PHẪU THUẬT TẠO HÌNH CO NGẮN MI TRÊN

 

Trần Thiết Sơn*

 

ÐẶT VẤN ÐỀ

Dấu hiệu co ngắn mi trên (lagophtalmie), thường gặp trong một loạt bệnh lý toàn thân hay tại chỗ (lồi mắt trong Basedow, u hậu nhãn cầu, liệt mặt, chấn thương và nhiễm trùng mi trên...) mà nguyên nhân do sự mất cân bằng đối kháng giữa cơ nâng mi trên và cơ vòng mi. Hậu quả là một loạt những rối loạn về hình thái học của mắt, rối loạn về điều tiết của tuyến lệ, ảnh hưởng đến giác mạc và thị lực, cũng như những thay đổi tâm lý của bệnh nhân. Trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập tới một số kinh nghiệm phẫu thuật tạo hình co ngắn mi trên do tăng tác dụng đơn thuần của cơ nâng mi ở một số bệnh lý như sau phẫu thuật sụp mi, sau viêm nhiễm mi, sau chấn thương.

ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1/ Giải phẫu và sinh lý cơ nâng mi trên:

Cơ nâng mi (m. releveur) do thần kinh số III chi phối, một đầu là cân bám vào mặt trước của sụn mi, ngoài ra cho một vài chẽ cân bám vào tổ chức dưới da vùng trước sụn để tạo thành nếp mi trên, một đầu cơ bám trên màng xương của xương bướm. Tác dụng của cơ này là kéo sụn mi lên trên cùng với toàn bộ khối mi trên. Ngoài ra cơ Muller do thần kinh thực vật chi phối cũng hỗ trợ tác dụng cho cơ nâng mi. Cơ đối kháng với cơ nâng mi là cơ vòng mi (m. orbiculaire palpébral) có tác dụng khép mi mắt. Tất cả các nguyên nhân gây nhược cơ vòng mi hoặc tăng trương lực cơ nâng mi không bù trừ đều dẫn đến co ngắn mi trên. Ở trạng thái mắt nhìn thẳng, bờ tự do của mi trên che phủ một phần giác mạc và cách rìa giác mạc khoảng 2 mm. Chức năng của cơ nâng mi trên được xác định bằng biên độ chuyển động của mi trên giữa hai tư thế nhìn xuống thấp nhất và cao nhất sau khi loại bỏ tác động của cơ trán. Chức năng của cơ nâng mi được coi là bình thường khi biên độ chuyển động khoảng 12 - 15 mm. Khi chức năng cơ nâng mi bình thường mà bờ mi trên nằm sát rìa giác mạc thì đều được coi là tăng trương lực cơ nâng mi trên.

2/ Ðối tượng nghiên cứu:

Bao gồm 12 bệnh nhân (BN) đưọc chẩn đoán co ngắn mi trên- do tăng trương lực đối kháng cơ nâng mi, và được vào điều trị tại Trung tâm Phẫu thuật tạo hình Hà Nội từ tháng 6/1996 đến tháng 3/1998.

3/ Phương pháp nghiên cứu:

a. Lựa chọn BN: chúng tôi chỉ chọn những BN có những tiêu chuẩn về lâm sàng như sau:

- Chức năng cơ nâng mi bình thường (biên độ chuyển động mi trên lớn hơn 10 mm).

- Bờ tự do mi trên không che phủ một phần giác mạc hay nằm ngay trên rìa giác mạc.

- Không có dấu hiệu lồi mắt trong bệnh cảnh của Basedow.

- Không có dấu hiệu của các khối u vùng hậu nhãn cầu.

- Không có tổn thương vùng da mi trên như sẹo bỏng, sẹo co kéo...

- Không có dấu hiệu liệt mặt.

b. Kỹ thuật: Tiến hành các kỹ thuật làm dài cơ nâng mi trên như sau:

- Dưới vô cảm tại chỗ bằng lidocain 1%, rạch da theo nếp mi trên, bộc lộ cơ vòng mi vùng trước sụn mi. Sau khi bộc lộ bờ trước sụn mi, bóc tách cơ nâng mi khỏi mặt trước trên sụn cũng như cơ Muller phía sau, vách ổ mắt ở phía trước.

- Cơ nâng được cắt theo một trong hai kiểu sau: hoặc cắt theo hình bậc thang dọc theo hai cánh cơ nâng mi (hình 1), hoặc cắt theo hình răng cưa theo chiều ngang của cơ nâng mi (hình 2).

