SỬ DỤNG VẠT DA CÂN THẦN KINH HIỂN NGOÀI CÓ TUẦN HOÀN- NGƯỢC DÒNG CHÉO CHÂN TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ÐẶC BIỆT

BS Mai Trọng Tường

BS Võ Văn Châu

BS Tống Xuân Vũ

BS Trần Công Tường

-------- -------------------------------------------------------------- BS Nguyễn Duy Luật.

1 Ðặt vấn đề:

Sử dụng vạt da chéo chân để điều trị tổn thương mất da ở cẳng chân là một phương pháp cổ điển, ngày nay nhờ các phương pháp và các kỹ thuật mới như chuyển vạt da, cơ có cuống lân cận, vạt da tự do từ nơi khác tỏ ra hiệu quả và thuận tiện cho bệnh nhân hơn nên phương pháp vạt da chéo chân này hiếm khi được sử dụng. Tuy nhiên trong một vài trường hợp ở chân bị tổn thương các phương pháp khác không thể thực hiện được như mất da rộng hay tình trạng mạch máu và cơ tại chỗ không thuận lợi thì phương pháp vạt da chéo chân này có thể giúp ích điều trị bệnh nhân.

Tại khoa Vi phẫu Tạo hình TTCTCH chúng tôi đã áp dụng phương pháp vạt da chéo chân trên cho một số trường hợp đặc biệt mà các phương pháp khác chống chỉ định nhưng- thay vì dùng vạt da ngẩu nhiên như cổ điển chúng tôi sử dụng vạt da cân thần kinh hiển ngoài có cuống đầu xa ⁽⁵⁾.

Mục đích nghiên cứu: Ðánh giá khả năng áp dụng vạt da cân thần kinh hiển ngòai trong trường hợp làm vạt chéo chân, vì đây là vạt da có cuống dài nên dễ xoay và che phủ nhiều vị trí hơn so vạt da ngẩu nhiên.

2 Ðối tượng và Phương pháp Nghiên cứu:

2.1 Ðối tượng nghiên cứu:

A Chọn bệnh nhân:

----------- Bệnh nhân bị mất da mô mềm cẳng chân và bàn chân lộ gân xương mà các phương pháp khác không thể áp dụng được như:

(1) Không còn vạt da, cơ lân cận để chuyển che phủ vùng tổn thương như mất da mô mềm rộng, dập cơ hay cơ bị chèn ép khoang trước đó, sẹo co rút nặng vùng cẳng chân do tổn thương trước đó.

(2) Tình trạng mạch máu tại chổ không thuận lợi do tổn thương trước đó hay bất thường bẩm sinh.

B Ðiều kiện:

----------- Phần sau ngoài cẳng chân bên lành còn bình thường.

----------- Bệnh nhân chấp nhận tư thế chéo chân trong 3 tuần.

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

A Cơ sở Giải phẫu học:

Thần kinh hiển ngoài là thần kinh cảm giác do 2 dây cấu thành: dây hiển mác tách từ dây thần kinh hông khoeo ngoài và dây hiển chày tách từ dây thần kinh hông khoeo trong (đi giửa 2 cơ sinh đôi). Ðến 1/2 dưới chúng hợp lại thành một thân chung đi xuống phía sau mắt cá ngoài vòng duới mắt cá đến phía ngoài lưng bàn chân chi phối- cảm giác cho mặt ngoài lưng bàn chân và ngón 4,5. Ði cùng dây thần kinh hiển ngoài là tĩnh mạch hiển ngoài. Tĩnh mạch này có thể trông rõ rệt dưới da, từ khe giửa hai cơ sinh đôi đến phía sau mắt cá ngoài^(2).

----------- Ðảo da cân-thần kinh hiển ngoài có cuống đầu xa là một vạt da cân có chứa một trục động-tĩnh mạch và một thần kinh cảm giác nông.⁽¹⁾

Cung cấp máu cho đảo da-cân là một trục mạch máu đi cùng thần kinh. Ðầu trên của trục mạch máu này là độ-g mạch sural xuất phát từ độ-g mạch khoeo hay độ-g mạch nuôi cơ sinh đôi. Ở phần giửa trục mạch máu này: Có nhiều nhánh thông nối giửa độ-g mạch mác và trục mạch máu này. Ðầu duới trục mạch máu này là các nhánh xuất phát từ độ-g mạch gót ngoài hay độ-g mạch mác. Các nhánh đi vào trục mạch máu này có sự thông nối với nhau giửa nhánh dưới và nhánh trên. Từ trục mạch máu này cho các nhánh ra hai bên đi vào cân da và cơ sinh đôi hai bên. Vị trí nhánh xa nhất là dưới 6cm phía trên đỉnh của mắt cá ngoài, được xem là điểm xoay của cuống da. Do vậy đảo da này bao gồm mô dưới da, cân, thần kinh hiển ngoài, trục mạch máu của thần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài.

