giới thiệu một cách XẾP LOẠI LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT

Lê Ðiền Nhi* Nguyễn Hữu Minh**

 

Máu tụ trong não tự phát là hiện tượng xuất huyết trong nhu mô não không do chấn thương, có thể là nguyên phát (không có nguyên nhân rõ ràng ngoài trừ trường hợp gián tiếp do cao HA) hay thứ phát (do bẩm sinh hay mắc phải)^4,5,8 có tỷ lệ tử vong cao đang là mồi quan tâm của nhiều quốc gia trên thế giới.^(2-8) Ở nước ta, bệnh lý này đang có chiều hướng gia tăng ngay trên những BN còn rất trẻ.^(2,3) Ðiều trị nội khoa vẫn là chủ yếu. Trong những thập niên trở lại đây, điều trị ngoại khoa đã được thực hiện, dù rằng cũng đang còn nhiều vấn đề cần bàn.^(2-8) Tuy vậy, ít nhiều cũng mở ra một viễn cảnh tương đối tốt đẹp cho kết hợp Nội - Ngoại khoa thần kinh trong bệnh lý này. Ðể đánh giá tình trạng bệnh học xuất huyết não tự phát trên lâm sàng với mục đích chỉ định ngoại khoa, tiên lượng... Nhiều xếp loại đã được các tác giả đưa ra- dựa trên: tri giác, vị trí máu tụ, hình ảnh học vị trí khối máu tu. Bài này giới thiệu một xếp loại kết hợp mà theo chúng tôi rất thích hợp khi sử dụng trên lâm sàng.

Xếp loại đang sử dụng

1/ Mức độ tri giác:^1,2,3,7,8

1 = Tri giác bình thường hoặc hơi lú lẫn (alertness or confusion)

2 =- Ngủ gà (somnolence)

3 = Lơ mơ (stupor)

4a = Hôn mê không có dấu tụt não (Coma without herniation- signs)

4b = Hôn mê có dấu tụt não (Coma with herniation- signs)

5 = Hôn mê sâu (deep coma)

Mức độ tri giác khi khởi phát xuất huyết đóng vai trò quan trọng trong dự hậu cũng như chỉ định ngoại khoa. Hầu như những nghiên cứu lâm sàng trong vòng 20 đến 30 năm qua cho thấy can thiệp ngoại khoa thường không có chỉ định ở những BN có Glasgow Coma Scale từ 3-5 điểm (GCS: 3-5) vì trên những BN này, những tổn thương não rất trầm trọng và can thiệp ngoại khoa không có lợi. Tương tự như thế, những BN có GCS = 13-15 điểm thường có khối máu tụ nhỏ và phẫu thuật trong các trường hợp này là không cần thiết.^(2-8)

2/ Mức độ thể tích máu tụ:^2,7,8

Máu tụ được xem là lớn khi đường kính lớn nhất của khối máu tụ > 3cm ở trên lều, > 2cm ở tiểu não và > 1cm ở thân não. Các kích thước này ảnh hưởng trên diễn biến lâm sàng khối máu tụ. Các kích thước trên lều có đường kính < 2cm ít gây chèn ép nhu mô não và thường được hấp thu nhanh, ít để lại di chứng thần kinh. Ngược lại, các máu tụ lớn trong não có khuynh hướng làm phá hủy rộng nhu mô não gây nên tăng áp lực nội sọ đưa đến tụt não. Kaufman đã đề nghị xếp loại máu tụ trong não trên lều dựa vào thể tích:

* Nhóm I: Máu tụ trong não có kích thước nhỏ, đường kính lớn nhất < 4cm, thể tích < 35cm³, các kích thước này tương ứng với thể tích < 4% hộp sọ bị chiếm. Nhóm này thường có tiên lượng tốt và thường không có chỉ định can thiệp ngoại khoa.

* Nhóm II: Máu tụ trong não có thể tích trung bình, đường kính lớn nhất khối máu tụ thay đổi từ 4-5,5 cm, thể tích từ 35-85cm³, chiếm 4-12% thể tích hộp sọ. Nhóm này diễn biến với tiên lượng xấu nếu không được can thiệp ngoại khoa.

* Nhóm III: Máu tụ trong não thể tích lớn, đường kính lớn nhất khối máu tụ >5,5cm, thể tích >85 cm3, chiếm > 12% thể tích hộp sọ. Nhóm này tiên lượng rất nặng dù được can thiệp ngoại khoa.

