I. Ðặt vấn đề:

Hầu như những tổn thương thứ phát sau chấn thương sọ não đều đi kèm với phù não, chính việc này đã kéo theo vòng lẫn quẫn là làm các mô não phù lên tiếp tục chèn ép các mạch máu gây thiếu máu giảm áp lực tưới máu não (CBF) tế bào não bị tổn thương khiến mất cân bằng biến dưỡng do thiếu oxygen, rối loạn ổn định ion nội mô, sinh sản các gốc tự do... tăng tính thấm do màng tế bào và hàng rào mạch máu não (BBB) bị tổn thương gây phù não, tăng áp lực nội sọ tụt não và tử vong.^{(1,2,3,9,10,11)}

Ðiều trị lấy máu tụ nội sọ kết hợp với phù não nặng sau chấn thương vẫn còn làm buồn lòng trước mọi nỗ lực của các bác sĩ Ngoại Thần Kinh và bác sĩ Hồi sức, vì chúng luôn cho tỉ lệ tử vong và thương vong cao dù hiện tại đã có nhiều tiến bộ trong phương cách hồi sức cũng như các dược chất làm giám áp lực nội sọ. Mục đích lấy máu tụ nội sọ (thường là dưới màng cứng và trong não) ở thùy trán kết hợp cắt nắp sọ lưỡng trán giải áp ít nhiều đã thu được kết quả trong những trường hợp có phù não nặng đi kèm.

Khoa Ngoại Thần kinh BV 115 đã thực hiện qua 5 trường hợp và có vài nhận xét bước đầu về phương pháp phẫu thuật này.

II. Bệnh án và phương pháp:

Tất cả 5 bệnh nhân (BN) đều được nhập viện phòng tiếp nhận cấp cứu BV 115, gồm 4 nam và 1 nữ. Bốn do tai nạn giao thông, một do té cao. Tuổi cao nhất 69, nhỏ nhất 19 trung bình 35,6.

GCS lúc nhập cao nhất 8 điểm, nhỏ nhất 5 điểm. Tổn thương chủ yếu trên 5 BN này là cả hai thùy trán, tất cả đều được khảo sát qua CT Scan.

Thời gian lúc nhập viện đến lúc được phẫu thuật trong 24 giờ đầu là 3 trường hợp, sau 24 giờ là 2 trường hợp. Hai trường hợp phẫu thuật lần hai.

Kết quả GOS là 1 ở hai trường hợp, GOS = 3: một trường hợp, GOS = 4: một trường hợp và GOS = 5: một trường hợp.

Trường hợp 1:

BN nam 25 tuổi SNV = 9398 ngày 31/5/1998, bị tai nạn lưu thông không rõ cơ chế, nhập phòng tiếp nhận cấp cứu BV 115 với GCS = 7 điểm, không dấu thần kinh khu trú, rách da cung mày trái # 3 cm, sưng đính tráo # 2 cm. BN được đặt nội khí quản, chống phù não chuyển chụp CT Scan, kết quả dập não xuất huyết hai thùy trán lượng ít, phù não. Bệnh được tiếp tục điều trị nội khoa đến 01/6/1998 GCS = 5 điểm chụp CT Scan lần 2 kết quả máu tụ hai thùy trán tăng nhiều có chỉ định phẫu thuật.

Phương pháp: BN được mổ da đường lưỡng trán (a bicoronal skin incision). toàn bộ xương sọ trán hai bên được mở, màng cứng căng xanh không đập, mở màng cứng hình miệng cá (fish-mouth dural incision), máu tụ dưới màng cứng và trong não được lấy toàn bộ khoảng 30 gram, phù não nhiều. Xoang tĩnh mạch dọc trước được cột và cắt, liềm não mở rộng xuống dưới tạo vectơ cho não phù lan về phía trước. Sau khi cầm máu kỹ màng cứng được nới rộng bởi miếng ghép (dural expansion graft) neuropatch và khâu kín (a water-tight fashion). Nắp sọ được gởi ngân hàng mô. Dẫn lưu và đóng da.

Sau 3 ngày hậu phẫu, BN được chụp CT Scan kiểm tra, kết quả cho thấy máu tụ cơ bản đã được lấy hết, não thoát qua chỗ khuyết sọ, phù não giảm nhiều. Ngày 11/6/1998 được cắt chỉ và xuất viện sau 28 ngày điều trị với GOS = 5.

