GÂY MÊ- HỒI SỨC TRONG MỔ CẮT ÐỐT NỘI SOI NIỆU KHOA

 

Nguyễn Văn Chừng*

 

ÐẶT VẤN ÐỀ:

Theo sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật nội soi nói chung, phẫu thuật nội soi niệu khoa nói riêng, trong thời gian qua đã có nhiều tiến bộ đáng kể. Số lượng người bệnh được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Bình dân TP. Hồ Chí Minh ngày càng tăng. Về phương diện gây mê hồi sức cũng có nhiều vấn đề khác với những phẫu thuật cổ điển thông thường mà người làm công tác gây mê hồi sức cần quan tâm thực hiện, theo dõi để đem lại an toàn tối đa cho người bệnh.

Mục tiêu nghiên cứu:

- Theo dõi- những người bệnh được mổ nội soi Niệu khoa tại BV. Bình Dân.

- Thực hiện và đề nghị phương pháp vô cảm-hồi sức nào thuận lợi cho người bệnh.

- Tổng kết kinh nghiệm để phục vụ công tác điều trị và giảng dạy.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

1. Ðối tượng nghiên cứu:

-Người bệnh có chỉ định mổ nội soi tại phòng mổ nội soi Niệu khoa BV. Bình Dân.

-Không phân biệt tuổi tác, giới tính hay bệnh và phương pháp phẫu thuật.

2. Vật liệu nghiên cứu:

- Máy móc dụng cụ để gây mê và hồi sức.

- Dụng cụ để gây tê tủy sống:

Kim chọc dò tủy sống số 22, 25 của công ty B. Braun, loại dùng một lần.

Thuốc Marcaine 0,5% trong dung dịch Glucose 8%: 20 mg của công ty Astra.-

Phương pháp tiến hành:

Thăm khám và chuẩn bị người bệnh như trường hợp gây mê- phẫu thuật thông thường.

Chọn phương pháp vô cảm thích hợp.

Thực hiện phương pháp vô cảm

Theo dõi người bệnh trong và sau mổ: xử lý những tình huống bất thường xảy ra.

Thu thập, ghi chép những dữ kiện và xử lý số liệu theo những phương pháp thống kê.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ ngày 01 tháng 7/1997 đến 01 tháng 9/1998, chúng tôi đã thực hiện và theo dõi được 272 trường hợp mổ cắt đốt nội soi niệu khoa, gồm có:

-1.- Phái:

----------- -Phái	Nam	Nữ
-Số trường hợp	247	25
---- %	90,80	9,20

------ 2.- Tuổi:

------ 3.- Bệnh mổ:

Loại bệnh	Số trường hợp	%
Bướu tiền lập tuyến	203	74,64
Sỏi niệu quản	- 41	15,07
Bướu bọng đái	- 14	- 5,15
Hẹp cổ BD	-- 11	- 4,04
Bệnh khác	---- 3	- 1,10

4.- Bệnh kèm theo:

5.- Thời gian phẫu thuật:

6.- Lượng máu mất:

Lượng máu mất- (ml)	Số trường hợp	%
<100	149	54,78
101-200	- 88	32,35
201- 300	- 21	- 7,72
301-400	-12	- 4,41
401-500	- 2	- 0,74

7.- Tai biến - Biến chứng:

8.- Phương pháp vô cảm và tỉ lệ thành công

Phương pháp vô cảm	Số trường hợp	% thành công
Gây tê tủy sống	263	97,72
Gây mê	--- 9	100

BÀN LUẬN:

Bệnh viện Bình dân là một trong những cơ sở áp dụng phẫu thuật nội soi trong niệu khoa có thể nói đầu tiên ở miền Nam hay trong cả nước. Trong những năm trước, một khi thực hiện phẫu thuật nội soi, bác sĩ phẫu thuật phải nhìn trực tiếp qua máy nội soi mà thao tác, nhưng từ năm 1995, khoa phẫu thuật nội soi Niệu được trang bị máy nội soi hiện đại với đầy đủ dụng cụ; khi thực hiện phẫu thuật nội soi cả kíp mổ được nhìn qua màn hình TV phóng lớn với hình ảnh rõ ràng nên giúp các thao tác chính xác góp phần tăng tỉ lệ thành công của loại phẫu thuật này. Cho nên hiện nay, phẫu thuật nội soi dùng cắt bướu tiền liệt tuyến, bướu bọng đái hay lôi sỏi niệu quản vùng chậu là những phẫu thuật thường ngày. Còn lại những trường hợp như bướu tiền liệt tuyến có những vấn đề kèm theo như sỏi lớn ở bọng đái không thể lấy sỏi ra khi thực hiện phẫu thuật nội soi thì mới thực hiện mổ bọng đái qua ngã bụng. Trong năm 1992 chỉ có 23/238 (9,66%) trường hợp bướu tiền liệt tuyến được mổ nội soi, so với trong nghiên cứu này từ tháng 7/1997 đến 7/1998 đã thực hiện được 1330 trường hợp, trong đó chiếm đa số là bướu tiền liệt tuyến có 904 trường hợp (67,97%). Ðiều này nói lên thế mạnh của phương pháp mổ cắt đốt nội soi tại BV Bình dân trong công tác điều trị bệnh niệu khoa, đặc biệt trong điều trị bướu tiền liệt tuyến so với phương pháp mổ hở cuả những năm trước kia.^{(1, 2, 4, 6)}

