CHẨN ÐOÁN VÀ ÐIỀU TRỊ CẤP CỨU VẾT THƯƠNG PHỔI - MÀNG PHỔI

Trần Quyết Tiến*

 

ÐẶT VẤN ÐỀ

Vết thương phổi - màng phổi chiếm hơn 80%⁽¹⁸⁾ tổng số các vết thương ngực nói chung. Trong điều trị cấp cứu ngoại khoa một tràn máu hay tràn khí màng phổi, ngoài phương pháp chủ yếu là dẫn lưu kín khoang màng phổi, còn có 5 - 12% các trường hợp phải mở ngực để xử trí.^{(4, 12,13)}

Nhằm góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị, chúng tôi nghiên cứu vết thương phổi - màng phổi đơn thuần trong thời bình qua 199 trường hợp tại BV. Chợ Rẫy từ 1/1989 đến 3/1996 mà không kèm theo các loại vết thương như tim, động mạch chủ hay tĩnh mạch chủ, thực quản, cơ hoành (vết thương ngực - bụng).

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Ðối tượng và thời gian nghiên cứu:

-Tất cả các bệnh nhân (BN) nam và nữ nhập viện tại khoa cấp cứu hoặc phòng khám BV.Chợ Rẫy vì vết thương phổi - màng phổi (P-MP) với tiêu chuẩn như tổn thương giải phẫu ít nhất là thủng thành lá màng phổi, đồng thời có thể kèm theo một hay nhiều tổn thương khác như đứt các mạch máu thành ngực, rách nhu mô phổi - cây phế quản, vết thương các động hoặc tĩnh mạch phổi, phế quản, vết thương ống ngực và các mạch máu vùng nền cổ-ngực cao, kể cả những trường hợp tử vong ngay khi đến BV Chợ Rẫy. Thời gian nghiên cứu từ 1/ 1989 đến 3/ 1996.

Các tiêu chuẩn loại trừ:

-Các BN có vết thương P_MP nhưng có kèm theo vết thương tim, động mạch chủ, thực quản, hoành.

Các yếu tố chẩn đoán:

*Chẩn đoán lâm sàng:

-Tính chất, kích thước vật thể gây thương tích. Vị trí, số lượng vết thương, các tổn thương phối hợp khác.

-Xác định hội chứng ba giảm ở đáy hay toàn bộ một bên phế trường hoặc cả 2 bên phế trường. Chọc hút khoang màng phổi bằng kim 16-18G: xác định có máu hay dịch, là máu mới hay cũ.

- Hội chứng nhiễm trùng, sốc khi nhập viện:

-  Nhiễm trùng: thân nhiệt, các biểu hiện nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ.

-  Chẩn đoán sốc theo 5 tiêu chuẩn của Wilson: chỉ cần 3/5 tiêu chuẩn sau:

1.     Huyết áp tâm thu - 80mmHg

2.     Tưới máu mô kém: da rịn mồ hôi, lạnh, tím, cung lượng tim < 2,5 l/ phút / m2

3.     Lượng nước tiểu < 25ml / giờ

4.     Cần dùng thuốc để duy trì chức năng bình thường của tim, thận, não.

5.     Nhiễm acid với tỉ lệ Bicarbonat ≤ 21 mg/h và acid lactic máu ≥ 15 mg /100ml

-Máu đông màng phổi: Tràn máu màng phổi được dẫn lưu kín hoặc chọc hút khoang màng phổi mà phổi không nở và còn hội chứng ba giảm. Hệ thống dẫn lưu kém hoặc không hoạt động, có thể do máu cục đi từ ngực ra trong ống dẫn lưu. Chọc dò có máu- dịch thoái hóa hoặc máu cục ở đầu kim. BN có thể có sốt.

*Cậ- lâm sàng: Quan trọng nhất là X quang ngực thẳng sau- trước, khi có chỉ định đặc biệt mới chụp thêm các tư thế khác. Xác định có tràn dịch hay khí trong khoang màng phổi với những mức độ: ít, vừa, nhiều theo các tiêu chuẩn của Lê Cao Ðài.^{(5 )} Phân tích hình ảnh X quang của máu đông màng phổi thành 3 nhóm:

1) Ðám mờ không đồng nhất, vẫn còn thấy được bóng sáng nhưng không thực sự rõ của các xương sườn.

