Ðại cương

Paraquat là một loại thuốc diệt cỏ độc tính cao, ngộ độc paraquat ở trẻ em thường gặp ở nhóm tuổi trên 10 tuổi, qua đường tiêu hóa do tự tử hoặc uống lầm. Ngộ độc Paraquat sơ sinh chưa được đề cập nhiều trong y văn. Ngày 30/8/1998 vừa qua, khoa Cấp cứu BV Nhi Ðồng I đã tiếp nhận một trường hợp ngộ độc paraquat sơ sinh do mẹ tự tử.

Bệnh án

Bệnh nhi trai, con bà Ðào Thị N, 2giờ 15ph tuổi, cư ngụ tại Ðức Linh, Bình Thuận.

Vào 17 giờ ngày 29.8.1998, do bị la rầy, thai phụ 9 tháng Ðào Thị N. đã uống 2 ngụm Gramoxone đậm đặc tự tử. Sau khi uống 5 giờ, người nhà phát hiện, đưa vào bệnh viện huyện, BN được rửa dạ dày và cho uống Carbophos, sau đó chuyển đến BVCR sau 11 giờ ngộ độc. Tại đây điều trị với Fuller-s earth, Mannitol và hội chẩn quyết định mổ bắt con lúc 10 giờ ngày 30/8/1998 (giờ thứ 18 sau ngộ độc). Bé sinh ngạt, nước ối xanh sệt, dây rốn quấn quanh cổ 2 vòng, Apgar sau 1 phút là 5 và sau 5 phút là 3, được đặt nội khí quản giúp thở và chuyển đến BVNÐ1 với chẩn đoán: Thai suy/ Ngộ độc Paraquat.

Bé nhập viện trong tình trạng tím môi, đang được bóp bóng, chi lạnh, mạch nhẹ, lơ mơ, cường cơ toàn thân giảm, SaO₂ 85%, cân nặng 2,8kg.

X quang phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi phải, được xử trí đặt lại nội khí quản, chọc hút khí màng phổi phải ra khoảng 60ml khí, dẫn lưu khí màng phổi và cho thở máy. Ðiều trị tình trạng trụy mạch với truyền dịch, sau đó là Dopamin. Bé vẫn trong tình trạng- suy hô hấp và trụy mạch kéo dài, và tử vong sau 17 giờ điều trị.

Chẩn đoán cuối là: Ngộ độc Paraquat sơ sinh.

Các kết quả xét nghiệm đã thực hiện:

CTM: Hct 44%, BC 13000/mm³, N 70%, L 30%, TC 80.000/mm3, band neutrophiles 6%.

Dextrostix: 114mg%, Glycemie: 121,4mg%

Ion đồ: Na⁺135 mEq/L, K⁺ 4,5 mEq/L, Ca⁺⁺ 1,46 mmol/L

Khí máu: pH 7,03, pCO₂ 40mmHg, pO₂ 67mmHg, SaO₂ 83%, HCO₂ 10mmol/L, SBC 10 mmol/L, tCO₂ 11mmol/L, ABE -21 mmol/L, SBE -19 mmol/L.

CRP 1mg/L

Chức năng gan: SGOT 129U/L, SGPT 126U/L, PAL 109U/L, Bilirubin T 3mg%, D 0,2mg%, I 2,8mg%.

Chức năng thận: Urée 29,1 mg%, Créatinine 1,5 mg%

Ðịnh tính Paraquat trong nước tiểu (+)

Sinh thiết gan: không thấy khoảng cửa, các xoang gan dãn, tế bào teo nhỏ, có thấm nhập ít lympho bào, không hiện tượng hoại tử tế bào gan.

X quang phổi: tràn khí màng phổi phải, xẹp phổi trái, mờ dạng nốt đáy phổi trái.

Bàn luận:

Paraquat có công thức hóa học 1-1 dimethyl, 4-4 bipyridyl, có liều gây độc trung bình (LD 50) là 35 mg/kg. Sau khi uống sẽ được hấp thu nhanh chóng ở ống tiêu hóa (5-10%), sau khoảng 2 giờ đạt nồng độ cao nhất trong máu. Paraquat trong máu sẽ được phân bố đền hầu hết các cơ quan trong cơ thể, tổn thương chủ yếu thường gặp là gan, thận và phổi. Tổn thương gan, thận xuất hiện 2-3 ngày sau ngộ độc, là tổn thương có thể hồi phục. Biểu hiện tổn thương gan là vàng da, tăng các transaminase, tăng bilirubin chủ yếu là bilirubin trực tiếp. Tổn thương thận với thiểu niệu, suy thận cấp, tăng urê và creatinin máu. Tổn thương phổi xuất hiện muộn hơn, 5-10 ngày sau ngộ độc, phổi là cơ quan bị tổn thương nhiều nhất và tế bào đích là tế bào phế nang týp 2, biểu hiện lâm sàng khó thở, thở nhanh, tím tái do xơ phổi, tổn thương phổi thường không hồi phục và có diễn tiến tử vong.

Ngộ độc Paraquat trên trẻ sơ sinh có đặc điểm qua đường máu và do mẹ bị ngộ độc. Trong sinh bệnh học, thai nhi được xem như là một bộ phận của cơ thể mẹ, sẽ dự trữ và tái phân bố Paraquat vào hệ tuần hoàn khi nồng độ huyết thanh giảm.

