Quan điểm hiện nay về cao huyết áp áo choàng trắng

Bs. Nguyễn Hữu Trâm Em

Trung Tâm Chẩn Ðoán Y Khoa.

 

I. Mở đầu:

Hơn 50 năm trước đây, Ayman và Goldshine cũng đã chú ý đến hiện tượng Cao Huyết Áp Áo Choàng Trắng qua việc ghi nhận huyết áp lâm sàng có khuynh hướng cao hơn huyết áp được đo ở nhà (3). Nhưng cho đến những năm gần đây cùng với sự phát triển của các thiết bị đo huyết áp ở nhà và kỹ thuật đo huyết áp 24 giờ (Ambulatory Blood Pressure Monitoring - Abpm) có những tiến bộ đáng kể thì vấn đề Cao Huyết Áp- Áo- Choàng Trắng mới được quan tâm nhiều hơn. Việc chẩn đoán Cao Huyết Áp Áo Choàng Trắng là vấn đề cần thiết trong thực tế lâm sàng. Ngày nay bằng phương pháp Ðo huyết áp 24 giờ (ABPM) người ta càng có nhiều chứng cứ khoa học cho thấy Cao Huyết Áp Áo Choàng Trắng là tình trạng lành tính và thuộc nhóm nguy cơ thấp (12,13,14,16). Do đó việc chẩn đoán phân biệt giữa cao huyết áp choàng trắng và cao huyết áp thực sự (hay thường xuyên) sẽ giúp bệnh nhân tránh được sự điều trị không cần thiết, hạn chế chi phí điều trị và tác dụng phụ của điều trị thuốc, cũng như giảm bớt tâm lý lo âu về bệnh tật.

 

II. Khía cạnh lâm sàng của Cao Huyết Áp Áo Choàng Trắng:

1. Ðịnh nghĩa:

Cao huyết áp choàng trắng là tình trạng mà các trị số huyết áp chỉ cao thường xuyên tại phòng khám nhưng lại bình thường ở hầu hết các thời điểm khác bằng phương pháp đo huyết áp 24 giờ (ABPM) (10,12,13,14).

 

Khái niệm này cũng cần phân biệt với hiệu ứng áo choàng trắng (White coat effect) vì theo Pickering "cao huyết áp choàng trắng là thước đo mức độ huyết áp trái lại hiệu ứng áo choàng trắng là thước đo của sự thay đổi huyết áp, hiệu ứng áo choàng trắng luôn luôn không chỉ giới hạn với cao huyết áp áo choàng trắng mà thực sự được nhấn mạnh hơn ở người cao huyết áp nặng".

 

Trong hình 1. trục dọc là chỉ số huyết áp tâm thu phòng khám, trục ngang là chỉ số huyết áp tâm thu ban ngày trên huyết áp 24 giờ Pickering xác định giới hạn trên của huyết áp bình thường là 140 mmHg đối với huyết áp phòng khám và 134 mmHg đối với huyết áp 24 giờ (ABPM) (10).

 

 

 

(1) Trị số Huyết áp phòng khám cao và trị số ABPM bình thường

- Cao Huyết Áp Áo Choàng Trắng

(2) Trị số Huyết áp phòng khám cao và trị số ABPM cao

- Cao Huyết Áp thực sự

(3) Trị số Huyết áp phòng khám bình thường và trị số ABPM bình thường

- Huyết Áp bình thường

(4) Trị số Huyết áp phòng khám bình thường và trị số ABPM cao

- Giả Huyết Áp bình thường (Pseudonormotensive).

 

2. Về phương diện chẩn đoán:

- Việc chẩn đoán cao huyết áp áo choàng trắng không thể đơn thuần dựa vào huyết áp phòng khám (lâm sàng) và huyết áp ở nhà, cũng như không thể chỉ dựa vào trị số một lần khám duy nhất vì nhiều bệnh nhân có trị số huyết áp cao trong lần khám đầu sẽ dần dần trở về bình thường trong những lần khám sau (10). Do đó cần đo nhiều lần ở những lần khám khác nhau, cần kết hợp thêm đo huyết áp tại nhà giúp gợi ý cao huyết áp áo choàng trắng và nên được xác định bằng kỹ thuật đo huyết áp 24 giờ (ABPM) (13).

