Ung thư trực tràng là bệnh khá phổ biến hiện nay tại các nước Âu Mỹ, bệnh đứng hàng thứ nhất trong ung thư đường tiêu hoá và có tỉ lệ tử vong ngày càng cao. Ở các nước Châu Á và Châu Phi thì xuất độ ít hơn. Tại Việt Nam, trong ung thư đường tiêu hóa, ung thư trực tràng đứng hàng thứ ba sau ung thư dạ dày và ung thư đại tràng. Ðiều trị chủ yếu là phẫu thuật, đặc biệt là những khối u trực tràng ở đoạn thấp ngay ngỏ ra của ống tiêu hoá và liên quan với cơ quan niệu và sinh dục chung quanh nên có điều trị có nhiều phức tạp. Chọn lựa phẫu thuật là điều cân nhắc và thận trọng để làm sao bảo đảm lấy hết tổ chức ung thư và hạn chế tái phát là mục tiêu hàng đầu của người thầy thuốc.

Trong thời gian qua, chúng tôi có nghiên cứu sử dụng phẫu thuật Miles để điều trị cho các ung thư trực tràng đoạn thấp tại Khoa ngoại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1986-1993 và có vài nhận xét về kết quả của phẫu thuật này.

Ðối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu 44 bệnh nhân đã được mổ theo phương pháp phẫu thuật Miles trong thời gian 8 năm từ 1986-1993 tại Khoa ngoại bệnh viện Chợ Rẫy. Các bệnh nhân trên 16 tuổi và có xác định ung thư của giải phẫu bệnh. Tỉ lệ thực hiện phẫu thuật Miles trên tổng số 190 bệnh nhân bị ung thư trực tràng trong thời gian này là 23,2%. Tất cả bệnh nhân được theo dõi sau mổ và một số được theo dõi qua tái khám hoặc thư trả lời.

Kết quả-

1. Tuổi và giới: Bảng 1

Ða số tuổi trên 50 tuổi: 31 BN (70,4%)

Tỉ lệ nam/nữ = 1,4/1.

2. Giải phẫu bệnh:

-Ðại thể:- Thể xùi: 32 trường hợp (72,7%), thể chai cứng: 8 (18,2%), thể loét: 4 (9,1%).

-Vi thể: 43 trường hợp (97,7%) là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) và 1 trường hợp (2,3%) ung thư tế bào cơ trơn (Leiomyosarcoma):

Bảng 1: Phân bố- tuổi và giới

Tuổi	Nam	Nữ	Tổng số
-- 30-39	7	-- 1	------ 8
-- 40-49	3	-- 2	------ 5
-- 50-59	5	-- 8	---- 13
-- 60-69	7	-- 2	------ 9
-- 70-79	4	-- 5	------ 9
Tổng số	26	-18	---- 44

3. Phẫu thuật theo vị trí u:

Bảng 2: Phân bố vị trí khối u

-Vị trí U (cm)	BN	---- Tỉ lệ %
0 - 5 cm	-34	----- 77,3--------------------------------------
6-10 cm	10	----- 22,7

4. Phẫu thuật theo phân loại Dukes:

Bảng 3: Giai đoạn ung thư theo Dukes

Giai đoạn	BN	-- Tỉ lệ %
A	-- 3	--------- 6,8
B	- 29	-------- 65,9
C	- 12	-------- 27,3

Kết quả

1. Tai biến trong mổ: 4 /44 trường hợp (9%)

--Chảy máu trước xương cùng: 3 trường hợp (6,8%).

--Thủng âm đạo: 1 trường hợp (2,3%).

2. Biến chứng sau mổ:

Bảng 4: Các biến- chứng sau mổ

Biến chứng sau mổ	BN	Tỉ lệ %
Nhiễm trùng vết mổ	-10	-22,7
Nhiễm trùng tầng sinh môn	-21	-47,7
Nhiễm trùng niệu	-- 3	-- 6,8
Bí tiểu	-- 3	-- 6,8
Bục thành bụng	-- 3	-- 6,8
Thoát vị thành bụng	-- 1	-- 2,3
Sa hậu môn nhân tạo	-- 1	-- 2,3
Tắc ruột	-- 2	-- 4,6

3. Tử vong: 2 trường hợp: 1 trường hợp do chảy máu và 1 trường hợp do xẹp phổi. Tỉ lệ tử vong: 2/44 (4,6%).

4. Tái phát và di căn:-

Bảng 5: Tỉ lệ tái phát và di căn sau mổ

Giai đoạn	A---- B----- C	BN	Tỉ lệ %
Tái phát	- 0------ 6------ 0	-- 6	- 13,6
-Di căn	- 0------ 2------ 0	-- 2	--- 4,6

5. Tiên lượng sống thêm sau 5 năm:

-Chỉ theo dõi được 24/42 bệnh nhân (57,1%) ra viện vì- đa số bệnh nhân ở xa không liên hệ được hoặc không trở lại tái khám.

-Tái phát tại chỗ: 6/24 BN (25%).

