Ðiều trị nhiễm Helicobacter pylori kháng với kháng sinh

Vào năm 1996, nhiều nhà tiêu hóa học Châu Âu khuyến cáo việc điều trị hàng đầu H. pylori bao gồm thuốc ức chế bơm proton kết hợp với hai trong ba thuốc sau: clarithromycin, nitroimidazol và amoxillin. Trong trường hợp thất bại, dùng thêm một đợt phác đồ ba thứ thuốc hoặc bốn thứ (omeprazol cộng với liệu pháp ba thuốc có bismuth). Tuy nhiên, vì bệnh nhân tuân thủ và dung nạp kém với liệu pháp bốn thuốc nên cần có phương cách điều trị khác thay thế cho những người không đáp ứng với hai hoặc hơn hai đợt dùng phác đồ chuẩn ba thuốc.

Những nghiên cứu sơ khởi in vitro cho thấy H.pylori rất nhạy với rifabutin, một dẫn xuất spiropiperidyl của rifampicin S. Nồng độ tối thiểu của rifabutin cần để ức chế 90% sự phát triển của 49 dòng H.pylori là 0,0078 mg/ ml (so với nồng độ 0,25 mg/ ml của Clarithromycin, 0,031 mg/ ml của Amoxicillin, và 4,0 mg/ ml của metronidazol). Hơn nữa, rifabutin có thêm hiệu quả diệt khuẩn khi phối hợp với amoxicillin hay metronidazol và chọn lọc rất ít dòng H.pylori đột biến kháng thuốc. Những kết quả thí nghiệm này cho phép tiến hành một thí điểm nghiên cứu mở, nhẵm đánh giá hiệu quả in vivo và sự dung nạp của rifabutin trong điều trị nhiễm H.pylori.

Nghiên cứu trên 28 bệnh nhân ngoại trú (tuổi
trung bình là 48 - 12) là những người không đáp ứng với - 2 đợt dùng phác đồ chuẩn ba thuốc trong đó có nhóm ức chế bơm proton. Tất cả đều được nội soi sinh khán dạ dày nhiều vị trí. Trên tất cả bệnh nhân đều tìm thấy H.pylori. Bệnh nhân đuợc điều trị trong 1 tuần với các thuốc: 40 mg pantoprazol x 2 lần mỗi ngày, 1g amoxicillin x hai lần mỗi ngày và 300 mg rifabutin một lần mỗi ngày. Phân tích tác dụng phụ và tính tuân thủ được thực hiện cuối liệu trình. 4 tuần sau khi hoàn tất điều trị, tiến hành thử urea qua hơi thở. Tỷ lệ diệt trừ H.pylori được đánh giá trên cơ sở của cả phân tích điều trị-lành bệnh (intention-to-treat analysis) và phân tích theo quy trình (per-protocol analysis). Tất cả bệnh nhân đều uống thuốc theo thời biểu quy định. Tỷ lệ diệt trừ H.pylori là 78,6% (KTC 95%: 63,4% - 93,8%) trong cả hai phân tích.

Nghiên cứu này cho thấy rifabutin phối hợp với pantoprazol và amoxicillin có hiệu quả diệt H.pylori ở những bệnh nhân không đáp ứng sau hai hay hơn 2 đợt dùng phác đồ chuẩn ba thứ thuốc. Tác dụng phụ ít và sự tuân thủ tốt.

Theo N Eng J Med - 1998, Vol 339, N.1, 53:

Treatment of antibiotic-resistant H.pylori infection

Bs. Lê Tuyết Hoa

Oestrogen giúp bảo vệ trí nhớ ở người lớn tuổi

Theo một nghiên cứu mới được công bố trên tạp chí thần kinh (Neurolgy 1997; 49: 1491 -97), liệu pháp thay thế bằng oestrogen (LPTTO) giúp giảm mất trí nhớ do tuổi tác.

Bác sĩ Susan Resnick ở Phòng thí nghiệm của Viện Quốc gia Hoa Kỳ về Nhân cách và Nhận thức ở tuổi già cho biết nghiên cứu trên gồm 2 phần. Phần đầu là một nghiên cứu theo chiều dọc về sự lão hóa: 288 bệnh nhân nữ sau mãn kinh được thử test về trí nhớ thị giác (test of visual memory, gọi là Benton Visual Retention Test - BVRT-).

Trong test này, bệnh nhân xem những mẫu thiết kế trong 10 giây, sau đó yêu cầu họ vẽ lại theo trí nhớ. Hình vẽ giống hoàn toàn được cho điểm 0. Nếu phạm lỗi thừa, thiếu, méo mó, hay có những lỗi khác sẽ lần lượt bị thêm điểm.

Trong nghiên cứu của Resnick, 116 bệnh nhân được dùng LPTTO tại thời điểm thử test, còn 172 người khác không dùng LPTTO. Sau khi điều chỉnh theo tuổi, các tác giả nhận thấy những bệnh nhân dùng Oestrogen có điểm số tốt hơn nhiều so với người không dùng LPTTO. Ðiểm số giữa hai nhóm chênh lệch khoảng 1/4 độ lệch chuẩn.