- Trong một số trường hợp, sử dụng kết hợp một bản chất tổng hợp polyurethane kích thước 20 mm x 3 mm x 1 mm đệm vào giữa cơ nâng mi và sụn mí.

- Tạo hình nếp mi bằng các mũi chỉ bằng nylon 6.0 theo chiều da - mạc sụn - da.

- Cố định mi trên vào mi dưới bằng một mũi chỉ trong 48 giờ.

KẾT QUẢ

Thực hiện kỹ thuật kéo dài cơ nâng mi trên 12 BN từ 19 đến 38 tuổi (8 nữ và 4 nam). Tất cả các BN chỉ bị co ngắn mi một bên mắt, trong đó tỷ lệ mắt bệnh của mắt phải/ mắt trái là 5/7.

Nguyên nhân tổn thương bao gồm: 3 trường hợp do viêm nhiễm vùng mi mắt trên trước đó 6 - 7 năm, 4 trường hợp sau phẫu thuật cắt ngắn cơ nâng mi trong bệnh sụp mi bẩm sinh trước đó trên 1 năm, 1 trường hợp do chấn thương vùng mi trên, 4 trường hợp không tìm được nguyên nhân, triệu chứng duy nhất được phát hiện là tình trạng co ngắn của mi trên. Mức độ co ngắn mi trên ở các BN như sau:

Bảng 1: Mức độ co ngắn mi trên

Mức độ co mi (bờ mi -rìa giác mạc)	Nguyên nhân
	Viêm nhiễm (n)	sau phẫu thuật (n)	Sau chấn thương	Không rõ (n)
0 mm	-	-	-	1
1 mm	1	1	1	-
2 mm	2	2	-	2
Trên 2 mm	-	1	-	1

Phẫu thuật kéo dài cơ nâng mi theo kiểu bậc thang được thực hiện cho tất cả BN có mức độ co ngắn mi- dưới 2 mm (6 BN). Với 4 BN có độ co ngắn mi khoảng 2 mm, chúng tôi kéo dài cơ theo hình răng cưa. Riêng hai trường hợp mức độ co mi lớn, kết hợp cơ nâng mi với ghép một bản poly-urethane giữa sụn mi và cơ nâng mi.

Kết quả đưọc đánh giá vào ngày thứ 7 và tháng thứ 3 sau phẫu thuật. Chỉ tiêu về vị trí của bờ mi trên với rìa giác mạc, hình thái nếp mi trên, và sự chảy nước mắt được coi là những tiêu chuẩn chính để đánh giá kết quả phẫu thuật.

Kiểm tra 12 trường hợp sau 3 tháng, nhận thấy 8 trường hợp cho kết quả tốt với bờ mi trên ở vị trí hoàn toàn bình thường, không có hiện tượng hở khe mi khi nhắm mắt. Riêng một trường hợp co ngắn mi trên sau phẫu thuật sụp mi, kết quả hầu như- ít thay đổi so với trước khi phẫu thuật kéo dài cơ nâng mi. Mặt khác, trên BN này có đặt một bản polyurethane ở sau cơ nâng mi, sau phẫu thuật 1 tháng BN thấy xuất hiện cộm và nề kéo dài mi mắt bệnh, chúng tôi đã phải phẫu thuật lấy bỏ bản polyurethane theo đường kết mạc.

Bảng 2: Kết quả phẫu thuật kéo dài cơ nâng mi

Mức độ co mi (bờ mi - rìa giác mạc)	Nguyên nhân
	Viêm nhiễm	sau phẫu thuật	Sau chấn thương	Không rõ
-2 mm	2	2	1	3
-1 mm	1	1	-	1
0 mm	-	-	-	-
> 1 mm	-	1	-	-

BÀN LUẬN

Chuyển động của mi mắt trên phụ thuộc vào sự tác dụng hợp đồng giữa hai nhóm cơ khép và mở mi mắt. Khi thức, trương lực của cơ nâng mi mạnh hơn so với cơ vòng mi, hiện tượng này bị đảo ngược khi ở trạng thái ngủ. Trong một số bệnh lý, cân bằng đối kháng giữa hai nhóm cơ mi bị thay đổi, hậu quả là xuất hiện tình trạng sụp mi hay co ngắn mi tùy theo ưu thế của cơ vòng mi hay cơ nâng mi. Co ngắn mi trên do tăng trương lực cơ nâng mi có thể được điều trị bằng nhiều kỹ thuật khác nhau: kéo dài cơ nâng mi, tăng lực đối kháng với cơ nâng mi bị động (ghép da, ghép sụn, ghép mảnh kim loại ở vùng sụn...), tăng lực đối kháng với cơ nâng mi chủ động (chuyển cơ thái dương hay ghép cơ tự do, ghép thần kinh bằng kỹ thuật vi phẫu).