Trường hợp 2:

BN nam 28 tuổi, SNV : 2056 ngày 9/1/1998. Bị té cao khoảng 3m nhập BV 115 với GCS = 6 điểm, vùng trán bên phải sưng to # 10 cm vết thương # 5 cm. Không phát hiện dấu thần kinh khu trú. Kết quả CT Scan: Vết thương sọ não vỡ sàn sọ trước + máu tụ ngoài màng cứng trán trái + máu tụ trong não trán phải. BN được tiến hành phẫu thuật cùng ngày.

-Phương pháp: Với phương pháp thực hiện tương tự như trường hợp 1 nhưng có điểm khác biệt là màng cứng không được vá và sọ được gặm bỏ do vỡ nát nhiều mảnh vụn.

Hậu phẫu BN bị viêm màng não ngày thứ 21 sau mổ và dò dịch não tủy qua mũi ngày 44, được điều trị kháng sinh và khám mắt cho kết quả thị lực hai mắt = 0/10. Phẫu thuật vá màng cứng ngày 2/3/1998. Ngày 25/3/1998 BN xuất viện sau 76 ngày điều trị với GOS = 3.

Trường hợp 3:

BN nam 37 tuổi, SNV = 8800 ngày 18/5/1998. bị tai nạn giao thông không rõ cơ chế vào BV 115 với GCS = 8 điểm, bầm mắt phải, vết thương đầu vùng đính sau trái # 3 cm. Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú. BN được đặt nội khí quản, chống phù não, chuyển chụp CT Scan, kết quả máu tụ dưới màng cứng đính phải + trái lượng ít + dập não xuất huyết trán hai bên. đến ngày 19/8/1998 bệnh được kiểm tra CT Scan lần 2 thấy máu tụ trong não thùy trán hai bên tăng nhiều + phù não được- chỉ định phẫu thuật cùng ngày.

- Phương pháp: Thực hiện tương tự như trường hợp 1 với lượng máu tụ # 50 gram. hậu phẫu ngày thứ 2-chụp CT scan kiểm tra kết quả cho thấy máu tụ cơ bản lấy hết và não thoát vị qua chỗ khuyết sọ não bớt phù. Ngày thứ 9 phát hiện đường huyết 412 mg% được dùng Insulin khống chế nhưng vẫn dao động 412 - 610 mg%. Ngày thứ 10 BN được hội chẩn và chuyển bệnh viện Chợ Rẫy và tử vong ngày thứ 11 sau mổ.

Trường hợp 4:

BN nữ- 69 tuổi, SNV = 12067 ngày 2/9/1998. bị tai nạn giao thông không rõ cơ chế vào- BV 115 với GCS = 8 điểm, sưng trán bên trái, và- đính sau trái # 3 cm. Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú. BN được chụp CT Scan kết quả máu tụ dưới màng cứng và trong não trán trái lượng nhiều được chỉ định phẫu thuật cùng ngày.

- Phương pháp: Mở nắp sọ vùng trán trái xẻ màng cứng lấy máu tụ khoảng 40 gram não không phù màng cứng được đóng kín và nắp sọ được đặt lại. Sau hai ngày hậu phẫu CT Scan được chụp kiểm tra kết quả thấy lượng máu tụ căn bản được lấy nhưng não phù nhiều quyết định phẫu thuật lần hai cắt sọ lưỡng trán giải áp. Phẫu thuật được thực hiện như trường hợp 1. Sau hậu phẫu khoảng 25 ngày BN được xuất viện với GOS = 4.

Trường hợp 5:

BN nam 19 tuổi, SNV = 12150 ngày 30/7/1998. bị tai nạn giao thông không rõ cơ chế vào BV 115 với GCS = 6 điểm, sưng to vùng trán giữa # 3 cm. Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú. BN được đặt nội khí quản, chuyển chụp CT Scan với kết quả máu tụ trong não và dưới màng cứng hai thùy trán + não phù nhiều. Phẫu thuật được thực hiện ngay sau khi có kết quả CT Scan.

- Phương pháp: Thực hiện tương tự như trường hợp 1 nhưng vá màng cứng được thực hiện bằng cân cơ lượng máu tụ lấy ra khoảng 30 gram, sau hậu phẫu 24 giờ BN có dấu hiệu tụt não CT Scan được thực hiện kết quả lượng máu tụ trong não tăng não thoát ra chỗ khuyết sọ nhiều do phù, các bể đáy bị xóa, thân não không xác định. Tình trạng bệnh quá nặng, rối loạn sinh hiệu vượt chỉ định can thiệp phẫu thuật lần 2. BN tử vong sau 3 ngày hậu phẫu.