B Chuẩn bị bệnh nhân:

B.1 Tiền phẫu:

(1)     Chuẩn bị tiền phẫu bệnh nhân giống như các trường hợp mổ thường qui, ngoài ra cần chuẩn bị vùng lấy da rời để ghép nếu vùng lấy da mặt sau cẳng chân không khâu được.

(2)     Chuẩn bị tư tưởng cho bệnh nhân: Bệnh nhân có chấp nhận tư thế chéo chân và nằm sấp hay nghiêng phía lành 3 tuần.

(3)     Vùng nhận: phải được cắt lọc sạch, không còn nhiễm trùng

C Vô cảm:----- Tê ngoài màng cứng.

D Tư thế bệnh nhân

Nằm nghiêng phía chân bị tổn thương hoặc nằm sấp để lấy vạt sau đó nằm nghiêng để ghép vạt vào nơi nhận .

E Ga-rô:

Có thể đặt ga-rô hơi ở đùi chân lành để lấy vạt da.

F Kỷ thuật:

F.1 Cắt lọc vùng mất da:

Cắt lọc sạch vùng tổn thương, lấy hết mô hoại tử và bờ xơ chai vết thương cho đến vùng da lành. Nếu có nhiễm trùng trước đó bệnh nhân phải được điều trị hết nhiễm trùng mô hạt sạch.

F.2 Thiết kế vạt da:

Xác định hình dạng, kích thước da mất ở vùng tổn thương ở chân bệnh bằng cách đo và vẽ trên một mảnh giấy vô trùng (đã được hấp sẵn) hay miếng gạc.

Lấy vạt da ở chân lành:

Vẽ đường đi thần kinh hiển ngoài trên da.

Vị trí mốc cuống da: trên đường đi thần kinh hiển ngoài phía trên mắt cá ngoài 6-7cm.

Chiều dài vạt da: Ðặt thử 2 chân chéo lên nhau ở tư thế thuận lợi nhất, đo từ vị trí mốc cuống da ở chân lành đến bờ xa nhất của tổn thương ở chân bệnh.

Chiều dài cuống da: đo từ vị trí mốc cuống da chân lành đến bờ gần nhất của tổn thương chân bệnh, điểm gần nhất này là vị trí đến của cuống da cũng được- đánh dấu trên tờ giấy hay miếng gạc.

Thiết kế vạt da: có hình dạng cây vợt tenis có chiều dài bằng chiều dài vạt da; với cán vợt nằm dọc theo đường đi thần kinh hiển ngoài có chiều dài bằng chiều dài cuống da và rộng khoảng 1-1,5 cm, mặt vợt có kích thước và hình dạng như đã xác định ở trên với vị trí cuống da đến tiếp xúc cán vợt. Thông thường chiều dài lấy thực tế của 2 số đo trên thường dài hơn khi đo từ 1-2 cm để tránh căng cuống da.

Cắt vạt da theo hình vẽ thiết kế trên, bắt đầu từ vị trí xa nhất cho đến lớp cân cơ sinh đôi, tìm thấy đầu trên thần kinh hiển ngoài. Cắt thần kinh và tĩnh mạch đi cùng, bóc tách dọc xuống dưới theo lớp cân cơ cho đến vị trí mốc của cuống.

Mở ga rô, kiểm tra sự chảy máu vạt da, nếu có máu rỉ ở đầu xa vạt da là tốt.

Cầm máu vạt da và vùng lấy vạt, khâu lại vùng lấy da, nếu thiếu ghép da rời.

Khâu gọn cuống da có hình ống, lấy da rời ghép phần cuống da còn hở.

Ðặt chéo chân ở tư thế đã định ở trên, cố định 2 cẳng chân với nhau bằng bất động ngòai A.O mổi bên ít nhất 2 đinh để giử chắc 2 chân.

Xoay vạt da sang chân bệnh che vùng mất da và khâu da.

Băng vết thương vừa phải, không dùng băng ép, để hở một phần vạt da để theo dỏi.

G. Hậu phẫu:

Cho bệnh nhân nằm sấp hay nằm nghiêng phía đối diện không được chèn ép vùng cuống da.

Kê chi cao 10 cm.

Theo dõi : màu sắc , nhiệt độ, phù nề, chèn ép cuống mạch của vạt da.

Thuốc giảm đau và kháng sinh.

