So sánh mù đôi giữa giả dược và điều trị tích cực cho bệnh nhân- lớn tuổi bị cao áp huyết tâm thu

Tỷ lệ lưu hành của bệnh cao áp huyết tâm thu đơn thuần gia tăng theo tuổi. Trong số những người - 70 tuổi, tỷ lệ lưu hành là 8% và tỉ lệ này tăng lên >25% ở những người -80 tuổi. Năm 1989, Hội Châu âu về cao huyết áp ở người lớn tuổi (EWP HBPE) khảo sát xem việc điều trị tích cực có làm giảm những biến chứng tim mạch của cao huyết áp (CHA) tâm thu không- Thử nghiệm được đánh giá bằng những cơn đột quỵ có tử vong hay không tử vong. Nghiên cứu thự- hiện ở 198 trung tâm thuộc 23 nước của châu Âu.

Phương pháp: Tất cả bệnh nhân (- 60 tuổi) khởi đầu bằng giả dược. Trong thời gian "chạy thử" này, huyết áp (HA) tâm thu trung bình khi ngồi là 160-219 mmHg với HA tâm trương < 95 mmHg. Sau khi phân tầng theo trung tâm, phái tính và biến chứng tim mạch trước kia, chọn 4659 BN được phân chia ngẫu nhiên vào nhóm điều trị bằng nitrendipine 10-40 mg mỗi ngày, có thể thêm enalaprịl 20 mg mỗi ngày và hydrochloro-thiazid 12,5 - 25 mg mỗi ngày hoặc vào nhóm dùng giả dược. BN sau khi rút khỏi trị liệu mù đôi vẫn còn được theo dõi tiếp. Các tác giả so sánh xuất độ các biến chứng tim mạch.

Kết quả: Theo dõi 2 năm (số trung vị), thấy ở nhóm giả dược HA tâm thu và tâm trương khi
ngồi giảm 13 mmHg và 2 mmHg (n=2297); ở nhóm điều trị tích cực (n=2398) giảm 23 mmHg và 7 mmHg. Ðộ sai biệt giữa hai nhóm của HA tâm thu là l0,1 mmHg (95% KTC: 8,8-11,4) và HA tâm trương là 4,5 mmHg (3,9-5,1). Ðiều trị tích cực làm giảm tỷ lệ đột quỵ từ 13,7 xuống 7,9 /1000 BN-năm (giảm 42%; p=0,007). Trong nhóm điều trị tích cực, tất cả những biến chứng tim mạch tử vong hay không tử vong, kể cả đột tử, giảm 26% (p=0,03). Tai biến tim mạch không tử vong giảm 33% (p=0,03). Tai biến tim mạch tử vong hay không giảm 31% (p<o,oó). Tử vong do tim mạch ít thấp hơn trong nhóm điều trị tích cực (-27%, p=0,07), nhưng tử vong vì mọi nguyên nhân không khác biệt (-14%; p=0,22).

Diễn giải: Trên những người lớn tuối có CHA tâm thu đơn thuần, việc khởi trị bằng thuốc hạ áp nitrendipine làm giảm tỷ lệ biến chứng tim mạch. Ðiều trị cho 1000 bệnh nhân trong 5 năm với phác đồ này có thể ngăn ngừa được 29 cơn đột quỵ hoặc 53 tai biến tim mạch chính.

Theo lancet 1997; 350:756-64:

Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertention

điều trị viêm gan siêu vi mạn tính bằng interferon

Mục đích tối ưu của điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính là tiêu diệt siêu vi và ngăn ngừa diễn tiến đến xơ gan và ung thư tế bào gan. Mặc dầu những trị liệu hiên tại chưa đạt được những mục tiêu này nhưng có thể khống chế sự sinh sản siêu vi và cải thiện bệnh cảnh lâm sàng, sinh hóa và mô học của bệnh mạn tính này.

Hầu hết các nghiên cứu rộng rãi trị liệu viêm gan siêu vi B mạn tính bằng interferon đã tỏ ra có hiệu quả. Interferon, một họ của protein nhỏ được sản sinh và tiết ra bởi tế bào đáp ứng với sự nhiễm siêu vi, kích họat tế bào bằng cách gắn với thụ thể đặc hiệu màng tế bào. Có 3 lọai interfe-ron: interferon alfa, interferon beta và interferon gamma. Interferon alfa được sản sinh bởi đơn bào và tế bào B trong đáp ứng với nhiễm siêu vi.

Nhiều interferon tái tổ hợp đã được sản xuất: Với interferon alfa-2b, liều 30-35 triệu đơn vị/ một tuần đã chứng tỏ hiệu quả trong điều trị viêm gan B mạn tính với HBV DNA(+), HBeAg(+) vào khoảng 40% các bệnh nhân. Tác dụng phụ là hội chứng giống như cảm cúm, đau cơ, đau khớp và nhức đầu; các hiệu ứng tế bào như giảm bạch cầu hạt, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu; các triệu chứng toàn thân rụng tóc và mệt mỏi; các dấu hiệu thần kinh như trầm cảm, khả năng tập trung giảm và bức rứt; và rối lọan miễn dịch bao gồm các kháng thể kháng nhân và bệnh tuyến giáp.