3/ Vị trí khối máu tụ:

Nhờ những phương tiện chẩn đoán hình ảnh, ngày nay vị trí khối máu tụ đã được định vị khá chuẩn xác.^(1-3,5,7,8

* Vị trí khối máu tụ: theo Dennis và Marshall^(5,6,8)

Trên lều	-Dưới lều
Thùy (Lobar) 10% Nhân đáy (Basal ganglia) 60% - 2/3 Trong bao trong (Medial internal capsule) - 1/3 Ngoài bao trong (Lateral internal capsule) Ðồi thị (Thalamus) 10%	-Thân não (Brainstem) 10% -Tiểu não (Cerebellum) 10% - - -

 

* Xếp loại máu tụ ở nhân đáy (CT classifica-tion of basal ganglionic hematoma) theo Kanaya và Kuroda ⁽⁸⁾

Nhóm	-Loại (Type)	-Tiêu chuẩn
I	-Ngoài bao (external capsule)	-Khu trú bên ngoài bao trong
II	-Ngay bao trong (capsular)	-Lan đến cánh tay trước bao trong
IIIa	-Ðến cánh tay sau không lụt não thất	-Lan đến cánh tay sau bao trong
IIIb	-Ðến cánh tay sau và lụt não thất
IVa	-Toàn bộ trong không lụt não thất	-Lan đến toàn bộ bao trong
IVb	-Toàn bộ trong lụt não thất lan đến đồi thị	-
V	-	Lan đến đồi thị hoặc dưới đồi

* Xếp loại máu tụ ở đồi thị (CT classification of thalamic hematoma) theo Kanaya và Kuroda⁽⁸⁾

Nhóm	-Tiêu chuẩn (Criteria)
Ia	-Khu trú đồi thị không lụt não thất
Ib	-Khu trú đồi thị lụt não thất
IIa	-Ðồi thị đến bao trong không lụt não thất
IIb	-Ðồi thị đến bao trong lụt não thất
IIIa	-Ðồi thị xuống dưới đồi không lụt não thất
IIIb	-Ðồi thị xuống dưới đồi và thân não có lụt não thất.

Xếp loại đề nghị:

Thực chất việc xếp loại này chỉ là sự kết hợp các thông số của những xếp loại vừa nêu trên nhưng hình tượng hóa tương đối rõ về tình trạng lâm sàng của BN, từ đó có thể ít nhiều rút ra chỉ định can thiệp ngoại khoa.

1/ Các từ sử dụng:

L (Left)------- = Bên trái

R (Right)----- = Bên phải

Bi (Bilateral) = Hai bán cầu

SICH (Spontaneous Intra Cerebral Hematoma)------- = Máu tụ trong não tự phát

Co (Consciousness)-- = Tri giác

Ce =- Tiểu não

K (Kaufman) = Xếp loại theo Kaufman

Lb (lobar hematoma) = Máu tụ ở thùy (F = trán, O = chẩm, T = thái dương, P = đính, M = thân não).

Ba (Basal ganglionic hematoma) = Máu tụ ở nhân đáy

Th (Thalamic hematoma) = Máu tụ ở đồi thị

H (Hypertension)---- = Có cao HA

N (No hypertension) = Không cao HA

V (Ventricular hemorrhage) = Lụt não thất

2/ Ứng dụng:

* Thí dụ 1: Tình trạng tri giác BN là hôn mê không có dấu hiệu tụt não. Kết quả CT Scan cho thấy máu tụ tự phát bán cầu phải, có thể tích khoảng 70 cm³ vùng cánh tay sau bao trong có lụt não thất. BN có tiền sử cao HA. Với BN này trên lâm sàng được xếp loại:

R_HSICH (Co_4a, K_II, Ba_IIIb)

Diễn giải:

R---- = Bán cầu phải

_H = Cao HA

SICH= Máu tụ trong não tự phát

Co_4a= Tri giác hôn mê không có dấu hiệu tụt não

K_II-- = Xếp loại theo Kaufman nhóm II (thể tích từ 35 - 85 cm³)

Ba_IIIb = Vị trí khối máu tụ vùng nhân đáy (cánh tay sau bao trong có lụt não thất)

* Thí dụ 2: BN có tình trạng tri giác ngủ gà. Kết quả CT Scan cho thấy máu tụ tự phát bán cầu trái có thể tích khoảng 30cm³ vùng chất trắng dưới vỏ thùy thái dương. BN không có tiền sử cao HA. Trên lâm sàng BN này được xếp loại:

L_NSICH (Co₂, K_I, Lb_T)

Diễn giải:

L---- = Bán cầu trái

_N = Không cao HA

SICH = Máu tụ trong não tự phát

Co₂- = Tri giác ngủ gà (Somnolence)

K_I--- = Xếp loại theo Kaufman nhóm I (Máu tụ có thể tích < 35 cm³)

Lb_T- = Máu tụ dưới vỏ thùy thái dương

* Thí dụ 3: BN có tình trạng tri giác hôn mê có dấu hiệu tụt não. Kết quả CT Scan cho thấy có máu tụ tự phát bán cầu trái có thể tích khoảng 50 cm³ vùng đồi thị lan đến bao trong kèm theo lụt não thất. BN có tiền sử cao HA. Trên lâm sàng BN này được xếp loại:

L_HSICH (Co_4A, K_II, Th_IIb)

Diễn giải:

L---- = Bán cầu trái

_H = Cao HA

SICH= Máu tụ trong não tự phát

Co_4a= Tri giác hôn mê không có dấu hiệu tụt não.

