Thiếu máu cấp tính ở chi là một cấp cứu mang tính chất nội và ngoại khoa tim mạch. Nguyên nhân là do một mảng xơ vữa hoặc do một cục máu đông gây tắc nghẽn đột ngột lòng mạch máu. Nếu tình trạng thiếu máu này không được giải quyết kịp thời thì phần chi bị thiếu máu nuôi sẽ bị hoại tử trong vòng vài giờ đến vài ngày.

Sau đây là báo cáo một trường hợp tắc mạch ở tay trái cấp tính mới xảy ra trong vòng 4 giờ.

Bệ-h án

Bà K.J.,36 tuổi nhập viện trong tình trạng cấp cứu vì đau và tím tái và mất cảm giác ở tay trái.

Tiền căn: 4 lần mổ bắt con, lần sau cùng mới cách 16 ngày trước khi nhập viện với kết quả hậu phẫu bình thường. Bệnh nhân không có một bệnh lý hoặc nguy cơ tim mạch nào từ trước, không dùng thuốc ngừa thai, không hút thuốc lá và cũng không rối loạn chuyển hóa lipid.

Triệu chứng đầu tiên xuất hiện là đau đột ngột ở tay trái khiến BN phải nhập viện ngay ngày đầu tiên của bệnh, kèm theo tím tái và mất cảm giác ở tay trái.

Bà nhớ lại một cách mơ hồ rằng có chấn thương vai trái cách đây 25 năm.

Trên lâm sàng, ngón thứ 3,4,5 bàn tay trái bị tím, lạnh, mất cảm giác và bị liệt. Phần còn lại của chi cho đến tận mặt lòng bàn tay thì hồng ấm, màu sắc bình thường, mạch quay và trụ đập tốt.

Khám tim: huyết áp 13/7 trên cả 2 tay, nhịp tim đều, không có âm bệnh lý, tất cả mạch ngoại vi khác bình thường. Ðiện tâm đồ cho thấy nhịp xoang, không có rối loạn dẫn truyền và tái cực.

Ðứng trước bệnh cảnh này, chúng tôi quyết định làm bilan về huyết đồ và chụp động mạch tầng trên của động mạch chủ. Kết quả sau cùng cho thấy huyết tắc ở ngay gốc động mạch dưới đòn trái và nhiều cục máu đông ở vùng động mạch bàn tay trái.

Kết quả bilan máu không có sự khiếm khuyết protein C và S và kháng thrombin III. Tỷ lệ fibrinogen trong giới hạn bình thường. Huyết đồ và các yếu tố đông máu trong giới hạn bình thuờng.

Bệnh nhân được tiến hành điều trị bằng heparin và các thuốc dãn mạch và kết quả rất khả quan.

Ngày hôm sau, bệnh nhân hết đau, cảm giác và vận động của các ngón tay trở lại gần như bình thường, tuy nhiên- một phần ở đầu các ngón 3,4,5- có hoại tử. Bệnh nhân được tiếp tục- điều trị bằng heparin liệu pháp trong vòng 10 ngày nữa và sau đó duy trì với heparin phân tử thấp.

Khi mạch máu các ngón tay đã thông thương, tiến hành cắt lọc các chỗ hoại tử với kết quả hậu phẫu rất tốt.

15 ngày sau mổ, tiến hành chụp động mạch kiểm tra. Kết quả cho thấy huyết khối hoàn toàn biến mất suốt từ động mạch dưới đòn đến tận bàn tay. Kết quả động mạch đồ tầng trên của động mạch chủ cũng trong giới hạn bình thường. Chính sự phục hồi lưu thông dòng máu như vậy khiến chúng tôi nghi ngờ một nguyên nhân khác của tắc mạch cấp ở chi trên và đòi hỏi phải- tiến hành làm siêu âm tim cổ điển và qua đó nghĩ đến bệnh lý tồn tại lỗ thông liên nhĩ.

Với những hình ảnh nghi ngờ này, tiến hành làm siêu âm tim với đầu dò qua ngã thực quản đã xác định sự tồn tại lỗ thông liên nhĩ.

BÀN LUẬN

Qua- diễn tiến của bệnh án này, tìm hiểu và phân tích nguyên nhân, cơ chế của hiện tượng thuyên tắc ngược dòng theo chiều hướng như sau:

- Thuyên tắc tĩnh mạch chi dưới hoặc viêm tắc tĩnh mạch chậu sau khi sanh và có thể sau phẫu thuật bắt con với diễn tiến lâm sàng âm thầm đã là nguồn gốc gây nên- sự di chuyển của cục huyết tắc này.^(1,4,5)

-- Những cục huyết khối sau cùng chui qua lỗ bầu dục chưa bít, di chuyển ra ngoại biên và sau cùng gây tắc động mạch dưới đòn trái.^(3.7.8)

-- Những thuyên tắc li ti di chuyển về các động mạch ngón tay gây tắc các đầu ngón bàn tay trái.