-Di căn gan và hạch bẹn: 2/24 BN (8,3%).-

Trường hợp sớm nhất là 3 tháng và trễ nhất là sau 2 năm.

-Tỉ lệ sống thêm sau 5 năm là 54,2%.

Bảng 6: Tỉ lệ bệnh nhân còn sống- sau 5 năm

Giai đoạn

Tử vong

Còn- sống

% sống sau 5 năm

A (n=3)

B (n=9)

C (n=12)

100

77,8

Tổng số (n=24)

54,2

BÀN LUẬN

Ung thư trực tràng gặp nhiều ở phái nam hơn phái nữ và thường ở tuổi trên 50 (70,4%) phù hợp với dữ liệu của đa số các tác giả trong nước^(1,2,3)- và ngoài nước.⁽⁴⁾ Bệnh đa số là loại ung thư tế bào tuyến (97,7%) và thể xùi là nhiều nhất (72,7%).- Ðiều trị ung thư trực tràng có nhiều phương pháp nhưng chủ yếu là phẫu thuật. Phẫu thuật Miles hiện nay được xem là phẫu thuật triệt để, được thực hiện nhiều nhất để điều trị cho các ung thư trực tràng ở đoạn thấp. Theo các tác giả Golberg S. M.⁽⁵⁾ và Malafosse M.⁽⁷⁾ trực tràng dài khoảng 15 cm và được- phân chia: 1/3 dưới (0-5 cm), 1/3 giữa (6-10cm), 1/3 trên (11-15cm cách bờ hậu môn).- Trong loạt này, thực hiện phẫu thuật Miles cho các khối u ở 1/3 dưới nhiều nhất (77,3%) và 1/3 giữa thì ít hơn (22,7%).------------------------

Năm 1908, W. Ernest Miles đã nghiên cứu ung thư trực tràng di căn hạch, sự cắt rộng ở phía trên và phía dưới- của khối u. Sau đó Miles đã mô tả tỉ mỉ phẫu thuật này.⁽⁶⁾ Ðây là phẫu thuật rất nặng nề, gây tàn phế hậu môn vì hậu môn bị cắt bỏ với toàn bộ cơ thắt của nó và người bệnh phải mang hậu môn nhân tạo ở hố chậu trái vĩnh viễn cho đến chết. Trong phẫu thuật này, cắt bỏ trực tràng qua hai ngả bụng và tầng sinh môn: đoạn đại tràng chậu hông, trực tràng, hậu môn, các cơ thắt và cơ nâng hậu môn phải được cắt và đưa ra ngả tầng sinh môn, kết hợp với nạo hạch rộng. Phẫu thuật này đã hạn chế được tái phát và gia tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân.-

-Nghiên cứu này đã áp dụng- phẫu thuật Miles cho 44 bệnh nhân bị ung thư trực tràng ở đoạn thấp. Chỉ định phẫu thuật cho 34 trường hợp (77,3%) khối u ở dưới 6 cm cách bờ hậu môn và 10 trường hợp (22,7%) ở đoạn trực tràng giữa từ 6 cm - 10 cm và không áp dụng cho các ung thư ở đoạn trực tràng cao từ 11cm -15cm.

Kết quả điều trị:

-Tai biến chảy máu trong mổ gặp 3 trường hợp (6,8%) khi cắt trực tràng có khối u to và xâm lấn về phía sau. Thường do tổn thương rách đám rối tĩnh mạch trước xương cùng và động mạch cùng giữa. Xử trí các trường hợp chảy máu rất khó khăn vì phẫu trường hẹp, khâu cầm máu khó, phải chèn gạc và rút dần sau mổ.- Trong 3 trường hợp chảy máu có 2 trường hợp cầm được và một trường hợp tử vong mặc dù đã khâu, chèn gạc và thắt hai động mạch chậu trong. Tai biến thủng thành sau âm đạo gặp ở một trường hợp có khối u ở thành trước trực tràng. Không có các tai biến đường niệu, không có trường hợp nào tổn thương niệu quản, bàng quang hay niệu đạo sau.

-Các biến chứng sau mổ thường là nhiễm trùng tầng sinh môn (47,7%) và nhiễm trùng vết mổ (22,7%). Ngoài ra biến chứng hay gặp sau phẫu thuật Miles là tình trạng bí tiểu, nhiễm trùng tiểu, rối loạn tiểu tiện thường xảy ra do bóc tách, cắt đứt hoặc sang chấn các đám rối thần kinh- vận động của đường niệu S4-S5. Sau mổ đặt thông tiểu từ 4-5 ngày, có trường hợp rút sớm bị bí tiểu nên phải đặt lại nhiều lần và kéo dài hơn 2 tuần.-

- Tử vong 2 trường hợp (4,6%): một trường hợp chảy máu nhiều từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, sau mổ bị sốc không hồi phục và một trưòng hợp do xẹp phổi sau mổ.

