ÐẶT VẤN ÐỀ

Viêm tai giữa cấp là bệnh thường gặp ở trẻ em. Nguyên nhân của bệnh là do nhiễm khuẩn như: phế cầu, Hemophilus influenzae, tụ cầu... Việc điều trị bằng kháng sinh họ Bétalactam nhóm A uống trong vòng 10 ngày có thể chữa khỏi bệnh. Tuy nhiên, nếu sử dụng bằng loại kháng sinh thuộc nhóm céphalosporin thế hệ thứ 3 với liều một lần tiêm bắp mà đạt hiệu quả sẽ rút ngắn thời gian điều trị. Mục đích của nghiên cứu này là so sánh hiệu quả giữa ceftriaxon tiêm một lần và amoxicillin uống trong 10 ngày.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 6 năm 1996, và kéo dài trong 18 tháng tại khoa Tai Mũi Họng BV Nhi Ðồng 1. Ðây là phương pháp mù đôi so sánh giữa hai lô: lô CTRX dùng kháng sinh phổ rộng ceftriaxon và lô AMOX dùng kháng sinh cổ điển amoxicillin.

1- Cỡ mẫu :

Chọn bệnh dưới hình thức ngẫu nhiên một một chia đều cho hai lô. Bệnh nhân đầu tiên sẽ đưa vào lô nào được quyết định dưới hình thức đồng xu sắp ngửa. Trong nghiên cứu này, số liệu tính trên tai viêm. Một em bé bị viêm tai giữa cấp một bên được kể là một tai, nếu bị viêm hai bên được coi là hai tai.

Chọn mỗi lô có 100 tai để rồi loại bỏ các trường hợp không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, sau cùng lô CTRX có 74 tai và lô AMOX có 78 tai. Tuổi của bệnh nhi là từ 6-tháng đến 15 tuổi. Tất cả các bệnh nhi trong hai lô đều không phân biệt giới, tuổi, tình trạng xã hội, gia cảnh, tình trạng nặng/nhẹ của bệnh viêm tai giữa cấp không thủng nhĩ. Các bệnh nhi không được điều trị kháng sinh trước đó trong vòng hai tuần.

2-- Dụng cụ: Cả hai lô đều được khám và điều trị với dụng cụ khám thông thường tai mũi họng: Ðèn Clar, dụng cụ lấy ráy tai, máy hút, ống hút, đèn soi tai có bơm hơi Seigle... Ngoài ra, các bệnh nhi của hai lô còn được đo nhĩ lượng đồ tai bệnh với một máy duy nhất. Nếu tai nào cần phải lấy dịch mủ thì được nhập viện, đưa vào phòng mổ, lấy vi khuẩn dưới gây mê Halo-thane nội khí quản.

3- Thuốc: Cả hai lô đều được sử dụng thuốc giảm đau (Acétaminophen) 10mg/kg khi tai bị đau hoặc em bị sốt trên 38^o và thuốc bổ (Polyvit) một viên mỗi ngày trong hai tuần đầu.

Trong lô CTRX: sử dụng thuốc ceftriaxon tiêm bắp 1 liều duy nhất 40mg/kg.

Trong lô AMOX: sử dụng thuốc amoxicillin uống 75mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày, trong vòng 10 ngày.

Ngoài ra, còn sử dụng giả dược: Trong lô CTRX bệnh nhi vẫn phải uống giả dược Amox trong 10 ngày. Trong lô AMOX bệnh nhi cũng được tiêm giả dược vào ngày đầu.

Phương pháp nghiên cứu mù đôi nên gia đình của bệnh nhi không biết con mình thuộc lô nào. Nhân viên y tế không được biết bệnh nhi thuộc lô nào. Duy chỉ có người phân tích số liệu là biết được bệnh nhi thuộc lô nào.