Intrferon cũng có hiệu quả trong điều trị bệnh viêm gan siêu vi C. Liều interferon alfa-2b được chấp nhận nhiều năm qua là 3 triệu đơn vị x 3 lần mỗi tuần trong 6 tháng. Các dữ liệu cho thấy phác đồ này làm bình thường hóa trị số alanin transferase huyết thanh hoặc giảm hơn 50% trong khoảng 50% bệnh nhân. Tuy nhiên, bởi vì 50% những người có đáp ứng sẽ tái phát trong vòng 6 tháng, nên chỉ có 20-25% bệnh nhân có thể đáp ứng lâu dài với điều trị này.

Theo Scientific American medicine, 10/1996: Interferon Treatment of Chronic Viral Hepatitis

xét nghiệm chẩn đoán và trị liệu mới bệnh lây truyền

qua đường tình dục

Kháng thuốc trong bệnh lậu

Chủng vi khuẩn lậu N. gonrrhoeae kháng với penicillin và tetracyclin ở Mỹ đã biết đến từ lâu. Năm 1995, Trung tâm Phòng Chống Bệnh CDC của Mỹ báo cáo rằng vi khuẩn lậu phân lập từ bệnh nhân lậu đã có mức độ kháng cao với fluoroquinolon. Những chủng này không bị tiêu diệt bởi ciprofloxacin và oflacin, nhưng lại không thường gặp và fluoroquinolon vẫn còn là trị liệu hợp lý cho bệnh lậu. Tuy nhiên, bởi vì quyết định trị liệu được đưa ra mà không quan tâm đến lợi ích của thông tin về vấn đề kháng thuốc, thuốc ceftriaxon vẫn còn là thuốc chọn lựa để điều trị bệnh lậu.

Liều duy nhất để trị viêm niệu đạo do Chlamydia và không do vi khuẩn lậu

Azithromycin với liều duy nhất 1g đã được chứng minh là hiệu quả tương đương như doxycyclin (100mg x 2 lần/ ngày trong 7 ngày) trong điều trị viêm niệu đạo do Chlamydia và không do vi khuẩn lậu. Mặc dầu azithromycin mắc tiền hơn doxycyclin, nhưng điêu trị này đạt hiệu quả hơn về tuân thủ liệu trình lẫn lâm sàng.
Azithromycin tỏ ra thích hợp cho phòng mach tư và nhất là ở những nơi giá thuốc không phải là vấn đề.

Test mới không phải canh cấy trong chương trình phòng chống nhiễm Chlamydia

Những test phản ứng chuỗi polymerase và phản ứng chuỗi ligase để phát hiện Chlamydia trachomatis đã tỏ ra đặc hiệu và lợi ích để tầm soát bệnh nhiễm này trong nước tiểu của những người nhiễm không triệu chứng và ở mẫu lấy từ nội cổ tử cung. Sử dụng những test này tạo thuận lợi cho phòng chống bệnh nhiễm Chlamydia. Những test không canh cấy cũng được sử dụng để chẩn đoán và điều trị tại các phòng mạch.

Liều duy nhất điều trị Candida âm đạo

Liều duy nhất fluconazol 150mg chứng tỏ hiệu quả tương đương như 3-7 ngày dùng azol đặt âm đạo để điều trị viêm âm đạo do Candida. Fluconazol có giá thành tương đương như điều trị tại chỗ và được phụ nữ dễ chấp nhận hơn.

Theo Scientific American Medicine, 10/1996;

New treatments and diagnotic tests for sexually transmitted disease

liên hệ giữa trị liệu bệnh cường giáp và tiến trình bệnh mắt graves

Liên hệ giữa trị liệu cường giáp của bệnh Graves và tiến trình bệnh mắt Graves là một vấn đề còn tranh cãi. Ðiều trị bằng thuốc kháng giáp dường như không làm tiến triển hoặc xấu đi bệnh mắt có sẵn. Hiệu quả của cắt tuyến giáp thì không rõ, nhưng nói chung có lẽ nó cũng không gây hoặc làm xấu đi bệnh mắt sẵn có. Tác dụng của xạ trị iod cũng không rõ; cải thiện nhãn cầu, làm bệnh mắt xấu đi và không thay đổi gì đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu khác nhau. Với vấn đề này, các tác giả thực hiện một tiền cứu, ngẫu nhiên để đánh giá tác dụng của trị liệu cường giáp Graves bằng methimazol hoặc iod phóng xạ, cũng như tác dụng của glucocorticoid trên BN có hay không có bệnh mắt Graves.

Phương pháp: Nghiên cứu 443 BN mắc cường giáp Graves và kèm theo bệnh mắt nhẹ hoặc không có bệnh mắt. Các BN được phân chia ngẫu nhiên để dùng iod phóng xạ, hoặc dùng iod phóng xạ kèm tiếp theo 3 tháng prednison, hoặc dùng methimazol trong 18 tháng. Ðánh giá những thay đổi chức năng và diện mạo tuyến giáp cùng tiến trình bệnh mắt cách khoảng 1-2 tháng trong thời gian 12 tháng. Suy giáp và cường giáp dai dẵng được điều chỉnh ngay nếu có.

