Sử Dụng nghiệm pháp gắng sức Trong đánh Giá Bệnh Tim Mạch

Nguyễn Hữu Trâm Em*

 

đặt Vấn đề:-

Ðã từ lâu nghiệm pháp gắng sức (NPGS) được xem là phương tiện chẩn đoán bệnh mạch vành thông qua việc tăng nhu cầu oxygen cơ tim bằng cách tăng nhịp tim bởi gắng sức (đạp xe hoặc chạy bộ trên thảm lăn) mà bình thường trong trạng thái nghỉ, dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ (ÐTÐ) không biểu hiện được. NPGS hình thành từ những ghi nhận của Feil và Siegel (1928), có sự thay đổi ST, T tiếp theo gắng sức ở những BN đau thắt ngực ổn định. Master và Oppenheimer đã phát triển và chuẩn hoá NPGS- (1929). Trong nhiều năm sau này, NPGS vẫn giữ được vai trò quan trọng trong chẩn đoán và đặt biệt là trong đánh giá tiên lượng bệnh mạch vành.

Trên lâm sàng, NPGS được sử dụng như là phương tiện phân tầng- (stratification) trong chẩn đoán và xử trí BN bệnh mạch vành. Ngoài ra còn sử dụng NPGS trong đánh giá loạn nhịp, tình trạng HA, hiệu quả điều trị thuốc hoặc điều trị phẫu thuật (PTCA, Stent, CABS.). Hiện nay, các nhà nghiên cứu vẫn tiếp tục cải tiến nhằm tăng độ nhạy cảm và độ đặc hiệu NPGS.

Sơ Lược Về nghiệm pháp gắng sức------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-A. Các dạng quy trình của NPGS:-

Hầu hết NPGS đều sử dụng máy ghi ÐTÐ đồng thời 12 chuyển đạo và có monitor theo dõi, qua đó sẽ khảo sát tương đối đầy đủ các vị trí và giúp chẩn đoán bệnh mạch vành cũng như loạn nhịp trong quá trình gắng sức. Một số tác giả đã bổ sung thêm chuyển đạo trước tim phải- (V3R, V4R, V5R) cùng với 12 chuyển đạo chuẩn sẽ gia tăng khả năng chẩn đoán bệnh mạch vành.⁽¹⁹⁾

Trước đây, kỹ thuật sơ khai của NPGS là Master test, sử dụng cầu thang 2 bậc. Tuy nhiên với phương pháp này, BN không đạt được khả năng gắng sức đủ để chẩn đoán nên hiện nay không còn sử dụng nữa.

Hai dụng cụ thường dùng trong NPGS là xe đạp lực kế (bicycle ergometer) và thảm lăn- (treadmill). Xe đạp lực kế có hai loại phanh là cơ học và điện từ. Phanh điện từ tạo ra một công hằng định dù có thay đổi tốc độ đạp xe và ít lệ thuộc vào sự hợp tác của BN. Lợi điểm của xe đạp lực kế là ít tốn diện tích, không ồn, ít bị nhiễu khi vận động, nhưng nhịp tim thường tăng không đều bằng chạy trên thảm lăn và không phù hợp với người không biết đi xe đạp. Bắt đầu gắng sức với công 10 W, 25 W hoặc 30 W và mỗi 2 hoặc 3 phút, tăng lên 25 hoặc 30 W cho đến khi đạt được các tiêu chuẩn đề ra.

Ðối với thảm lăn, được sử dụng nhiều ở các nước Bắc Mỹ, là một dạng chạy bộ trên tấm thảm lăn. Trong quá trình gắng sức, BN không được nắm vào khung tay vịn (handrail) của dụng cụ vì sẽ làm giảm tiêu thụ oxygen, tăng thời gian gắng sức và nhiễu do rung cơ. Riêng đối với người già đôi khi vẫn cần đến sự hỗ trợ này. Ðơn vị tính khả năng gắng sức- của quy trình thảm lăn là METS- (Metabolic Equivalents) tương ứng với thể tích oxygen- (VO₂) lúc nghỉ của người đàn ông 40 tuổi nặng 70kg. Một MET tương đương 3,5ml/phút /kg thể trọng. Trong quy trình của thảm lăn, tăng công bằng cách gia tăng tốc độ chạy và độ dốc. Hai quy trình thường dùng trong thảm lăn: Balk và Bruce (Hình 1 và 2).