3- Bác sĩ: Tất cả bác sĩ thuộc khoa tai mũi họng đều tham gia nghiên cứu này, không phân biệt tay nghề. Ðể tôn trọng yếu tố ngẫu nhiên, bác- sĩ nào phát hiện được bệnh thì điều trị theo phác đồ đã định trước. Khi thấy cần lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn, bệnh nhi được nhập viện để gây mê lấy bệnh phẩm.

4.- Tiêu chuẩn định bệnh: Các bệnh nhi từ 6 tháng đến 15 tuổi có các triệu chứng sau đây :

-Sốt trên 38^o (Nhiệt độ lấy ở nách + 0^o5).

-Nhức tai: nếu bệnh nhi còn quá nhỏ, không thể chỉ được nơi tai bị nhức, thì sẽ lắc nhẹ vành tai bệnh, bệnh nhi khóc ré lên, hoặc bị đau.

-Dễ bị kích thích.

-Hai triệu chứng nghe kém và rối loạn tiêu hóa không đặc hiệu không được kể là tiêu chuẩn định bệnh.

Khám :

Khám màng nhĩ :

-Thời kỳ sung huyết : Màng nhĩ đỏ , hoặc phồng, hoặc lõm, tam giác sáng lệch, di động màng nhĩ có thể còn, có thể mất.

-Thời kỳ tụ mu- Màng nhĩ vàng úa, mất tam giác sáng, có thể có bóng hơi có mức nước, di động màng nhĩ mất hoặc rất yếu.

Khám tổng quát tai mũi họng.

5.- Tiêu chuẩn loại trừ:

-Bệnh nhân quá 15 tuổi.

-Thủng nhĩ.

-Ðã điều trị bằng kháng sinh trước đó (dưới 2 tuần).

-Dị ứng với Amoxicillin hoặc Ceftriaxon.

-Không có triệu chứng của viêm tai giữa cấp.

-Không sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị.

-Không tái khám đúng định kỳ.

6.- Tiêu chuẩn đánh giá điều trị: Chia làm 4 nhóm :

1.- Khỏi hẳn: Trong vòng 2 tuần bệnh nhi không còn triệu chứng của viêm tai giữa cấp, đồng thời nhĩ lượng đồ trở lại bình thường.

2.- Khỏi bệnh về mặt triệu chứng: Trong thời gian này, về mặt triệu chứng lâm sàng bệnh nhi đã khỏi, nhưng về mặt nhĩ- lượng đồ bệnh nhi còn ở dạng C1, C2, B.

3.- Không khỏi về mặt cận lâm sàng: Trong thời gian này, bệnh nhi không còn triệu chứng lâm sàng, nhưng nhĩ lượng đồ vẫn còn ở dạng B.

4.- Thất bại: Sau 14 ngày, các triệu chứng lâm sàng vẫn còn tồn tại, hoặc bị thủng nhĩ.

KẾT QUẢ

1) Ðặc điểm bệnh nhi (Bảng 1).

2) Kết quả thân nhiệt qua 7 ngày điều trị (Bảng 2).

3) Kết quả lâm sàng (Bảng 3).

4) Kết quả khỏi bệnh sau 2 tuần điều trị: Lô CTRX có 49 trường hợp và lô AMOX có 51 trường hợp (p >0,05).

BàN LUẬN

Trong viêm tai giữa cấp, kháng sinh uống được sử dụng từ 7 đến 10 ngày, nhưng hiệu quả chưa rõ ràng. Trước đó, nhiều tác giả đã chứng minh kháng sinh uống vẫn có hiệu nghiệm với một thời gian sử dụng ngắn hơn,⁽⁷⁾ Hendrickse và cộng sự đã cho thấy cefaclor dùng trong 5 ngày vẫn có hiệu nghiệm tương tự như dùng trong 10 ngày mà màng nhĩ vẫn không bị thủng.⁽⁴⁾ Ở Anh quốc, người ta đã nghiên cứu amoxicillin 2 ngày có tác dụng như 7 ngày. Tuy nhiên, một nhóm tác giả⁽¹⁾ đã cho biết- amoxicillin 1 liều duy nhất không đủ tác dụng để điều trị so với nhóm dùng 10 ngày.