Vấn đề ròng nước: Trong mổ nội soi niệu khoa, để làm căng bọng đái và rửa sạch những vết- máu- chảy, người ta dùng nước ròng liên tục với một lượng rất lớn, dung dịch này có áp lực thẩm thấu nhỏ hơn áp lực thẩm thấu của huyết tương nên có thể gây nên hội chứng tái hấp thu gây giảm sodium /máu. Do vậy cần theo dõi lượng sodium trong máu trước, trong và sau khi mổ. Triệu chứng sớm của hội chứng nguy hiểm này ở người bệnh còn tỉnh là sự- thay đổi tri giác của bệnh nhân. Phương pháp vô cảm bằng gây tê vùng có thể giúp phát hiện sớm tai biến nguy hiểm này, nên gây tê tủy sống chiếm vị trí quan trọng trong phẫu thuật nội soi. Trong loạt này, tuy chưa gặp trường hợp nào bị hội chứng này, nhưng trong nghiên cứu năm 1997⁽¹⁾ có mấy trường hợp xét nghiệm nồng độ Natri/máu thấp sau mổ so với trước mổ và một trường hợp bị giảm Natri/máu nhiều kèm theo biểu hiện triệu chứng phù não phải điều trị đặc hiệu, truyền dung dịch sodium ưu trương, người bệnh đã có đáp ứng tốt.

Vấn đề nhiễm trùng: Trong những thủ thuật, phẫu thuật niệu khoa, vấn đề nhiễm trùng cũng được nhiều tác giả đề cập đến do ứ đọng nước tiểu. nên cần tôn trọng nguyên tắc vô trùng chặc chẽ, y dụng cụ vô trùng một cách tuyệt đối.^(3,4,7,8)

Vấn đề chảy máu: Trong mổ nội soi Niệu khoa rất khó ước lượng máu mất do lượng dung dịch ròng vào bàng quang khi cắt đốt rộng lớn, mỗi giờ khoảng từ 20-30 lít, nên cần tính toán thật cẩn thận lượng dịch vào và ra để suy ra lượng máu mất. Trong nghiên cứu này, có 35 trường hợp (12,87%) với lượng máu mất từ trên 200 đến 500 ml và chỉ có một trường hợp phải truyền máu (500 ml), chiếm tỉ lệ thấp so với phương pháp mổ. Trong một nghiên cứu năm 1992,⁽¹⁾ có 126/292 trường hợp (43,15%) máu mất trên 250 - 1000 ml; và trong đó 36 trường hợp phải truyền máu từ 250 ml-1000 ml, sự khác biệt rất có ý nghĩa. Ðây là một thuận lợi nổi bật trong mổ cắt đốt nội soi.^(1,3,4,5)

Thời gian phẫu thuật: thường kéo dài từ 20 phút đến 150 phút, thời gian trung bình là 41,66 - 2,40 phút. So với nghiên cứu năm 1992⁽¹⁾ trên 292 người bệnh với đa số là mổ hở, thời gian mổ trung bình là 71,55 - 12,90 phút. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (t=4,38; p<0,01). Như vậy phương pháp mổ nội soi có thời gian ngắn hơn.

Vấn đề vô cảm: Trên 97% được thực hiện- gây tê tủy sống, mức tê cần đủ cao đến T9-10 để người bệnh không bị đau khi cắt đốt vách bọng đái. Khi chọc dò tủy sống nên dùng kim nhỏ để giảm tỉ lệ đau đầu. Trong vài năm qua, dùng kim chọc dò tủy sống số 25 (loại dùng một lần), nhận thấy tỉ lệ đau đầu rất thấp và chưa cần thiết dùng kim chọc dò nhỏ hơn (số 27, 29) vì đa số người bệnh lớn tuổi, các dây chằng liên đốt thường bị vôi hóa nên khó chọc dò với loại kim nhỏ. Hơn nữa, tỉ lệ đau đầu thường gặp ở những người bệnh trẻ tuổi hơn. Trong nghiên cứu năm 1992,⁽¹⁾ có 92,86% trường hợp được thực hiện với phương pháp vô cảm bằng gây tê tủy sống và kết quả cho thấy hầu hết đều đáp ứng yêu cầu phẫu thuật cũng như tình trạng người bệnh.

Dùng phương pháp vô cảm gây tê tại chỗ chỉ thực hiện ở những trường hợp mở bàng quang ra da để giải quyết bí tiểu cấp tính.

Phương pháp gây mê nội khí quản được thực hiện khi có chống chỉ định của gây tê tủy sống hoặc gây tê tủy sống thất bại.