Paraquat được đào thải chủ yếu qua thận, theo cơ chế lọc ở cầu thận và bài tiết chủ động ở ống thận trong vòng 48 giờ. Tuy nhiên, sự tồn tại Paraquat trong nước tiểu kéo dài 2-3 tuần do mô và cơ quan tích lũy Paraquat phóng thích từ từ vào máu.

Khảo sát sự hấp thu Paraquat ở thai nhi qua nồng độ Paraquat trong máu và trong dịch ối. Ðo nồng độ Paraquat trong máu mẹ vào con, người ta nhận thấy Paraquat không chỉ qua nhau thai mà còn có nồng độ cao hơn 4-6 lần trong máu mẹ. Chọc hút dịch ối cho thấy nồng độ Paraquat trong dịch ối gấp đôi nồng độ paraquat trong máu mẹ.⁽¹⁾ Ðiều này giải thích lượng Paraquat qua thai nhi nhiều hơn ở mẹ, do vậy bệnh cảnh ngộ độc para-quat trên trẻ sơ sinh là ngộ độc rất nặng.

Khảo sát ảnh hưởng của Paraquat trên thai nhi ở nhiều tuổi thai khác nhau, người ta nhận thấy khi tuổi thai còn non (8-20 tuần), thai nhi chịu đựng được tình trạng ngộ độc nhờ phổi chưa phát triển đầy đủ và nhờ hệ tuần hoàn bào thai. Một báo cáo nêu trường hợp thai phụ 20 tuần, uống một ngụm nhỏ Paraquat, đo nồng độ Paraquat trong máu là 0,018 -g/ml. Bệnh nhân được điều trị bảo tồn cho đến cuối thai kỳ. Tác giả kết luận ngộ độc Paraquat liều thấp không ảnh hưởng đến thai nhi 20 tuần. Nhưng ở trẻ sơ sinh sau sinh, do tiếp xúc với không khí có nồng độ oxygen cao hơn máu mẹ, sẽ nhanh chóng có biểu hiện ngộ độc Paraquat. Trẻ sơ sinh trên 30 tuần tuổi thai cũng có biểu hiện ngộ độc nặng và nhanh, sự kiện này được giải thích là khi tuổi thai trên 28 tuần, có các tế bào phế nang týp 2, là cơ quan bia cho Paraquat tập trung và gây tổn thương nặng.

Trên lâm sàng, trẻ sơ sinh ngộ độc Paraquat sẽ nhanh chóng xuất hiện triệu chứng suy đa cơ quan sau khi được sinh ra. Một trường hợp được báo cáo từ Nhật, một thai phụ uống 60ml dung dịch paraquat đậm đặc, tử vong vào ngày thứ 17 trong bệnh cảnh suy đa cơ quan. Sau tử vong, giải phẫu tử thi thai nhi phát hiện có thay mô gan, sung huyết nhẹ trong thận và lách, dãn nhẹ các khoang phế nang và vi mạch trong phổi.

6. Về điều trị ngộ độc Paraquat trẻ sơ sinh, các phương pháp tích cực đã được thực hiện như mổ bắt con sớm, thay máu sớm, chưa được chứng minh là có hiệu quả, các trẻ sơ sinh ngộ độc Paraquat đều nhanh chóng có triệu chứng lâm sàng nặng và diễn tiến tử vong. Những hướng dẫn điều trị trong y văn cũng không đề cập đến những khác biệt trong chẩn đoán và điều trị ngộ độc cấp Paraquat trẻ sơ sinh. Do vậy, phương pháp được chọn lựa là gián tiếp làm giảm lượng độc chất qua thai nhi bằng điều trị sớm, tích cực và hiệu quả tình trạng ngộ độc ở mẹ để có thể giảm thiểu tổn thương nặng ở trẻ sơ sinh.

Kết luận

Ngộ độc cấp Paraquat trẻ em là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ngộ độc ở trẻ em. Ngộ độc cấp Paraquat ở trẻ sơ sinh có đặc điểm sinh bệnh học phức tạp hơn, lâm sàng nặng và diễn tiến tử vong nhanh hơn. Trong điều trị cho đến nay vẫn không có chất đối kháng và những biện pháp đặc hiệu. Ngoài biện pháp tuyên truyền dự phòng ngộ độc, tại bệnh viện cần lưu ý chẩn đoán, điều trị sớm ngộ độc cấp ở mẹ để hy vọng có thể cải thiện tình trạng ngộ độc ở trẻ sơ sinh.

Summary

a case of Paraquat poisoning in neonate

Poisoning of contact herbicide Paraquat is rarely in neonate. On August 30^th 1998, a newborn with paraquat poisoning was admitted at the Emergency department of Pediatrics Hospital N^o1 when her mother have been treated after a suicidal ingestion of paraquat.

The distribution and accumulation of paraquat in the uterus lead to severe clinical manifestations of poisoning in neonate and rapid progression to death. There have not so far been any antidote or spectific treatment of paraquat poisoning. How-ever, intensive management of acute poisoning in the mother might help improving the condition of newborn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. AR Talbot, Paraquat intoxication during pregnancy: A report of 9 cases, Veterinary and human Toxicology, Vol.30. No.1, February 1988, pp.12-17.

2. Kent R. Olson MD, Paraquat and Diquat poisoning and drug overdose, 2nd Edition, 1994, pp 245-246.

3. Mathew J. Ellenhorn, MD, Medical Toxicology 1988, Paraquat, pp 1088 - 1093.

4. P. Honoré, Paraquat poisoning, Acta Clinica Belgica, 49-5, 1994.

5. WHO, 1884, Paraquat and Diquat, Geneva, pp 13-14, 29-41.