III. Bàn luận:

* Ðạt được mục đích làm tăng khoảng trống cho não được giải áp bằng cách bỏ nắp sọ là một suy luận hợp lý và được nhiều tác giả thực hiện sau khi lấy đi khối máu tụ^{(1.2.3.6.7.8.9.11.13.14.15)} có kết hợp phù não nặng. Dựa trên nguyên tắc này phẫu thuật cắt sọ lưỡng trán được chúng tôi thực hiện kết hợp lấy khối máu tụ trong 5 trường hợp nêu trên.

* Tuy nhiên, đây chỉ là một phương pháp kết hợp giải quyết phần nào tình trạng khối choáng chỗ (do máu tụ, do phù). Nhưng chưa giải quyết được những tổn thương thứ phát đi kèm như tổn thương hàng rào mạch máu não, mất sự điều hòa tưới máu não (CBF), rối loạn chuyển hóa và sản sinh các chất trung gian serotonin, glutamate, acid béo, hệ thống KKK.^{(2.4.5.9.10.14.15)} Vì vậy, trong 5 trường hợp thực hiện phương pháp này, hai trường hợp tử vong trong những ngày hậu phẫu đã chứng minh cho nhận định này, trong hai trường hợp tử vong một trường hợp (BN thứ 3) được phát hiện đường huyết tăng cao sau 7 ngày hậu phẫu (412 mg% - 610 mg%) dù BN không có tiền sử tiểu đường trước đó. Theo Micheal Pollay, hàng rào mạch máu não (BBB) giữ Insulin và thụ thể alpha (Recently the cerebral capillary has been shown to possed insulin and alpha receptors)¹⁴và tổn thương hàng rào mạch máu não ít nhiều làm giảm lượng Insulin có hay không ảnh hưởng đến tiểu đường-

* Do đó, nhiều phương án phải được thực hiện và việc giải áp này chỉ đóng góp phần nào về mặt lý học của học thuyết Monro-Kellie:

- Thực ra, ở các nước phát triển việc cắt sọ lưỡng trán nhằm tạo một khoảng trống vectơ thích hợp cho não giải áp về phía trước^{(6.7.12.13.15)} được áp dụng khi phù não nặng (ICP > 40 torr) và qua các nỗ lực điều trị nội khoa tích cực áp lực này vẫn không giảm trong thời gian 48 giờ. Ở nước ta, việc đo ICP còn gặp nhiều khó khăn nên phương pháp cắt sọ lưỡng trán nhằm giải áp thuần túy do phù não nặng chưa thực hiện rộng rãi (trường hợp 4). Vả lại, kỹ thuật này cũng chưa được sự đồng tình của một số tác giả,^{(6 .12)} vì trên lý thuyết có thể gặp những trường hợp thoát vị lên trên gây tử vong như hai trường hợp mở sọ rộng vùng đính mà Clark và cộng sự đã gặp.⁽⁶⁾ Do vậy, phương pháp này được xem là đóng góp thích hợp khi lấy đi khối máu tụ mà não phù nhiều.^(12.13.15)

- Việc vá kín màng cứng (watertight fashion closure) được thực hiện để làm giảm nguy cơ chảy máu dưới da hậu phẫu vào khoang dưới nhện, dính vỏ não, giảm tỉ lệ dò dịch não tủy, hàng rào ngăn chận nhiễm trùng vết thương vào não, hạn chế ít nhiều những tổn thương vỏ não khi não thoát vị qua bờ cửa sổ xương^(9.15). Ðây là điều không được thực hiện ở BN thứ 3 và những biến chứng viêm màng não và dò dịch tủy đã xảy ra.

IV. Kết luận:

Với 5 BN một số liệu nhỏ chưa đánh giá hiệu quả về mặt thống kê, nhưng ban đầu chúng tôi nhận xét thấy:

1. Trong khi chờ đợi thực hiện đo được áp lực nội sọ (ICP) để đánh giá phù não nặng sau chấn thương, phương pháp cắt sọ lưỡng trán giải áp kết hợp trong lúc lấy máu tụ có kèm theo phù não ít nhiều cho một hiệu quả khích lệ.

2. Ðây chỉ là một trong những phương án bước đầu đóng góp lấy đi khối choáng chỗ và làm giảm áp lực nội sọ giải quyết tình trạng rối loạn sinh lý bệnh gây ra do chấn thương sọ não nặng. Bên cạnh đó còn chuỗi tổn thương thứ phát cần được giám sát và trị liệu thích hợp. Ðiều đáng lưu ý là sự thoát vị lên trên có thể xảy ra khi phù não do áp lực thủy tĩnh (Cerebral hydrostatic edema) quá lớn.⁽⁹⁾

Tóm lại, lấy máu tụ nội sọ kết hợp cắt sọ lưỡng trán giải áp bước đầu thực hiện khi phẫu thuật lấy máu tụ là chủ yếu trong lúc mổ (hay qua hình ảnh học) não phù nhiều, việc mở sọ giải áp nên thực hiện đi kèm.