- kỹ thuật đo huyết áp 24 giờ: Hệ thống đo huyết áp 24 giờ bao gồm một máy đo khá gọn nhẹ có kích thước khoảng chừng 10 x 14 cm, dễ dàng mang được, đã được lập trình sẵn để người sử dụng có thể chọn bao nhiêu phút máy sẽ tự động đo một lần vào thời điểm ban ngày và ban đêm. Thông thường người ta chọn 15-30 phút đo một lần vào ban ngày và 30-60 phút đo một lần vào ban đêm. Máy đo sẽ lưu trữ toàn bộ các trị số đo suốt 24 giờ và sau 24 giờ đo các dữ kiện sẽ được đọc bởi máy điện toán qua đó các bản tổng kết, biều đồ huyết áp sẽ được biểu hiện và sẽ được in ra theo yêu cầu.

- Ðể chẩn đoán cao huyết áp áo choàng trắng thông thường được tiến hành như sau:

+ Hơn 3 lần đo huyết áp khác nhau tại phòng khám đều có trị số trung bình 140/90 mmHg sẽ đo huyết áp 24 giờ để xác định.

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán cao huyết theo phương pháp 24 giờ: Ðể xác định giới hạn trên của huyết áp bình thường, Pickering và Cs đã chọn bách phân vị thứ 90 (90th percentile) của huyết áp ban ngày được đo huyết áp 24 giờ ở những người tình nguyện, đó là trị số 134/90mmHg và được xem là cao huyết áp áo choàng trắng nếu bệnh nhân có huyết áp dưới trị số này (10).

3. Tần suất:

Tần suất của cao huyết áp áo choàng trắng- thay đổi tùy theo định nghĩa huyết áp bình thường trên ABPM và quần thể nghiên cứu và đây cũng là hiện tượng phổ biến đến hơn 20% trong số những người cao huyết áp. Tần suất cao huyết áp áo choàng trắng dao động từ 12,1 - 53,2%. Số lần đo huyết áp càng ít thì tần suất càng cao, tần suất cao huyết áp áo choàng trắng do bác sĩ đo cao hơn y tá đo và người cao huyết áp giới hạn cao hơn người cao huyết áp nặng (21% vs 5%) (4,13).

4. Liên quan giữa cao huyết áp áo choàng trắng và tổn thương cơ quan đích:

Ðể xác định cao huyết áp áo choàng trắng có phải là hiện tượng lành tính hay không, một số tác giả đã so sánh tổn thương cơ quan đích (tim, thận, mạch máu, não...) ở những người có huyết áp bình thường, cao huyết áp áo choàng trắng và cao huyết áp thường xuyên (hay thật sự).

Cavallini và cs đã nhất trí với các nghiên cứu trước đây là khối cơ thất trái tương tự nhau ở những người cao huyết áp áo choàng trắng và người có huyết áp bình thường, khối cơ thất trái gia tăng rõ rệt ở người có cao huyết áp thường xuyên. Trong nghiên cứu này tác giả đã sử dụng siêu âm động mạch cảnh để đánh giá tổn thương cơ quan đích, qua đó cho thấy lớp intima- media của động mạch cảnh dày lên rõ rệt ở người cao huyết áp thường xuyên (0,98mm) so với bệnh nhân cao huyết áp áo choàng trắng (0,84 mm) và người có huyết áp bình thường (0,76 mm) (13).

Tương tự, nghiên cứu của pierdominico và cs cùng sử dụng siêu âm tim và siêu âm động mạch cảnh để đánh giá tổn thương cơ quan đích. Nghiên cứu này cũng cho thấy ở những người cao huyết áp áo choàng trắng có khối cơ thất trái, độ dày động mạch- cảnh, sức cản của động mạch cánh tay và đạm niệu là thấp hơn so với người cao huyết áp thường xuyên. Ðồng thời các chỉ số ở những người cao huyết áp áo choàng trắng và người có huyết áp bình thường là không khác nhau (13).

