MỞ ÐẦU

Từ thập niên 1950 cho đến nay, đã có những bước tiến khá quan trọng trong lãnh vực phẫu thuật tim mạch, gây mê hồi sức, sự cải tiến các kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như việc bảo vệ cơ tim trong lúc mổ. Phẫu thuật tim mạch càng lúc càng trở nên thường quy hơn, hiệu quả hơn và chất lượng điều trị cũng được cải thiện hơn. Tuy nhiên, chi phí cho phẫu thuật mổ tim cũng gia tăng một cách đáng kể.

Trong những năm gần đây, việc nghiên cứu để giảm bớt giá thành chi phí phẫu thuật mà vẫn đảm bảo được chất lượng điều trị, đặc biệt được quan tâm bởi nhiều chuyên gia tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch nổi tiếng trên thế giới. Khuynh hướng rút ống thông nội khí quản sớm trong phẫu thuật tim mạch từ những năm 1990 cũng nằm trong cùng mục tiêu đó. Từ tháng 9/1997, tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh, bước đầu đã thử áp dụng một quy trình gây mê mới để có thể rút ống thông nội khí quản sớm ngay tại phòng mổ cho các bệnh nhân (BN) sau mổ thông liên nhĩ. Mục đích nghiên cứu này nhằm xác định sự an toàn và hiệu quả của việc rút ống thông nội khí quản sớm tại phòng mổ cho các BN sau mổ thông liên nhĩ.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nhóm nghiên cứu gồm 111 BN mổ chương trình để vá lỗ thông liên nhĩ, có kèm theo tăng áp lực động mạch phổi trung bình hoặc nhẹ, được thực hiện tại Viện Tim, từ tháng 9/1997 đến 4/1999.

Tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu đều có chức năng tim tốt, đánh giá dựa vào siêu âm trước mổ. Lọai trừ những BN có tiền sử suy gan, suy thận, suyễn, bệnh lý phổi tắc nghẽn.

Ðể rút ống thông nội khí quản sớm tại phòng mổ cho các BN mổ thông liên nhĩ, dùng phương pháp gây mê tĩnh mạch, với kỹ thuật tiêm truyền liên tục bằng máy bơm tiêm tự động.

Dẫn đầu gây mê với phối hợp Fentanyl 2 - 3-g/kg, Midazolam 0,015 - 0,3mg/kg, Propofol 1,5 - 2mg/kg và Atracurium 0,5mg/kg.

Sau khi dẫn đầu gây mê, BN được đặt ống thông nội khí quản và duy trì hô hấp kiểm soát bằng máy thở Servo 900B, FiO₂ = 0.6, duy trì thông khí đủ với PaCO₂ 35 - 40mmHg.

Duy trì mê với Propofol 2mg/kg/giờ, Fentanyl 3 - 5-g/kg/giờ và Atracurium 0,5mg/kg/giờ.

Ðánh giá mức độ gây mê chủ yếu đựa vào lâm sàng và tình trạng mạch huyết áp trong quá trình mổ. Qua đó để điều chỉnh liều lượng, vận tốc tiêm truyền thuốc mê.

Tuần hoàn ngoài cơ thể được thực hiện với máy Sarns, bộ phận trao đổi oxy lọai màng (Medtronic hoặc Capiox). Không hạ thân nhiet-trong quá trình chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Bảo vệ cơ tim bằng dung dịch lạnh làm liệt tim dạng tinh thể (cold cardioplegia). Ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể khi BN được sưởi ấm đến 36⁰C (nhiệt độ hậu môn).

Monitoring trong lúc mổ bao gồm ECG (DI, II, III), huyết áp động mạch xâm lấn, độ bão hoà oxy máu động mạch với máy đo oxygen qua mạch nảy (pulse oxymeter), và khí máu động mạch. Sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể, nếu đánh giá BN không có các vấn đề về tim mạch (ST chênh do thuyên tắc khí mạch vành, rung thất cần sốc tim nhiều lần,.), hô hấp, hay thần kinh, bắt đầu tập cho BN thở lại tự nhiên khi đã đóng kín xương ức. Trong quá trình BN thở tự nhiên, theo dõi mạch, huyết áp, tần số thở và SaO₂. Test BN thở tự nhiên trong 15 phút được xem như thành công khi SaO₂ > 95% với tần số thở > 12 lần/phút, mạch huyết áp ổn định, khí máu động mạch để kiểm tra pH máu, Pa0₂ và PaCO₂ trước khi rút ống thông nội khí quản.

