Gãy thành hốc mắt (orbital fracture) được quen dùng trong sách báo Anh Mỹ Pháp với tên gọi là blow-out fracture. Từ "blow-out" áp dụng cho gãy hốc mắt, được dùng đầu tiên bởi Converse và Smith (1957) để mô tả sự gãy bung ra ngoài (out fracture) của mấu hốc mắt xương hàm xảy ra sau chấn thương hốc mắt bởi vật tù (blunt injury). Sau đó Converse⁽¹⁾ phân lọai gãy hốc mắt thành 2 nhóm:

(1) Gãy hốc mắt đơn thuần hay gãy thành hốc mắt (orbital wall fracture), đây là loại gãy thường gọi là "blow out fracture".

(2) Gãy hốc mắt không đơn thuần hay gãy phối hợp bờ trước và thành hốc mắt (rim and wall orbital fracture).

Người ta cho rằng chấn thương gãy thành hốc mắt đơn thuần là hậu quả gián tiếp của sự tăng áp lực đột ngột trong hốc mắt bởi vật tù có đường kính lớn hơn bờ xương quanh hốc mắt hoặc lớn hơn 5 cm như trái banh ten-nit, nắm đấm và thành hốc mắt được coi như một van an toàn hóa giải lực tác động để bảo vệ nhãn cầu khỏi bị vỡ. Theo Bessière và cs (1964) và Jones và Evans (1967), vị trí thường gãy nhất là phần sau của sàng hốc mắt phía trong của rãnh và kênh dưới hốc chiếm tỉ lệ 79% trường hợp.

Trên lâm sàng, gần phần nửa trường hợp gãy thành dưới hốc mắt có- kết hợp gãy mảnh xương giấy không triệu chứng. Có 9% gãy sàng hốc mắt kết hợp với vỡ nhãn cầu. Gãy sàng hốc mắt với nhãn cầu lọt vào xoang hàm cực kỳ hiếm đã đuợc báo cáo. Về nguyên tắc các thành hốc mắt đều có thể bị gãy nhưng trong y văn chỉ mới có báo cáo gãy thành hốc mắt dưới, trong, trên, ngoại trừ thành ngoài (gãy cánh lớn xương bướm).

Gãy thành trong hốc mắt đơn thuần ít xảy ra. Theo Jones và Evans (1967) có 6/33 trường hợp tương tự như Smith và Regan⁽⁵⁾(1957), 11/24 trường hợp theo Pfeiffer⁽⁴⁾(1943) trong nghiên cứu trên X quang, 8/14 trường hợp theo Dodick và cs⁽³⁾- với kỹ thuật chụp X quang cắt lớp giảm cường độ (hypocycloid tomography).

Gãy thành trong hốc mắt thường theo sau chấn thương mũi-mắt (Converse &Smith, 1963) với dấu hiệu đặc trưng là tràn khí ổ mắt ở giai đoạn cấp và giới hạn vận nhãn do kẹt cơ trực trong.

Sau đây chúng tôi trình bày một trường hợp gãy thành trong hốc mắt kết hợp với di lệch hoàn toàn nhãn cầu vào xoang sàng, một trường hợp lâm sàng- hết sức hãn hữu.-

bệnh án

Bệnh nhân Hồ B H, nam, 29 tuổi, ở Bình Dương nhập viện lúc 13g15ph ngày 15.07.97 vì chấn thương mắt thụt mất nhãn cầu do BV Bình Dương chuyển đến.

1.Bệnh sử:

Lúc 7g30 ngày 15.07.97, BN đang khiêng hồ (để đổ bê tông) bị vấp một khúc cây bắc ngang dưới đất, khiến té nghiêng người, chống tay phải xuống đất và đập má ngoài phải xuống nền bêtông vào một cây sắt đúc bêtông dựng hơi chếch, đường kính # 10 cm, đầu tù đụng vào sống mũi góc trong bên phải. Sau đó, BN choáng váng nhưng không hôn mê, không nôn ói, không thấy có chảy nước mũi hoặc máu. BN được đưa đến BV Bình Dương khâu da mi, sau đó chuyển lên Trung tâm Mắt lúc 13g 15ph cùng ngày.

2. Tiền căn: không có chấn thương trước đó.

3. Khám lúc nhập viện :

-- Tổng trạng trung bình, tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Mạch: 80lần/ph, HA: 11/6cmHg

- Khám tổng quát: không phát hiện gì bất thường.