Kết quả: Trong số 150 BN đuợc điều trị iod phóng xạ, bệnh mắt xuất hiện hoặc xấu đi trên 23 BN (15%) sau 2-6 tháng điều trị: 15 BN có thay đổi tạm thời, nhưng có 8 BN kéo dài cần điều trị bệnh mắt sau đó. Trong nhóm này, không thấy cải thiện trên 55 BN ban đầu có bệnh mắt.

Trong số 145 BN được điều trị bằng iod phóng xạ và prednison có 50/75 BN có bệnh mắt ban đầu được cải thiện và người nào có bệnh mắt thì không thấy bệnh tiến triển. Tác dụng của iod phóng xạ trên chức năng tuyến giáp tương tự nhau giữa hai nhóm này.

Trong số 148 BN được điều trị bằng methi-mazol: 3 người có bệnh mắt ban đầu được cải thiện sau điều trị, 4 BN có bệnh mắt trở nên xấu đi và còn lại 141 BN không thay đổi.

Kết luận: Ðiều trị cường giáp Graves bằng iod phóng xạ khiến cho xuất độ bệnh mắt và bệnh trạng của mắt xấu đi xảy ra nhiều hơn so với trị liệu bằng methimazol. Bệnh trạng của mắt xấu đi sau khi dùng iod phóng xạ có thể ngăn ngừa bằng prednison.

Theo N Engl J Med 1998;338: 73-8

Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves- ophtalmopathy

Bs Lê Anh Bá

so sánh giữa budesonid hít liều thấp cộng với theophyllin và budesonid hít liều cao trong điều trị hen trung bình

Các glucocorticoid hít và theophyllin uống được sử dụng rộng rãi trong điều trị hen. Công trình này so sánh giữa những lợi ích của việc bổ sung thêm theophyllin vào glucocorticoid hít và lợi ích của việc tăng gấp đôi liều glucocorticoid hít trên những bệnh nhân hen có những triệu chứng dai dẵng dù đã dùng glucocorticoid hít.

Phương pháp: Ðây là một thử nghiệm mù đôi, có đối chứng giả dược trên 62 bệnh nhân được phân chia ngẫu nhiên để dùng 400mg budesonid hít (budesonid liều thấp) cộng với theophyllin 250 hoặc 375mg (tùy theo thân trọng) hoặc dùng 800mg budesonid hít (budesonid liều cao). Liều thuốc được chia dùng ngày hai lần trong 3 tháng. Ðo lường chức năng phổi định kỳ và bệnh nhân tự ghi nhận lưu lượng đỉnh thở ra, các triệu chứng và việc sử dụng albuterol. Tác dụng của việc điều trị trên nồng độ cortisol nội sinh cũng được đánh giá.

Kết quả: Cả hai phác đồ điều trị đều cải thiện chức năng phổi và điều trị vẫn giữ nguyên suốt thời gian nghiên cứu. So với việc điều trị bằng budesonid liều cao, điều trị bằng budesonid liều thấp cộng với theophyllin cải thiện nhiều hơn về dung tích sống gắng sức (p=0,03) và thể tích thở
ra gắng sức trong một giây (p=0,03). Việc sử dụng chủ vận bêta 2 và độ biến thiên của lưu lượng đỉnh thở ra giảm có ý nghĩa và giống nhau trong cả hai phác đồ, có mối tương quan giữa tính tăng đáp ứng phế quản và độ nghiêm trọng của hen.

Nồng độ cortisol huyết thanh giảm có ý nghĩa ở nhóm dùng budesonid liều cao, từ trung bình (+độ lệch chuẩn) là 18,4 + 2,4 mcg/dl xuống còn 15,9 + 2,1mcg/dl (p=0,02), nhưng lại không đổi trong nhóm kia. Nồng độ (trung vị) theophyllin huyết thanh là 8,7mcg/ml (phổ điều trị: 10 đến 20) trong số những người dùng theophyllin.

Kết luận: Ðối những bệnh nhân hen trung bình có triệu chứng dai dẵng, budesonid hít liều thấp cộng với theophyllin hoặc budesonid liều cao đều cho những lợi ích tương tự. Hiệu quả đạt được với nồng độ theophyllin dưới phổ điều trị. Việc bổ sung theophyllin liều thấp thêm vào khí dung glucocorticoid có thể được ưa chuộng và rẻ tiền hơn việc tăng gấp đôi liều glucocorticoid hít.

Theo N Engl J Med 1997; 337: 1412-8:

A comparison of low-dose inhaled budesonide plus theophylline and high-dose inhaled budesonide for moderate asthma

tác dụng của formoterol và budesonid hít trên

những cơn hen nặng thêm

Vai trò của các chủ vận bêta 2 hít tác dụng kéo dài trong điều trị hen vẫn chưa chắc chắn. Ðây là một nghiên cứu mù đôi để đánh giá tác dụng của việc bổ sung formoterol hít thêm vào glucocor-ticoid hít liều cao và liều thấp.-

Phương pháp: Sau thời gian điều trị thử một tuần với budesonid (800mg ngày hai lần), 852 bệnh nhân được điều trị với glucocorticoid đã được phân phối ngẫu nhiên vào một trong bốn phác đồ điều trị dùng ống hít bột khô (turbuhaler) ngày hai lần: 100mg budesonid kèm giả dược; 100mg budesonid kèm 12mg formoterol; 400mg budesonid kèm giả dược; hoặc 400mg budesonid kèm 12mg formoterol. Terbutalin được phép sử dụng khi cần thiết. Việc điều trị tiếp tục trong một năm; So sánh tần số các cơn hen, triệu chứng và chức năng phổi giữa bốn nhóm. Một cơn hen nặng được định nghĩa là khi có nhu cầu dùng glucocorticoid uống hoặc có giảm lưu lượng đỉnh > 30% dưới giá trị cơ bản trong hai ngày liên tiếp.