Ðánh giá tình trạng tri giác của BN dựa vào các tiêu chuẩn sau:

1. BN không đáp ứng với kích thích.

2. BN có đáp ứng với kích thích đau.

3. BN có thể đáp ứng với các câu nói của người gây mê.

4. BN tỉnh hoàn toàn.

Khi cuộc mổ đã hoàn tất, tình trạng tri giác của BN ở mức độ 3 - 4, sau 15 phút thở tự nhiên mà tần số thở > 12 lần/phút, SaO₂ duy trì > 95%, PaCO₂ < 50mmHg, thân nhiệt BN > 36,5^oC, không có vấn đề chảy máu do ngọai khoa, tình trạng mạch huyết áp ổn định, thì quyết định rút ống thông nội khí quản cho BN.

Mặc dù BN được rút ống thông nội khí quản sớm nhưng vẫn được nằm lại qua đêm ở hồi sức và chuyển trại vào sáng ngày hôm sau. Tại phòng hồi sức, BN sẽ tiếp tục được- theo dõi các vấn đề hô hấp, tim mạch, chảy máu sau mổ, các tác dụng phụ của thuốc mê, nôn ói.Tuy nhiên, trong nhóm nghiên cứu này, không có trường hợp nào cần phải đặt lại ống thông nội khí quản do suy hô hấp hoặc mổ lại do chảy máu sau mổ.

Giảm đau sau mổ với Morphin truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ- sau mổ, người lớn 0,2 - 0,4mg/kg và ở trẻ em là 0,1 - 0,2mg/kg. Sau đó có thể thay thế bằng các lọai thuốc giảm đau dạng uống. BN bắt đầu uống lại kể từ giờ thứ 6 sau khi rút ống thông nội khí quản và ăn trở lại vào sáng ngày hôm sau. Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng các trị số trung bình - độ lệch chuẩn.

KẾT QUẢ

Nhóm nghiên cứu bao gồm 111 BN được phẫu thuật để vá lỗ thông liên nhĩ gồm 68 BN người lớn ( > 15 tuổi) với 53 nữ và 15 nam và 43 BN trẻ em với 18 nữ và 25 nam. (Kết quả được tóm tắt ở bảng 1, 2, 3, 4)

THẢO LUẬN

Thông khí hỗ trợ sau mổ tim đã được mô tả bởi Bjork và Engstrom vào những năm cuối thập niên 1950 và cộng sự vào đầu thập niên 1960 để điều trị suy hô hấp thứ phát sau mổ tim.

Kéo dài thời gian thở máy vào những ngày đầu sau mổ nhằm mục đích giảm bớt công hô hấp và cải thiện tình trạng trao đổi khí tại phổi dẫn đến việc cần thiết phải sử dụng các thuốc an thần giảm đau và đôi khi cả các thuốc dãn cơ. Hơn nữa, không phải không có các tai biến xảy ra khi thời gian thở máy dài trên trên 12 giờ hoặc nhiều hơn khi trên 24 giờ.

Ở trẻ nhỏ, các tai biến như chấn thương thanh khí quản, nút đàm gây xẹp phổi, ống thông nội khí quản bị tuột sút hoặc gập khúc và tỷ lệ nhiễm trùng càng có nguy cơ cao hơn nhiều. Ðặc biệt ở trẻ bệnh tim bẩm sinh (TBS), các kích thích do thao tác hút đàm nhớt, hút ống nội khí quản có thể gây ra các cơn tăng áp lực động mạch phổi nặng, đôi khi có thể đe dọa tính mạng BN. Áp lực dương trong đường thở còn dẫn đến gia tăng sức cản mạch máu phổi và làm cản trở lưu lượng máu qua phổi. Rút ống thông nội khí quản sớm sẽ giảm thiểu được các tai biến này.