- Khám mắt trái: bình thường, TL =10/10.

---------- Mắt phải: mi mắt bầm ít, đã khâu da mi. Hốc mắt trống, không thấy nhãn cầu. Sờ nắn bờ hốc mắt không dấu di lệch, bờ xương liên tục, không điểm đau chói. Thị lực còn cảm giác sáng tối mặc dù không thấy nhãn cầu.

- Không thấy biến dạng xương hàm mặt.

--- - XQ hốc mắt (tư thế Hirtz và Blondeau): Mờ khối sàng P, khối sàng phải bị đẩy lệch vào trong. Khối mờ giới hạn- rõ ở xoang hàm P, có khả năng là polyp xoang hàm. Không thấy dấu gãy xương gò má, xương hàm trên.

Kết luận: nghi ngờ có gãy thành trong hốc mắt P. Tuy nhiên không loại trừ trường hợp vỡ nhãn cầu.

BN được đưa lên mổ thám sát cấp cứu lúc 24 giờ cùng ngày. Chọn phương pháp gây tê tại chỗ dưới kết mạc thay vì gây tê hậu cầu (vì không rõ vị trí chính xác của nhãn cầu, nếu gây tê hậu cầu có nguy cơ đâm kim vào mắt). Sau đó dùng ngón tay trỏ thám sát hốc mắt, sờ chạm thành ngoài nhãn cầu mà hầu như bị đẩy lệch hoàn toàn về phía xoang sàng. Nhãn cầu vẫn còn độ cứng chứng tỏ chưa bị vỡ. Các thành khác và bờ xương hốc mắt đều nguyên vẹn. Chúng tôi quyết định không làm gì thêm, cho băng mắt, đề nghị cho làm CT scan và hội chẩn với khoa Tai Mũi Họng.

4.Các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung :- ---

- Kết quả thử máu: NGFL: HC 5.280.000/mm³, BC 11.300 /mm3,- L: 24 %; TS : 3'- TC : 6'

---- Ðường huyết: 93mg%, Creatinin máu: 0,93mg%

- Kết quả siêu âm: xác định- nhãn cầu tụt sâu về phía mũi.

- Kết quả CT scan thực hiện ngày 17/7/97 với phiếu trả lời: Nhãn cầu P rời dây thị P và di chuyển ra sau, vào trong, xuống dưới, choán gần hết phần dưới khối sàng P và bắt đầu vào phần trên xoang hàm phải. Có tụ máu trong hốc mắt P ở vị trí nhãn cầu P, có lẫn bóng khí- bên trong.

---- *Mờ phần lớn xoang hàm P. Rất có khả năng có gãy thành trên xoang hàm P.

---- * Gãy thành bên khối sàng P, thành bên khối sàng P bị đẩy vào trong nhiều. Vị trí khối sàng P bị nhãn cầu choán chỗ.

---- *Không thấy máu tụ nội sọ.

---- *Không thấy tổn thương não khu trú.

Kết quả- hội chẩn với chuyên khoa TMH:

- - Bờ dưới ổ mắt P có điểm gãy 1/3 trong, di lệch ít.

- - Hốc mũi P có ít máu đen ở khe trên P, vùng vách mũi xoang tương ứng cuống giữa trở lên có cảm giác bị ép vào trong, sàng mũi sạch.

- - CT Scan: nhãn cầu lọt vào vùng hốc sàng sau P.

Kết luận: Chấn thương đẩy lọt nhãn cầu vào hốc sàng P. Ðề nghị mổ phối hợp Mắt và TMH.

Tóm tắt tường trình phẫu thuật mổ phối hợp Mắt và TMH (18.07):

-Gây mê nội khí quản.

-Rạch da đường cạnh mũi P bóc tách cốt mạc, khoan lấy ra nhánh lên xương hàm trên và gặm xương mở vào mặt trước xoang hàm P và hốc mũi- P, có một polyp lớn trong xoang hàm P, hút ra dịch nhày lấy bỏ bao polyp. Quan sát không thấy nhãn cầu trong xoang hàm và hốc mũi, sàng ổ mắt còn nguyên. Có gãy kín sàng hốc mắt (khi đục cảm thấy xương hàm dưới bị lung lay).