Kéo dài cơ mi trên được coi là một kỹ thuật tương đối đơn giản và cho hiệu quả cao với những trường hợp do viêm nhiễm mi cũ, do chấn thương vùng mi, hoặc không do liệt thần kinh. Theo
chúng tôi, cắt cơ nâng mi theo hình bậc thang thích hợp nhất đối với các trường hợp co ngắn mi dưới 1 mm, ngược lại cắt theo kiểu răng cưa được áp dụng cho những BN có tiền căn phẫu thuật sụp mi hay co ngắn mi trên 2 mm. Một ưu điểm của kiểu cắt răng cưa là có thể đồng thời tiến hành một lúc cắt một phần bờ trên sụn để giảm tăng trương lực của cơ nâng mi trên.

Phẫu thuật cắt ngắn cơ nâng mi được áp dụng phổ biến trong bệnh lý sụp mi bẩm sinh. Tuy nhiên, ở một số trường hợp việc cắt cơ nâng mi quá nhiều hay cố định đầu tận của cơ nâng mi quá thấp so với sụn mi có thể dẫn tới tình trạng co ngắn mi trên. Trong trường hợp co mi ở mức độ nhẹ, hiện tượng này có thể tự điều chỉnh nhờ lý liệu pháp. Với mức độ nặng hơn, can thiệp bằng phẫu thuật là biện pháp duy nhất.

Chúng tôi nhận thấy rằng phương pháp kéo dài cơ nâng mi chỉ có tác dụng đối với những trường hợp co cơ nâng mi dưới 3 mm. Một trường hợp thất bại do cơ nâng mi quá mỏng để có thể bóc tách khỏi mô xung quanh, hơn nữa cắt cơ nâng mi theo hình răng cưa cũng không đủ kéo dài cơ này về vị trí sinh lý. Theo nhiều tác giả, có thể áp dụng kỹ thuật ghép cân bán mạc hay củng mạc cho những trường hợp co ngắn trên 3 mm.

Vấn đề tăng lực đối kháng thụ động của cơ nâng mi chỉ nên coi là một biện pháp hỗ trợ cho các kỹ thuật khác. Các tác giả thường sử dụng một bản kim loại mỏng (vàng, titan..) ghép vào khoảng giữa cơ nâng mi và sụn mi, chính trọng lượng của bản kim loại sẽ làm tăng tác dụng của cơ vòng mi ở tư thế đứng. Nhưng khi BN nằm, tác dụng của bản kim loại không có ý nghĩa. Thay vì dùng bản kim loại, chúng tôi dùng polyurethane, một chất liệu trơ hay dùng trong y khoa có ưu điểm dễ tạo khuôn, có đủ khối lượng cần thiết. Dùng bản polyurethane kết hợp với kỹ thuật kéo dài cơ nâng mi trong trường hợp mức độ co ngắn mi trên lớn hơn 2 mm.

KẾT LUẬN------

Co ngắn mi trên là một bệnh cảnh thường gặp trên lâm sàng do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó các yếu tố tăng trương lực cơ nâng mi đơn thuần được đề cập nhiều hơn cả. Với kỹ thuật cắt theo kiểu bậc thang hay răng cưa nhằm kéo dài cơ nâng mi trên đã góp phần phục hồi tính toàn vẹn về chức năng của mi trên, giải quyết những biến chứng có thể mắc phải (khô giác mạc, loét giác mạc...), khắc phục những mặc cảm và rối loạn về tâm lý xã hội của BN do một khuyết tật rất nhỏ gây ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Adenis J.P., Morax S.: Chirurgie palpebrale. Doin editeurs. Paris. 1990

2. Montadon D., Maillard G.F, Morax S., Garey L.: Plasties et reconstructions orbito-palpebrales. Maloine. 1988.

3. Putterman A.M: Cosmetic oculoplastic surgery. W.B.. Saunders C. 1993

4. Stricker M., Gola R.: Chirurgie plastique et réparatrice des paupieres et de leurs annexes. Masson. 1990.