Kết quả: Tỷ lệ các cơn hen nặng và nhẹ giảm lần lượt là 26% và 40% khi formoterol được thêm vào với budesonid liều thấp. Budesonid liều cao đơn thuần làm giảm tỷ lệ cơn hen nặng và nhẹ lần lượt là 49% và 37%. Các bệnh nhân điều trị bằng formoterol và budesonid liều cao có sự thuyên giảm nhiều nhất - 63% và 62%. Các triệu chứng hen và chức năng phổi được cải thiện với cả formoterol và budesonid liều cao, nhưng sự cải thiện với formoterol thì nhiều hơn.

Kết luận: Ở những bệnh nhân có các triệu chứng hen dai dẵng dù đã điều trị với glucorticoid hít, việc bổ sung formoterol vào trị liệu budesonid hoặc tăng liều budesonid cao hơn đều có thể có lợi. Bổ sung formoterol vào việc trị liệu bằng budesonid cải thiện triệu chứng và chức năng phổi mà không làm giảm khả năng kiểm soát hen.

Theo N Engl J Med 1997; 337: 1405-11

Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma

So sánh beclomethason, salmeterol và giả dược trên trẻ em bị hen

Glucocorticoid hít hiện là loại thuốc được lựa chọn để kiểm soát lâu dài bệnh hen dai dẵng ở trẻ em. Vai trò của chất chủ vận bêta 2 adrenergic tác dụng kéo dài như salmeterol cũng cần xác định.

Phương pháp: Ðây là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, nhóm song song, có đối chứng giả dược đã được tiến hành trong một năm trên 241 bệnh nhân, tuổi trung bình (+độ lệch chuẩn) là 9,3 + 2,4, với bệnh hen ổn định trên lâm sàng và có ít hơn một tháng dùng glucocorticoid trước đó. Nghiên cứu này so sánh beclomethason dipropio-nat (200mg ngày hai lần) với salmeterol xinafoat (50mg ngày hai lần) và giả dược (lactoz). Ðo lường kết quả ban đầu về tính đáp ứng khí đạo (đánh giá bằng cách thử thách với methacholin) trước khi điều trị; sau 3, 6, 9 và 12 tháng điều trị (12 và 36 giờ sau khi ngưng thuốc nghiên cứu); và 2 tuần sau khi ngưng trị. Ðồng thời đánh giá phế dung ký, triệu chứng, việc dùng thuốc cấp cứu (200mg albuterol khi cần thiết) và các tác dụng ngoại ý.

Kết quả : Trong suốt thời gian từ tháng thứ 1 đến hết tháng 12, beclomethason làm giảm có ý nghĩa tính tăng đáp ứng khí đạo so với salmeterol (p=0,003) hoặc- giả dược (p<0.001). Tác dụng này bị mất đi sau vào 2 tuần sau khi ngưng điều trị.

Khi so với giả dược, beclomethason ít có sự biến thiên về lưu lượng đỉnh thở ra giữa sáng và chiều (p=0,002), cũng như vậy đối với salmeterol (p=0,02). Beclomethason cũng làm giảm nhu cầu dùng albuterol như một thuốc điều trị cấp cứu (p<0,001) và ít có các cơn hen sau ngưng thuốc (p=0,03); nhưng salmeterol thì lại không có tính chất này (lần lượt p=0,09 và p=0,55). Trong các tháng từ 1 đến 12, đường tăng trưởng là 3,96cm ở trẻ dùng beclomethson, so với 5,40cm ở nhóm dùng salmeterol (p=0,004) và 5,04cm ở nhóm dùng giả dược (p=0,018). Chiều cao không được đo sau khi kết thúc điều trị.-

Kết luận : Beclomethason có hiệu quả làm giảm tính tăng đáp ứng khí đạo và trong việc kiểm soát triệu chứng bệnh hen, nhưng nó làm giảm tăng trưởng. Salmeterol không hiệu quả bằng beclomethason trong việc làm giảm tính tăng đáp ứng khí đạo hoặc kiểm soát triệu chứng; tuy nhiên, nó là một thuốc giãn phế quản hiệu quả và không gây tính tăng đáp ứng khí đạo tái hồi (rebound), che lấp triệu chứng hoặc các tác dụng ngoại ý.

