Mở đầu:

Xoắn mạc nối lớn nguyên phát (XMNLNP) là một tổn thương rất hiếm gặp. lâm sàng có bệnh cảnh một bụng ngoại khoa cấp cứu, chẩn đoán xác định thường là chẩn đoán trong khi mổ. Chúng tôi trình bày một trường hợp XMNLNP ở trẻ em, phần tham khảo y văn về bệnh sinh, giải phẫu bệnh học, chẩn đoán và điều trị.

Bệnh án

- Bệnh nhân Nguyễn N. H. N, 10 tuổi, ở P. Trung Dũng, TP. Biên Hòa, vào viện ngày 24/10 /1998 vì đau bụng.

- Bệnh sử: Bệnh 2 ngày:

+ Ngày 1: Ðau bụng khởi phát đột ngột vùng hông phải (P) và hạ sườn (P), đau từng cơn cách khoảng một giờ, không sốt, không ói.

+ Ngày 2: Ðau bụng cơn vùng hông (P), ói một lần sau khi uống thuốc, đau không đở nên nhập viện.

BN đang điều trị viêm họng từ một tuần nay.

- Tiền căn: Không mắc bệnh lý nào đặc biệt.

- Khám: BN cao 1,24m, nặng 28 kg

+ Tổng trạng: Niêm hồng, mạch: 120 lần/phút, HA: 10/6 cmHg, T^o: 38^oC

+ Bụng không chướng, ấn đau và có đề kháng vùng hông (P) nhiều hơn hố chậu (P).

- Xét nghiệm cận lâm sàng:

+ Máu: HC: 4.400.000/mm3; BC: 16.000/mm3 (N:72%, L: 28%); TC: 170.000/mm3; TS: 2-; TC: 6-.

+ Siêu âm bụng: gan, lách, tụy: bình thường; ổ bụng không có dịch.

- Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp.

- Chẩn đoán lúc mổ: Xoắn mạc nối lớn.

- Phương pháp mổ: Cắt một mẩu mạc nối lớn bị xoắn làm giải phẫu bệnh. Cắt bỏ ruột thừa.

- Phúc trình giải phẫu:

+ Gây mê: nội khí quản

+ Ðường mổ: Mac Burney dài 6 cm, có kéo dài lên phía trên thêm 2cm.

+ Vào ổ bụng thấy có dịch hồng đỏ khoảng 80 ml ở hố chậu (P), thám sát thấy ruột thừa sung huyết nhẹ, kiểm tra lên phía trên vùng hông (P) và hạ sườn (P) thấy một miếng mạc nối lớn màu nâu sẫm, kích thước 5x10cm, xoắn 2 vòng. Gan và túi mật bình thường. Kiểm tra 1,2m ruột non cuối không thấy túi thừa MECKEL.

+ Cắt mảnh mạc nối lớn bị xoắn làm GPBL. -Cắt ruột thừa. Lau ổ bụng. Ðóng bụng từng lớp.

- Giải phẫu bệnh:

+ Ðại thể: bệnh phẩm có kích thước 4x10cm, lầy nhầy, màu vàng lẫn nâu nhạt, bở.

+ Vi thể: tổ chức liên kết của mạc treo có nhiều mạch máu sung huyết, xuất huyết và thấm nhiều tế bào viêm đơn nhân và đa nhân.

- Chẩn đoán sau mổ: Xoắn mạc nối lớn.

Thời gian hậu phẫu ổn định và BN ra viện sau 7 ngày điều trị.

Bàn luận:

XMNL là một tình huống, trong đó mạc nối lớn xoắn quanh trục dọc của nó, đến mức làm tổn thương hoàn toàn mạch máu đến nuôi mạc nối.^(2,4)

Ðể sự xoắn xảy ra, cần phải có một miếng mạc nối lớn thừa ra và di động, và có một điểm cố định mà mạc nối lớn có thể xoắn quanh.

1/ Bệnh sinh: XMNL rất hiếm gặp ở trẻ em, thường xảy ra ở tuổi 40-50, tần suất gặp ở nam gấp hai nữ. XMNL được chia làm XMNL nguyên phát và XMNL thứ phát.^(1,4,5)

XMNL nguyên phát hay XMNL không rõ nguyên nhân: bệnh tương đối hiếm gặp, được mô tả lần đầu tiên vào năm 1899 bởi EITEL, từ đó đến năm 1989 có khoảng 250 trường hợp được mô tả trong y văn.⁽⁴⁾ Nguyên nhân gây xoắn không được biết rõ.

Xoắn mạc nối lớn thứ phát: Có hiện tượng dính ở đầu tự do của mạc nối lớn với các nang mạc nối, các khối u, các ổ viêm ở vùng chậu, vết mổ cũ, thoát vị nội hay các thoát vị vùng bẹn.^(2,4) XMNL thứ phát hay gặp hơn XMNL nguyên phát

+ Có thể xoắn ở một cực (unipolar):^(1,2,4) XMNL trên một nang mạc nối hay một mạc nối lớn bị viêm phì đại.

+ Có thể xoắn ở hai cực (bipolar): xoắn phần mạc nối lớn nằm giữa hai điểm cố định,⁽⁴⁾ mạc nối lớn quay như một chiếc khăn mặt hình tam giác, cố định ở hai góc (LEJARS, 2).

- Khoảng 2/3 các trường hợp XMNL thứ phát xảy ra ở bệnh nhân bị thoát vị, thường là thể thoát vị vùng bẹn.

