MỞ ÐẦU

Toxoplasma gondii là một trong những nguyên nhân gây nhiễm trùng thường gặp ở hệ thần kinh trung ương.^(1,2,3,7) Sau một nhiễm trùng cấp, kén của T.gondii tồn tại trong hệ thần kinh và tăng sinh ở các mô ngoài hệ thần kinh. Ở người bình thường, bệnh nhiễm T.gondii ở dạng âm thầm, không triệu chứng nhưng ở người suy giảm miễn dịch, bệnh sẽ bộc phát, trổi dậy và lan tràn khắp cơ thể. Ở bệnh nhân AIDS, nhiễm trùng tiềm ẩn do T.gondii sẽ trở thành nhiễm trùng có triệu chứng và có thể gây tử vong.^(1,6)

Tại Việt Nam tình hình nhiễm HIV/AIDS ngày một nhiều. Nhiễm trùng cơ hội thường xuyên hơn với mức độ trầm trọng hơn. Sau đây chúng tôi trình bày bệnh án viêm não do T.gondii ở người nhiễm HIV/AIDS.

BỆNH ÁN

Nam thanh niên 23 tuổi, ngụ tại Quận 3, TP HCM, nhập viện vào khoa Nhiễm E, Trung Tâm Bệnh Nhiệt Ðới ngày 16/09/1997 vì sốt kéo dài kèm nhức đầu.

Bệnh sử kéo dài trên một tháng với sốt cao liên tục, không kèm lạnh run. Bệnh nhân (BN) không ăn uống được, sụt khoảng 6 kg kể từ khi khởi phát đến khi nhập viện. BN đi khám nhiều nơi và được dùng nhiều loại thuốc nhưng bệnh vẫn không giảm. Sau đó trước tiền căn có chích xì ke, nên được khuyên nên đến Trung Tâm Y Tế Dự Phòng làm xét nghiệm tầm soát nhiễm HIV. Ngày 09/09/1997, BN được xác định là nhiễm HIV bằng hai xét nghiệm ELISA. Ba ngày sau, BN nhập viện.

Về tiền căn, BN chích xì ke từ năm 19 tuổi và hiện nay đã bỏ (-), có quan hệ nhiều lần với phụ nữ mại dâm không dùng bao cao su. Không có truyền máu và phẫu thuật lần nào.

Lúc nhập viện, thể trạng suy kiệt (37 kg), Kar-novski 90 điểm (đánh giá hoạt động hàng ngày). BN tỉnh táo, than nhức đầu với tính chất
như sau: đau khắp vùng đầu, không thay đổi theo tư thế, không kèm theo rối loạn thị giác hay thính giác.

Thân nhiệt: 38⁰5C. Huyết áp: 10/6 cmHg; Mạch: 90/phút.

Dấu màng não (-). Dấu thần kinh định vị (-)

Ðáy mắt: không phù gai thị

Tai - Mũi - Họng: không gì lạ

Tim, Phổi, Bụng: không phát hiện dấu bệnh lý

Xét nghiệm:

-Bạch cầu ở máu ngoại biên: 3.060 / mm³ với Eosinophiles là 8,2%, khoảng 240/ mm³.

-Tốc độ lắng máu: 50 mm trong giờ đầu và 60 mm ở giờ thứ hai

-Tìm BK trong 3 mẫu đàm (-)

-Xquang phổi: không phát hiện dấu bệnh lý.

-Chọc dò tủy sống: dịch não tủy trong, áp lực tăng. albumine = 146 mg%, Ðường = 43 mg%, chlore = 119 mEq/L, soi trực tiếp tìm vi trùng kháng acid-alcool và nấm (-).

Ðiều trị tạm thời bằng Acetaminophen, Nisidol. Tuy nhiên ba ngày sau, bệnh nhân vẫn còn than nhức đầu dữ dội, tri giác xấu hơn với vẻ mặt ngơ ngác, đờ đẫn, đi đứng không vững, dễ té, nôn ói, vì vậy được làm một số xét nghiệm khác với kết quả như sau:

IgM anti-Toxoplasma (-)

IgG anti-Toxoplasma (+): 1/800

(Cả hai xét nghiệm này thực hiện tại Bộ Môn Ký Sinh Trùng, Ðại Học Y Dược TP HCM).

- CT Scanner não: tổn thường nhiều nơi ở hai bán cầu não, đại não và tiểu não, kèm theo phù não dữ dội (thực hiện tại Trung Tâm Chẩn Ðoán Siêu Âm) (hình 1).

