Steroid (trong bài này, có nghĩa là cortico-steroid)- được dùng như một trị liệu thay thế trong nhiều trường hợp ví dụ như bệnh Addison, ở đây không đặt vấn đề cai thuốc vì phải dùng cả đời. Do steroid có các đặc tính kháng viêm, nên thường được sử dụng trong những đợt bộc phát cấp như suyễn hoặc những- thời gian dài hơn cho đến khi quá trình bệnh thoái lui, ví dụ như trong bệnh Polymyalgia rheumatica. Vì thế tùy theo các tình huống, vấn đề cai thuốc rất đa dạng với các liều và thời gian sử dụng khác nhau. Cơ sở chủ yếu trong việc cai steroid là những vấn đề có liên quan đến tác động của việc dùng thuốc lâu dài trên tuyến yên và thượng thận,^(2,3) kế đó là hậu quả của việc cai thuốc trên tiến trình bệnh mà thuốc đã được chỉ định dùng.⁽⁴⁾

Trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận

Việc sản xuất cortisol được kích thích bởi hocmon ACTH từ tuyến yên. Cortisol ngược lại tác động lên sự sản sinh các yếu tố làm phóng thích corticotropin (CRF) ở hạ đồi và sự phóng thích ACTH bởi tuyến yên theo một cơ chế phản hồi âm. Ngay cả khi steroid chỉ được dùng vài ngày, hệ thống phản hồi này bị gián đọan và xảy ra hiện tượng ức chế trục hạ đồi-tuyến yên -thượng thận.⁽⁵⁾ Tuy nhiên sự ức chế ngắn hạn này dường như không quan trọng về mặt lâm sàng.

Ảnh hưởng của liều lượng và thời gian điều trị trên trục hạ đồi- tuyến yên- thượng thận

Chỉ cần uống 1mg dexamethason vào buổi chiều (giống như trong test ức chế với dexa-methason) là cũng đủ làm giảm các nồng độ của cortisol vào sáng hôm sau. Khi thử test gây hạ đường huyết với insulin ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh, liệu trình ngắn trong 4-5 ngày với bethametason gây ngăn cản đáp ứng của cortisol kéo dài đến 7 ngày.

-Khi dùng steroid lâu dài với liều trên sinh lý (>7,5mg prednisolon/ngày hoặc tương đương), thời gian để hồi phục trục hạ đồi-tuyến yên- thượng thận là không xác định được. Người ta ghi nhận là có thể đến một năm để phục hồi ở các trường hợp dùng steroid từ 18 tháng trở lên. Tuy nhiên, một khi BN dùng prednisolon liều< 5 mg mỗi ngày, thì có khả năng trục này được hồi phục.⁽⁶⁾ Một công trình khác⁽⁷⁾ phủ nhận điều này vì thấy có một trường hợp dùng 3 mg prednisolon đã không đáp ứng với cả test dung nạp insulin và test ngắn hạn với Synacthen.

đánh giá chức năng thượng thận

Thật ra, không phải lúc nào cũng có sự tương quan giữa kết quả của test và đáp ứng lâm sàng. Có nhiều test đánh giá tình trạng ức chế tuyến thượng thận bao gồm: test ngắn hạn với Synacthen (tetracosactrin),⁽⁷⁾ test dung nạp insulin và test Metyrapon. Các test mới đang được triển khai, kể cả test sử dụng Synacthen liều thấp.⁽⁸⁾ Số test hiện có và việc phát triển thêm các test mới chứng tỏ tính hữu dụng của từng test này còn đáng ngờ vực. Streeten DH⁽⁹⁾ cho rằng test ngắn hạn với Synacthen là một chỉ điểm có ích đối với sự đáp ứng trên BN phẫu thuật, nhưng cũng có những dữ liệu cho thấy còn nhiều ngoại lệ.⁽¹⁰⁾

Vì giá trị của các test chức năng thượng thận không chắc chắn và sự tồn tại của các ảnh hưởng steroid trên trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận, nên các hướng dẫn về việc cai corticosteroid trong bài này cần được xem xét dựa theo các hiểu biết trên. Khi nghi ngờ người bệnh có thiếu hụt cortisol, cần lấy máu để định lượng cortisol và lập tức dùng ngay steroid không chậm trễ.

Làm thế nào để cai steroid trong liệu trình ngắn ngày

Dùng steroid trong thời gian ngắn nhất với liều thấp nhất là cần thiết trên lâm sàng. Ngưng thuốc đột ngột sau một giai đoạn dùng ngắn hạn (đến 3 tuần) là thích đáng nếu bệnh không đáp ứng với steroid hoặc bệnh đã thoái lui. Từ các nghiên cứu trên BN bị suyễn, và các kinh nghiệm phong phú trong điều trị bệnh này có thể nói các liều trung bình, như 30 mg prednisolon/ngày trong 1-3 tuần theo hướng dẫn của Hiệp Hội Lồng Ngực Anh 1993 (British Thoracic Society)⁽¹¹⁾có thể ngưng thuốc đột ngột, mà không gây ức chế nghiêm trọng kéo dài trên tuyến thượng thận về mặt lâm sàng - với điều kiện tình trạng bệnh cho phép.^(4,12) Người ta cũng khuyên rằng trên các BN này nếu có stress (ví dụ, chấn thương nặng, phẫu thuật) xảy ra này trong vòng 5 ngày sau khi cai steroid thì cần được che chở bằng steroid để đối phó với sự ức chế tuyến thượng thận,⁽¹²⁾ họ cũng cần đến steroid để chống lại tiến trình bệnh.