Từ những thực tế đã nêu trên, nhận thấy gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm tối ưu trong phẫu thuật cắt đốt nội soi niệu khoa.^(1,2,4,6)

Vấn đề tụt huyết áp: Nếu tính những trường hợp có huyết áp thấp hơn 20% so với lúc đầu, trong nghiên cứu này có 41 trường hợp (15,07%). Ða số thường thấy ở những người bệnh lớn tuổi cao, có tiền căn cao huyết áp, chưa được truyền dịch đủ để bù đắp khối lượng tuần hoàn trước khi gây tê hoặc mức tê quá cao gây ức chế hệ thần- kinh giao cảm, vận mạch. Ðể hạn chế tụt huyết áp, ngoài tư thế nằm sản phụ khoa kê chân cao do yêu cầu phẫu thuật, cần phải làm đầy khối lượng tuần hoàn bằng cách truyền một lượng dịch tinh thể từ 500-1000ml trước khi gây tê. Khi huyết áp tụt nhiều, xử trí bằng cách cho người bệnh thở dưỡng khí, tăng tốc độ dịch truyền, sử dụng thuốc vận mạch Ephedrine từ 05- 10 mg/ lần pha loãng trong mỗi lần chích tĩnh mạch, tất cả trường hợp đều đáp ứng thuận lợi.

Vấn đề lạnh run: thường gặp trong gây tê tủy sống. Nguyên nhân có thể do tác dụng phụ của dịch truyền tĩnh mạch hay dung dịch dùng để ròng bàng quang khi cắt đốt hoặc do các yếu tố khác. Bệnh nhân than lạnh từ trong ruột lạnh ra và có biểu hiện rung cơ hai chân, hai tay hay toàn thân, tuy nhiên không có trường hợp nào bị rối loạn hô hấp, tuần hoàn. Trong nghiên cứu này, có- 21 trường hợp (7,72%). Xử trí bằng cách: giảm tốc độ dịch truyền, cho người bệnh thở dưỡng khí, đắp ấm, nếu không thuyên giảm, sử dụng Dolargan từ 25 - 50mg chích tĩnh mạch, hầu hết các trường hợp đều đáp ứng thuận lợi.

KẾT LUẬN:

Phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị phát triển rất nhanh trong những năm gần đây và đã trở thành một phương pháp điều trị được ưa chuộng. Về phương diện gây mê hồi sức, nhận thấy gây tê tủy sống đủ mức te-là phương pháp vô cảm có nhiều thuận lợi trong phẫu thuật nội soi niệu khoa. Tuy nhiên cần đề phòng, ngăn ngừa hội chứng hấp thu làm hạ sodium trong máu hoặc những tai biến do phương pháp vô cảm gây ra. Ngoài ra cần hạn chế hay điều chỉnh- kịp thời những rối loạn do phẫu thuật nội soi

SUMMARY:

Anesthesia Reanimation for endoscopic intervention in Urology.

From July 01, 1997 to September 01 1998 in Bình Dân hospital, the anesthesia department, we have performed and followed up 272 cases of endo scopic interventions in urology including 203 cases (74,63%) of Transurethral Resection of Prosta-tectomy (TURP) and 41 cases (15,08%) of ureteral stone removal. Regional anesthesia for TURP in form of spinal anesthesia requiring regional anesthesia to at least- T 9-10 mandatory to ablate stimuli from the distended bladder, almostall of cases (263/272:96,69%); has many benefits inclu-ding the patient being able to recognize signs of intravascular absorption of irrigating fluid which is non-electrolyte hypotonic Sorbitol 3,6 % solution, and to make an early diagnosis of bladder perforation possible.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1.- Nguyễn Văn Chừng, MD. Phương pháp Vô Cảm và Hồi Sức trong mổ Tiền Liệt Tuyến. Tạp chí Y Học, chuyên San của tập II, công trình Nghiên Cứu Khoa Học. Ðại Học- Y Dược TP. Hồ Chí Minh năm 1994. P: 261 - 265.

2.-- Nguyễn Văn Chừng, Lê thị Hồng Hoa,Trương Thanh Hoàng. Hội Chứng hấp thu trong mổ cắt đốt nội soi Niệu Khoa. Y Học TP. Hồ Chí Minh. Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật khoa Y lần thứ XVII. Tập I. 1997. P: 25 - 29.

3.- Stanley Deutsch, MD. Ph D. Anesthesia for Urological Surgery. Annual Refresher- Course Lectures. San Diego, 1991P: 151/ 1- 4.

4.-- L. Jacob, J. L. Pansard. Anesthésie et réanimation en Urologie. Maloine Paris 1994.

5.- G. Edward Morgan, Jr.; Maged S. Mikhail. Clinical Anesthesiology. A Lange medical book, 2^nd edition, 1996.

6.- Richard I. Mazze. Anesthesia and the Renal and Genito-urinary System. Anesthesia. Ronald D. Miller. 3^rd edition 1990, P:1791 - 1808.

7.- Dr. L. Jacob. Rein. Anesthésie Réanimation Urgences. Tome II, P: 1167 - 1277. Université Paris VI. Médecins du Monde. 1994.

8.- Michael J. Murray, Douglas B. Coursin, Ronald G. Pearl, Donald S. Prough. Renal critical care/ Critical Care Medicine perioperative management. Lippincott - Raven Publishers. Philadelphia. Newyork. 1997.P: 551 - 575.