Mở thành trong ổ mắt, phá phần trước xương giấy (gặm bỏ xương lệ), vào xoang sàng P thấy xương giấy bể, niêm mạc xoang sàng phù nề, thành trong xoang sàng P bể, lấy sạch niêm mạc và xương vỡ trong xoang sàng thấy nhãn cầu màu trắng đục nằm ở hốc sàng sau P ngay ở mặt trước xương bướm. Gỡ bỏ các phần xương còn lại của xương giấy và xương vụn. Dùng thanh đè bẩy nhãn cầu nhẹ nhàng vào trở lại ổ mắt P.- Sau đó dùng sụn vách ngăn tái tạo lại thành trong ổ mắt. Ðặt lại nhánh lên xương hàm trên về vị trí củ cố định bằng chỉ kim- loại. Nhét mèche mũi trước hai bên (rút ra sau 2 ngày).

Kháng sinh, kháng viêm với Peflacin 0,4g TTM, Claforan 2 ống 1g TB, Solumedrol- 2 ống 40mg- TM- mỗi ngày.

Theo dõi hậu phẫu:

--Ngày hậu phẫu 1: mắt P còn phù nề mí, kết mạc-- giác mạc trong tiền phòng- sạch- đường kính đồng tử 2mm, pxas (+) vận nhãn hạn chế nhẹ mọi hướng. Thị lực mắt P: đếm ngón tay- 1m.

--Các ngày hậu phẫu sau, bớt phù nề mi và kết mạc, thị lực tăng dần, vận nhãn có cải thiện.

--Ngày hậu phẫu 7: phù mi và kết mạc giảm nhiều vận nhãn trong giới hạn bình thường. Soi đáy mắt: bình thường. Thị lực mắt P: 3/10. Nhãn áp: 17mmHg.

BN xuất viện và điều trị ngoại trú, về sau thị lực tăng 8/10, mặc dù còn hạn chế vận nhãn nhìn lên nhưng BN không phàn nàn bị song thị.

Bàn luận

1. Chẩn đoán:

Dấu hiệu lâm sàng của gãy thành hốc mắt thay đổi tùy theo độ nặng của chấn thương và thời gian từ lúc gãy đến khi thăm khám bao gồm:

Hình 3: Một ngày sau mổ cho thấy nhãn cầu trở vê vị trí bình thường

(1) Dấu hiệu quanh hốc mắt: phù kết mạc, phù và tràn khí dưới da. Tràn khí dưới da thường xảy ra trong gãy thành trong hốc mắt hơn.

(2) Thụt nhãn cầu: xuất hiện rõ khoảng 10 ngày sau khi giảm phù và xuất huyết. Nếu không can thiệp, dấu hiệu này có thể nặng lên trong vòng 6 tháng do sự thoái hoá hốc mắt sau chấn thương và phát triển mô sợi.

(3) Song thị : do xuất huyết và phù mô mỡ hốc mắt, do kẹt cơ (trực dưới, chéo dưới, trực trong) mô liên kết hoặc mô mỡ lân cận, do tổn thương cơ trực tiếp hoặc do lệch trục nhãn cầu.

Chẩn đoán dựa trên CT scan và xử trí phẫu thuật nhằm mục đích giải phóng sự kẹt cơ và mô vào chỗ gãy mà nếu không can thiệp sớm hiện tuợng xơ hóa về sau khó khắc phục được. Tuy nhiên cũng có trường phái chủ trương theo dõi là chính vì can thiệp phẫu thuật cũng có những nguy cơ nhất định (như mù sau mổ).

Trong lĩnh vực chấn thuơng, chúng tôi đã gặp nhiều trường hợp gãy thành hốc mắt. Ða số là gãy thành dưới có kèm gãy bờ dưới xương hốc mắt, hiếm gặp gãy thành dưới hốc mắt đơn thuần và chưa lần nào gặp trường hợp gãy thành trong hốc mắt. Ðây là trường hợp đầu tiên chúng tôi tiếp nhận và cũng là trường hợp hết sức đặc biệt với- hiện tượng nhãn cầu thụt mất hoàn toàn. Tuy vậy chẩn đoán ban đầu cũng không khó khi căn cứ trên bản chất chấn thương: hốc mắt trống không còn nhãn cầu nhưng cảm giác sáng tối còn và từ hình ảnh X quang không sửa soạn. Sau đó chẩn- đoán đã được xác định bằng thám sát hốc mắt. Việc thám sát hốc mắt hết sức quan trọng nhờ đó đánh giá được tình trạng nhãn cầu (vỡ hay còn nguyên vẹn). Các xét nghiệm cận lâm sàng khác như CT scan và siêu âm góp phần khẳng định chẩn đoán vỡ thành trong hốc mắt với nhãn cầu lọt vào xoang sàng nhưng không cho biết được tình trạng nhãn cầu, một điều hết sức quan trọng để có thái độ xử trí tiếp theo.

