-VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

KẾT QUẢ

BÀN LUẬN:

KẾT LUẬN:

SUMMARY:

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ðối tượng nghiên cứu:

Vật liệu:

Phương pháp- nghiên- cứu

4.- Bệnh kèm theo:

5.- Liều morphin người bệnh đã dùng:

7.- Tác dụng phụ:

Ðau:

ÐẶT VẤN ÐỀ:

Ðau đớn là một trong những vấn đề quan trọng mà người bệnh luôn luôn lo âu sợ hãi khi phải chịu đựng phẫu thuật. Sau phẫu thuật, tác dụng của thuốc dùng trong gây mê giảm dần và người bệnh dần dần tỉnh lại, thì cảm nhận đau bắt đầu xuất hiện. Cảm nhận đau có được là do các tế bào, mô bị tổn thương trong khi phẫu thuật như cắt, khâu, buộc chỉ, đốt điện, cũng như căng, co kéo các tổ chức dẫn đến sang chấn, phù nề gây xuất tiết của các mô bị tổn thương. Sự xuất tiết này gây chèn ép vào các mô lân cận, cũng góp phần gây đau. Sau mổ, vì sợ đau và do sự xâm kích của cuộc mổ đã gây ảnh hưởng không tốt lên hệ hô hấp, hệ tuần hoàn và tạo những thay đổi kích thích sinh học.

Phẫu thuật Wertheim- Meigs được thực hiện để điều trị bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn I và II, đây- là phẫu thuật lớn làm tổn thương nhiều mô và cơ quan đã gây cho người bệnh- đau đớn nhiều tại nơi mổ và kéo dài.

Có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ, trong đó có phương pháp tự tiêm morphin qua đường tĩnh mạch với những liều lượng nhỏ nhưng giảm đau hiệu quả mà lại tránh những tác dụng phụ thường thấy của thuốc á phiện. Phương pháp này được thực hiện bằng một máy bơm tiêm tự động và dụng cụ bấm để điều khiển liều lượng. Khi cần giảm đau, người bệnh có thể tự bấm vào dụng cụ này, thuốc từ máy bơm điện theo đường truyền tĩnh mạch vào cơ thể người bệnh, đó là phương pháp người bệnh tự kiểm soát đau (Patient controlled analgesia- PCA).

Sau đây là báo cáo trình bày phương pháp người bệnh tự kiểm soát đau (NBTKSÐ) bằng morphin tĩnh mạch sau phẫu thuật Wertheim - Meigs nhằm đánh giá hiệu quả và theo dõi những tai biến khi thực hiện phương pháp này.

Bệnh nhân sau phẫu thuật Wertheim- Meigs

Không dùng các thuốc như thuốc tâm thần, an thần, thuốc giảm đau khác.

Không bị rối lọan chuyển hóa quan trọng, không dấu hiệu nhiễm trùng hay rối loạn huyết học, không suy chức năng gan thận nặng.

Máy bơm tiêm tự động (hiệu Braun-Model CE 0197 của công ty B Braun), được gắn thêm bộ phận tự động như: liều tĩnh mạch nhanh, thời gian khóa, liều tải và liều truyền dịch liên tục.

Thuốc morphin, thuốc chống nôn, thuốc đối vận Naloxon. Máy thở.

Phương pháp NBTKSÐ bắt đầu thực hiện khi- người bệnh- than đau, với liều morphin tiêm tĩnh mạch:

- Liều tải (loading dose): 3 mg

- Liều- tiêm tĩnh mạch nhanh (bolus): 1 mg

- Thời gian khóa (lockout interval): 6 phút

- Liều truyền dịch liên tục (infusion): 0 ml/giờ.

Xác định lượng morphin bệnh nhân dùng.

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và tác dụng phụ.

Theo dõi ghi chép và xử lý theo phương pháp thống kê.

Ghi nhận mức độ đau theo vạch trên thước đã được chia trước:

0---- 1---- 2---- 3---- 4---- 5---- 6---- 7---- 8---- 9---- 10

hơi khó chịu

nhẹ

vừa

nhiều

rất nhiều

không chịu được

Có 40 trường hợp thực hiện NBTKSÐ khi bệnh nhân bắt đầu than đau sau phẫu thuật Wertheim - Meigs

1.- Tuổi:

Trung bình: 48,95 - 9,97 (29 - 67t).

29 - 30 t: 1 trường hợp

31- 40 t: 8 trường hợp

41 - 50 t:15 trường hợp

51 - 60 t: 8 trường hợp

61 - 67 t: 8 trường hợp

2.- Cân nặng

Trung bình:- 51,99 -- 7,27 kg (34 - 69 kg).