 

18
16
14
12
10
8
6
4					Tốc độ 3,4 miles/giờ
2

---- - ---0---- 2 --- 4----- 6----- 8--- -10-- 12--- 14--- 16- --------- -18

Hình 1:- Quy trình Balk

22_
		Tốc độ miles /giờ				- 5,5
18_					- 5,0
				- 4,2
14_			- 3,4
10_	1,7	- 2,5

--------- 3--------- 6 -------- 9--------- 12------- 15----- 18 phút

Hình 2:-- Quy trình Bruce---

Các quy trình gắng sức được điều chỉnh tùy theo từng cá thể để đạt khoảng thời gian gắng sức tối ưu là 6-12 phút.^(2,16) Ngoài ra còn có NPGS sử dụng tay quay để dễ làm tăng nhịp tim hơn đạp xe⁽⁸⁾ nhưng có độ nhạy cảm kém hơn xe đạp.⁽⁹⁾ Một số BN không thể thực hiện gắng sức được, phải sử dụng thuốc như truyền Dipyridamol, Dobutamin. Riêng cách sử dụng kích thích nhĩ (atrial pacing) để tăng nhịp tim trong chẩn đoán bệnh mạch vành thì kích thích nhĩ ít nhạy cảm hơn NPGS thảm lăn.⁽¹⁾

B. Tiến Hành NPGS:----------

-1. Chuẩn bị BN: Trước khi thực hiện, BN ăn nhẹ trước đó 4 đến 6 giờ. Mặc quần áo phù hợp với vận động, tốt nhất là quần áo thể thao. Nghỉ ngơi 15 phút trước khi làm NPGS.

Một số thuốc tim mạch cần ngưng trước tùy theo thời gian thải trừ của thuốc [Nitrat tác dụng chậm: 24 giờ, tác dụng nhanh: 1 giờ; Chẹn kênh calci:- 24-48 giờ, loại tác dụng dài như Amlodipin: 72 giờ; thuốc chẹn bêta: 24-48 giờ; Digoxin dễ gây- (+) giả: 48 giờ] nếu NPGS chẩn đoán. Ngưng đột ngột một số thuốc chẹn bêta có thể gây phản ứng dội, tuy nhiên vẫn chưa nhất trí việc có nên giảm liều dần hay không, do đó hầu hết vẫn dùng thuốc này trong khi thực hiện NPGS.⁽¹⁶⁾

BN cần đuợc giải thích rõ về mục đích và cách thức tiến hành của NPGS. Ở số nước có quy định làm bản cam đoan trước.

-Chống chỉ định của NPGS bao gồm:

- Nhồi máu cơ tim cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định.

- Loạn nhịp tim nặng, cao HA không kiểm soát

- Bệnh viêm cơ tim cấp, bệnh cơ tim nặng,- bệnh màng ngoài tim nặng, viêm nội tâm mạc-- nhiễm trùng, bệnh van tim đặc biệt là bệnh van động mạch chủ nặng và tim bẩm sinh nặng, phình động mạch chủ bóc tách. Suy tim, trụy tim mạch, nhồi máu phỗi, tăng áp phổi nặng.

- Bệnh nội khoa cấp tính hoặc nặng, người quá già hoặc suy kiệt.

- Khuyết tật chi hoặc di chứng thần kinh, rối loạn tâm thần.

Hỏi tiền căn, bệnh sử và thăm khám cơ bản BN. Chuẩn bị các phương tiện sẵn sàng cấp cứu nếu có trong quá trình thực hiện NPGS.

2- Tiến hành NPGS: Theo dõi thường xuyên, monitor ÐTÐ và HA mỗi phút, đo một lần trước, trong và sau gắng sức 6 - 8 phút. Trong quá trình gắng sức cần theo dõi, động viên và luôn luôn hỏi tình trạng BN, đặc biệt là triệu chứng đau ngực, khó thở, chóng mặt. Biến chứng thường xảy ra khi gắng sức tối đa và ngay sau khi ngưng NPGS.