Việc mở sọ thuần túy chỉ là giải áp trong trường hợp phù não nặng có lẽ chưa thích hợp với điều kiện không đo được ICP.

SUMMARY

Five patients underwent evacuation of traumatic hematomas concurrent with decompressive bifrontal craniectomies at hospital 115.

A retrospective analysis of 5 patients under-going evacuation of traumatic hematomas con-current with decompressive bifrontal craniec-tomies is described by the author. Four male and one female patients, the average age was 34.8 years. Four of the five patients had suffered motor vehicle accidents, the remainder was victim of fall. One patient was discharged with good reco-very (GOS = 5), one had moderate disability (GOS = 4), one showed severe disability (GOS = 3), and twodied before discharge (GOS = 1).

According to the author, the relational for evacuation of mass lesions concurrent with decom-pressive bifrontal craniectomies on patients who have traumatic intracranial hematomas of the bifrontal lobes associated with maglinant cerebral edema has intuitive merit. Although decom-pression does not reverse the primary brain injury associated with traumatic injury, it can ameliorate secondary damage caused by elevation of ICP.

until now, if ICP is not measured, decom-pressive bifrontal craniectomies should not be performed in the management cerebral swelling associated with traumatic brain injury in the absence of a mass lesion. besides, theoretically creating a vector of expansion in a frontal direction, the possibility of upward herniation, as seen in the large parietal decompressive craniectomies were performed by Clark et al.

Tài liệu tham khảo

1. Lê Ðiền Nhi. Chấn thương sọ não nặng, tài liệu tham khảo Khoa ngoại Thần kinh BV 115, 1995.

2. Lê Xuân Trung. Chấn thương và Vết thương sọ não ở người lớn và trẻ em, bệnh học Ngoại thần kinh tập 1,1997:137-73.

3. Allen. M.B and Miller. R.H. Cranial trauma of children and adults. Essentials of neurosurgery, mc Graw-Hill, 1995:341-57

4. Bacthmann et al. Medicators of brain edema and secondary brain edema. Critical care medicine. Vol.16, No.10, October 1988:972-977..

5. Choi. D.W. Glutamate neurotoxicity and Diseases of the nervous system. Cell Press Neuro 1988 Vol.1: 623-634.

6. Clark K. et al. The failure of Circumferential craniotomy in acute traumatic cerebral swelling. Journal Neurosurgery 29, 1968:367-371

7. Delashaw J.B. et al. Treatment of right hemispheric cerebral infraction by hemicraniectomy. Stroke 21. 1990:874-881.

8. greenberg M.S. Head trauma. handbook of neurosurgery, Third edition. greenberg graphics, Inc. page 521-565. 1994.

9. Gean. A.D. Introduction. Concussion, Contusion, and Hematoma. White matter shearing injury and Brainstem injury. Brain herniation. Imaging of head trauma. Raven Press New York. Page 1-20, 147-249. 1994.

10. Krayenbuhl.H. et al. Cerebral metabolism in head trauma. Cerebral blood flow and metabolism after intracranial trauma. Acute traumatic intracranial hematomas. Progress in neurological surgery. Cataloging in publication 1981;Vol.10: 1-10, 14-42, 252-283.

11. Kaye. A.H. Raised intracranial presusre and Hydrocephalus. Head injury. Traumatic intracerebral hematomas. Essential neurosurgery, Churchill Livingstone, 1991,p 19-92..

12. Polin. R.S. et al. Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema. Neurosurgery. Official journal of the Congress of neurological Surgeons. 1997 P 84-91..

13. Ransohoff.J. et al. hemicraniectomy in the management of acute subdural hematoma. Journal Neurosurgery 34, Page 70-76,1971.

14. Wilkins R.H and Rengachary. S.S. Blood brain barrier, cerebral edema. Increased intracranial pressure and their control section B: cranial trauma. Neurosurgery, Second Edition, McGraw-Hill, Inc. 1996, Volume I: page 355-345. Volume II: page 2611-2841..

15. Youmans. Volume four: Trauma. Neurological surgery. W.B. Saunders Company Third Edition 1990, Page 1877-2175.