- CD4: 8/ mm³ (thực hiện tại Trung Tâm Truyền Máu và Huyết Học)---------

Qua diễn tiến lâm sàng và kết quả xét nghiệm như trên, nhận thấy BN này có đủ tiêu chuẩn AIDS (theo CDC 1993) và bị nhiễm trùng cơ hội tại não bộ do Toxoplasma gondii.

Bệnh nhân được điều trị đặc hiệu bằng Sulfamethoxazole-Trimethoprim (800-160 mg), 1 viên x 4 lần/ ngày, chống phù não bằng Mannitol

10%, chống ói bằng Metochlorpamide.

Sau bốn ngày điều trị như trên, BN hết nhức đầu, tỉnh táo, ăn uống được và hết sốt.

Sau một tháng điều trị, BN phục hồi hoàn toàn về lâm sàng. Xét nghiệm kiểm tra cho thấy:

Bạch cầu máu: 2.350/ mm³ với eosinophiles là 7,6% # 181/ mm³

CD4: 12/ mm³

IgG anti-Toxoplasma: 1/ 800

CT Scanner: các tổn thương ở não và phù não đã giảm nhiều (Hình 2)

BN xuất viện ngày 25/10/1997, tiếp tục dùng SMZ-TMP (800-160 mg), 1 viên x 4 lần/ ngày thêm 4 tuần nữa. Hẹn tái khám một tháng sau.

Ngày 24/11/1997, BN đến tái khám với tổng trạng rất tốt, tăng 1kg, Karnovski = 100 điểm. Bạch cầu máu: 6.000/ mm³ với eosinophiles là 1% # 60/ mm³, IgG anti -Toxoplasma: 1/ 800 và CT scanner gần như không còn phát hiện được tổn thương tại não bộ (Hình 3). Bệnh nhân được dùng tiếp tục SMZ-TMP (800-160 mg) 1viên/ ngày để phòng ngừa thứ phát.

Chẩn đoán cuối là Viêm não do Toxoplasma gondii ở bệnh nhân AIDS, đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng tốt với SMZ - TMP.

BÀN LUẬN

Tình hình nhiễm Toxoplasma gondii rất thay đổi theo từng khu vực địa dư và lứa tuổi,⁽⁷⁾ tại Hoa Kỳ tỉ lệ người lớn có huyết thanh (+) với Toxo-plasma là 3-70%, ở El Salvador, Tahiti, Pháp tỉ lệ này là 90% ở lứa tuổi > 40⁽⁷⁾. Qua nhiều nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân AIDS bị nhiễm Toxoplasma ở não đều có phản ứng huyết thanh xác nhận đã từng bị nhiễm ký sinh trùng này. Người nhiễm HIV chưa có triệu chứng lâm sàng cũng như bệnh nhân AIDS đều được xem là những người có nguy cơ bi viêm não do Toxoplasma gondii¹. Tại Hoa Kỳ người ta ghi nhận tỷ lệ lưu hành huyết thanh (seroprevalence) Toxoplasma (+) của người nhiễm HIV là 8 - 16%, có khi tăng đến 25% và 20- 47%. Bệnh nhân AIDS có huyết thanh Toxoplasma (+) sẽ bị viêm não do T.gondii một thời gian sau.⁽⁷⁾

Trong một nghiên cứu thực hiện trên 255 người xì ke bị nhiễm HIV tại TP HCM vào tháng 12 /1995 cho thấy tỷ lệ lưu hành huyết thanh đối với Toxoplasma vào khoảng 10%.

Về biểu hiện lâm sàng, 58-89% bệnh nhân nhiễm Toxoplasma não có dấu hiệu thần kinh định vị. Rối loạn trị giác, hành vi tác phong là dấu hiệu đầu tiên trong 60% trường hợp. Khoảng 1/3 bệnh nhân bị co giật và là lý do chính khiến họ phải đi khám bệnh.⁽¹⁾ Dấu hiệu tổn thương tiểu não như đi đứng không vững, hay té tương đối ít xảy ra. Bệnh nhân này có biểu hiện ban đầu là sốt, nhức đầu, nên được nghĩ ngay đến viêm màng não, viêm màng não nấm.^(2,3) Sau ba ngày nhập viện kết quả xét nghiệm cho thấy bệnh nhân không mắc các bệnh trên và đã chuyển hướng chẩn đoán sang viêm não do Toxoplasma gondii và làm xét nghiệm huyết thanh học, CT scan và đã chẩn đoán được bệnh với IgG anti-Toxoplasma (+), nhưng IgM anti-Toxoplasma (-), có nghĩa là bệnh nhân đã từng bị nhiễm Toxoplasma -và do tình trạng suy giảm miễn dịch quá nặng (CD4 = 8/ mm³) nên đã bị Toxoplasma ở não.