34 - 39 kg: 1 trường hợp

40 - 49 kg: 16 trường hợp

50 - 59 kg: 19 trường hợp

60 - 69 kg: 4 trường hợp

3.- Thời gian:

Thời gian mổ (phút)	89,36- - 12,79
TG kết thúc mổ - BN tỉnh (rút NKQ) (phút)	25,61 - 11,22
TG: rút NKQ - thực hiện PP NBTKSÐ (phút)	92,13 - 41,23

Loại	Số trường hợp	Tỉ lệ %
Cao huyết áp	2	5
Thiểu năng vành	4	10
Xẹp phổi	1	2,50
Viêm phế quản, lao cũ	5	12,50

Liều morphin trung bình được người bệnh dùng trong 20 giờ của ngày đầu hậu phẫu là 39,02 - 11,72 mg (39,02 - 11,72 mcg/kg/giờ).

Liều thấp nhất: 21 mg, liều cao nhất:- 64 mg (trong 20 giờ).

Liều trung bình của morphin:	-mcg / kg / giờ
-Giờ thứ 1 - 5	-68,50 - 31,63
-Giờ thứ 7 - 11	-37,75 - 14,22
-Giờ thứ 17 - 20	-42,50 - 19,26

6.- Kết quả giảm đau:

Trong khoảng từ giờ thứ 1 đến thứ 4, mức độ đau -3 là 29 trường hợp. Từ giờ thứ 17 đến 20, mức độ đau < 2,9 là 36 trường hợp (trung bình là 2,86).

- Chóng mặt: 6 trường hợp (15%)

- Nôn: 5 trường hợp (12,5%)

- Ðỏ mặt: 2 trường hợp (5%)

- Không có suy hô hấp

Các BN có bệnh kèm theo không thay đổi nhiều về các dấu hiệu sinh tồn trong thời gian thực hiện phương pháp NBTKSÐ.

8.-Tự đánh giá của người bệnh:

- Rất tốt: 1 trường hợp

- Tốt: 14 trường hợp

- Dễ chịu: 22 trường hợp

- Ðủ: 3 trường hợp

Mục đích hàng đầu của gây mê hồi sức là làm giảm hay hết đau cho người bệnh trong và sau phẫu thuật. Phương pháp người bệnh tự kiểm soát đau (NBTKSÐ) đã được sử dụng tại các nước phát triển từ mười năm nay nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật bơm tiêm tự động, kỹ thuật vi tính. cho phép người thầy thuốc cài đặt những y lệnh nhằm giúp người bệnh có thể trực tiếp thực hiện những động tác đơn giản (như bấm nút) để đưa những liều lượng thuốc giảm đau thích hợp khi có nhu cầu thực sự. Phương pháp này đã góp phần quan trọng trong việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật hay người bệnh bị những cơn đau do ung thư giai đoạn cuối.^(1,3-9) Ở Việt Nam, phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi do giá thành trang thiết bị còn khá cao, tuy nhiên trong một thời gian ngắn nữa, phương pháp này sẽ được phổ biến rộng rãi để người bệnh được hưởng những tiện ích do kỹ thuật này đem lại.

Kết quả mức độ đau trung bình của 40 trường hợp theo dõi trên trong 20 giờ ngày đầu thực hiện NBTKSÐ là 2,86 cũng tương tự như Tsui SL và cộng sự⁽¹²⁾khi thực hiện trên 1004 BN trải qua các phẫu thuật lớn có mức độ đau trung bình ở ngày đầu hậu phẫu là 2,86.

So sánh với giảm đau thông thường:

Tuy nghiên cứu này không đặt vấn đề so sánh với phương pháp giảm đau thông thường, nhưng theo kinh nghiệm trước đây muốn giảm đau sau phẫu thuật Wertheim-Meigs, chúng tôi sử dụng 1 - 1,5 ống morphin (10mg/ ống) tiêm bắp và các thuốc giảm đau khác như Prodafalgan hoặc Profenid hoặc Felden từ 1-2 ống và thuốc an thần Hynopvel 5mg hoặc Valium 10mg, nhưng với liều thuốc trên, người bệnh vẫn còn đau. Với phương pháp NBTKSÐ, liều morphin trung bình được dùng trong ngày đầu hậu phẫu là 39,35mg - 9,74 mg, tương đương 4 ống morphin, mà không kèm theo các thuốc khác, người bệnh hầu như không còn đau nhiều. Với liều thuốc này, ít khi được đề nghị dùng tiêm bắp và nếu tiêm bắp cần phải 4 lần tiêm thuốc, mỗi lần 10mg morphin. Như thế, không những mất thời gian của người điều dưỡng chích thuốc mà còn gây đau cho người bệnh khi chích thuốc.