2) Ðám mờ đồng nhất theo kiểu tràn dịch.

3) Hình ảnh hỗn hợp.

Các hình ảnh khác: gãy xương sườn hoặc đốt sống lưng, bề rộng các khoảng gian sườn hoặc trung thất trên, thay đổi vị trí của khí - phế quản, bóng tim, xóa mờ các đường giới hạn của khí - phế quản, bóng tim, tụ máu nhu mô phổi, dị vật trong lồng ngực và các bệnh lý phối hợp khác.

Trong các trường hợp lâm sàng và X quang chưa xác định chắc chắn có máu đông màng phổi, thực hiện siêu âm để phát hiện khối máu đông, dịch, fibrin, giả mạc và màng phổi tân tạo.

-Ngoài ra còn thực hiện các xét nghiệm khác như: Cấy vi trùng, kháng sinh đồ, công thức máu, chức năng đông máu, điện tâm đồ...

Các phương pháp xử trí cấp cứu: Ðiều trị bảo tồn, dẫn lưu kín khoang màng phổi, mở ngực cấp cứu.

Ðánh giá kết quả:

-Về lâm sàng:

-  Tốt: khỏi, không biến chứng.

-  Trung bình: nhiễm trùng vết mổ, vết thương.

-  Xấu: suy hô hấp, mủ màng phổi.

-  Tử vong.

-Về X quang:

-  Tốt: phổi nở hoàn toàn hoàn hoặc chỉ dày dính ở góc sườn hoành.

-  Trung bình: dày dính dưới 1/3 phổi.

-  Xấu: dày dính trên 1/3 phổi, hoặc còn dịch ít trong khoang màng phổi --

-Biến chứng: nhiễm trùng vết thương hoặc vết mổ, suy hô hấp, dày dính màng phổi, mủ màng phổi, ..

-Kiểm định thống kê bằng phép kiểm c² và Student, có hiệu chỉnh Yates với các trị số - 5.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

*Giới tính: 178 trường hợp nam (89,91%), 21 trường hợp nữ (10,09%).

*Tuổi: (Bảng 1)

Bảng 1.Phân bố tuổi bệnh nhân

Tác nhân gây thương tích:

Bạch khí: Dao, lê, và các vật sắc nhọn khác: 170 trường hợp, trong đó có 2 trường hợp (1,17%) dao còn cắm trên ngực lúc nhập viện.

Hỏa khí: Ðạn và mảnh trái nổ: 29 trường hợp, trong đó đạn chột 9 trưòng hợp (31,03%), đạn xuyên: 15 trường hợp (51,72%), mảnh trái nổ; 5 trường hợp (17,24%).

*Sốc: 50 trường hợp (42,02%). Sốc có tác nhân hỏa khí là 21/50 (42%) và bạch khí là 29/50 (58%).

*Hội chứng ba giảm: thấy ở 111 trường hợp: ở đáy phổi là 92 trường hợp (46,23%) và một bên phổi là 36 trường hợp (18,09%).

*Tất cả bệnh nhân đều có đau ngực. 3 trường hợp ho ra máu với lượng ít, trong thời gian 1 đến 3 ngày.

*Chọc dò chẩn đoán: thực hiện ở 99 BN:

-Với tràn dịch màng phổi (máu, dưỡng trấp): 68 trường hợp bao gồm: dưỡng trấp (1 trường hợp); máu không đông (58); máu đông ngay trong ống tiêm (3); hút không ra chất gì (6). Tỉ lệ dương tính là 57/68 (83,82%).

-Máu đông màng phổi là 31 trường hợp, bao gồm: máu đen thoái hóa hoặc dịch vàng lẫn máu (12 trường hợp); hút được ít máu cục ở đầu kim (3); hút không được gì (16).