H. Mổ lại lần 2

----------- Ðể chéo chân được 3 tuần kiểm tra sự dính vạt da bằng cách thắt thử cuống trong 5-10 phút nếu vạt da vẫn hồng tốt thì có thể mổ cắt cuống được.

----------- Mổ lần 2 cắt cuống và tháo bất động ngòai.

3 Số Liệu & Kết Quả:

3.1 Số trường hợp:---- ---------------------- ----07 trường hợp

3.2 Tuổi:---- --------------------------------------- Từ 19 đến 69 tuổi

3.3 Phái tính: ---------------------------- ------ Nam:--- 05 trường hợp

---------------------------- ------ ----------- Nử--- :-- 02 trường hợp

3.4 Nguyên nhân:

----------- Lóet trên sẹo củ--------------------- 03 trường hợp

----------- Gãy xương hở-------------------------- 04 trường hợp

3.5 Vị trí tổn thương :

 

----------- (1) Gót: Mặt sau gót và nửa sau đế gót ----------- 01 trường hợp

----------- (2) Cẳng Chân:---------------- ------------------------------- 04 trường hợp

----------- (3) Cổ chân---------------------------- ------------- 01 trường hợp

----------- (4) Mắt cá ngoài---------------------------------------------- 01 trường hợp

3.6 Ðặc điểm tổn thương kèm theo:

 

Trường hợp	Tuổi	Tình trạng da	Tình trạng cơ	Mạch mu chân	Mạch chày sau	Ðộng mạch đồ	Lộ xương	Lộ gân	Phẫu thuật trước đó
(1)	19	Mất da /12 dưới cẳng chân đã được ghép da		(-)	(-)	Chỉ còn mạch chày sau bị teo nhỏ	Gót		Ghép da bào
(2)	38	Nhiều đường sẹo xấu cẳng và bàn chân		(-)	(+)		Chày		Bất động ngoài vạt mu chân và chày sau thất bại
(3)	21	Mất toàn bộ da cẳng chân	Mất một phần cơ	(+)	(+)		Chày		Bất động ngoài ghép da bào
(4)	38	Mất da - dưới cẳng chân	Xơ hóa do chèn ép khoang củ	(-)	(-)		Chày		Bất động ngoài ghép da bào chuyển cơ thất bại
(5)	49	Sẹo xấu - dưới cẳng chân	Thiểu dưởng	(-)	(+)			Bàn chân	Mổ điều trị loét nhiều lần
(6)	69	Viêm da kinh niên, loét vết thương củ		(-)	(+)				Ghép da nhiều lần thất bại
(7)	64	Mất da rộng cẳng chân	Mất một phần cơ	(-)	(-)		Chày		Bất động ngoài cẳng chân

 

3.7 Các chỉ số vạt da:

3.7.1 Kích thước vạt da:------------------ Từ 9x6 cm đến 20x10cm

3.7.2 Chiều dài vạt da:--- ---------------- Từ 20 đến 30 cm

3.7.3 Ghép da vùng lấy vạt da:--- -------------------------- 07 trường hợp

3.8 Cố định ngòai: --- Dụng cụ: AO cải tiến:-------------- 07 trường hợp

3.9 Diễn tiến hậu phẫu:

----------- Nhiễm trùng -------------- 02 trường hợp

----------- Gảy đinh--------------------- 01 trường hợp

----------- Loét gót do nằm lâu--- 01 trường hợp

3.10 Thời gian cắt cuống

----------- 3 Tuần------------ 02 trường hợp

----------- 4 tuần------------- 04 trường hợp

----------- 5 tuần ------------ 01 trường hợp

3.11 Kết quả:

----------- Hoại tử hoàn toàn------------------- 00-- trường hợp

----------- Hoại tử một phần------------------- 00 trường hợp-

Sống tốt----------------------- ---------- 07 trường hợp

 

4 BÀN LUẬN

Vạt da chéo chân là một phương pháp cổ điễn được Hamilton ⁽³⁾ thực hiện thành công lần đầu tiên vào năm 1854 cho đến nay phương pháp này hiếm được sử dụng. Tuy nhiên trong một số trường hợp các phương pháp khác không thể thực hiện được thì đây là phương pháp cuối cùng giúp ích cho người bệnh nhưng so với phương pháp cổ điển phương pháp sử dụng vạt da cân thần kinh hiển ngoài thay thế cho vạt da cân ngẫu nhiên có một số ưu điểm sau:

1. Ðộ rộng cuống nhỏ:

Theo phương pháp cổ điển vạt da lấy bên chân lành là vạt da ngẫu nhiên ⁽⁴⁾ cho nên phải lấy cuống rộng thường là theo tỉ lệ chiều dài trên chiều rộng của vạt là 1/1 hay 1,5/1 cho nên muốn lấy vạt da càng lớn thì cuống càng rộng trong khi vạt da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hòan ngược dòng có độ rộng cuống cố định khỏang 3cm.