Theo N Engl J Med 1997; 337: 1659-65

A comparison of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma

Bs Nguyễn Minh Tiến

KẾT QUẢ VÀ CHI PHÍ ÐIỀU TRỊ bằng KHÁNG SINH THEO HƯỚNG DẪN

CỦA HIỆP HỘI LỒNG NGỰC MỸ CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ

BỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TRONG CỘNG ÐỒNG

Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS- American Thoracic Society) đưa ra một hướng dẫn dùng thuốc dựa trên ý kiến của các chuyên gia và các dữ kiện đã xuất bản về việc điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân người lớn ngoại trú bị viêm phổi mắc phải trong cộng đồng.

Mục đích của nghiên cứu này là so sánh kết quả và chi phí điều trị cho bệnh nhân dùng liệu pháp kháng sinh phù hợp hoặc không phù hợp với hướng dẫn của ATS.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thuần tập tiền cứu, đa trung tâm.

Ðịa điểm nghiên cứu : Phòng cấp cứu, dưỡng đường, phòng mạch liên kết với 3 bệnh viện thuộc trường đại học, một viện trường cộng đồng và một tổ chức bảo vệ sức khỏe.

Ðối tượng: Tổng cộng 864 bệnh nhân người lớn ngoại trú còn khả năng miễn dịch bị viêm phổi mắc phải trong cộng đồng: 546 người - 60 tuổi không mắc bệnh gì khác đồng thời và 318 người > 60 tuổi hoặc có mắc thêm 1 hoặc nhiều bệnh khác.

Ðánh giá chính: Liệu pháp kháng sinh điều trị cho bệnh nhân được phân thành 2 nhóm: (a) phù hợp với hướng dẫn của ATS, (b) không phù hợp với hướng dẫn của ATS

So sánh 2 nhóm này về: tỉ lệ tử- vong, số phải nhập viện, biến chứng, cải thiện triệu chứng, trở về làm việc lại và hoạt động thông thường, chất lượng cuộc sống và chi phí của liệu pháp.

Kết quả: Bệnh nhân ngoại trú tuổi - 60 tuổi
không mắc bệnh gì khác đồng thời được cho dùng liệu pháp phù hợp với hướng dẫn của ATS (nghĩa là erythromycine và vài ngọai lệ) thì chi phí thấp hơn 3 lần (5,43 USD so với 18,51 USD, p<0.001) và kết quả điều trị không khác nhau mấy.

Bệnh nhân ngoại trú > 60 tuổi hoặc có mắc thêm đồng thời 1 hay nhiều bệnh khác được cho dùng liệu pháp phù hợp với hướng dẫn của ATS (nghĩa là cephalosphorin thế hệ 2, sulfametho-xazole-trimethoprim, hoặc Bêta-lactam và ức chế Bêta-lactamase kèm hay không kèm macrolide) thì chi phí cao hơn gấp 10 lần (73,50 USD so với 7,50 USD, p<0,001). Mặc dù số tử vong và số phải nhập viện có khuynh hướng cao hơn nhưng về kết quả điều trị thì không ghi nhận sự khác biệt nào có ý nghĩa thống kê.

Kết luận : Phát hiện này khuyến khích dùng erythromycine như hướng dẫn của ATS cho bệnh nhân ngoại trú - 60 tuổi không mắc bệnh nào khác đồng thời. Ðối với bệnh nhân > 60 tuổi có kèm đồng thời 1 hay nhiều bệnh khác thì mặc dù chi phí có đắt hơn nhưng trong nghiên cứu này không có bằng chứng nào về việc cải thiện kết quả điều trị ở một nhóm nhỏ sử dụng theo liệu pháp được ATS khuyến cáo. ----------------------------------

Theo JAMA 1997, Vol 278, No.1, 32-39: Medical outcomes and antimicrobial costs

with the use of the American Thoracic Society guidelines for outpatients with community-acquired pneumonia.--------------------

BS Ngô Thị Yên

Y ÐỨC, HỆ GEN VÀ PHÔI LIỆU PHÁP (Tiếp theo trang 96)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1)Blatt JR. Prenatal Tests N.Y. Vintage Books, Random House, 1988.

2)Evans. Medical fetal therapy,Fetal diagnosis and therapy. Science, Ethics and the Law. Phil. Lippincott ed 1989;403.

3) Modell B. Ethical aspects of genetic screening. An Med 1992

4) Powledge T.M et Sollitto S. Prenatal diagnosis: The past and the future. Hastings centre report 1974, 4:11-1 --------- ---

5) Robertson J.A. Legal issues in fetal therapy. Fetal diagnosis and therapy. Phil. Lippincott ed 1989:431.

6) Warnock. M. Ethical challenges in Embryo manipulations. Brit. Med J 304:1045, 1992.

ÐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP- VÀ NGUY CƠ HẠ ÐƯỜNG MÁu NGHIÊM TRỌNG Ở NGƯỜI LỚN TUỔI CÓ DÙNG INSULIN HOẶC SULFONYLUREAS

Thuốc chẹn bêta và thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) là những tác nhân hạ huyết áp có hiệu quả ở bệnh nhân đái tháo đường. Tuy nhiên, thuốc chẹn bêta làm suy yếu một vài thành phần liên quan đến đáp ứng của cơ thể đối với hạ đường máu và có thể làm gia tăng nguy cơ hạ đường máu. Thuốc ƯCMC có thể làm tăng tính nhạy cảm đối với insulin và do đó khiến bệnh nhân dễ bị hạ đường máu.