Bên cạnh đó, cũng có vài ý kiến trái ngược nhau, nghiên cứu gần đây nhất của Glen và cộng sự (1996) cho thấy bất thường chức năng tim mạch tương tự nhau (giảm độ đàn hồi mạch máu, rối loạn chức năng tâm trương thất trái) ở nhóm người cao huyết áp áo choàng trắng và cao huyết áp thường xuyên, nhưng chỉ số khối (mass index) và khối cơ thất trái lớn hơn rõ rệt ở những người cao huyết áp thường xuyên nhưng không lớn ở những người cao huyết áp áo choàng trắng và những người cao huyết áp bình thường (15). Một số tác giả đã phê bình nghiên cứu của Glen và cs có kết quả trái ngược với các nghiên cứu trưóc đây do Glen và cs đã sử dụng điểm giới hạn cao đến 95 mmHg đối với huyết áp tâm trương trên ABPM để phân biệt giữa huyết áp bình thường và cao huyết áp. Do đó một số bệnh nhân lẽ ra được xem là cao huyết áp thực sự lại ở trong nhóm cao huyết áp áo choàng trắng. Theo Verdecchia và cs thì không có sự khác biệt về khối cơ thất trái và sự thư giãn tâm trương (diastolic relaxation) ở nhóm người cao huyết áp áo choàng trắng và người có huyết áp bình thường nếu sử dụng định nghĩa nghiêm ngặt về cao huyết áp áo choàng trắng (có nghĩa trị số ban ngày của huyết áp 24 giờ < 136 /90mmHg) (16).

 

5. Tiên lượng:

Nghiên cứu của Perloff và cs với 761 nam được đánh giá bằng huyết áp 24 giờ ban ngày và huyết áp phòng khám được theo dõi 5 năm. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự phối hợp huyết áp 24 giờ và huyết áp phòng khám dự đoán tốt hơn so với- huyết áp phòng khám đơn độc và những bệnh nhân có huyết áp 24 giờ thấp liên quan với huyết áp phòng khám sẽ thuộc nhóm có nguy cơ thấp và dĩ nhiên đó là cao huyết áp áo choàng trắng (13).

Theo báo cáo gần đây nhất của Verdecchia và cs (1996), đã mở rộng nghiên cứu của họ (1994), thì tác giả xác định cao huyết áp áo choàng trắng qua huyết áp trung bình ban ngày là dưới 131/86mmHg đối với nữ và 136/87mmHg đối với nam. Qua 1552 bệnh nhân cao huyết áp (tuổi trung bình 52), theo dõi đến 10 năm (trung bình 4,35) thì tỉ lệ sự cố tim mạch / 100 bệnh nhân / năm là 0,67 ớ nhóm cao huyết áp áo choàng trắng (với huyết áp 24 giờ ban này < 130/ 80mmHg) và 2,71 ở những người cao huyết áp được xác định bằng phương pháp đo huyết áp 24 giờ. Tì lệ sự cố của cao huyết áp áo choàng trắng không khác với nhóm người có huyết áp bình thường (16).

 

6. Vần đề điều trị cao huyết áp áo choàng trắng:

Từ các nghiên cứu liên quan của cao huyết áp áo choàng trắng với tổn thương cơ quan đích, cũng như các nghiên cứu về tiên lượng của cao huyết áp áo choàng trắng, hầu hết các tác giả thừa nhận rằng cao huyết áp áo choàng trắng là hiện tượng lành tính, thuộc nhóm nguy cơ thấp (10,12,13,16).

Quan điểm của Verdecchia và cs thì cách thức hợp lý cho cao huyết áp áo choàng trắng là theo dõi huyết áp thường xuyên ngưng việc điều trị không cần thiết nếu chắc chắn không có tổn thương cơ quan đích (16).

Chia sẻ quan điểm trên, theo Norman Kaplan, những người có trị số huyết áp phòng khám cao mà trị số huyết áp bình thường qua đo huyết áp tại nhà và huyết áp 24 giờ có nghĩa là những người cao huyết áp áo choàng trắng thì không nên đặt là cao huyết áp và điều trị bằng các thuốc hạ huyết áp trừ khi có tổn thương cơ quan đích (12).

e. Một số vấn đề chưa giải quyết:

* Vẫn chưa có sự nhất trí chung về giới hạn trên (upper limit) của định nghĩa huyết áp bình thường theo phương pháp đo huyết áp 24 giờ.

* Tiến trình tự nhiên của cao huyết áp áo choàng trắng vẫn chưa được hiểu rõ, do đó còn tồn tại vấn đề chưa giải quyết được đó là cao huyết áp áo choàng trắng có phải là biến thể bình thường hay là giai đoạn chuyển tiếp của cáo huyết áp thực sự.