2. Xử trí :

Nhờ chẩn đoán ban đầu đúng- BN này đã được xử trí tốt ngay từ khi mổ thám sát với gây tê dưới kết mạc mà không gây tê hậu cầu, do đó tránh được nguy cơ đâm kim vào nhãn cầu lạc chỗ hoặc vào thần kinh thị. Việc thám sát đã đánh giá đúng tình trạng nhãn cầu và phương án điều trị được đề ra để cứu thị lực của mắt bị thương. Từ chụp CT đến hội chẩn và tiến hành phẫu thuật phối hợp Mắt -TMH diễn ra trong vòng 3 ngày đã hạn chế được tình trạng chèn ép thần kinh thị.

Biết được nhãn cầu còn nguyên vẹn, chúng tôi đã đề nghị các đồng nghiệp TMH mở rộng thành trong hốc mắt để đưa nhãn cầu trở về vị trí cũ tránh được tổn thương nhãn cầu. Tiếp theo là việc tái tạo lại thành trong hốc mắt bằng sụn vách ngăn đã giúp BN có thể vận nhãn bình thường và tránh được biến chứng song thị. Ðiều trị kháng viêm liều cao và kháng sinh mạnh cũng góp phần không nhỏ cho việc phục hồi thị lực nhanh chóng sau mổ của mắt bị thương. Kết quả thị lực BN hồi phục đạt 8/10 sau mổ.

Kết luận

Chấn thương đụng dập gây gãy thành trong hốc mắt là trường hợp hiếm gặp so với gãy thành dưới (hay sàng) hốc mắt, nếu gãy thành trong kết
hợp với di lệch hoàn toàn nhãn cầu vào xoang sàng lại càng- hiếm hơn. Tuy lần đầu tiên xử lý tình huống này nhưng kết quả đạt được hết sức mỹ mãn. Thành công này là công sức của tập thể được thể hiện từ khâu chẩn đoán đúng đắn, thái độ xử trí tích cực và sự kết hợp hài hoà với chuyên khoa bạn.

Tóm tắt

Các tác giả trình bày một trường hợp hãn hữu nhãn cầu di lệch hoàn toàn vào xoang sàng- sau chấn thương gãy thành trong hốc mắt có kết hợp gãy không di lệch bờ dưới xương hốc mắt. Các tác giả bàn luận các yếu tố góp phần đem lại kết quả điều trị khả quan ngoài sự mong đợi trong trường hợp này.

Summary

A Case Report Of Blowout Fracture

With- Eye Globe Displaced Into

Ethmoidal Sinus

The authors present a rare case in which the eye globe is totally displaced into ethmoidal sinus after a blunt trauma causing an internal orbital wall fracture associated with no displacement fracture of the inferior orbital rim. Factors that contribute to such a fantastic treatment result in this case have been discussed.

Tài liệu tham khảo

1.Converse JM, Smith B, Obear MF, Wood-Smith D: Orbital blow-out fractures: A ten-year survey. Plastic Reconstructive Surgery. Philadelphia, WB Saunders Co 1977.

2. Davidson TM, Olsen RM, Nahum AM: Medial orbital wall fracture with rectus entrapement. Arch Otolaryngol 1975; 101: 33-35-

3. Dodick JM, Galin MA, Littleton JT. et al: Concomitant medial wall fracture and blowout fracture of the orbit. Arch Opththalmol 1971; 85: 273-276

4. Pfeiffer RL: Roentgenography of exophthalmos with notes on roentgenography in ophthalmology, Tr Am Ophthal Soc 1941; 39:492

5. Smith B, Reagan WF : Blow-out fracture of the orbit. Am J Ophthalmol 44: 733,1957-