Kế đến những nhà nghiên cứu xét riêng nhóm phụ là những người thử test hai lần: một lần trước khi bắt đầu dùng LPTTO và lần thứ hai 6 năm sau khi dùng LPTTO. Họ được ghép cặp với 18 phụ nữ được thử test hai lần nhưng chưa bao giờ dùng LPTTO. Kết quả là trong suốt thời gian trung bình 6 năm giữa hai lần test, tỷ lệ lỗi của người dùng oestrogen vẫn ổn định trong khi của người không dùng hormon lại tăng thêm trung bình 2 điểm. Ðể so sánh, một nghiên cứu riêng rẽ khác đã dùng thang điểm của test BVRT như một chỉ số tiên đoán nguy cơ bệnh Alzheimer đã nhận thấy rằng qua 6 năm, chỉ số này thay đổi 6 điểm chênh lệch giữa người bình thường và người sẽ bị Alzheimer về sau.

Tác giả kết luận những phát hiện của họ cũng như nhiều nghiên cứu khác đề nghị rằng điều trị sớm có thể tác động đến sự suy giảm do tuổi tác trong nhận thức và trí nhớ và sự phát bệnh sa sút tinh thần.

Theo Lancet Vol. 351, N. 9095, 3 Jan 1998, 39:

Oestrogen helps to protect memory into old age

BS Lê Tuyết Hoa

Những yếu tố dự đoán về tiên lượng và nguy cơ- suy thận cấp trong viêm nội tâm mạc do vi khuẩn.

Dịch tễ học, tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc đã thay đổi căn bản trong hai thập niên qua, tuy nhiên vẫn còn ít chú ý đến thay đổi bệnh nguyên của suy thận và những yếu tố dự đoán suy thận hoặc sự liên quan giữa suy thận và tử vong trên bệnh nhân viêm nội tâm mạc do vi khuẩn (VNTMVK).

Mục tiêu: Tìm hiểu những yếu tố nguy cơ dẫn đến suy thận cấp và tử vong ở bệnh nhân VNTMVK đã được xác định.

Phương pháp: Hồi cứu 204 đợt liên tiếp được chẩn đoán VNTMVK theo tiêu chuẩn Duke. Sử dụng phương pháp hồi quy để xác định những yếu tố tiên đoán sinh hóa và lâm sàng của tử vong và bộc phát suy thận cấp.

Kết quả: Ðánh giá 204 đợt liên tiếp VNTMVK được xác định trên 185 bệnh nhân. Tử vong chung là 20%. Nếu có viêm nội tâm mạc trên van nhân tạo và giảm tiểu cầu làm gia tăng nguy cơ tử vong tại bệnh viện. 1/3 bệnh nhân tiến triển đến suy thận cấp (xác định bằng Creatinin huyết thanh > 2 mg/dl). Suy thận cấp làm gia tăng tỷ suất nguy cơ (OR) bị tử vong lên gấp 5 lần (p = 0,0001). Bằng phân tích đơn biến, những thông số lâm sàng và sinh hóa liên hệ chặt chẽ với nguy cơ dẫn đến suy thận cấp là: tuổi cao, tiền căn cao HA, giảm tiểu cầu, nhiễm S.aureus, và nhiễm trùng van nhân tạo. Tuổi tác (OR 2,9, p = 0,002) và mức độ giảm tiểu cầu (OR 0,2, p = 0,0001) có kết hợp một cách độc lập với nguy cơ tiến triển đến suy thận cấp. Những bệnh nhân bị suy thận cấp do hội chứng nhiễm trùng hoặc sau phẫu thuật tim tỷ lệ tử vong cao hơn do những nguyên nhân khác.

Kết luận: Suy thận cấp kết hợp với VNTMVK vẫn còn là một vấn đề lâm sàng thường gặp, gây tử vong cao. Những BN có tuổi cao và có giảm tiểu cầu là những yếu tố nguy cơ độc lập dẫ đến suy thận cấp.

Theo Nephrology, Vol. 49 No 2 - 1998 (96-101):

Predictors of prognosis and risk of acute renal failure in bacterial endocarditis.

BS Lê Tuyết Hoa

ÐÁNH GIÁ những BẤT THƯỜNG CỦA VAN TIM Ở bệnh nhân BÉO PHÌ DÙNG DEXFENFLURAMIN, DEXFENFLURAMIN PHÓNG THÍCH CHẬM, hoặc GIẢ DƯỢC

Thuốc gây chán ăn fenfluramin, thường dùng phối hợp với phentermin, được ghi nhận là có liên quan với tình trạng hở van tim. Nghi vấn cũng đặt ra đối với dexfenfluramin, một đối phân-d của fenfluramin, có thể gây ra tình trạng này. Vấn đề đặt ra cho nghiên cứu có thể được giải đáp bằng cách đổi một thử nghiệm lâm sàng đang tiến hành so sánh dexfluramin phóng thích chậm với dexfluramin thường và giả dược

Các tác giả đã chuyển một nghiên cứu mù đôi so sánh dexfluramin có đối chứng với giả dược thành cuộc khảo sát siêu âm trên 1072 người béo phì trong vòng một tháng (số trung vị) sau khi ngưng điều trị. Các bệnh nhân (khoảng 80% là nữ) đã được chọn lọc ngẫu nhiên để sử dụng dexfluramin (366 bênh nhân); dexfluramin phóng thích chậm (352 bệnh nhân), hoặc giả dược (354 bệnh nhân). Thời gian điều trị trung bình là 71 đến 72 ngày cho mỗi nhóm. Các kết quả siêu âm đươc đánh giá theo cách mù.