Phương pháp NBTKSÐ cho thấy tác dụng giảm đau nhanh (theo thang đánh giá và của BN), không mất nhiều thời gian chăm sóc của điều dưỡng, đáp ứng được nhu cầu giảm đau của từng người. Tác dụng phụ tương đối ít (chóng mặt 15%, nôn 12,5%) và quan trọng nhất là không thấy tai biến ức chế hô hấp. Có lẽ vì lượng thuốc vào cơ thể không tăng cao đột ngột trong một thời gian ngắn như với phương pháp tiêm bắp.^(2,3,5,7,9)

Sự chấp nhận của người bệnh với phương pháp nbtksđ:

Nghiên cứu này cho thấy đa số bệnh nhân hài lòng (37 BN cảm thấy từ dễ chịu cho đến rất tốt). Phương pháp NBTKSÐ đã đáp ứng được yêu cầu giảm đau của bệnh nhân. Từ đó có thể suy ra việc sử dụng thuốc giảm đau theo như trước đây thường dùng là chưa đúng mức, chưa đủ về lượng thuốc. Trong phương pháp cũ, sự bất hợp lý lớn nhất là nồng độ thuốc trong máu người bệnh lúc mới được chích thì cao hơn mức độ cần giảm đau nên có thể gây những tác dụng không thuận lợi như ức chế hô hấp, rối loạn huyết động.

Phương pháp NBTKSÐ tỏ ra hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân hậu phẫu, đã đáp ứng đầy đủ nhu cầu giảm đau, có tác dụng phụ không đáng kể trên hệ hô hấp và tuần hoàn. Phương pháp còn làm cho người bệnh tự tin, phấn khởi hơn vì được góp phần tham gia vào công tác điều trị. Tuy nhiên cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để đánh giá toàn diện hơn.

Patient controlled analgesia intravenous morphine following Wertheim -Meigs operation in the first postoperative day.

Patient controlled analgesia (PCA) is a relatively new technique in which patients are able to self-administer small doses of opioid anal-gesics when needed.

40 patients with ASA physical status I or II were performed PCA intravenous morphine for postoperative pain relief following Wertheim Meigs operation with standardized general anes-thesia. The analgesic regimen of PCA morphine was standardized as follows: loading dose 3 mg, bolus dose 1 mg and lockout interval 6 minutes. The mean morphine consumption was 1,98 - 0,49 mg/h during the first 20 postoperative hours. The commonest side-effects were vomiting (12,5%) and vertigo (15%). Respiratory depression hasn-t oc-curred. Most patients were satisfied with their postoperative analgesia.

PCA with intravenous morphine is effective and safe for surgical patients, but further research is greatly needed.

Mức độ đau

Giờ thứ 1- 4

Giờ thứ 7 - 10

Giờ thứ 17 -20

1. Alexander - J. Kenneth Davision, William F. Eckhard III, Deniz A. Perese. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusettes General Hospital. 4th Ed.1993.

2. Badner -NH, Doyle JA, Smith-MH, Herrick-IA. Effect of varying intravenous patient controlled analgesia dose and lockout interval while maintaining a constant hourly maximum dose. Journal Clinical Anesthesia 1996 August, 8(5):382-5.

3.- Eriksson. Mjoberg-m, Svensson-jo, Almkvist -O, Olund -A Gustafsson-LL.. Extradural morphine gives better pain relief than patient controlled-iv morphine after hysterectomy. British Journal Anaesthesia 1997 January,78:10-6.

4.- G. Edward Morgan, Maged S. Mikhail. Clinical Anesthesiology volum I,II. Opioids 124-127. Respiratory physiology & Anesthesia 362-394. Pain management 269-284. 1992.

5.- Howell-PR, Gambling dr,Pavy-J, McMorland-G, Douglas-MJ. Patient cotrolled analgesia following caesaean section- under general anesthesia: a comparisoin of fentanyl with morphine. Canadian Journal Anesthesia 1995 January, 42:42-5.

6.- Jesse B. Hall, Gregory A,Schmidt, Lawrence D. H Wood Principles of critical care, volume I. Control of pain and anxiety, page 958-969

7.- Klahsen-AJ,O Reilly-D, Mc Bride-J, Ballantyn-M, Parlow-JL. Reduction of postoperative nausea and vomiting with the combination of morphine and droperidol in patient controlled analgesia. Canadian Journal Anesthesia 1996 november 43:1100-7.

8.- Langlade-A, Briard-C, Bouguet-d, Blanchar-F, Conan-F. Patient controlled analgesia and postoperative pain. Cahier- d-Anesthesiologie: 1994, 42 183-9.

9.- R,Lovell-AT, Seingry-D, Jones-RM. Comparision of ondansetron and domperidol in reducing postoperative nausea and vomiting associated with patient controlled analgesia. Anesthesia 1995 Dec, 50:1086-8.

10.- R-C-Reu, P. Steffen,M.C.Blunt, W.Friesdorf, M.Georgieff. PCA- Priner. An introduction to safe analgesia therapy using PCA pumps in a question and answer format. 1996.

11.- Ripamonti -C, Bruera-E. Current status of patient controlled analgesia in cancer patients. Oncology Hungtingt 1997 March,11: 373-80,383-4.

12.- Tsui-sl, Tong-wn, Irwin-m, NG-kf, LO-jr, Chan-ws, Yang-J. The efficacy, applicability and side effects of postoperative intravenous patient-controlled morphine analgesia: an audit of 1233 Chinese patients. Anaesthesia Intensive Care 1996 December, 24: 658-64.