. Ðiều này có thể hiểu được phần nào qua nghiên cứu của Châu Hữu Hầu tại đồng bằng sông Cửu Long có hơn 90% người lớn đã có kháng thể IgG anti-HAV (+), nghĩa là đã từng nhiễm HAV trong quá khứ. Tuy nhiên công trình này chưa khảo sát được cơ chế lây lan của HAV trong cộng đồng.

Việt Nam cũng là vùng lưu hành cao của viêm gan siêu vi B, nghiên cứu này cho thấy viêm gan A cấp thường gặp ở trẻ em, nhưng viêm gan B cấp lại gặp ở người lớn nhiều hơn: IgM anti-HBc(+) ở trẻ < 5 tuổi là 0%, ở trẻ 6-12 tuổi là 11,8% và ở trẻ em > 12 tuổi và người lớn là 34,23%. Trong lọat này phát hiện được 18 BN (18,95%) vừa bị viêm gan A cấp vừa mang HBsAg(+).

Biểu hiện lâm sàng của viêm gan siêu vi A cấp không khác biệt gì quan trọng so với biểu hiện lâm sàng của viêm gan A cấp trong trận dịch năm 1988 tại Thượng Hải.⁽¹⁾ Trong nghiên cứu này, không có trường hợp nào bị viêm gan tối cấp và cũng không có trường hợp nào tử vong. Tuy nhiên thời gian nằm viện kéo dài và rất tốn kém. Theo tính toán sơ khởi trong suốt thời gian nằm viện 3-4 tuần, BN phải tốn kém trung bình khoảng 1 triệu rưỡi đên 2 triệu đồng, một số tiền không nhỏ đối với thu nhập chung hiện nay.

KẾT LUẬN

Qua khảo sát 185 mẫu huyết thanh BN viêm gan siêu vi A cấp, đối chiếu với 175 BN trong nhóm- chứng, ghi nhận như sau: tỉ lệ BN mang IgM anti-HAV (+) là 51,35%, thường gặp ở trẻ em < 13 tuổi). Diễn tiến lâm sàng lành tính, không có biến chứng và tử vong. Thời gian nằm viện kéo dài, ảnh hưởng đến học tập và sinh hoạt và làm tốn kém không nhỏ cho người bệnh và gia đình.

-----------

TÓM TẮT

Trong thời gian từ tháng 7/1994 đến tháng 8/1997, tiến hành một nghiên cứu trên 185 BN (74 trẻ em - 12 tuổi, 111 trẻ > 13 và người lớn) bị viêm gan siêu vi cấp (vàng da-mắt < 1 tháng, không có tắc mật, không bị nhiễm trùng cấp và mạn tính, không mắc các bệnh ung thư và các bệnh về máu, trị số ALT tăng trên 2,5 lần trị số bình thường), đối chiếu nhóm chứng với 175 BN nhập viện trong cùng thời kỳ, cùng lứa tuổi (không có vàng da-mắt, không có ALT tăng).

tất cả BN được lấy máu làm xét nghiệm huyết thanh học tìm HBsAg, IgM anti-HBc, IgM anti-HAV, IgG Anti-HCV, IgG Anti-HEV bằng phương pháp ELISA. Ðiều trị và theo dõi giống nhau ở hai nhóm.

Kết quả nghiên cứu cho thấy 95/185 BN (51,35%) có IgM anti-HAV(+) xác nhận một viêm gan siêu vi A cấp. Tỉ lệ này cao nhất so với các chỉ huyết thanh khác: viêm gan siêu vi B là 24,32%, nhiễm HCV 11,23%, nhiễm HEV 12,43%, không nhiễm A,B,C,E là 14,59%. Tỉ lệ (+) của IgM anti-HAV tỉ lệ nghịch với lứa tuổi: <5 tuổi tỉ lệ là 100%, 6-12 tuổi là 79,66%, > 12 tuổi là 29,73%). Không phát hiện tính gây dịch rõ rệt, thời điểm có số bệnh nhân nhập viện cao nhất trong năm là tháng 3-4 và 8-9. Mức độ vàng da-mắt ở trẻ em có khuynh hướng nhẹ hơn người lớn, tuy nhiên diễn tiến thường thuận lợi, không có trường hợp nào tử vong. Bệnh viêm gan siêu vi A- tương đối lành tính nhưng có thời gian nằm viện thường kéo dài trung bình là 3-4 tuần.

SUMMARY

epidemiological and clinical features of hav infection treated in the center for tropical disease

From July 1994 to August 1997, we studied 185 patients with acute viral hepatitis (74 children - 12 y.o, 111 adolescents and adults) by ELISA (IgM anti-HAV ,HBsAg, IgM anti-HBc, IgG Anti-HCV, IgG Anti-HEV. All had jaundice with increased ALT more than 2,5 times of normal values, no biliary obstruction, malignancy neither other infectious diseases. Additionally, 175 patients (73 children - 12 y.o, 98 adolescents and adults) without hepatic diseases hospitalzed in the same period were enrolled in this study as control groups.

Serological evidence of recent HAV infection (presence of IgM anti-HAV in the sera) was noted in 95 patients (51,35%), compared with 1,14% of control groups (p < 0,001). This positivity rate was highest, the other rates were 24,32% for IgM anti-HBc, 11,23% for HCV infection, 12,43% for HEV infection, 14,59% for non A,B,C,E infection. Acute hepatitis A was inversely proportional to the age: 100% in the children < 5 y.o, 79,66% in children 6-12 y.o, 29,73% in adolescents and adults. Jaundice was less severe in children than adults but ALT levels was the same.

The evolution of the disease was favorable, no complications were detected. Finally, acute hepatitis A was relatively benign but long hospitalization stay.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Battegay M., Gust I.D., Feinstone S.M.- Hepatitis A virus - In: Mandell, Douglas and Bennett-s Principles and Practice of Infectiuos Diseases- Churchill Livingstone 1995:1636-1652.

2. Dienstag J.L., Isselbacher K.J. Acute viral Hepatitis In: Harrison-s Priciples of Internal Medicine, 14^th Edition, International Edition 1998; 1677-1692.

3. Corwin A.L. et al. Acute viral Hepatitis in Hanoi, Viet Nam Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1996; 90: 647-648.

4. Nguyễn Hữu Chí và ctv. Một số đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của viêm gan siêu vi cấp điều trị tại Trung Tâm Bệnh Nhiệt Ðới TP Hồ Chí Minh. Hội Nghị Kháng Thuốc ở các Tỉnh phía nam 16-17 tháng 10 năm 1997.

5. American Academy of Pediatrics. Hepatitis A. In: Peter G., ed 1997- Red Book: report of the Committee on Infectious Diseases 24^th Edition- Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics ; 1997L 237-246.