2. Khoảng cách giửa 2 chân lớn:

Theo phương pháp cổ điển khi đặt vạt da vào vùng nhận 2 chân phải thật sát vào nhau tạo tư thế rất khó chịu cho bệnh nhân đồng thời rất khó cho việc chăm sóc vết thương. Trong khi theo phương pháp này nhờ có cuống dài nên có thể để khoảng cách 2 chân xa thuận lợi cho việc chăm sóc vết thương.

3. Diện tích vạt da lấy lớn:

----------- Theo phương pháp củ diện tích da cần lấy bị khống chế bởi độ rộng cuống. Trong phương pháp này diện tích da có thể lấy rất lớn mà không phụ thuộc vào độ rộng cuống da. trong lô nghiên cứu chúng tôi chiều dài vạt da lấy đến ngang khoeo và diện tích lớn nhất đạt được 20x10cm

4. Sử dụng cố định ngoài để bất động 2 chân:

----------- Trước kia để cố định 2 chân người ta thường dùng bó bột hay băng dính vừa không vửng chắc vừa khó chăm sóc vết thương. Trong phần nghiên cứu chúng tôi sử dụng bất động ngoài để cố định 2 chân vừa vững chắc vừa dễ chăm sóc vết thương.

5. Kỷ thuật lấy vạt đơn giản dễ thực hiện:

----------- Như phần trình bày trên kỷ thuật lấy vạt da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn- ngược dòng tương đối đơn giản và có thể thực hiện ở các tuyến y tế cơ sở có điều kiện phẫu thuật.

6. Phẫu thuật cắt cuống là một tiểu phẫu đơn gỉan:

----------- Nhờ độ rộng cuống nhỏ nên phẫu thuật cắt cuống có thể thực hiện bằng tê tại chổ tại phòng tiểu phẫu.

7. Biến chứng:

----------- Trong lô nghiên cứu chúng tôi có 1 trường hợp bị lở da gót chân do nằm lâu trên bệnh nhân già yếu ít xoay trở. Biến chứng này nhờ phát hiện và được chăm sóc kịp thời nên không để lại di chứng.

8. Khuyết điểm phương pháp:

----------- Một yếu điểm phương pháp này so phương pháp cổ điển là phải hy sinh thần kinh hiển ngoài ở chân lấy vạt.

5 KẾT LUẬN:

----------- Qua 7 trường hợp sử dụng vạt da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn- ngược dòng chéo chân cho một số trường hợp đặc biệt mà các phương pháp khác không thể áp dụng được. Cúng tôi nhận thấy rằng đây là vạt da đơn giản dễ lấy, diện tích da có thể lấy rộng, có cuống dài giúp dễ chăm sóc vết thương và phần nào làm giảm bớt khó chịu cho bệnh nhân.

 

SUMMARY

----------- 07 cases distally based sural neuro-fascio-cutaneous flaps were used to cover skin and soft tissue defects of opposite leg in some speacial conditions, in which other procedures couldn-t be carried out.

----------- These cross- legs flaps were used to cover skin and soft tissue defects of leg and foot including: leg (4); ankle (1); heel (2). Age of patients from 19 to 69 years old.

----------- The result was good, all cases were survival; 1 case slight bedsore was cured in time. 2 cases infections due to osteomyelitis.

----------- The advantages of this flap are the following: (1) pedicle is narrow, (2) wound care was easy, (3) Flap size was large, (4) The blood supply is reliable, dissection is easy and quick, and major arteries in leg are not sacrificed, minimal morbidity,

 

THAM KHẢO

(1)     Alain C. Masquelet and Alain Gilbert ; An atlas of flaps in limb reconstruction; Philadelphia, J.B. Lippincott Company 1995.

(2)     Ðỗ xuân Hợp ; Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi trên chi dưới ; Hà nội, Nhà xuất bản y học 1976

(3)     Jean-luc cariou, Dominique matin ; Dix ans de lambeaux cutanés, vol.40-n^o5 octobre 1995;Paris, Publication Bimestrielle 1995.

(4)     Basil Helal,Derek Wilson; The Foot; Newyork,- Churchill Livingstone 1988.

(5)     Xavier de SORAS và cộng sự, đăng trên tạp chí Ann Chir Plast Esthet, 1996 ,N 2, 121-126