-3. Thời điểm ngưng gắng sức:

- Ngưng đúng lúc:- Khi tần số tim đạt hơn 85-100% tần số tim lý thuyết theo tuổi (220 - tuổi) thường kèm các triệu chứng mệt lả, hồi hộp, cảm giác ngộp thở.

- Ngưng Sớm:

-       Tuyệt đối: . Nhồi máu cơ tim cấp; đau ngực nặng, có dấu hiệu thần kinh trung ương.

----------------------- . Tụt HA; Loạn nhịp nặng (nhanh thất, rung thất; nhịp nhanh trên thất.)

----------------------- . Lý do kỹ thuật hoặc BN yêu cầu.

-       Tương đối:- . ST chênh lên hoặc chênh xuống > 2 mm, đau ngực gia tăng.

---------------- . Mệt nhiều, khó thở, khò khè, đau chân. HA gia tăng bất thường > 220/120 mmHg.

------------------ . Loạn nhịp tương đối (ngoại tâm thu thất nhịp dôi, chuỗi nhịp nhanh trên thất. . . )

------------------ . Block nhánh giống nhanh thất.

-2. Ðáp ứng huyết động và đtđ

. Ðáp ứng bình thường khi gắng sức:- Ở người bình thường, nhịp tim và HA gia tăng dần cho đến lúc gắng sức tối đa tương ứng với gia tăng công. HA tâm thu tăng đến 160-220mmHg khi gắng sức tối đa. HA tâm trương tăng không đáng kể hoặc giảm nhẹ (10mmHg) so với trước gắng sức. Trên ÐTÐ, sóng P gia tăng biên độ ở vùng hoành, PR rút ngắn, biên độ R giảm và sóng S sâu thêm. Ðiểm J thấp xuống khi gắng sức tối đa và trở về bình thường trong giai đoạn phục hồi. Sóng T cao. Sóng U không thay đổi và khó xác định khi nhịp tim gia tăng. Tích số kép (double product) > 25.000 được xem là một trong những tiêu chuẩn gắng sức tối đa.⁽⁷⁾

. Ðáp ứng bất thường khi gắng sức:

a.- Về huyết động:- HA tăng bất thường (220/ 120 mmHg) lúc gắng sức tối đa, thường xảy ra ở người cao HA thực sự. HA tâm thu tăng ít hơn 20-30mmHg có thể là do nghẽn đường ra thất trái,- rối loạn chức năng thất trái, hoặc thiếu máu cơ tim. Tụt HA xảy ra ở người mắc bệnh tim nặng và là người có nguy cơ cao bị rung thất trong phòng ÐTÐ gắng sức. Ở một số người khoẻ mạnh với gắng sức tối đa, NPGS ngưng đột ngột sẽ thúc đẩy tụt HA tâm thu do tạo hồ chứa tĩnh mạch kèm nhịp xoang chậm do cường phế vị.^(7,16)

b. Ðiện tâm đồ:- NPGS được xem là (+) khi ST chênh lên hoặc chênh xuống (dạng nằm ngang và dạng chếch xuống) - 1mm và kéo dài > 0,06-0,08 giây sau điểm J).

-- ST chênh xuống là dạng thường gặp nhất trong thiếu máu cơ tim. ST chênh xuống dạng chếch xuống (downsloping) và nằm ngang (hori-zontal), là thay đổi có ý nghĩa chẩn đoán hơn là dạng chếch lên (upsloping). Các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh mạch vành bao gồm: độ chênh ST, thời gian xuất hiện và thời gian kéo dài của chênh ST, cũng như số chuyển đạo có chênh ST. Khả năng gắng sức và tích số kép (Tần số tim x trị số HA tâm thu khi gắng sức tối đa) càng thấp thì tiên lượng càng nặng và khả năng tổn thương nhiều nhánh động mạch vành. ST chênh xuống trong và sau gắng sức đều có ý nghĩa chẩn đoán.------