Mặc dù phẫu thuật triệt để bằng cách cắt rộng khối u ung thư trực tràng theo phương pháp của tác giả Miles, nhưng tỉ lệ tái phát là 13,6% và di căn sau mổ là 4,6%. Di căn thường gặp nhất ở gan và hạch- bẹn. Nguyên nhân là do cắt bỏ không đủ rộng, không lấy hết mô ung thư, nhất là da và mô quanh hậu môn, hoặc không nạo hết hạch vùng trong các trường hợp khối u to có xâm lấn. Vấn đề hạn chế tái phát và di căn không tùy thuộc vào kỹ thuật mổ mà quan trọng là phẫu thuật ở giai đoạn sớm, phẫu thuật viên mới hy vọng lấy hết tổ chức ung thư và nạo vét hạch tốt được. Tiên lượng sau 5 năm đạt được trong lọat này ở giai đoạn A là 100%, B là 77,8%, C là 25%- và tiên lượng chung cho các giai đoạn là 54,2%. So với các số liệu của các tác giả Ira J. Kodner: A (100%), B (85%), C (73%) nhưng có kết hợp xạ trị trước mổ.⁽⁶⁾

KẾT LUẬN

Phẫu thuật Miles được chỉ định cho các ung thư trực tràng ở đoạn thấp và nhất là những khối u ở 1/3 dưới. Phẫu thuật tuy có nặng nề cho người bệnh nhất là đối với bệnh nhân lớn tuổi nhưng cho một kết quả khả quan mặc dù có vài tai biến và biến chứng sau mổ. Trong trường hợp khối u to và xâm lấn về phía sau, phẫu thuật viên phải có thái độ chọn lựa chỉ định thích hợp và cân nhắc nhằm hạn chế tai biến, biến chứng sau mổ và tái phát tại chỗ.

TÓM TẮT

Trong 8 năm từ 1986-1993, chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật Miles để điều trị cho 44 bệnh nhân bị ung thư trực tràng tại Khoa Ngoại tổng quát bệnh viện Chợ Rẫy. Phẫu thuật được chỉ định cho các ung thư trực tràng ở đoạn thấp bao gồm: 1/3 dưới trực tràng (77,3%), 1/3 giữa trực tràng (22,7%).

Kết quả trong khi mổ có 3 trường hợp tai biến chảy máu (6,8%) và 1 trường hợp thủng âm đạo: (2,3%).

-Biến chứng sau mổ gặp nhiều nhất là nhiễm trùng tầng sinh môn (47,7%).

-Tỉ lệ tử vong là 4,6% và tái phát là 13,6%.

-Theo dõi còn sống sau 5 năm theo phân loại của Dukes: giai đoạn A là 100%, B là77,8% và C là 25%.

SUMMARY:----------------------------

Results of Miles- operation in treatment of- the rectal cancer

During 8 years from 1986-1993, the Miles- operation technique had been to applied for treating patients with rectal cancer at Cho-Ray hospital-s General Surgery Department. This procedure was performed in 44 cases, of which 77,3% was cancer of lower third rectal and 22,7% was that of middle third.

During operation, severe bleeding happened in 3 cases (6,8%), vaginal perforation in one case (2,3%). The most commonly occurred post-operative complication was perineum infection (47,7%). Operation-related mortality rate was 4,6% and the recurrent rate was 13,6%. In 24 evaluable patients after hospital discharge, the 5- year survival rate according to Dukes- classi-fication was: A -100%, B-77,8%, C-25%.

Tài liệu tham khảo:

1-Ðoàn Hữu Nghị- và Trần Hồng Trường: Ung thư trực tràng. Nhận xét 264 bệnh nhân trong 10 năm 1975-1984 tại bệnh viện K. Tạp chí Y Học Thực Hành- 1986, số 5: 15-18.-

2-Trịnh Văn Quang: Nhận xét tổng quan 250 trường hợp ung thư- biểu mô tuyến trực tràng điều trị tại Bệnh viện K(1979-1989). Tạp chí Ngoại Khoa 1993, tập 13, số 1: 17-23.

3-Phạm biểu Tâm, Văn Tần, Văn Kỳ Nam, Nguyễn Văn Ðiền, Lê Quang Nghĩa, Lê Văn Nghĩa, Vũ Dũng: Ung thư trực tràng trong 10 năm (1970-1979). Sinh hoạt khoa học kỹ thuật Bệnh viện Bình Dân 1983; số 3: 5-15.

4-Faivre J. : Epidémiologie du cancer colo-rectal. Perspectives de prévention. La Revue de Praticien 1994;44: 2683-2687.

5-Golberg S. M. , Gordon P. A. , Nivatrong S. : Essentials of anorectal surgery. JB. Lippincott company 1980.

6-Ira J. Kodner: Rectal cancer. Maingot-s abdominal operations, 10^th edition, 1997: 1455-1501

7-Malafosse M. , Fourtanier G. , et al:- Le traitement des cancers du rectum. Rapport présenté- au 89^è congrès Francais de chirurgie, Paris 21-24 septembre 1987.