Ceftriaxon là một dược phẩm có một bán đời sống rất dài trong huyết thanh cũng như trong các mô.⁽³⁾ Fraschini và cộng sự ⁽²⁾ đã đo nồng độ thuốc này trong vòng 24 giờ sau khi tiêm bắp 1 liều 1g ở người lớn. Nồng độ ở niêm mạc tai giữa không viêm là 6mg/g. Sau khi so sánh nồng độ này với Mic (nồng độ ức chế tối thiểu) thì nồng độ này chỉ thấp 0.1mg/ml đến 45 giờ sau khi tiêm liều duy nhất. Như vậy, trong niêm mạc của viêm tai giữa cấp nồng độ này sẽ cao hơn, vì đây là mô viêm. Các tác giả đã nhận thấy rằng liều duy nhất CTRX có thể sử dụng hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng tai mũi họng.

Trong nghiên cứu này, so sánh điều trị viêm tai giữa cấp trẻ em giữa lô CTRX (ceftriaxon liều duy nhất trên 74 tai) và lô AMOX (amoxicillin 10 ngày trên 78 tai), chúng tôi nhận thấy hiệu quả ở 2 lô như nhau. Số bệnh nhân khỏi tính đến N14 vẫn đạt yêu cầu như nhau. Trong lô CTRX có 33 trường hợp bệnh kéo dài đến ngày N21, N30 và N60.

Có tất cả 43 tai cần lấy vi khuẩn, nhưng trong 15 bệnh phẩm không tìm ra vi khuẩn. Vi khuẩn có 4 loại, chủ yếu vẫn là Hémophilus influenzae (19 tai) và phế cầu (4 tai). Về kháng sinh đồ, Hémophilus influenzae có tỷ lệ kháng cao với cotrimoxazol trong cả 2 lô (7/8 trường hợp ở lô CTRX và 8/11 ở lô AMOX). Nhưng với ampicillin, tỷ lệ kháng là 3/8 trường hợp ở lô CTRX và 2/9 trường hợp ở lô AMOX. Ðối với ceftriaxon, vi khuẩn Hémophilus influenzae vẫn còn nhạy cảm (tỷ lệ kháng ở lô CTRX là 1/8 trường hợp và ở lô AMOX là 2/11 trường hợp). Về vi khuẩn phế cầu, vì số lượng quá ít nên không thể so sánh giữa nhạy và kháng của vi khuẩn. Nếu so sánh ceftriaxon và amoxi-clav đối với 2 vi khuẩn Hémophilus influenzae và phế cầu, nhận thấy 2 vi khuẩn này vẫn còn nhạy cảm in vitro đối với 2 loại kháng sinh trên.

-Trong lô AMOX có 1 trường hợp không khỏi và bệnh nhi bị thủng nhĩ sau N5. Về nhĩ lượng đồ, nhận thấy chuyển dạng nhĩ lượng đồ rất chậm. Thí dụ như trong lô CTRX, nhĩ lượng đồ ở dạng C2 chuyển sang dạng C1 là dưới 10%. Ngoài ra, dạng B cũng là dạng chuyển chậm sang các dạng khác. Trong lô AMOX, dạng B và dạng C1 là dạng chuyển chậm cho đến N30. Ðối với các dạng chuyển chậm này, thời gian theo dõi kéo dài đến 60 ngày. Nếu tai bệnh vẫn giữ dạng B đến N90, sẽ được tiến hành đặt ống nhĩ.

Trường hợp mặt màng nhĩ không chuyển biến tốt như ở lô CTRX có 6/7 trường hợp màng nhĩ úa phải rạch màng nhĩ và đặt ống nhĩ. Trong lô AMOX, có 3/5 màng nhĩ- úa phải rạch màng nhĩ. Như vậy có thể nói rằng trong giai đoạn màng nhĩ úa có mủ, hai cách điều trị trên đều có khó khăn như nhau. Do vậy, vấn đề quan trọng vẫn là phát hiện bệnh sớm, trong giai đoạn sung huyết, điều trị 1 liều hoặc 10 ngày cũng đều đem kết quả như nhau.