Người ta vẫn chờ đợi một nghiên cứu tiền cứu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để có câu trả lời.

 

III. Kết luận:

Cao huyết áp áo choàng trắng là hiện tượng thường gặp trong thực tế lâm sàng (hơn 20%). Ðây là hiện tượng có tính chất lành tính, không liên quan nhiều đến tổn thương cơ quan đích, thuộc nhóm có nguy cơ thấp. Việc chẩn đoán cao huyết áp áo choàng trắng có thể xác định bằng phương pháp đo huyết áp 24 giờ (ABPM). Ngoài ra việc đo huyết áp nhiều lần khác nhau và đo huyết áp tại nhà cũng là yếu tố góp phần quan trọng trong chẩn đoán. Theo quan điểm hiện nay, các tác giả đề nhất trí cao huyết áp áo choàng trắng cần được theo dõi huyết áp thường xuyên, không cần điều trị bằng thuốc hạ huyết áp trừ khi có tổn thương cơ quan đích.

 

 

Summary

White coat hypertension is a common phenomenon in clinical pratice. Several recent studies of white coat hypertension have confirmed that it occurs in 20% or more of the hypertensive population. white coat hypertension appears to be a low risk condition and the prognosis of white coat hypertension is benign. At present time it can be only reliably diagnosed by the used of 24 h ambulatory blood pressure monitoring, although it is possible that self or home blood pressure monitoring might be able identify the majority of cases. People with high office readings who are found to be normotensive by their home readings or ABPM i.e, those with white coat hypertension, should not be laneled as hypetensive or treated with antihypertensive drugs unless hypertensive target organ damage is present and those white coat hypertensives need frequen blood pressure checks.

 

Tham khảo:

1. Mancia G,Di Rienzo M, parati G. Ambulatory blood pressure monitoring use in hypertension research and clinical practice Hypertension 1993;21: 510-524

2. O-Brien E, Atkin N, O-Malley K. Defining normal ambulatory blood pressure from population studies. Am J Hypertens. 1993.6: 210s-206s

3. Pickering TG. Ambulatory monitoring and the definition of hypertension. J hypertens. 1992; 10: 401-409

4. Pickering TG, James GD, boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. How common is White coat hypertension. JAMA 1988; 259: 225-228

5. Waeber B, Scherrer U, Petrillo A, et al. Are some hypertensive patients overtreated- A prospective study of ambulatory blood pressure recording. Lancet 1987;2:732-734

6. Coats AJS, Clark S, Conway J. Analysis of ambulatory blood pressure data. Hypertens. 1991, 9(suppl 8): S19 -S21

7. Frattola A, Parati G, Cuspidi C, Albini F, Mancia G. Prognostic value of 24 hour blood pressure variability. Hypertens. 1993, 11:1133-1137

8. Robert Fagard, Jan Staessen, Lutgard Thijs. Twenty four hour blood pressure mearsurements analytic aspects. Blood Press Monit. 1996 1 (suppl 1): S23-S25

9. G Mancia, WB White. Current Aspects: 24 hour Blood pressure. ICI-Pharmaceuticals feb/ 1991

10. Pickering TG. Clinical aspects of twenty four hour ambulatory blood pressure monitoring

Blood Press Monit. 9/1996. 1 (suppl 1): S17-S21.

11. WB White. Twenty four hour blood pressure load and hypertensive target organ involvement. Blood Press Monit. 1996. 1 (suppl 1): S27-S30

12. Norman M. Kaplan. Measurement of blood pressure. Clinical Hypertension. 7th Edition Williams & Wilkins. 1998. p 19-39.

13. Pickering TG. White coat hypertension. Curr opin Nephrol Hypertens. 1996;5: 192-198

14. Henry L Elliott. How to lower Blood Pressure. Current issues in Cardiovascular Therapy.

The 1 st Edition. 1997. p 1-17

15. Glen SK, Elliot HL, Curxio JL. White coat hypertension as a cause of cardiovascular dysfunction. Lancet. 1996. 348: 654-657

16. Verdecchia, Schilliaci G...White coat hypertension. Lancet. 1996c. 348: 1443 -1445.