*Vị trí vết thương: Ở vùng trước bên là 143 trường hợp (67,34%). Ở lưng có 61 trường hợp (30,65%), và vết thương 2 bên phức tạp là 4 trường hợp (2,01%).

-Ngực trái: 111 trường hợp (55,78%). Ngực phải: 84 trường hợp (42,21%) và hai bên ngực: 4 trường hợp (2,01%)

*Các tổn thương phối hợp khác:

-Vết thương phần mềm ở đầu mặt cổ: 19 trường hợp.

-Vết thương phần mềm khác: 24 trường hợp

-Liệt dây thanh âm- --------- : 1 trường hợp

-Vết thương thấu bụng----- : 1 trường hợp

-Vết thương tủy sống------ -- : 2 trường hợp

-Vết thương sọ não hở----- - : 1 trường hợp

-Chấn thương sọ não kín- -- :- 1 trường hợp

-Gãy xương đòn--------------- : 1 trường hợp

-Gãy xương chi trên-------- -- : 2 trường hợp

-Gãy xương đùi--------------- -- : 1 trường hợp

Ðặc biệt có 7 trường hợp tràn dịch hoặc khí màng phổi với lượng ít, có tiến triển về lâm sàng và X quang, trong 24 giờ đầu: 5 trường hợp tràn máu màng phổi lượng vừa, 1 trường hợp tràn khí màng phổi lượng vừa và 1 trường hợp tràn máu màng phổi lượng vừa phát hiện ở ngày thứ 2.

*Siêu âm chẩn đoán:

-Phát hiện máu đông màng phổi: 5 trường hợp.

-Chẩn đoán vết thương mạch máu vùng nền cổ: 3 trường hợp.

-Chẩn đoán loại trừ 2 trường hợp vết thương tim: và giúp loại trừ 1 trường hợp vết thương ngực-bụng.

*Chỉ định và phương pháp điều trị:

- Theo dõi không can thiệp: 4 trường hợp.

- Chọc hút: 2 trường hợp.

- Dẫn lưu kín khoang màng phổi: 137 tr/ hợp.

- Mở lồng ngực xử trí: 56 trường hợp.

- Truyền máu hoàn hồi thực hiện ở 17 trường hợp với tổng số máu đã truyền là 12550 ml, trung bình mỗi bệnh nhân truyền được 740 ml máu.

*Ðánh giá kết quả lâm sàng:

-  Tốt: 161 trường hợp (80,90%)

-  Trung bình: 29 trường hợp (14,57%)

-  Kém: 9 trường hợp (4,53%).

*Ðánh giá kết quả bằng X quang:

-  Tốt: 99 trường hợp (60,37%)

-  Trung bình: 57 trường hợp (34,76%)

-  Kém: 8 trường hợp (4,87%)

+Bảng 2: Các phương pháp phẫu thuật:

*Biến chứng và tử vong:

Có 75 trường hợp biến chứng:

- Nhiễm trùng vết thương / vết mổ:- 24 trường hợp (16,08%).

- Dày dính màng phổi: 37 trường hợp (18,59%).

- Mủ màng phổi: 9 trường hợp (4,52%).

- Suy hô hấp : 4 trường hợp (2,01%).

- Xẹp phổi: 1 trường hợp (0,50%)

- Tử vong:- 5 trường hợp (2,51%).

BÀN LUẬN:

Tỉ lệ vết thương P-MP trong cấp cứu vết thương thấu ngực:

Trong thời gian nghiên cứu, có 199 vết thương P-MP trên 305 trường hợp vết thương thấu ngực (65,25%), trên 687 trường hợp cấp cứu chấn thương và vết thương thấu ngực (28,97%) và chiếm 20,49% tổng số các trường hợp cấp cứu về Ngoại Lồng ngực và Tim - Mạch tại BV.Chợ Rẫy. Do phổi chiếm thể tích lớn nhất trong lồng ngực nên tỉ lệ vết thương P-MP / vết thương thấu ngực vết thương thấu ngực trong các báo cáo thường là cao: Theo Nguyễn Thấu,⁽¹⁴⁾ tỷ lệ này là 73% (72/92). Ðồng Sĩ Thuyên và Nguyễn Văn Thành^(17): báo cáo tại chiến trường Tây Nam 1978, có tỷ lệ là 56%.