Quasha và cs⁽⁸⁾ nhận thấy các biến chứng phổi giảm đáng kể khi rút ống thông nội khí quản sớm do các tế bào nhung mao thanh quản sớm họat động trở lại tốt hơn, ít bị xẹp phổi hoặc viêm phổi hơn, chức năng hô hấp bình phục nhanh và hoạt động hữu hiệu hơn.

Ðồng thời sau khi rút ống thông nội khí quản, chức năng tim sẽ được cải thiện hơn do tăng công nhát bóp và cung lượng tim. Nghiên cứu của Nicola d'Attellis và cs⁽¹⁾ cho thấy chỉ số tim trên các BN sau khi rút ống thông nội khí quản gia tăng 21%. Qua các khảo sát này cho thấy rằng việc rút nội khi quản sớm không có tác dụng tổn thương chức năng tim mạch hoặc hô hấp trên các BN sau mổ tim. Ðiều này có nghĩa là tần suất suy hô hấp sau mổ đã giảm bớt do sự góp phần đáng kể của việc cải tiến các kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể và gây mê hồi sức.

Dần dần, Propofol đã được sử dụng khá phổ biến trong mổ tim. Vermeyen và cs⁽⁷⁾ đã chứng minh không có tác dụng hư hại đáng kể đến chức năng tim mạch khi sử dụng phối hợp Propofol và Fentanyl để dẫn đầu gây mê cũng như duy trì mê trên các BN mổ bắc cầu mạch vành.

Có nhiều phương thức gây mê tĩnh mạch đã được sử dụng. Nhiều tác giả đã nghiên cứu về tác dụng của nó trên huyết động, thời gian thức tỉnh, thời điểm thở lại tự nhiên của các BN sau mổ van tim. Kết quả cho thấy rằng kỹ thuật gây mê tĩnh mạch tiêm truyền liên tục tốt hơn so với kỹ thuật gây mê tĩnh mạch cổ điển cho từng liều ngắt quãng vì nó cho phép giảm liều narcotic (Fentanyl, Sufentanyl,.) sử dụng trong lúc mổ mà vẫn đảm bảo được huyết động ổn định, giảm đau sau mổ và thời gian ức chế hô hấp sau mổ ngắn hơn. Peter C. Laussen và cs⁽²⁾ đã xác định rằng việc rút ống thông nội khí quản sớm tại phòng mổ trên các BN mổ thông liên nhĩ không có tác dụng hư hại đến sự bình phục của các BN sau mổ mà nó còn có ích lợi hơn là giảm được chi phí phẫu thuật. Cũng tương tự, nghiên cứu của Burrows và cs⁽⁶⁾ về việc chăm sóc sau mổ các trẻ em phẫu thuật thông liên nhĩ được rút ống thông nội khí quản tại phòng mổ cho thấy các BN trong nhóm nghiên cứu thường có tình trạng toan huyết và tăng tần suất nôn ói ở hồi sức hơn. Dầu vậy, một điều hiển nhiên là không có BN nào cần đặt lại ống thông nội khí quản, tình trạng huyết động ổn định và toan hô hấp sẽ tự điều chỉnh trong một thời gian ngắn sau khi được chuyển đến hồi sức.

Arom K.A và cs⁽⁵⁾ nghiên cứu về hiệu quả kinh tế trên các BN được rút ống thông nội khí quản sớm kết luận rằng việc rút ống thông nội khí quản sớm rút ngắn thời gian nằm hồi sức và bệnh viện, dẫn đến việc giảm chi phí bệnh viện.

Peter C. Laussen và cs⁽²⁾ nhận thấy chi phí phẫu thuật cho các BN mổ thông liên nhĩ rút ống thông nội khí quản sớm tại phòng mổ giảm bớt 27%. Các yếu tố chính để giảm chi phí điều trị là BN nhập viện vào ngày mổ, rút ngắn thời gian nằm viện. Trung bình thời gian nằm viện là 5 ngày. Sau khi rút ống thông nội khí quản, mặc dù không cần thở máy, BN vẫn được lưu lại tại hồi sức qua đêm nên giảm tải cho công việc chăm sóc BN sau mổ, giảm bớt các chi phí do thở máy (khí oxygen, monitoring, theo dõi hô hấp, khí máu động mạch, x-quang, các thuốc an thần, dịch truyền,.).