- Heparin liệu pháp giai đoạn thật sớm ngay từ những phút ban đầu chẩn đoán được tắc- mạch cấp, cho kết quả rất khả quan, không những làm tan cục huyết khối nơi động mạch mà còn có thể làm tan cục huyết khối nơi tĩnh mạch chậu, nguyên nhân gây ra thuyên tắc (Cụ thể trong trường hợp này, không còn cục huyết khối qua kết quả chụp tĩnh mạch- ở ngày thứ 15- sau đó).

Thực ra tư liệu về tắc mạch cấp được khảo sát đầu tiên bởi Harvey từ năm 1628. Nhưng mãi cho đến năm 1891, Labey mới thực hiện thành công một thao tác lấy máu cục đầu tiên trong ngành phẫu thuật mạch máu. Từ năm 1916, với khám phá của heparin và đã được áp dụng hiệu quả vào năm 1936 bởi Best, một nhà ngoại khoa đầu tiên đã sử dụng heparin trong quá trình phẫu thuật mạch máu.một thao tác hết sức quan trọ-g và quyết định thành công của bệnh lý này.⁽⁶⁾

Blaisdell F.W.⁽²⁾ đã tiến hành điều trị bằng heparin liều cao cho 54 trường hợp tắc động mạch cấp tính chi dưới với kết quả là 65% trường hợp tránh được đoạn chi và tỷ lệ tử vong là 7,5%.

Hiện nay, hầu hết các tác giả thống nhất chỉ định sử dụng heparin nhằm mục đích ngăn ngừa sự tạo lập huyết khối thứ phát và tắc động mạch thứ phát sau các phẫu thuật mạch máu.

KẾT LUẬN

Trong ba thập kỷ qua đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và xử trí bệnh lý thiếu máu cấp tính ở chi..Những công trình sâu rộng về tắc mạch cấp đã được nghiên cứu và báo cáo. Tuy nhiên đứng trước một trường hợp tắc mạch cấp mà không có nguyên nhân của bệnh lý động mạch (như phình đồng mạch, mảng loét xơ vữa.) hoặc bệnh lý tim mạch gây thuyên tắc, thì hãy nghĩ đến thuyên tắc nghịch thường (une embolie para-doxale), cũng như phải đi tìm sự tồn tại và sự thông thương của lỗ bầu dục (thông liên nhĩ) cũng với sự hiện diện của bệnh lý viêm tắc tĩnh mạch chi dưới.

summary

Acute ischemia of the hand in a patient with atrial septal defect

A case of acute ichemia of the left hand in a female patient was reported. Patient had a typical signs and symptoms of an embolic arterial disease but there is no abnormalities was found in coagulopathy nor in ECG investigation. The ischemic signs were resolved by heparin and vasodilatation treatment. Eosophageal ultrasono-graphy of the heart showed a patent atrial septal defect which was considered as an etiology of paradoxical embolism.

TàI LIỆU THAM KHẢO

1-ARONOW W.S.: Etiology and pathogenesis of throbo-embolism. Hertz 1991;16:395-404

2- BLAISDELL F.W.; STEELE- M.; ALLEN R.E.:Management of acute lower extremity arterial ischemia due to embolism and thrombosis.- Surgery- 1978; 84:822.

3-BUSSIERE J.P. et al.: Apport de l- échocardiographie transo-esophagienne à exploration de l-étage auriculaire au cours d-embolie systémique. Ann. Med. Intern. 1992; 143: 5-10

4-DESOUTTER P.C.;DESOUTTER PE.: Embolies multiples pulmonnaires et artérielles paradoxales compliquant une phlébite. A propos d-un cas opéré. J. Chir. Paris 1983: 61-63.

5-DESOUTTER PC. et al.: Embolies artérielles paradoxales au cours d-une phlébite compliquées d-embolie pulmonaire. Une séquence pathologique rare. Coeur 1982; XIII: 47-53.

6-FOGARTY T. J. and BIWAS A.: Acute arterial occlusion thrombolytic. T. of- surg. David C. Sabiston, 15- Ed. W. C. Saunders Co. Philadelphia 1997:1729-1730

7-MARBER M.S.; DE BELDER M.A.: Transoesophagial echocardiography in the diagnosis of paradoxical embolism, Intern J. Cardiol. 1992 ; 34;:283-288.

8-WELLS M.A. et al.: Patent foramen oval in elderly stroke patients, Post-graduate Med. J. 1991; 67: 745-746.