Những dữ liệu về các người bệnh đã dùng steroid lâu hơn (nhiều hơn 3 tuần) thì chưa rõ ràng và đáp ứng thay đổi tùy theo từng cá thể.⁽³⁾ Người ta khuyên là ở các BN này nên giảm liều từ từ, và luôn ghi nhớ người bệnh phải được che chở bằng steroid nếu có stress xảy ra. (Bảng 1)

Bảng 1. Những Khuyến cáo khi cai prednisolon

Tình trạng bệnh và trị liệu	Phác đồ giảm liều đề nghị: *Liều prednisolon giảm mỗi ngày là:*
Bệnh thoái lui và chỉ mới trị liệu một ít tuần	2.5 mg mỗi 3-4 ngày, cho đến 7.5mg: sau đó giảm chậm hơn, ví dụ 2.5mg mỗi tuần, mỗi 2 tuần hoặc mỗi tháng.
Không chắc chắn bệnh thoái lui và\hoặc đã trị liệu nhiều tuần	2.5 mg mỗi 2 tuần hoặc mỗi tháng cho đến 7.5 mg/ngày: sau đó giảm chậm, ví dụ 1.0-2.5mg mỗi tháng
Các triệu chứng dường như xuất hiện trở lại khi đang cai thuốc (ví dụ BN với viêm khớp dạng thấp)	1 mg mỗi tháng

- Ở- các BN phải dùng steroid dài ngày, nếu được, cần giảm liều càng nhanh càng tốt cho đến khi đạt được liều tối thiể- đủ để khống chế bệnh. Trong nhiều tình huống, một khi bệnh đã lui, giảm liều từ từ- là một việc làm thích đáng, nhưng phải theo dõi sát phòng khi bệnh bộc phát trở lại cũng như tình trạng thượng thận bị ức chế.

Làm thế nào để cai steroid khi đã dùng lâu dài.

Khi dùng steroid nhằm mục đích ức chế miễn dịch, tốt nhất nên dùng cách ngày. Ðiều này sẽ giảm thiểu các vấn đề ức chế thượng thận.

Khi dùng các liều trên sinh lý (> 7.5 mg pred-nisolon hoặc tương đương), việc giảm liều tùy thuộc phần lớn vào hoạt tính của bệnh. Ðánh giá lâm sàng là chủ yếu, nhưng các xét nghiệm như vận tốc lắng máu cũng có thể giúp hướng dẫn tốc độ giảm liều steroid. Việc giảm nhanh streroid sẽ làm bệnh bùng phát trong một số trường hợp, trong đó có viêm khớp dạng thấp. Bảng 1 hướng dẫn cách để giảm dần prednisolon, nhưng từng trường hợp riêng rẽ phải được đánh giá đầy đủ và các quyết định lâm sàng chỉ áp dụng cho mỗi cá nhân ấy thôi.

Ðiều quan trọng là khi đã đạt được liều mỗi ngày tương đương với 7.5 mg prednisolon, việc giảm liều nên chậm hơn nữa để trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận hồi phục.

che chở bằng steroid (steroid cover)

Cả trong thời gian cai thuốc và cho đến một năm sau đó, nếu xảy ra stress nên bổ sung steroid trên các đối tượng bao gồm: các người bệnh chấn thương nặng, trước khi phẫu thuật, và các BN có sốt.. Có thể đây là một khuyến cáo quá mức cẩn trọng,- nhưng nó đã dựa trên các cơ sở có được hiện nay.

Gần đây việc che chở bằng steroid trong khi phẫu thuật đã được xem xét lại.⁽¹³⁾ Nếu BN đang dùng một liều steroid duy trì cao hơn liều uớc lượng mà stress đòi hỏi phải có, thì không cần phải tăng liều để bảo vệ trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận, nhưng có thể vẫn phải cần liều mạnh hơn để bảo vệ các vấn đề liên quan đến bệnh.

Có thể dùng test ngắn hạn với Synacthen⁽⁷⁾ để hướng dẫn cai thuốc và bổ sung các yêu cầu về steroid. Test không cần thiết phải làm thường qui, nhưng có thể có ích ở những BN mà ta không chắc chắn hoặc dành cho người bệnh đang chuẩn bị phẫu thuật. Nếu thử test ngắn hạn với Synac-then thấy có đáp ứng bất thường thì cần thiết phải bổ sung steroid trước khi tiến hành các phẫu thuật⁽¹³⁾ hoặc khi BN không được khỏe. Một test ngắn hạn với Synacthen cho kết quả bình thường cũng không bảo đảm là chức năng thượng thận bình thường.