So sánh kết quả điều trị sau 2 tuần giữa hai lô, nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) về khỏi bệnh, khỏi về mặt lâm sàng và không khỏi về mặt cận lâm sàng.

KẾT LUẬN

Sau khi nghiên cứu tác dụng của ceftriaxon liều duy nhất tiêm bắp 40mg/kg và amoxicillin 75mg/kg/ ngày trong 10 ngày trong điều trị viêm tai giữa cấp, nhận thấy:

- Cả hai phác đồ đều có tác dụng như nhau trong giai đoạn sung huyết.

- Trong giai đoạn tụ mủ tai giữa (màng nhĩ úa, mực nước, bóng hơi), cả ceftriaxon và amoxicillin đều có khó khăn trong trị liệu. Các trường hợp này cần được hỗ trợ với trích nhĩ và đặt ống nhĩ, hoặc được phối hợp thêm các loại kháng sinh khác và đồng thời rửa và nhỏ kháng sinh vào ống tai. Màng nhĩ tuy không còn úa nhưng thỉnh thoảng có một ít dịch chảy ra.

- Ðiều trị viêm tai giữa cấp với kháng sinh, tuy có hiệu quả trong giai đoạn cấp và tránh được thủng nhĩ, nhưng bệnh dễ chuyển sang viêm tai giữa thanh dịch. Phải cần một thời gian khá dài để các dạng nhĩ- lượng đồ chuyển sang dạng nhẹ hơn.

summary

Ceftriaxone vs amoxicilline for treatment of acute otitis media without tympanic perforation in children

A double-blind, comparative study of the efficacy of 2 two different antibiotic regimens in acute media was conducted at the ENT department of the Children-s Hospital N^o 1 (HCMC) from 6/1996 to 12/1997. A total of 127 patients under 15 y.o. (152 cases) was enrolled.
Single IM dose of ceftriaxone (40mg/kg) plus 10-day oral placebo was given in 74 cases. A 10-day course of amoxicilline (75mg/kg/day) plus a single IM placebo on the first day was given in 78 cases. Evaluation criteria were based on clinical symp-toms

Results of this study showed that:

-Both regimens were of similar efficacy during the congestion period of acute otitis media.

-Supportive measures (myringotomy, combina-tion of local and/or other antibiotics.) were necesssary during the suppurative period.

-Serious otitis media should be predicted although an effective antibiotherapy might be helpful to avoid a tympanic perforation.

tài liệu THAM KHẢO

1.- Bain J, Murphy E, Ross F. Acute otitis media: clinical course among children who received a short course of high dose antibiotic. BMJ. 1985 ; 291 : 1243-1246.

2.- Fraschini F, Braga PC, Scarpazza G, et al. Human pharmacokinetics and distribution in various tissues of ceftriaxone.- Chemotherapy. 1986: 32; 192-199.

3.- Green SM, Rothrock SG. Single-dose ceftraxone for acute otitis media in children. Pediatrics. 1993 ; 91 : 23-30

4.- Hendrickse WA, Kusmiesz H, Shelton S, et al.- Five vs. ten days of therapy for acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 1988 ; 7: 14-23.

5.- Ingvarson L, Lundgren K. Penicillin treament of acute otitis media in children: a study of the duration of treament. Acta Otolaryngol. 1982; 94: 283-287.

6.- Meistrup-Larson KI, Sorenson H, Johnsen NJ, et al. Two versus seven days penicillin treament for acute otitis media.- Acta Otolaryngol. 1983; 96: 99-104.

7.- Nhan Trừng Sơn. Dùng cefapirine dự phòng trong cắt amiđan trẻ em. Thời Sự- Y Dược Học, 12/1996: 23-24.