Mục đích của nghiên cứu là xác định xem có phải việc dùng các thuốc: chẹn bêta chọn lọc lên tim, chẹn bêta không chọn lọc, ƯCMC, lợi tiểu thiazid, chẹn kênh Calci hay những thuốc hạ áp khác sẽ làm thay đổi nguy cơ hạ đường máu trầm trọng ở người lớn tuổi dùng insulin hoặc sulfo-nylureas.

Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu.

Ðối tượng: 13.559 người lớn tuổi (tuổi trung bình = 78 -7 tuổi) trong danh sách của Chương trình Y tế Tennessee, có dùng insulin (5171 người, chiếm 38%) hoặc sulfonylureas (8368 người, chiếm 62%) từ năm 1985 đến 1989.

Tiêu chuẩn đánh giá: số bệnh nhân nhập viện, nhập phòng cấp cứu và số tử vong do hạ đường máu và xét nghiệm đường máu đồng thời <2,8 mmol/l (50 mg%) .

Kết quả: Trong suốt thời gian nghiên cứu, có 598 người có cơn hạ đường máu trầm trọng.

+Tỉ lệ hạ đường máu trầm trọng là 2,01 /100 người -năm ở nhóm không dùng thuốc hạ áp.

+Tỉ lệ thô hạ đường máu trầm trọng đạt cao nhất ở nhóm dùng thuốc ƯCMC (2,47 /100 người- năm) và thấp nhất ở nhóm dùng chẹn bêta chọn lọc (1,23 /100 người- năm).

Tuy nhiên khi kiểm chứng về đặc điểm nhân khẩu học và tình trạng mắc bệnh khác đồng thời thì không thấy có sự tăng hay giảm nào có ý nghĩa thống kê về nguy cơ hạ đường máu trầm trọng ở các nhóm dùng thuốc hạ áp so với nhóm không dùng.

Nghiên cứu một nhóm tham khảo chỉ dùng thuốc chẹn bêta không chọn lọc thì nhận thấy tác động riêng rẻ của từng tác nhân hạ áp chỉ liên quan rất ít, và không có ý nghĩa thống kê, đến nguy cơ hạ đường máu.

Kết luận: Trong- nhóm dân số được nghiên cứu này, dùng thuốc hạ áp đặc hiệu chỉ gây ảnh hưởng nhỏ đến nguy cơ hạ đường máu ở người lớn tuổi đái tháo đường. Nên chọn một liệu pháp điều trị tối ưu dựa vào sự cân nhắc về độ an toàn và tính hiệu quả của thuốc.

Theo JAMA 1997, Vol 278, No.1: Antihypertensives and the risk of serious hypo-glycemia- in older persons using insulin or sulfonylureas.

------------------------------------------ BS.Ngô Thị Yên

SỬ DỤNG BENZODIAZEPINE VÀ NGUY CƠ TAI NẠN GIAO THÔNG

Ở NGƯỜI lớn tuổi

Dùng Benzodiazepin cho một nhóm người lớn tuổi có thể ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vì thế làm gia tăng nguy cơ tai nạn giao thông. Những nghiên cứu dịch tễ học về vấn đề này đã đưa ra những kết quả không giống nhau. Ðiều này có thể do tác động của các thuốc Benzodiazepin có thời gian bán hủy dài ngắn khác nhau và thời gian sử dụng thuốc cũng không giống nhau.

Mục đích của nghiên cứu là xác định xem việc sử dụng Benzodiazepine có thời gian bán hủy dài hay ngắn thì liên quan đến nguy cơ tai nạn giao thông ở người trung niên.

Phương pháp và địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu đối chứng lồng ghép trong thuần tập 224.734 lái xe ở tỉnh Quebec, Canada, tuổi từ- 67 đến 84, theo dõi từ năm 1990 đến 1993. Các số liệu xử lý trên máy vi tính trong nghiên cứu được thu thập từ các hồ sơ lái xe ở tỉnh, các biên bản tai nạn giao thông của cảnh sát và các bệnh án của bảo hiểm y tế.

Ðối tượng nghiên cứu : Xác định được 5579 lái xe có liên quan trong các tai nạn giao thông gây chấn thương là nhóm bệnh và một mẫu ngẫu nhiên gồm 10 trường hợp đối chứng cho mỗi trường hợp của nhóm bệnh thu thập từ thuần tập phụ 13.256 người.

Ðánh giá chính: Dựa vào sự liên quan của một thành viên là tài xế trong các tai nạn giao thông có ít nhất 1 người bị thương (không nhất thiết là tài xế ).