Tác nhân gây thương tích trong thời bình tại Việt Nam:

Trong nghiên cứu này, thương tích do dao chiếm 67,34%, do các vật sắc nhọn khác chiếm 18,09%, và do hỏa khí chỉ chiếm 14,57%. Tại các nước Âu - Mỹ cho thấy trong thời bình số nạn nhân do đạn bắn vẫn chiếm đa số: Theo Guiraudon G.⁽⁹⁾ có 20 trường hợp bị đạn bắn trong 32 vết thương phổi - màng phổi. Siemens R.⁽¹¹⁾ có 77 % do hỏa khí trong 125 vết thương thấu ngực.

Tình trạng sốc trong cấp cứu vết thương P-MP:

BN vào viện trong tình trạng sốc là 50 trường hợp. Có 24 trường hợp sốc mất máu (48%) có kèm theo các tổn thương khác như vết thương- chấn thương sọ não, bụng, gãy xương, vết thương thấu bụng. Sốc mất máu đơn thuần do vết thương P-MP là 17 trường hợp (34%). Bảy trường hợp (14%) vết thương ngực hở rộng đều có sốc. Sốc trong tràn khí màng phổi với lượng nhiều là 2 trường hợp (4%), do lượng khí nhiều gây đẩy lệch, chèn ép vào trung thất và phổi bên lành làm rối loạn tuần hoàn, hô hấp.

Chẩn đoán:

Trong chẩn đoán, nhận thấy có 7 trường hợp (3,52%) lúc mới nhập viện không có tràn khí hoặc máu màng phổi, nhưng trong vòng 24 giờ đầu đã tiến triển thành tràn máu màng phổi với lượng vừa (5 trường hợp), tràn khí màng phổi lượng vừa (1 trường hợp), và 1 trường hợp tràn máu màng phổi lượng vừa được phát hiện ở ngày thứ 2. Như vậy, dù chẩn đoán lúc mới nhập viện không có tràn khí / máu màng phổi, vẫn nên theo dõi thêm 24-48 giờ nhằm phát hiện các tiến triển có thể xảy ra. Theo Kerr T.M,⁽¹⁰⁾ một vết thương thấu ngực tiến triển từ không thành có tràn khí hoặc máu màng phổi thường xảy ra trong 6 giờ đầu, nếu sang ngày thứ hai mới được phát hiện thì thường là nhẹ.

Trong trường hợp tràn khí màng phổi kéo dài quá 48 giờ sau khi dẫn lưu kín có hút liên tục, nạn nhân có thể bị rách phổi rộng hoặc tổn thương khí phế quản. Theo Wisner D.H.⁽²¹⁾ nên xác định chẩn đoán bằng nội soi mềm khí- phế quản. Nghiên cứu này chưa có điều kiện triển khai kỹ thuật này.

Những tổn thương rách phổi chảy máu, đứt động mạch vú trong, đứt động mạch liên sườn có chỉ định mở ngực đều được xác định trong lúc mổ.

Ba trường hợp vết thương vùng nền cổ xuyên thấu vào khoang màng phổi và gây tổn thương mạch máu vùng này được chẩn đoán sau mổ. Ðó là vết thương tĩnh mạch cảnh gốc, tĩnh mạch dưới đòn, động mạch- tĩnh mạch dưới đòn. Ngoài lâm sàng và X quang ngực thẳng, dùng siêu âm mạch máu để chẩn đoán. Nhưng không phải vết thương cổ- nền cổ nào cũng có thể gây tràn máu khoang màng phổi. Lê Ngọc Thành và Tôn Thất Bách⁽¹⁵⁾ báo cáo 16 trường hợp vết thương mạch máu cổ-nền cổ nhưng không có trường hợp nào tràn máu màng phổi. Blass D.C.⁽¹⁾ trong 51 trường hợp vết thương vùng cổ-nền cổ có 8 vết thương mạch máu. Ðể chẩn đoán, tác giả còn đề nghị chụp động mạch giúp phát hiện vị trí mạch máu bị thương tổn. Trong loạt này, lâm sàng là định hướng tổn thương, cộng với siêu âm mạch máu có thể chẩn đoán tương đối chính xác tổn thương để có chỉ định mổ thám sát, mặc dù chụp động mạch cấp cứu là cách tốt nhất xác định tổn thương mạch máu.^(18,19)