Kết quả: Khi xem xét tất cả các độ hở van tim và khi cả hai nhóm dexfluramin được gộp chung, nghiên cứu nhận thấy trong nhóm điều trị có tỉ-lệ hở van động mạch chủ ở bất kỳ độ nào (17% so với 11,8%, P= 0.03) và hở van hai lá (ở bất kỳ độ nào) cũng đều cao hơn nhóm giả dược. Các sự khác biệt này chủ yếu là do hở van sinh lý, hở van kín hay hở van nhẹ chiếm một tỉ lệ vượt trội- Phân tích dựa trên các tiêu chuẩn của cơ quan Quản lý Dược và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) về hở van động mạch chủ nhẹ và nặng, hở van hai lá vừa và nặng lại không thấy có sự khác biệt giữa các nhóm (P = 0.14 đến 0.75). Các phân tích này cho thấy hở van động mạch chủ nhẹ và nặng có trong 5% trường hợp thuộc nhóm dexfenfluramin, 5.8% thuộc nhóm dexflufenramin phóng thích chậm, 5.4% ở nhóm với hai thuốc gộp lại và 3.6% ở nhóm giả dược. Hở van hai lá vừa và nặng xảy ra theo tuần tự là 1.7%, 1.8%, 18%, và 1.2%. Hở van động mạch chủ nhẹ và nặng, hở van hai lá vừa và nặng, hoặc cả hai xảy ra theo
uần tự là 6.5%, 7.3%, 6.9%, và 4.5%.

Kết luận: Các tác giả phát hiện có gia tăng nhẹ tỉ lệ hở van động mạch chủ và van hai lá trên bệnh nhân được điều trị với dexfenfluramin, và độ hở trong đa số trường hợp được xếp loại là sinh lý, kín đáo hoặc nhẹ. Tuy nhiên thời gian điều trị ngắn, và chưa rõ là khi điều trị lâu hơn thì các kết quả còn giống hay sẽ là khác đi.

Theo N Eng J Med 1998;339:725-32:

An assessment of heart-valve abnormalities in obese patients taking dexfenfluramine, sustained released dexfenfluramine or placebo

BS Nguyễn Văn Phượng

UỐNG THUỐC NGỪA THAI VÀ NGUY CƠ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG DO DI TRUYỀN

Phụ nữ có các đột biến ở gen BRAC1 hoặc BRAC2 có nguy cơ cao mắc bệnh ung thư buồng trứng trong suốt cuộc sống. Nói chung, uống thuốc ngừa thai bảo vệ chống lại ung thư buồng trứng, nhưng người ta chưa được biết điều này có xảy ra trên các dạng ung thư có tính di truyền hay không-

Phương pháp: Ðây là một nghiên cứu bệnh-đối chứng đã được tiến hành trên 207 bệnh nhân bị ung thư buồng trứng do di truyền, so sánh với 161 chị em của các người này. Tất cả các bệnh nhân đều có đột biến ở gen BRAC1 (179 phụ nữ) hoặc BRAC2 (28 phụ nữ). Các phụ nữ trong nhóm chứng có thể có hay không có đột biến gen. Khai thác tiền căn uống thuốc ngừa thai bằng cách phỏng vấn, trả lời các bảng câu hỏi và so sánh các kết quả này giữa các bệnh nhân với-người chứng, sau khi đã hiệu chỉnh theo năm sinh và số lần sinh đẻ (parity).

Kết quả: Sau khi điều chỉnh, tỉ suất nguy cơ (OR) mắc ung thư buồng trứng với tiền căn uống thuốc ngừa thai bất kỳ là 0.5 (khoảng tin cậy 95%, 0.3-0.8). Nguy cơ giảm nếu thời gian dùng thuốc gia tăng (P khuynh hướng< 0.001), nguy cơ giảm 60% nếu thời gian dùng thuốc -6 năm. Uống thuốc ngừa thai có tác dụng bảo vệ đối với ung thư- buồng trứng ở cả người mang đột biến gen BRAC1 (OR: 0.5; khoảng tin cậy 95%, 0.3-0.9) lẫn người mang đột biến gen BRAC2 (OR 0.4; khoảng tin cậy, 0.2-1.1)

Kết luận: Dùng thuốc ngừa thai có thể làm giảm nguy cơ mắc ung thư buồng trứng ở phụ nữ có các đột biến bệnh lý ở gen BRAC1 hoặc BRAC2.

Theo N Engl J Med1998;339:424-8

Oral contraceptives and the risk of hereditary ovarian cancer

BS Nguyễn Văn Phượng

Thuốc đối kháng canci và nguy cơ tử vong ở đàn ông và phụ nữ cao huyết áp trong nghiên cứu Framingham

Một vài nghiên cứu- mới đây thông báo rằng thuốc đối kháng canci được dùng rộng rãi trong điều trị cao huyết áp có liên quan với tăng nguy cơ bệnh tim mạch; những nghiên cứu này đã nghi ngờ độ an toàn khi dùng dài hạn thuốc đối kháng canci.

Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa việc dùng thuốc đối kháng canci với tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân cao huyết áp được theo dõi trong nghiên cứu Framingham.