Kết quả: Tỉ suất nguy cơ OR điều chỉnh có liên quan đến tai nạn giao thông trong vòng tuần lễ đầu tiên dùng Benzodiazepin với thời gian bán hủy dài là 1.45 (95% khoảng tin cậy: 1,04 - 2,03)

Tỉ suất nguy cơ- của nhóm dùng thuốc liên tục trên 1 năm thì thấp hơn một chút, nhưng vẫn còn ý nghĩa thống kê (OR: 1,26; 95% khoảng tin cậy: 1,09 - 1,45)

Ngược lại, không có gia tăng nguy cơ sau khi
bắt đầu điều trị với Benzodiazepin có thời gian bán hủy ngắn (OR: 1,04, 95% khoảng tin cậy: 0,81 - 1,34) hoặc điều trị liên tục (OR: 0,91; 95% khoảng tin cậy: 0,82 - 1,01)

Kết luận : Thời gian tiếp xúc dài hay ngắn với Benzodiazepin có thời gian bán hủy dài đều có liên quan đến nguy cơ gia tăng tai nạn giao thông ở người lớn tuổi. Không có sự gia tăng này ở nhóm dùng Benzodiazepine có thời gian bán hủy ngắn.

------ Theo JAMA 1997, Vol 278, No.1, 27-31:

Benzodiazepine use and the risk of motor vehicle crash in the elderly

BS. Ngô Thị Yên.

RÚT KHỎI THỊ TRƯỜNG CÁC DƯỢC PHẨM PHỐI HỢP BARBITURAT

Ủy Ban Dược Cảnh Giác của Pháp đã xem xét các báo cáo về những phản ứng phụ liên quan đến việc dùng các dược phẩm phối hợp barbiturat (Atrium-/span>) có chứa phenobarbital, febarmat và difebarmat để điều trị chứng lo âu nhẹ (viên 100mg) và các triệu chứng do cai rượu (viên 300mg).

RÚT KHỎI THỊ TRƯỜNG DƯỢC PHẨM PHỐI HỢP PARACETAMOL VÀ METHIONIN

Hãng dược phẩm SmithKline Beecham đã quyết định rút dược phẩm phối hợp paracetamol-methionin (Pameton-/span>) khỏi các nhà thuốc vì sử dụng quá nhiều methionin có thể đưa đến nguy cơ gây bệnh tim mạch. Sản phẩm này chỉ được dùng cho các bệnh nhân có nguy cơ cao về hành vi tự sát, chủ yếu là các bệnh nhân trong các bệnh viện tâm thần hoặc nhà tù. Các dược phẩm cùng loại nhưng có hàm lượng methionin thấp hơn vẫn được lưu hành trên thị trường.

-

TƯƠNG TÁC THUỐC VỚI TRIAZOLAM VÀ ALPRAZOLAM

Các thông tin về việc kê đơn thuốc triazolam va-b> alprazolam vừa được xem xét lại để lưu ý các rằng cả hai loại thuốc trên đều được chuyển hóa qua đường cytochrome P450 3A (CYP 3A) và do đó chúng tương tác với những dược phẩm và thực phẩm được chuyển hóa theo cùng con đường trên..

Triazolam không được dùng chung với ketoconazole, itraconazole và nefazodole. Còn alprazolam thì tương tác với ketoconazole và itraconazole.

Theo WHO drug Information Vol 11, No.2,1997.

ds Huỳnh Văn Nhiệm

Bệnh gan do thuốc

Gan là cơ quan chính chuyển hóa thuốc và là nơi quan trọng chịu các phản ứng ngoại ý. Các phản ứng này có thể là những bất thường nhẹ về test chức năng gan cho đến suy gan tối cấp và tử vong. Ủy Ban về các Phản Ứng Phụ Thuốc của Úc (ADRAC)- đã đưa ra một danh sách các loại dược phẩm thường có các phản ứng phụ trên gan hay gặp nhất- qua các báo cáo mà ADRAC nhận được cho đến tháng 3/1996, như sau: Các số liệu trong bảng tùy thuộc vào thời gian dược phẩm có mặt trên thị trường, sự phổ biến sử dụng, và bệnh cảnh lâm sàng khi dùng thuốc.

Thuốc nghi- - Năm báo cáo-- Số báo cáo

----- ngờ---------- đầu tiên----- (Số tử vong)-- ---------------

Flucloxacillin------------ 1980---- 435 (20)

Amoxycillin/potas--

-- sium-clavulanat---- 1987 ---- 314- (9)

Erythromycin----------- 1972---- 223- (4)

Carbamazepine-------- 1974---- 199- (7)

Methyldopa-------------- 1972---- 174- (9)----

Trimethoprim-

-- Sulfamethoxazole-- 1973---- 140- (3)

Simvastatin-------------- 1990---- 139- (5)

Diclofenac---------------- 1982---- 136- (8)

Ranitidine---------------- 1981---- 122- (7)

Phenytoin---------------- 1975---- 112- (8)

Sulindac------------------- 1979---- 102- (1)

Allopurinol--------------- 1975---- - 95 (15)

Rifampicin --------------- 1972---- - 92 (11)

.và các kháng sinh tiếp tục có liên quan

Cho đến nay, flucloxacillin ( Flopen, Floxapen, Flucil, Staphylex..) và các thuốc phối hợp amoxy-cillin với potassiun clavulanate (Augmentin, Augmentin Forte, Clavulin.) rõ ràng là những dược phẩm được báo cáo nhiều nhất về các phản ứng phụ gây ra trên gan. Các báo cáo có liên quan đến flucloxacillin hiện giảm dần trong khi các báo cáo về amoxycillin/clavulanate vẫn tiếp tục tăng cao, có lẽ là do việc sử dụng fluclxacillin đã giảm đáng kể, trong khi amoxycillin/clavulanate vẫn được tiếp tục sử dụng nhiều hơn. ADRAC- vẫn tiếp tục lưu ý là dược phẩm này không phải lúc nào cũng được- sử dụng một cách hợp lý.