K_II-- = Xếp loại theo Kaufman nhóm II (thể tích từ 35 - 85 cm³)

Th_Iib = Vị trí khối máu tụ vùng đồi thị lan đến bao trong có lụt não thất.

* Thí dụ 4: BN có tình trạng tri giác lơ mơ. Kết quả CT Scan cho thấy có máu tụ trong não thùy trán phải có thể tích khoảng 30 cm³ kèm theo lụt não thất. BN có tiền sử cao HA. Trên lâm sàng BN này được xếp loại:

R_HSICH (Co₃, K_I, Lb_FV)

Diễn giải:

R---- = Bán cầu phải

_H = Cao HA

SICH= Máu tụ trong não tự phát

Co₃- = Tri giác lơ mơ (stupor)

K_I--- = Xếp loại theo Kaufman nhóm I (thể tích máu tụ < 35 cm³)

Lb_FV = Vị trí khối máu tụ trong não thùy trán có lụt não thất.

* Thí dụ 5: BN có tình trạng tri giác hôn mê nhưng không có dấu hiệu tụt não. Kết quả CT Scan ghi nhận máu tụ trong não tự phát hai bán cầu, thể tích khối máu tụ khoảng 100cm³,phải nhiều hơn trái. Bên phải trên lều máu lan toàn bộ bao trong không lụt não thất. Bên trái dưới lều vùng bán cầu tiểu não. BN không có tiền sử cao HA. Trên lâm sàng BN này được xếp loại:

Bi_NSICH (Co_4a, K_III, Ba_IVa > _LL_Ce)

Diễn giải:

Bi--- = Cả hai bán cầu

_N = Không cao HA

SICH= Máu tụ trong não tự phát

Co_4a = Tri giác hôn mê nhưng không có dấu hiệu tụt não

K_III-- = Xếp loại theo Kaufman nhóm III (thể tích khối máu tụ > 85 cm³)

Ba_IVA= Máu tụ có vị trí vùng nhân đáy lan toàn bộ bao trong không lụt não thất

_LL_Ce = _L Bên trái, (L) máu tụ trong bán cầu, _Ce tiểu não

>---- = Lượng máu tụ trong lều nhiều hơn dưới lều

3/ Ý nghĩa thứ tự xếp loại:

1 2 SICH (Co 3, K 4, 5)

>

1 : Bán cầu tổn thương

2 : Có hay không tình trạng cao HA

3 : Tình trạng tri giác (Phân loại theo tri giác)

4 : Phân loại thể tích máu tụ theo Kaufman

5 : Vị trí máu tụ theo hình ảnh học theo Kayama và Kuroda

> : So sánh khi máu tụ hai bán cầu.

Kết luận:

Theo chúng tôi, cách xếp loại kết hợp này rất thích hợp trong ứng dụng lâm sàng. Qua các thông số khi đánh giá chính xác, có thể hình tượng được phần nào tình trạng BN từ đó có thể rút ra phương án điều trị cũng như dự hậu.

SUMMARY

CLINICAL CLASSIFICATION OF SPONTANOUS INTRACEREBRAL HEMATOMA (SICH)

The authors describe an- evaluation method of spontaneuos intracerebral hematoma. Various level of consciousness, Kaufman-s classification as well as CT classification of SICH are combined to rebuilt SICH-s classification. This classification seems to be very helpful in clinical use especially in follow-up, indications for surgery and pro-gnostic indicator.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1/ LÊ XUÂN TRUNG. Bệnh Lý Mạch Máu Não và Tủy Sống. Bệnh học Ngoại Khoa Thần Kinh tập 1, 391-445.1997

2/ LÊ ÐIỀN NHI VÀ CS " Ðiều trị Phẫu thuật máu tụ trong não do tai biến mạch máu não bằng phương pháp khoan sọ và chọc hút với dụng cụ cải tiến với mẫu kim BACKLUND"

3/ NGUYỄN VĂN ÐĂNG -Tai Biến Mạch Máu Não", Nhà Xuất bản Y học. 1997.

4/ L. Philip Carter and Robert F. Spetzler, " Intracerebral hematomas", NEUROVASCULAR SURGERY, McGraw-Hill, Chapter 25, Page 477-493, 1994.

5/ Marshall B. Allen, Jr Ross H. Miller, Essentials of Neurosurgery. McGraw-Hill page 251-274.

6/ Neil A. Martin, Martin C. Holland "Spontaneous Intracerebral Hemorrhage" Principles of Neurosurgery, Wolf, page 13.2 - 13.11,1994.

7/ P. DECQ, Y.KERAVEL, Neurochirurgie, Edition marketing/ Ellipses. P. 488- 500, 1995.

8/ Robert H. Willkins and Setti S. Rengachary, Neurosugery,