Ðối tượng và phương pháp: Từ những bệnh nhân trong nghiên cứu Framingham, bị cao huyết áp được phát hiện từ phòng khám thường qui, các tác giả đã phân tầng 3539 bệnh nhân (tuổi trung bình là 64 và độ lệch chuẩn là 13 tuổi) theo việc sử dụng thuốc đối kháng canci và bệnh mạch vành lúc khởi đầu nghiên cứu. Cứ mỗi lần khám theo dõi (mỗi 2-4 năm), các đối tượng được phân loại lại theo việc dùng thuốc thuốc đối kháng canci; Chỉ số đánh giá cuối nghiên cứu là tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Tỷ suất nguy cơ do dùng thuốc thuốc đối kháng canci và khoảng tin cậy 95% được tính bằng mô hình hồi quy Cox.

Kết quả: Có 970 bệnh nhân chết trong suốt quá trình theo dõi. Trong nhóm cao huyết áp không có bệnh mạch vành, tỷ suất nguy cơ tử vong liên quan việc dùng thuốc đối kháng canci là 0,93 (khoảng tin cậy[KTC] 95% là 0,72- 1,21; P= 0,59) và là 0,92 (KTC 95% là 0,69- 1,24; P= 0,58) trong nhóm có bệnh mạch vành (phát hiện lúc khởi đầu nghiên cứu). Mọi mô hình được điều chỉnh theo tuổi, giới, đang hút thuốc, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, việc dùng thuốc chẹn bêta và các thuốc điều trị cao huyết áp khác.

Kết luận: Qua nghiên cứu thuần tập 3539 bệnh nhân cao huyết áp, thấy tỷ lệ tử vong không khác nhau giữa các nhóm có dùng và không dùng thuốc đối kháng- canci, nhóm có bệnh với nhóm không có bệnh mạch vành. Những kết quả của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, dài hạn đang tiến hành sẽ cung cấp dữ liệu xác định về độ an toàn của thuốc đối kháng- canci.

Theo Arch Intern Med. 1998; 158: 1882-1886:

Calcium Antagonists and Mortality Risk in Men and Women With Hypertension in the Framingham Heart Study.

BS Ðào Duy An

Giám sát kháng thuốc chống lao toàn cầu, 1994-1997

Lao kháng thuốc đe doạ những nổ lực kiểm soát bệnh này. Báo cáo này đưa ra tỷ lệ lưu hành kháng bốn loại thuốc hàng đầu ở 35 nước (trong đó có Việt Nam) tham gia Dự án Giám sát Thuốc Kháng Lao Toàn Cầu, giai đoạn 1994-1997 của Tổ Chức Y Tế Thế giới và Hiệp hội Quốc tế Chống lao và bệnh phổi.

Phương pháp: Dữ liệu thu thập từ các khảo sát cắt ngang và báo cáo giám sát. Các nước tham gia thực hiện theo hướng dẫn để bảo đảm mẫu có tính đại diện, tiền căn chính xác của điều trị, phương pháp xét nghiệm chuẩn và các định nghĩa thông dụng. Hệ thống xét nghiệm tham chiếu bảo đảm chất lượng xét nghiệm. Số trung vị của bệnh nhân được nghiên cứu ở mỗi nước hoặc vùng là 555 (55- 14.344 người).

Kết quả: Trên bệnh nhân chưa được điều trị trước đó, tỷ lệ chủng M. tuberculosis (số trung vị) đề kháng với ít- nhất một loại thuốc là 9,9% (2 - 4%); kháng isoniazid là 7,3%; kháng streptomy-cin là 6,5%; kháng rifampin (1,8%) hoặc etham-butol (1%). Tỷ lệ lưu hành đa kháng thuốc lao nguyên phát là 1,4% (O-14,4%).

Trên bệnh nhân có tiền căn đã điều trị ít hơn hoặc bằng một tháng, tỷ lệ lưu hành kháng bất kỳ một trong bốn loại thuốc là 36% (5,3 - 100%) và tỷ lệ lưu hành đa kháng thuốc là 13% (0 - 54%). Tỷ lệ lưu hành chung của kháng thuốc là 12% (2,3- 42,4%) đối với một loại thuốc và đa kháng thuốc là 2,2% (0 - 22,1%). Ðặc biệt tỷ lệ lưu hành đa kháng thuốc lao tăng cao ở Liên Xô cũ, Châu Á, Cộng Hoà Dominic và Achentina.

Kết luận: Kháng thuốc lao được phát hiện ở cả 35 nước và những vùng khảo sát, gợi ý rằng đây là một vấn đề toàn cầu.

Theo N Engl J Med 1998; 338: 1641-9

Global surveillance for antituberculosis- drug resistance, 1994- 1997.