- - ST chênh lên là dạng hiếm gặp nếu ÐTÐ trước khi gắng sức hoàn toàn bình thường. Xuất độ là 1/1000 test, có liên quan với loạn nhịp và có thể xác định vị trí tổn thương, thường là do thiếu máu cơ tim xuyên thành hoặc co thắt mạch vành. Nếu ST chênh lên ở những chuyển đạo có sóng Q trên BN nhồi máu cơ tim cũ là do có vùng loạn động hoặc phình vách thất.^(2,7,16)

- - Sóng U (-) là dấu hiệu đặc hiệu chỉ điểm cho bệnh thiếu máu cơ tim và gợi ý tổn thương nhánh trước trái xuống. Sóng U chỉ xuất hiện rõ khi nhịp tim < 120 l/phút. Nếu nhịp tim nhanh, khó xác định. Cần loại trừ ở những BN có dày thất- trái hoặc bệnh cơ tim.⁽¹⁶⁾

- - ST chênh xuống điều chỉnh theo nhịp tim: Có nhiều tư liệu cho thấy rằng phương pháp này làm tăng độ nhạy cảm của NPGS^(9,16) và có ý nghĩa về chức năng cũng như tiên lượng. Phương pháp này làm tăng giá trị dự đoán của NPGS về sự cố mạch vành và tử suất ở nam lẫn nữ không triệu chứng. Các chỉ số đánh giá bao gồm: độ dốc ST/ nhịp tim (ST/HR slope) và chỉ số ST/ nhịp tim (ST/HR index). Chỉ số ST/nhịp tim dễ tính toán và thực tế hơn, còn độ dốc ST/Nhịp tim thường được xử lý bằng điện toán.

. Các biến chứng thường gặp trong NPGS:-

Dựa vào nghiên cứu đa trung tâm⁽⁹⁾- thực hiện 170.000 test, tử suất là 1/10.000 và tỉ lệ bệnh nhồi máu cơ tim hoặc loạn nhịp nặng.là 3/10.000. Có thể giảm bớt nguy cơ biến chứng nhờ vào khai thác tiền căn, bệnh sử và thăm khám cẩn thận trước khi thực hiện cũng như theo dõi chặt chẽ trong quá trình gắng sức.

 

Bảng 1:

Chỉ số ST/HR	Ðộ dốc ST/HR	Tỉ lệ gặp
< 2,4 -V/nhịp/ph	<1,6 -V/nhịp/ph	-95% người bình thường
> 2, 4 -V/nhịp/ph	>1,6 -V/nhịp/ph	90% người bệnh mạch vành-----------
> 6,0 -V/nhịp/ph	->3,3-V/nhịp/ph	Tổn thương nhánh trái hoặc 3 nhánh động mạch vành

Trị số- 2,4 -V/nhịp/phút của chỉ số ST/HR giúp phân biệt có bệnh mạch vành hay không ở những BN có ST chênh xuống dạng chếch lên >1mm khi gắng sức.

Tại Medic, qua 11.000 test được thực hiện trong 6 năm (1993-1999), không có trường hợp tử vong nào. Biến chứng nặng nhất là rung thất ở 2 trường hợp và đã có đáp ứng tốt với sốc điện. Tỉ lệ nhanh thất và nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ thấp hơn y văn, có thể là do test được làm cả ở những người thuộc nhóm nguy cơ thấp và ít khi được chỉ định trong đánh giá tiên lượng sau nhồi máu cơ tim. Theo Froelicher,⁽²⁾ tỉ lệ ST chênh lên khi gắng sức ở những người có ÐTÐ lúc nghỉ bình thường là 1/1000. Tại MEDIC chỉ gặp 7/11.000 test và có liên quan với loạn nhịp (1 nhịp nhanh thất kéo dài, 1 nhịp nhanh thất không kéo dài, 1 nhịp nhanh trên thất, 2 ngoại tâm thu thất nhịp đôi).