2/ Giải phẫu bệnh học:

Trong cả hai thể XMNLNP và XMNLTP, sự hồi lưu máu tĩnh mạch bị cản trở, phần xa của mạc nối bị sung huyết và phù nề. Có hiện tượng thoát mạch xuất huyết mà kết quả là sự tràn dịch tơ huyết đặc thù vào trong khoang phúc mạc. Nếu xoắn kéo dài, hiện tượng nhồi máu cấp và hoại tử mạc nối xảy ra. Nếu không được cắt bỏ, mạc nối sẽ teo nhỏ và xơ hóa, trong một số hiếm các trường hợp, miếng mạc nối bị xoắn tự rụng đi.^(2,4)

3/ Lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng:

- Tổng trạng còn tốt, không có hội chứng nhiễm trùng.⁽²⁾

- Ðau bụng là triệu chứng nổi bật đầu tiên, đau thường khởi phát đột ngột, tăng dần, thường đau ở vùng quanh rốn hay đau khắp bụng. Ðôi khi đau khu trú lại ở bên (P), thường 1/4 dưới bên (P) ổ bụng, tương ứng với phần mạc nối bên (P) thường bị xoắn hơn. Vận động làm đau tăng hơn.

- Buồn ói và ói xảy ra trong dưới 50% các trường hợp.^(2,4)

- Sốt hiếm khi tăng trên 1^oC.⁽⁴⁾

- Tăng cảm giác da, phản ứng phúc mạc hay đề kháng thành bụng cũng là những triệu chứng thường gặp.

- Có thể sờ thấy một khối, đau, nếu miếng nối bị xoắn khá lớn, nếu sờ thấy một khối có mật độ mềm ở vùng bẹn, có thể nghĩ tới XMNL thể có mạc nối dính vào vùng bẹn.

- Bạch cầu tăng vừa.

- X-quang bụng không sửa soạn thì bình thường, có thể có hình ảnh liệt ruột vùng hồi tràng.

- Chụp cắt lớp điện toán (CT) và cộng hưởng từ (MRI) trước mổ có thể cho hình ảnh một khối mỡ xoắn nằm ở vùng bụng giữa dưới, sau thành bụng trước. MRI cho thấy sự khác biệt tổn thương ở mạc nối lớn bị xoắn, gợi ý những tổn thương như phù nề hay sung huyết ở mạc nối lớn.⁽⁷⁾

4/ Chẩn đoán:

Các triệu chứng cơ năng và thực thể thường không đủ để chẩn đoán xác định trước mổ. Từ những dữ kiện lâm sàng, thông thường tần suất các chẩn đoán được nghĩ đến theo thứ tự là: viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp và xoắn u nang buồng trứng, cơn đau quặn thận, cơn đau quặn gan hay một trường hợp tắc ruột cao.^(2,4)

Từ các biểu hiện lâm sàng thường cho phép mổ thăm dò. Hiện tượng tràn dịch thanh huyết tự do khi mở ổ bụng trong trường hợp không thấy bệnh lý ở ruột thừa, túi mật hay các cơ quan ở vùng chậu, báo cho phẫu thuật viên khả năng có xoắn mạc nối lớn và phải thám sát ổ bụng.^(4,6)

5/ Ðiều trị:

- Cắt bỏ phần mạc nối lớn bị xoắn.

- Trường hợp XMNL thứ phát, biết được bệnh sinh là thoát vị, nang mạc nối, do những chỗ dính trong ổ bụng... Các tổn thương này cũng được can thiệp trong cùng một lần mổ.

Trong trường hợp của báo cáo này, lâm sàng nổi bật bệnh cảnh đau bụng cấp, không có điều kiện làm CT hay MRI. Chẩn đoán trước mổ giống như trong phần lớn báo cáo trong y văn là viêm ruột thừa cấp. Khi mở phúc mạc, chúng tôi thấy ổ bụng có dịch thanh- huyết, ruột thừa, gan và túi mật bình thường, thám sát thấy một miếng mạc nối lớn bị xoắn và được cắt bỏ. Vì đây là trường hợp gặp đầu tiên nên chúng tôi không phát hiện được có những bất thường về giải phẫu học của mẩu mạc nối bị xoắn đã cắt, cũng như toàn bộ phần mạc nối lớn còn sót lại trong ổ bụng hay không-

RÉSUMÉ:

Apropos d-un cas de torsion primitive du grand épiplon chez l-enfant

Les auteurs ont rapporté une observation chez un enfant obèse de 10 ans. Le tableau clinique est une douleur abdominale aigue. Le diagnostic pré-opératoire est une appendicite aigue. Le diagnostic per-opératoire est une torsion partielle primitive du grand épiplon. Le segment épiploique tordu a été résecqué. Suites simples. Sortie au 7e jour. Les auteurs voudraient insister aussi sur le plan anatomo-pathologique de cette entité pathologique très rare.

Tài liệu tham khảo:

1/ Davis L: christopher-s textbook of Surgery, W.B. Sauders Company, 520-521, 1966.

2/ Sicard A., Mialaret J., Roux M: Pathologie chirurgicale, Masson et Cie éditeurs, 749-750, 1971.

3/ Nguyễn Văn Ðức: Phẫu thuật bụng ở trẻ sơ sinh và trè em, xuất bản lần thứ 2, ÐHYD TPHCM, 1989.

4/ Schwartz S.I: Principles of Surgery, 6th ed., Mc Graw-Hill Company, vol.2, 1488-1489, 1994.

5/ Sabiston D.C., Kimlyerly H: texbook of Surgery, 15th ed., W.B. Saunders Company, vol.1, 820, 1997.

6/ Sarac AM, Yegen Caktan AO, Yalin R. Primary torsion of the omentum mimicking acute appendicitis: report of a case. Surg Today,1997;27(3):251-3

7/ Maeda T, Mori H, Cryujo M, Kikuchi N, Hori Y, Takaki H: CT and MRI findings of torsion of greater omentum: a case report. Abdom Imaging. 1997 Jan-Feb;22(1):45-46