Hình ảnh trên CT scan (Hình 1) của bệnh nhân này khá điển hình với nhiều tổn thương hai bên bán cầu não, kể cả tiểu não, kèm theo phù não đã giải thích được phần nào triệu chứng nhức đầu, nôn ói, đi đứng không vững hay té vào những ngày đầu mới nhập viện. Cải thiện lâm sàng và Xquang (Hình 2 và 3) với điều trị đặc hiệu bằng SMZ-TMP bắt đầu vài ngày sau khi dùng thuốc và sau 8 tuần gần như không còn ghi nhận tổn thương trên Xquang (Hình 3).

Về điều trị, đa số tác giả đề nghị dùng Pyrimethamine 200 mg (liều tấn công), sau đó là 50-75 mg/ngày phối hợp với Sulfadiazine 1g/ 6h hoặc phối hợp Pyrimethamine và Clindamycine chích tĩnh mạch 600 mg/ 6h có hiệu quả hơn là phối hợp SMZ-TMP.^(4,5) Tuy nhiên trong tình hình cung cấp thuốc cũng như kinh tế của bệnh nhân, nhận thấy SMZ - TMP tương đối dễ tìm, giá rẻ, dễ sử dụng nên đã chọn phối hợp này. Bên cạnh giải quyết nguyên nhân nhiễm trùng, chúng tôi đã dùng Mannitol 20% trong tuần đầu để chống phù
não mà không dùng Corticosteroid. Hiệu quả của Mannitol và Corticosteroid như thế nào trong chống phù não ở bệnh nhân nhiễm Toxoplasma -não chưa thể trả lời qua một trường hợp bệnh lý này.

Sau hơn hai tháng theo dõi, bệnh nhân hiện đang dùng SMZ - TMP đề phòng ngừa tái phát vì số lượng CD4 còn quá thấp, và hiện chưa rõ có hay không có biến chứng nhiễm trùng hoặc tai biến do thuốc SMZ - TMP trên bệnh nhân này-

summary

case report of an aids patient with cerebral toxoplasmosis

An AIDS patient with cerebral toxoplasmosis was firstly observed at the Center For Tropical Disease. He was an IV drug abuser and had unprotected intercourse with sex worker. He was hopitalized because of prolonged fever, weight loss, headache, ataxia and alteration of consciousness. Peripheral blood examination revealed a neutro-penia, eosinophilia, low CD4 count (<50/mm³). Serology test (IgG anti-toxo) was positive at 1/800 titer. Cerebral CT scan showed cerebral edema and presence of multiple masses in hemispheres, brainstem and cerebellum. The clinical and radio-graphical regression was very good after 1 month treated with SMP-TMP. No relapse was noted after 2 month follow-up.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Subauste C.S., Wong S.Y., Remington J.S. - AIDS- associated Toxoplasmosis - In: Sande M.A., Volberding P.A. (Eds) - The Medical Management of AIDS - 5^th Edition - W.B.Saunders Company 1997: 343 - 362.

2. Nguyễn Hữu Chí - Nhiễm HIV/ AIDS - Nhà Xuất Bản Thành Phố Hồ Chí Minh 1996.

3. Kasper L.H. - Toxoplasma Infection - In: Harrison-s Textbook of Internal Medicine - 14th-- Edition - Mc Ggraw - Hill health professions Division - 1998 - Vol 1: 1197 - 1202.

4. Sanford J. Guide to Therapy of HIV/AIDS 1997: 77.

5. Berlett J.g. The Johns Hopkins Hospital 1997. Guide to Medical Care of patients with HIV Infection - 7th Edition - Williams & Wilkins 1997.

6. Decker C.F., Masur H. - Pneumocystis and Other Protozoa - In: De Vita V., Hellman S, Rosenberg S.A (Eds). AIDS: Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention. 4th Edition - Lippincott - Raven 1997; 215 - 230.

7. Beeman M.H., McCabe R.E., Wong S.Y., Remington J.S. Toxoplasma gondii. In: Mandell, Douglas and Bennett-s Principles and Pratice of Infectious Diseases. 4th Edition 1995: 2455 -2475.