Bệnh gan có liên quan đến amoxycillin /clavulanate hay gặp nhất là ứ mật và thường xuất hiện vài tuần sau khi ngừng điều trị với thuốc này. Tuổi càng cao cho thấy là yếu tố nguy cơ. Phản ứng kéo dài từ 5-6 tuần và mặc dầu bệnh gan do amoxycillin/clavulanate tương đối ít trầm trọng hoặc không kéo dài bằng so với bệnh do flucloxacillin, nhưng tỷ lệ tử vong cũng đáng kể và chiếm 9/309 trường hợp.-

Do đó, ADRAC lưu ý các bác sĩ chỉ kê đơn amoxycillin/clavulanate trong trường hợp thật cần thiết, và đặc biệt thận trọng khi kê đơn cho người lớn tuổi.

Theo ADRAC bulletin Vol.15, no.2 May 1996. (Bản thu qua- Internet)

DS Huỳnh Văn Nhiệm

LIỆU CÓ CHĂNG BỆNH AMÍP RUỘT KHÔNG LỴ-

Ðau bụng mạn tính và rối loạn tiêu hóa thường xuyên là những triệu chứng phổ biến của hơn 15% những người có vẻ khỏe mạnh. Trong những vùng lưu hành Entamoeba histolytica, các triệu chứng này thường được chẩn đoán là bệnh amíp ruột không lỵ (non-dysenteric amoebiasis) cho dù vẫn chưa xác lập được mối liên hệ nhân quả giữa các triệu chứng nói trên với E.histolytica và biểu hiện lâm sàng của bệnh amíp ruột không lỵ và hội chứng kích thích đại tràng (irritable bowel syndrome) cũng không khác biệt. Mục đích của nghiên cứu nhằm đánh giá ý nghĩa lâm sàng của nhiễm E. histolytica trong mối quan hệ nhân quả với các triệu chứng nói trên

Các bệnh nhân có triệu chứng gợi ý bệnh amíp ruột không lỵ từ một cuộc điều tra đánh giá tỷ lệ lưu hành của các triệu chứng ở bụng trong một quần thể dân số chung (nhóm A; n=78), và từ bệnh- nhân ngoại trú (nhóm B; n=66), đã chọn đưa vào nghiên cứu. Những người tham gia bao gồm nhóm có triệu chứng cũng như nhóm đối chứng không có triệu chứng (nhóm C; n=100) đều được khám lâm sàng và xét nghiệm phân, làm xét nghiệm huyết thanh học amíp, nội soi đại tràng, xét nghiệm mô bệnh học các mẫu sinh thiết qua nội soi đại tràng và điều trị thử chống amíp (chỉ với những người có triệu chứng) bằng metroni-dazole và mebendazole.

Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa 144 bệnh nhân có triệu chứng và 100 người không có triệu chứng thuộc nhóm đối chứng về tỉ lệ nhiễm E.histolytica trong phân (26 [18%] so với 18 [18%]), về bằng chứng huyết thanh học nhiễm E.histolytica (61 [42%] so với 41 [41%]), về các bất thường khi nội soi đại tràng (5/66 so với 1/33), hoặc về các bất thường mô bệnh học (36/73 [49%] so với 10/33 [30%]).

Những người mà kết quả xét nghiệm phân tìm nang E.histolytica dương tính lẫn âm tính đều cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về kết quả huyết thanh học nhiễm E.histolytica, cũng như những bất thường về mô học hoặc về đáp ứng với trị liệu thử metronidazole.

Các tác giả đã đề xuất một chẩn đoán hội chứng kích thích đại tràng dựa trên các tiêu chuẩn thống nhất và chỉ số chẩn đoán Kruis ở 127 trong số 144 bệnh nhân có triệu chứng. Chỉ có một bệnh nhân được chẩn đoán bệnh amíp ruột không lỵ và người này lại có tái phát triệu chứng trong 6 tuần điều trị và do vậy, sự kiện tái phát đã không đáp ứng được các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh bệnh amíp ruột không lỵ. Hơn 60% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng kèm theo nang E.histolytica dương tính cũng như âm tính đều có đáp ứng toàn phần hoặc từng phần với điều trị hội chứng kích thích đại tràng.

Ðể kết luận, các tác giả cho rằng các triệu chứng đại tràng mạn tính như đau bụng và rối loạn tiêu hóa thường xuyên đều không có liên quan với việc nhiễm E.histolytica trong quá khứ hoặc hiện tại. Hầu hết những bệnh nhân có các triệu chứng như vậy rất có khả năng bị hội chứng kích thích đại tràng. Thực thể lâm sàng của bệnh amíp ruột không lỵ, nếu có, chắc phải vô cùng hiếm.

Theo Lancet 1997; 349:89-92.

Does non-dysenteric intestinal amoebiasis exist-

Bs Lê Hùng Thái