Ðể chẩn đoán máu đông màng phổi hay máu cục trong khoang màng phổi ở 31 trường hợp, dựa vào biểu hiện lâm sàng, vết thương P-MP được xử trí ban đầu như khâu kín vết thương sau khi cắt lọc, dẫn lưu kín khoang màng phổi 1 hay nhiều lần mà phổi không nở. Trong truờng hợp hút không được chất gì, cũng không thể loại trừ chẩn đoán vì có thể chọc vào vùng trống. Vì vậy cần phối hợp với các triệu chứng khác trước khi loại trừ hoàn toàn chẩn đoán máu đông màng phổi.

Chỉ định điều trị:

- Mở ngực cấp cứu trong loạt này là 56 trường hợp (28,14%). Nhận thấy tỉ lệ mở ngực của nghiên cứu này tương đương một số tác giả như- Guiraudon G:⁽⁹⁾- 27,27 % ; Lammour A:⁽⁸⁾ 30%; Nguyễn Hải Yến:⁽²⁰⁾ 25,2%. Theo tác giả này, tỉ lệ mở ngực cao do viện quân y 175 là tuyến cuối, nhận thương binh đa số là nặng, số thương binh đến muộn nên số bệnh nhân mở ngực lấy máu cục trong khoang màng phổi còn cao. Chúng tôi cũng có nhận định tương tự. BV Chợ Rẫy là tuyến cuối có chuyên khoa ngoại lồng ngực, thường phải tiếp nhận các trường hợp nặng từ nơi khác chuyển đến. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân mở ngực lấy máu cục chiếm 55,56%.

Ðiều trị:

Trong điều trị cấp cứu, hồi truyền máu 17 trường hợp, tổng số máu đã hồi truyền là 12550ml. Áp dụng hồi truyền máu khi vết thương sạch, gọn và đến cấp cứu trong vòng 6 giờ. Không có trường hợp nào bị tai biến, biến chứng do hồi truyền máu.

Phương pháp dẫn lưu kín được áp dụng đúng nguyên tắc: ống dẫn lưu có kích thước lớn (thường dùng ống Argyl số 28 để dẫn lưu khí và số 32 hoặc 34 để dẫn lưu máu), hệ thống dẫn lưu kín, hút liên tục theo một chiều là điều kiện đảm bảo kết quả điều trị cho đa số bệnh nhân (68.84%).

Các tổn thương do dao và các vật sắc nhọn khác gây ra, phần lớn vết thương đều gọn, sạch nên có khi chỉ chỉ cần khâu phổi lại bằng chỉ chắc chắn là đủ (17,86%). Nếu phổi rách không đều, hoặc dập nát thì cắt lọc hạn chế trước khi khâu. Cắt phổi (10,71% ) bao gồm cắt phổi không điển hình (5 trường hợp) và cắt thuỳ phổi điển hình (1 trường hợp). Cắt phổi không điển hình khi vùng phổi ngoại vi bị dập nát và còn giữ lại được phân thùy, thuỳ phổi. Cắt phổi điển hình khi cả 1 phân thùy hay thuỳ bị dập nát nhiều không còn khả năng giữ được hoặc cắt phổi nhằm mục đích cầm máu khi chảy máu nặng không phục hồi được các mạch máu của phân thùy, thùy phổi, lá phổi.

Các tổn thương mạch máu được khâu thắt lại là chủ yếu (16 / 17 lần can thiệp ở mạch máu) là do phần lớn các mạch máu bị tổn thương là mạch máu của thành ngực. Khâu phục hồi thành mạch máu ở 1 trường hợp tĩnh mạch cảnh gốc và tĩnh mạch vô danh bị rách.