KẾT LUẬN

Sự hoàn chỉnh của các phương thức mổ, sự ra đời của thuốc mê và các phương thức gây mê mới, sự hoàn thiện hơn kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể và bảo vệ cơ tim, giúp cho việc thực hiện rút ống thông nội khí quản sớm sau mổ được an toàn và hữu hiệu. Ðiều này dẫn đến việc giảm bớt được tỷ lệ các biến chứng do thở máy kéo dài sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm bớt các chi phí phẫu thuật mà vẫn đảm bảo được chất lượng điều trị hoàn hảo cho BN.

SUMMARY

In recent decades, since 1950s, advances in cardiac surgery techniques, improvements in myocardial protection, and progress in cardiopulmonary bypass as well as anesthetic management have changed the postoperative management. Routine- use of postoperative ventilatory support after cardiac surgery has been the sine qua non of care in all centers. However, over the last few years, most cardiac surgery centers, also the Heart Institute of Ho Chi Minh City since 9/1997, have instituted early extubation anesthesia protocols for reducing the cost of prolonged stay in intensive care unit (ICU).

With the protocol of combining Fentanyl, Propofol and Atracurium, we have been applying early extubation on isolated ASD (Atrial Septal Defect) patients. In the adult group (68 patients), the duration of operation was 95,81 - 15,33 minutes, cardiopulmonary bypass 31,68 - 9,06 minutes, total Fentanyl dose was 408,44 - 114,89-g, Atracurium 46,45 - 15,94mg, Propofol 276,77 - 83,13mg. In the children group (43 patients) the corresponding values are 87,79 - 13,48 minutes, 27,93 - 7,66 minutes, 87,79 - 13,48 minutes, 191,46 - 105,04-g, 27,83 - 13,79mg, 184,41 - 59,08mg. This resulted in early and safely extubation right in the operating room.

Early extubation in isolated ASD patients do not deteriorate cardiopulmonary function. Never-theless, it decreases not only complications caused by prolonged mechanical ventilation but also cost of hospitalization. Consequently, the actual trend of early extubation is now applied on younger cardiac surgery patients.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nicola d'Attellis, MD, Armelle Nicolas-Robin, MD Early extubation after Mitral valve surgery: A target-controlled Infusion or Propofol and low dose Sufentanyl. Journal of Cardiothoracic and vascular Anesthesia vol 11, No 4 (June), 1997: pp 467 - 473.

2. Peter C. Laussen, MD, Robert W. Reid Tracheal Extubation of children in the operating room after Atrial septal defect repair as part of a Clinical Practice Guideline. Anesthesia and Analgesia - 1996; 82: 988 - 93

3. Edward D, Verrier, MD, Ian H Wrght, MD changes in Cardiovascular surgical Approaches to Achieve Early Extubation. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia - vol 9, No 5, Suppl 1 October 1995

4. Jeffrey S. Heinle, MD; Laura K. Diaz, MD Early extubation after Cardiac operations in neanates and young enfants. The Journal of Thoracic and Cardiovascular surgery. 114, N^o 3

5. Arom-KV; Emery-RW; Petersen-RJ; Schwartz-M Cost-effectiveness and predictors of early extubation. Ann-Thorac-Surg. 1995 Jul; 60(1): 127-32

6. Burrows-FA; Taylor-RH; Hillier-SC Early extubation of the trachea after repair of secundum-type atrial septal defects in children. Can-J-Anaesth. 1992 Dec; 39(10): 1041-4

7. Vermeyen-KM; De-Hert-SG; Erpels-FA; Adriaensen-HF Myocardial metabolism during anaesthesia with propofol--low dose fentanyl for coronary artery bypass surgery. Br-J-Anaesth. 1991 Apr; 66(4): 504-8

8. Quasha AL, Loeber N. Feeley TW et al. Posoperative respiratory care: A controlled trial of early and late exturbation following coronary artery bypass grafting. Anesthesiology 1980,52:135-141