BS Ðào Duy An

OLANZAPIN PHẢI CHĂNG LÀ MỘT LOẠI THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN MỚI -

Việc dùng chlorpromazin trên lâm sàng thật sự là một cuộc cách mạng làm thay đổi tậ- gốc ít nhất một phần tiên lượng của bệnh tâm thần phân liệt (TTPL). Hiện tại, đáp ứng điều trị thay đổi từ 40 - 80% và khi các triệu chứng chính được cải thiện thì các biểu hiện thứ yếu như rối loạn khí sắc hoặc trầm cảm vẫn tồn tại. Theo nghĩa dung nạp, thì độ nặng và tần suất các biến cố ngoại ý về sinh học và lâm sàng là các yếu tố góp phần vào tiến triển xấu và khả năng tái phát của bệnh; các rối loạn vận động cấp hay mạn tính hình như không tách khỏi tác dụng chống loạn thần, Delay và Denicker nhậ- định các rối loạn trên là một trong năm tiêu chuẩn tác dụng của thuốc an thần kinh.---

Về sinh lý bệnh học TTPL có thể hiểu do rối loạn hoạt động hệ dopaminergique ở vùng đặc hiệu và hiện có nhiều lý lẽ để giải thích sự rối loạn các thụ thể 5-HT₂ (Braff và Geyer,- 1988; Van Praag, 1989).- Một đặc trưng chủ yếu của thuốc chống loạn thần không điển hình là đối kháng mạnh với các thụ thể giống thụ thể 5-HT₂ (Meltzer và Nash, 1991) hơn là gắn vào thụ thể D₂ của dopamin.- Sự đối kháng này được xem như yếu tố dự đoán về hoạt tính lâm sàng và dược lý học của thuốc chống loạn thần cổ điển (Creese và cộng sự, 1976).-

Olanzapin có những đặc tính dược lý học tương ứng với các tiêu chuẩn "không đặc hiệu".- Nghiên cứu mối liên hệ của các thụ thể đã chứng minh được ái lực với các thụ thể D₁, D₂,- D₄ và các thụ thể sérotonin týp 2(5-HT_2a/2c) của olanzapin.- Ái lực này của serotonin quan trọng hơn ái lực dopamin (hệ số 8/1).- Các nghiên cứu trên động vật đã khẳng định olanzapin ức chế hành vi leo trèo do apomorphin gây ra ở chuột, chứng minh olanzapin có tác dụng chống dopamin in vivo. (Moore &cs 1992). Ức chế đáp ứng cổ điển né tránh có điều kiện đã được dùng để dự đoán khả năng có thể chống loạn thần của một loại thuốc. Ngược lại, gây căng trương lực lại xảy ra với sự xuất hiện các triệu chứng ngoại tháp.- Olanzapin ngăn chặn đáp ứng né tránh có điều kiện ở liều rất thấp so với liều gây căng trương lực. Tác dụng này không thấy ở các thuốc chống loạn thần cổ điển (Moore &cs 1993).

Khi dùng liều thấp so với liều cần thiết olanzapin ngăn chặn hành vi qua trung gian -dopaminergique gây ra (Moore &cs 1993; Bymaster &cs 1994). Olanzapin cũng có ái lực với các thụ thể cholinergique như ức chế run do oxotrémonin gây ra ở loài chuột (Moore &cs1992) Tác dụng chống cholinergique và đối kháng thụ thể 5-HT2a/2c cũng như sự đối kháng yếu hơn của các thụ thể D_2, làm giảm mức độ trầm trọng của các triệu chứng ngoại tháp và cả nguy cơ rối loạn vận động muộn (Miller & Hiley, 1974; Iversen S. D và Iversen L. L 1975; Coulemans &cs 1984).

Khi sử dụng dài ngày, olanzapin làm giảm chọn lọc số lượng neuron dopaminergique có hoạt tính tự phát tại vùng viền,- không phải tại thể vân.- Tác dụng này của olanzapin trên tế bào với dopamin giống tác dụng của clozapin (Stockton& Rasmussen 1993; Stockton &cs 1994).

Trái ngược với các thuốc chống loạn thần khác, olanzapin tăng tỷ lệ đáp ứng trong các test xung đột (Benvenga & Leander &cs 1994). Olanzapin có thể thay thế clozapin trong một nghiên cứu về khả năng sai biệt dược lý đồng thời, cho thấy sai biệt dược lý của chúng giống nhau (Moore & cs 1992). Các nghiên cứu dược động học cho phép xác định các tham số đặc trưng của olanzapin như PIC huyết tương đạt được sau 4,9 giờ, độ thanh thải toàn phần từ 27,5l/giờ và thời gian bán huỷ 34 giờ (vì vậy dùng liều duy nhất trong ngày).

Theo bốn nghiên cứu lâm sàng trên 2914 bệnh nhân TTPL, rối loạn dạng phân liệt hoặc cảm xúc phân liệt đáp ứng tiêu chuẩn DSM III-R ghi nhận olanzapin có hiệu quả và dung nạp tốt so với giả dược và haloperidol. Nghiên cứu hiệu quả chống loạn thần toàn phần,- đánh giá sự thay đổi điểm số trung bình toàn phần thang BPRS hợp nhất (Woerner &cs) và thang BPRS xuất phát từ PANSS (Key & cs 1986) cũng như đánh giá trên CGI (Guy &cs 1976) đã chứng minh tính ưu việt của olanzapin so với giả dược, haloperidol (Woerner &cs). Ðối với các triệu chứng dương tính của BPRS,- olanzapin hiệu quả cao hơn nhóm giả dược và haloperidol. Trong nhóm triệu chứng âm tính của BPRS & SANS (Andraesen &; Adraesen &Olsen1982), olanzapin đã tỏ ra hiệu quả hơn haloperidol và giả dược trên các triệu chứng thiếu sót ( p<0, 005). Ở công trình thứ tư tỷ lệ đáp ứng xác định theo tiêu chuẩn chặt chẽ (giảm ít nhất 40% chỉ số thang điểm BPRS) sau ít nhất 3 tuần điều trị rất có ý nghĩa ở nhóm dùng olanzapin so với nhóm dùng haloperidol (p<0,001). Trong nhóm thử nghiệm HGAJ so sánh olanzapin với halope-ridol về các triệu chứng trầm cảm đánh giá bằng MADRS, olanzapin hiệu quả giảm triệu chứng trầm cảm kèm theo rõ rệt hơn haloperidol (p<0, 005).