Tái tạo thành ngực trong vết thương ngực hở rộng là 7 trường hợp: sau khi cắt lọc, thành ngực được tái tạo bằng các cơ tại chỗ, chỉ có 2 trường hợp phải dùng các cơ ở lớp ngoài như cơ ngực to, cơ lưng to để tăng cường, che phủ lỗ hổng.

Phương pháp và kỹ thuật mổ lấy máu cục trong khoang màng phổi của loạt này tương tự như các tác giả khác. Khi nghi ngờ có máu cục, cần chẩn đoán và mổ ngay trong tuần lễ đầu khi màng phổi tân tạo còn mỏng, chưa dính chắc nên bóc ra dễ dàng. Theo Collins M.P,⁽²⁾ bóc vỏ màng phổi sớm trong vòng 3 tuần lễ đầu sau bị thương sẽ dễ dàng, thời gian hậu phẫu ngắn hơn, tỉ lệ nhiễm trùng thấp hơn.

Biến chứng thường gặp là dày dính màng phổi. Ðây là biến chứng thuộc loại nhẹ không ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của bệnh nhân. Nhiễm trùng vết thương - vết mổ chiếm 16% và được điều trị khỏi khi ra viện. Mủ màng phổi chiếm 4,5% là biến chứng nặng. Nguyên nhân thường do ngay từ đầu đặt ống dẫn lưu và săn sóc không đúng kỹ thuật, làm nhiều lần không hiệu quả hoặc để ống quá lâu.

Tử vong chiếm 2,51% với nguyên nhân chủ yếu là sốc mất máu 4/5 trường hợp (trong đó có 2 trường hợp là đa thương), còn lại 1 trường hợp được dẫn lưu kín nhưng không qua được tình trạng suy hô hấp cấp. Tỉ lệ tử vong này không khác các tác giả khác: Theo Lê Cao Ðài⁽⁶⁾ tử vong chiếm 2,8% trong 285 vết thương ngực do hỏa khí. Ðồng Sĩ Thuyên & Nguyễn Văn Thành⁽¹⁷⁾ tử vong là 2% trong số 324 vết thương phổi - màng phổi. Graham J.M.& Mattox K.L.⁽³⁾ tử vong 28/373 vết thương thấu ngực.

Kết luận

Trong cấp cứu vết thương phổi-màng phổi phương pháp dẫn lưu kín khoang màng phổi là phương pháp cơ bản giúp điều trị khỏi cho 68,84% bệnh nhân nghiên cứu.

Là bệnh viện tuyến cuối có chuyên khoa ngoại lồng ngực, thường nhận bệnh nhân từ nơi khác chuyển đến nên chúng tôi có tỉ lệ mở ngực cấp cứu cao hơn một số tác giả khác.

Máu đông màng phổi có thể phát hiện sớm bằng lâm sàng và cận lâm sàng để mổ ngay trong tuần lễ đầu. Siêu âm tổng quát giúp phát hiện khối máu cục trong khoang màng phổi. Siêu âm mạch máu giúp phát hiện các tổn thương mạch máu vùng nền cổ để có phương pháp phẫu thuật thích hợp.

Summary:

Diagnosis and treatment of pleuro - pulmonary wounds.

From 1/1989 to 3/1996, at the Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery of Cho Ray Hospital, 199 emergency cases of pleuropulmonary wounds were cured. The stab wounds: 85.43%, gunshot wounds: 14.57%. The conservative therapy:- 6 cases (3.02%), closed chest tube thora-costomy: 137 cases (68.84%), thoracotomy: 56 cases (28.14%). Ultrasound were used in diagnosis of- base neck vascular lesions (3 cases), clotted hemothorax (5 cases), exclusion of cardiac lesion and thoraco-abdominal wound (3 cases). Major complications were fibrothorax (18.59%), infec-tion of wound incision (16.08%), empyema (4.52%). Mortality were- 2.51% (5 cases).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Blass D.C. & James E.C.:- Penetrating wounds of the neck and upper thorax.j. Trauma 1978 ,18:- 2 - 7.