Bệnh tái phát

Ðể ngăn ngừa tái phát, cần phải thay thế bằng một đường dùng khác hoặc thêm một cách dùng phụ, ví dụ: steroid hít để trị suyễn hoặc thụt tháo trong viêm đại tràng. Liều cao steroid bằng đường khác cũng có thể dẫn đến ức chế trục hạ đồi- tuyến yên- thượng thận: điều này có thể xảy ra với beclometason hít liều 1,5 mg/ngày. Các thuốc ức chế miễn dịch dùng thay thế như aziathioprine có thể giúp ích trong việc giảm liều steroid.

Các vấn đề khác liên quan đến việc cai thuốc

Yếu mệt, đau khớp và buồn nôn có thể xảy ra cùng lúc, và thuật ngữ hội chứng cai thuốc được dùng để chỉ cho tình trạng này. Cần phân biệt với các triệu chứng gây nên do tủy thượng thận bị ức chế, trong trường hợp này cần thực hiện một test gây kích thích. Giảm nhanh liều steroid cũng có thể gây tăng áp lực nội sọ lành tính.

dùng Steroid cách ngày

Như đã đề cập ở trên, người ta thường sử dụng steroid liều duy nhất vào buổi sáng. Có thêm nhiều lợi ích khi dùng cách ngày: giảm thiểu sự ức chế trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận và các tác dụng phụ, tuy nhiên nên cân nhắc kỹ với các yếu tố của bệnh cần được kiểm soát tốt.

Kết luận

Cai sterroid có thể làm cho bệnh trở lại và làm ức chế tuyến thượng thận. Một khi steroid đã được sử dụng trên 3 tuần, việc cai thuốc nên được tiến hành từ từ.

Tùy thuộc mỗi người, có rất nhiều biến đổi về đáp ứng với steroid, một số người có khả năng dung nạp tốt hơn so với người khác trong việc giảm liều nhanh. Một số BN không bao giờ có thể cai thuốc được và trở nên phụ thuộc lâu dài vào thuốc.

summary

Steroid withdrawal may be complicated by disease recurrence and by hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Once steroids have been given for more than about three weeks, withdrawal should be gradual.

There is enormous individual variation in response to steroids, with some people being able to tolerance withdrawal much faster than others. Some patients can never be withdrawn and develop long-term dependence.

Tài liệu tham khảo

1. Renée C Page. How to wean a patient off corticosteroid. Prescriber Journal 1977 vol.37 N_0.1

2. Livanou T. Ferriman D, James VHT. Recovery of hypothalamo-pituitary-adrenal function after corticosteroid therapy. Lancet 1967; ii: 856-9.

3. Schlaghecke R, Kornely E, Santen RT, Ridderskamp P. The effect of long-term glucocorticoid therapy on pituitary-adrenal responses to exogenous corticotropin-releasing hormon. N Engl J Med 1992; 326: 226-30.

4. O-Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, Pickering CA, Carroll KB, Woodcok AA. Double-blind trial of steroid tapering in acute asthma. Lancet 1993; 341: 324-7.

5. Streck WF, Lockwood DH. Pituitary adrenal recovery following short-term suppression with corticosteroid. Am J Med 1979; 66: 910-4.

6. LaRochelle GE, LaRochelle AG, Ratner RE, Borenstein DG. Recovery of the hypothalamic-pituitary-adrenal ( HPA ) axis- in patients with rheumatic diseases receiving low-dose prednison. Am J Med 1993; 95: 258-64.

7. Kane KF, Emery P, Sheppard MC, Stewart PM. Assessing the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in patients on long-term glucocorticoid therapy: the short synacthen versus the insulin tolerance test. QJM 1995; 88: 263-7.

8. Dickstein G, Shechner C, Nicholson WE,- et al. Adrenocorticotropin stimulation test: effects of basal cortisol level, time of day, and suggested new sensitive low dose test. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72: 773-8.

9. Sampson PA, Winston NE, Brooke BN. Adrenal function in surgical patients- after steroid therapy. Lancet 1962; ii: 322-5.

10. Streeten DH, Anderson GH, Bonaventura MM. The potential for serious consequences from misinterpreting normal responses to the rapid adrenocorticotropin test. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 285-90.

11. Jones KP. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993; 48 (suppl 2): S1-S24.

12. Webb J, Clark TJ. Recovery of plasma corticotrophin and cortisol levels- after thee-week course of prednisolon. Thorax 1981; 36: 22-4.

13. Salem M. Tanish RE, Bromberg J, Loriaux DL, Chernow B. Perioperative glucocorticoid- coverage: a reassessment 42 year after emergence of a problem. Ann Surg 1994; 219: 416-25.