Nghiên cứu triệu chứng ngoại tháp với thang Simpson-Angus và thang mất vận động của Barnes đã chứng minh sự dung nạp hơn hẳn của olanzapin so với haloperidol và không có yếu tố gây ngoại tháp với liều phụ thuộc. Không ghi nhận sự thay đổi ECG như tần số hoặc thay đổi Qtc.

Những tác dụng phụ hay gặp nhất là tăng trọng lượng cơ thể, ngủ gà, chóng mặt và mất vận động. Trung bình trọng lượng cơ thể tăng 2kg,- thường xảy ra ở phần lớn bệnh nhân dùng liều khởi đầu 15mg/ngày và có chỉ số cơ thể thấp.

Về dung nạp sinh học, có tăng nhẹ men tran-saminase ở 2,1% bệnh nhân dùng olanzapin. Có ghi nhận tỷ lệ prolactin huyết tương tăng lúc bắt đầu điều trị nhưng có khuynh hướng giảm dần và luôn thấp hơn ở bệnh nhân dùng haloperidol (p<0, 001). Các xét nghiệm huyết học cho phép kết luận olanzapin không gây biến chứng độc hại. Người ta đã dùng olanzapin cho 32 bệnh nhân TTPL có tiền căn bị biến chứng huyết học khi dùng clozapin cho thấy không có di chứng giảm bạch cầu đa nhân trung tính và bệnh bạch cầu.

Tất cả những số liệu dược động học,- lâm sàng và sinh học đã khẳng định tính không điển hình của olanzapin và hiệu quả của nó đối với các rối loạn của bệnh TTPL và các dấu hiệu thiếu sót cũng như các biểu hiện trầm cảm kèm theo. Sự dung nạp tốt về lâm sàng, sinh học và dễ sử dụng làm cho olanzapin trở thành loại thuốc hứa hẹn trong điều trị bệnh TTPL.

Theo L-information psychiatrique 10/1996:

Olanzopine pourquoi un nouvel antipsychotique-

Bs Phạm Văn Trụ.

Hội nghị toàn cầu lần thứ 8 về loạn cương dương tại Amsterdam

Sau kỳ họp lần thứ 7 tại San Francisco, Mỹ, Hội Quốc Tế Nghiên cứu Loạn Cương Dương SIR (1) đã lại họp toàn cầu lần thứ 8 ở Amsterdam, hà Lan, từ ngày 24 đến 28-8-1998 tại trường Ðại học VRIJE

Loạn cương dương (LCD=Erectile Dysfunction = ED) hiện nay đã được đa số các quốc gia chấp nhận để thay thế những từ bất lực, liệt dương, nhược dương, yếu sinh lý... vừa không chính xác, vừa rất dễ "chạm tự ái". Trạng thái LCD được mô tả như: trường hợp của một người đàn ông, tuy vẫn còn ham muốn, nhưng "cơ quan liên hệ- không đủ khả năng ÐẠT rồi DUY TRÌ "chất lượng" để có thể tiến hành "sinh hoạt" thỏa đáng. Do ảnh hưởng của cơn sốt VIAGRA,- tình huống nói trên đã được mọi người biết đến nhiều hơn, đồng thời các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ các ông bị LCD cao hơn dự kiến rất nhiều, chiếm khoảng 10% toàn bộ nam giới của một nước. Tuy không do tuổi tác gây ra, nhưng đa số các "đại nhân" ở trong trạng thái "mất vui" này, đều trên 40 tuổi, thường đang có vị trí xã hội "nhất định", có quyền hoặc có tiền, nên LCD ngày càng phát triển thành thị trường lớn đối với các công ty dược quốc tế, và mỗi kỳ họp toàn cầu ISIR đều được soi như cơ hội tiếp thị vô cùng quan trọng, để chào hàng những phương tiện chẩn đoán hoặc điều trị mới nhất.