2..Collins M.P.: early decortication after thoracic trauma. Arch. Surgery 1978 1978, 113:- 810 - 812.

3.Graham J. M. & Mattox K.L.:- Penetrating trauma of the lung.j.trauma 1979,19:

4.Nguyễn Khánh Dư:- Nhân 135 trường hợp vết thương chiến tranh lồng ngực. Nội san bv. Chợ Rẫy 1978, 2:- 48 - 56.

5. Lê Cao Ðài, Nguyễn Thấu & Ðồng Sĩ Thuyên:- vết thương phổi-màng phổi. Chấn thương ngực. nxb yh Hà Nội 1981, 88 - 115.

6.Lê Cao Ðài:- Vết thương thấu ngực ở chiến trường tây nguyên và liên khu 5. Tổng kết kinh nghiệm xử trí vết thương chiến tranh. Cục quân y, Hà Nội 1984, 102 - 111.

7. Garramone R.R. & Jacobs L.M.:- an objective method to measure and manage occult pneumothorax. Surg.gynecol & obstet 1991, 173:- 257 - 261.

8. Lamour A., Azorin J., Lapandry C. & Hong Ph.:- Plaies thoraciques: Attitudes therapeutiques à propose de 77 cas. Chirurgie 1987, 24:- 293 - 298.

9.Guiraudon G., Ettievent J.P. & Cuosin M.T.:- les plaies pulmonaires.chirurgie 1978, 104:- 672 - 678.

10.Kerr T.M.:- Prospective trial of the six hour rule in stab wounds of the chest. Surg.Gynecol & Obstet.1989, 169: 223-5

11. Siemens R., Polk H.C., Gray L.A.: Indication for thoracotomy following penetrating thorax J.Trauma 1982, 17: 493-500.

12.Phạm Biểu Tâm & Văn Tần: vết thương và chấn thương ngực - bụng. Sinh hoạt KHKT bv. Bình Dân 1983,2:48 - 55.

13.Nguyễn Thấu & Phạm Công Dương:- Ðiều trị 106 vết thương ngực trong chiến tranh ở phía bắc. Ngoại khoa 1980,4:13-17

14. Nguyễn Thấu: Vết thương lồng ngực trong chiến tranh. Ngoại khoa 1973, 3: 60 - 67.

15..Lê Ngọc Thành & Tôn Thất Bách: Thái độ xử trí vết thương mạch máu vùng cổ - nền cổ. Ngoại khoa 1993, 4:- 1 - 6.

16. Ðồng Sĩ Thuyên: Nhân 220 vết thương thấu ngực. Ngoại khoa 1979, 6: 177 - 182.

17. Ðồng Sĩ Thuyên & Nguyễn Văn Thành:- Vết thương phổi - màng phổi ở chiến trường biên giới tây - nam (qua 324 trường hợp). Tổng kết kinh nghiệm xử trí vết thương chiến tranh. Cục quân y, hà nội 1984, 14 - 19.

18. Ðồng Sĩ Thuyên:- Vết thương phổi - màng phổi. Kinh nghiệm xử trí vết thương chiến tranh. Học viện quân y, Hà Nội 1989, 209 - 230.

19. Ðồng Sĩ Thuyên: Vết thương phổi - màng phổi. Bệnh học ngoại khoa. nxb y học Hà Nội 1987, 46 - 66.

20. Lê Cao Ðài, Nguyễn Thấu & Ðồng Sĩ Thuyên: Xử trí kỳ đầu 630 vết thương thấu phổi do hỏa khí tại viện quân y 175. Tổng kết kinh nghiệm xử trí vết thương chiến tranh. Cục quân y, Hà Nội 1984, 30 - 40.

21.Wisner D.H.:- Trauma to the chest. Sabiston D.C. & Spencer F. C.:- Surgery of the chest. W.b. Saunders company.sixth edition 1995, vol 1: 456 - 493

*Bảng 4. Kết quả X quang ngực tiền phẫu.