Theo chương trình mỗi ngày sẽ có một chủ đề trọng tâm cùng với những "yếu tố vệ tinh" kèm theo. Thứ ba 25/8 được dành cho: 15 năm điều trị bằng phương tiện tiêm thể hang do Bs Ronald Virag, người phát minh, chủ trì. kề từ khi xuất hiện trên hành tinh cho đến nay, anh đàn ông chỉ đòi hỏi duy nhất hai điều, trước hết là ÐẠT vào lúc anh ta cần sử dụng và DUY TRÌ một " thời gian nhất định" đủ để sử dụng thỏa đáng. Nếu không được như vậy, cho đến nay tất cả mọi phương tiện trị liệu cho dù Ðông, Tây, Nam, Bắc cũng chỉ đem lại những kết quả "không đồng bộ", quá lắm thì nó lại "lên" vào những lúc chẳng ai cần, rồi nhiều khi cần thì "được", nhưng không kéo dài đủ để sử dụng...v.v... Cho đến ngày 25/6/1980, BS Ronald Virag trong lúc đang phẫu thuật hạ bộ một người đàn ông, đã tiêm lầm Papaverin vào trong thể hang, gâ- nên một cơn cương "quá cỡ thợ mộc". Gây cương nhân tạo bằng dược phẩm đã chính thức ra đời từ đó, và hiện nay chừng 40 loại thuốc khác nhau đang được sử dụng. Tại các nước tiên tiến: Mỹ, Canada, Úc... chỉ riêng có PGE1 (Prostaglandin E1 tức Alprostadil) sản xuất theo quy mô công nghiệp mới được phép lưu hành, nhưng ở những quốc gia khác, bác sĩ điều trị có thể dùng đơn chất hoặc hợp chất gồm 2-3 thậm chí 6 dược phẩm khác nhau để gây cương theo ý muốn. Trong khi Papaverin đơn thuần hầu như không còn được sử dụng, do kết quả không ổn định và lâu dài về sau thường làm xơ hóa các mô ở chỗ tiêm. Sau nhiều thỏa luận sôi nổi, đa số đại biểu đều nhất trí là cho đến nay, nếu người đàn ông không ngán ngại thì tiêm thể hang vẫn phải kể như phương tiện điều trị hữu hiệu nhất và chắc chắn nhất để giúp "thực hiện ý đồ". Vì cho dù cương không hẳn đã giải quyết được tất cả, nhưng lại là tất cả, nếu không cương lên, kể như chẳng còn gì để nói nữa.

Ngày thứ tư 26/8 được dành cho giải phẫu, sinh lý, bệnh lý, điều trị học... Cơ chế cương một lần nữa lại được xác định như hiện tượng vô cùng phức tạp và đa dạng, chính vì vậy mà tất cả mọi thứ thuốc đều có thể hiệu nghiệm do "phước chủ may thầy", hoặc chẳng hiệu nghiệm gì cả. Ngoài tiêm trực tiếp thể hang, các phương tiện gây cương khác cũng được báo cáo: PGE1 nhét niệu đạo MUSE và hai thuốc uống mới, chuẩn bị cạnh tranh với VIAGRA là Apomorphin (SPONTANE) và Phentolamin (VASOMAX). Ðồng thời các cung cách điều trị theo kiểu Mỹ, Châu Mỹ Latinh, Ý, Hà Lan, Úc..v.v... cũng được lần lượt trình bày trước khi hội nghị kết thúc bằng những thảo luận về lồng ghép bộ phận giả. Tuy đắt tiền, nhưng cách giải quyết này vẫn được ưa chuộng tại Mỹ, Canada... trong thời điểm mà việc phẫu thuật trên các mạch máu nhằm gia tăng lưu lượng tuần hoàn, để "chi viện" thêm cho "nó", vẫn chưa có gì khả quan hơn so với Hội nghị lần trước ở San Francisco.

Chẩn đoán rồi điều trị là chủ đề của ngày Thứ Năm 27/8 với những phương tiện cực kỳ tối tân như đo điện cơ trơn ở thể hang, X quang thể hang... chỉ để phục vụ nghiên cứu.

Về điều trị, ngoài hai hợp chất sẽ được sản xuất theo quy mô công nghiệp dùng tiêm vào thể hang gồm Papaverin- Phentolamin rồi Phetolamin- VIP, mọi người đều tập trung sự chú ý vào thuốc uống là VIAGRA và hai đối thủ cạnh tranh SPONTANE, VASOMAX. Ðầu tiên, lẽ dĩ nhiên VIAGRA chiếm thế "thượng phong" với thành tích trên 2 triệu toa đã kê đơn, đem lại doanh thu trên 1 tỷ USD chỉ sau vài tháng tham gia thị trường. Mười bốn báo cáo về VIAGRA lần lượt được trình bày, tập trung vào mức độ an toàn và tất cả các phản ứng phụ ghi- nhận cho đến nay. Dù sao, nếu cơ quan Quản lý Thực phẩm Dược phẩm của Mỹ vốn được kể vào hàng "khó khăn hắc ám" nhất thế giới, tiếp tục cho phép lưu hành thì sự việc vẫn có thể coi như chưa có gì đáng lo ngại. Cần nhấn mạnh, chống chỉ định với các Nitrat phải được xem như tuyệt đối, uống chung Nitrat với VIAGRA có thể gây tai biến rất nghiêm trọng. Hai dược phẩm mới SPONTANE và VASOMAX do những "đại gia" trong làng dược quốc tế sản xuất đã " rút kinh nghiệm" từ VIAGRA. SPONTANE tan nhanh dưới lưỡi khỏi cần uống, còn VASOMAX không chống chỉ định với Nitrat, đang dự trù tham gia thị trường trong vài tháng sắp tới.

Ngoài ra, do phương tiện MUSE đã chứng minh có thể gây cương qua trung gian của thể xốp bằng cách nhét PGE, vào trong niệu đạo, một tác giả Mỹ đã báo cáo những kết quả sơ bộ đáng phấn khởi về một loại kem PGE1 thoa vào quy đầu có thể sẽ được đưa vào sử dụng sau năm 2000.

Ngày thứ Sáu 28/8 và cuối cùng, được sắp xếp để tổng kết các phương tiện điều trị và thảo luận về rối loạn tình dục ở phụ nữ thường có khả năng gây LCD cho người đàn ông. Phương tiện nhét niệu đạo được bổ sung thêm hợp chất PGE1- Prazosin nhằm gia tăng hiệu quả, đồng thời những nghiên cứu về việc sử dụng thuốc tiêm thể hang lâu dài nhiều năm cũng được trình bày. Trong khi đó, ống hút chân không vẫn không bị bỏ quên do còn được nhiều người ưa thích. Việc các đối tượng "tham gia hợp tác" để cùng nhau giải quyết đã được bàn tán sôi nổi và nhất trí xem như yếu tố quan trọng trong điều trị LCD.

Về chuyên môn, các phương tiện gây cương hữu hiệu đã được khẳng định gồm: ống hút chân không, tiêm thể hang, nhét niệu đạo và thuốc uống, mỗi loại đều rất đa dạng, nhiều mẫu mã khác nhau với những ưu khuyết điểm đặc thù để đáp ứng tốt với mọi yêu cầu của người đàn ông đang ở trong -tình huống tế nhị", hoă- yêu cầu của đối tượng, hoặc của cả hai.

Như vậy là "trị ngọn" chứ đâu phải "trị gốc"- Hoàn toàn đúng! Nhưng riêng người viết, sau bao nhiêu năm phải đối đầu giải quyết bệnh cảnh phức tạp này, đã chẳng còn tin tưởng vào bất cứ loại thuốc "trị gốc- nào cả, do chỉ toàn đạt kết quả nhờ "phước chủ may thầy" và hơn nữa, nếu không kết quả, người dùng đành ráng chịu chứ chẳng dám khiếu nại, thắc mắc như những trường hợp thấp khớp, loét bao tử... chẳng hạn.

Vì trạng thái Loạn cương dương cũng đa dạng, muôn màu muôn vẻ như chính bản thân con người. Hãy thử kể 4 "cái gốc" thường gặp nhất: một ông vừa bị phá sản, người kia có bệnh tiểu đường, vị thứ ba đang dùng thuốc điều trị cao huyết áp và hạ cholesterol, cuối cùng là anh thanh niên bị chấn thương cột sống do tai nạn giao thông. Tất cả 4 bệnh nhân nói trên đều có chung " cái ngọn" là định nghĩa của LCD đã nói ở đầu bài.

Một loại thuốc nào đó, đủ khả năng điều trị đồng loạt cả 4 cái "gốc" hoàn toàn khác nhau như trên, chỉ có thể có trong... chuyện thần thoại!

Hội nghị bế mạc vào 5 giờ chiều với buổi chiêu đãi của đoàn Úc, tặng mỗi đại biểu một con Kanguru để đeo trên ve áo, cùng với lời mời nồng nhiệt đến Perth vào năm 2000.

BS Trần Bồng Sơn

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TIỀN SẢN GIẬT, NHAU TIỀN ÐẠO, VÀ CÁC hệ QUẢ bất lợi- TRÊN TRẺ SƠ SINH Ở PHỤ NỮ MẮC BỆNH CAO HUYẾT ÁP MẠN TÍNH

Phụ nữ- mắc bệnh cao huyếp áp mạn tính khi mang thai sẽ tăng nguy cơ bị tiền sản giật, và chịu các hệ quả bất lợi trên trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, trong nhóm này, các yếu tố nguy cơ về các ảnh hưởng xấu này chưa được biết đến.

Phương pháp: Phân tích dữ liệu về các hệ quả từ một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên 763 phụ nữ cao huyết áp mạn tính dùng aspirin liều thấp để ngừa tiền sản giật. Tiền sản giật được định nghĩa là protein niệu mới xuất hiện (protein niệu > 300 mg/24 giờ) trong số 682 phụ nữ không có protein niệu lúc đầu. Trong 81 phụ nữ khác có protein niệu lúc đầu, tiền sản giật được định nghĩa dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng chặt chẽ. Mục tiêu nghiên cứu là các hệ quả trên mẹ và trẻ sơ sinh.

Kết quả: Trong số 763 phụ nữ, 193-người có tiền sản giật (25%). Tần suất của tiền sản giật không bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của protein niệu lúc đầu (27% phụ nữ có protein niệu- so với 25% không có protein niệu ), nhưng tần suất này
cao hơn ở phụ nữ đã bị cao huyết áp ít nhất 4 năm (31% so với 22%; OR: 1.6;- khoảng tin cậy 95%, 1.1-2.2) và ở phụ nữ đã có tiền sản giật trong lần mang thai trước (32% so với 23%; OR: 1.6; khoảng tin cậy 95%, 1.1-2.3). Phụ nữ có protein niệu lúc đầu có khuynh hướng sanh non (<35 tuần của thai kỳ) một cách có ý nghĩa (36% so với 16%; OR: 3.1; khoảng tin cậy 95%, 1.8-5.3) và trọng lượng trẻ sanh ra cũng nhỏ hơn so với tuổi thai (32% so với 10%; OR: 2.8; khoảng tin cậy 95%, 1.6-5.0)

Kết luận: Ở phụ nữ mắc bệnh cao huyết áp mạn tính, sự hiện hiện của protein niệu- sớm lúc mang thai có liên quan với các hệ quả bất lợi trên trẻ sơ sinh mà không tùy thuộc vào sự phát bệnh tiền sản giật.

Theo N Engl J Med 1998; 339:667-71:

Risk factors for preeclampsia, abruptio placentae, and adverse neonatal outcomes among women with chronic hypertension

BS Nguyễn Van Phượng