III.- Sử Dụng- NPGS trong Bệnh Tim Mạch

1. Chẩn đoán bệnh mạch vành:-

NPGS có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh mạch vành (ÐMV), ở nhóm nguy cơ cao độ nhạy cảm từ 40% với tổn thương 1 nhánh ÐMV và đến 90% với tổn thương 3 nhánh ÐMV (trung bình là 66%). Ðộ đặc hiệu là 84%.⁽⁷⁾ Chẩn đoán đạt tối đa khi khả năng bệnh mạch vành trước test (Pretest Probability of CAD) là 30-70%.⁽⁹⁾ Khả năng mắc bệnh mạch vành trước NPGS bao gồm:- Tuổi, giới, đặc điểm đau ngực, thăm khám thực thể, xét nghiệm ban đầu.^{(7 ).} NPGS thường được sử dụng như là xét nghiệm phân tầng chẩn đoán bệnh mạch vành. Sơ đồ 3 trích từ Mayo Clinic Practice of- Cardiology.

Một số trường hợp thay đổi ÐTÐ trước gắng sức khiến cho NPGS có thể không có lợi như block nhánh trái, dày thất trái, WPW vì thường gây ra (+) giả. Riêng trường hợp block nhánh phải trước gắng sức, nếu ST chênh xuống chỉ xuất hiện khi gắng sức ở V5 V6 vẫn ích lợi trong chẩn đoán

 

------ Sơ đồ 3:------

Ghi chú: *Bao gồm yếu tố nguy cơ tuổi, giới; **Bao gồm block nhánh trái và bất thường tái cực ***NPGS (-) khi không có triệu chứng tim mạch và không thay đổi ÐTÐ khi gắng sức với công gắng sức đạt được theo quy trình chuẩn

 

bệnh mạch vành nếu có nguy cơ cao. Ðối với tái cực sớm, ST trở về đường đẳng điện khi gắng sức,- sau đó trở lại giá trị ban đầu trước gắng sức nếu NPGS được ngưng.

Gần 75-80% thông tin chẩn đoán thu được từ ST chênh ở V4, V5, V6. Một số nghiên cứu cho rằng nếu thêm V5R sẽ gia tăng khả năng phát hiện các thay đổi ÐTÐ ở những BN bệnh mạch vành phải.⁽⁹⁾ Trong nghiên cứu gần đây của Michaelides và CS⁽¹⁹⁾ đã cho thấy phối hợp thêm 3 chuyển đạo trước tim phải- (V3R, V4R, V5R) với 12 chuyển đạo chuẩn sẽ gia tăng độ nhạy cảm trong chẩn đoán bệnh mạch vành (từ 52% lên 89% đối với tổn thương 1 nhánh ÐMV, từ 71% lên 94% đối với tổn thương 2 nhánh ÐMV. Ðộ nhạy cảm của kỹ thuật này tương tự như chụp nhấp nháy Thalium 201 gắng sức.- Trong nghiên cứu này mặc dù độ nhạy cảm có tăng nhưng độ đặc hiệu không thay đổi (88%).

2. NPGS trong đánh giá tiên lượng.

a.- Ðánh giá bệnh mạch vành ổn định:

Ngoại trừ có chống chỉ định hoặc không thể thực hiện, NPGS nên được sử dụng thường quy trước khi chụp ÐMV ở những BN có thiếu máu cơ tim.⁽⁹⁾ Ở những BN bệnh mạch vành ổn định, NPGS giúp xác định nhóm có nguy cơ cao (khả năng gắng sức không đạt giai đoạn I quy trình Bruce, ST chênh>1mm) với tử suất hằng năm > 5%, và nhóm nguy cơ thấp (khả năng gắng sức (giai đoạn III quy trình Bruce, NPGS bình thường) với tử suất hằng năm<1%. Khả năng gắng sức, độ chênh ST- và đau ngực hay không đau ngực là những yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong và sự cố mạch vành trong tương lai.

Ðối với BN đau thắt ngực không ổn định có đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, chỉ thực hiện NPGS khi không có triệu chứng đau ngực hoặc suy tim ít nhất 24 giờ với mức độ gắng sức thấp. Ở các BN đau thắt ngực không ổn định có đáp ứng kém với điều trị nội khoa, đều được chụp ÐMV và điều trị can thiệp. Riêng những BN đau thắt ngực không ổn định đáp ứng tốt điều trị nội khoa người ta thường tiến hành các kỹ thuật phân tầng nhằm đánh giá nguy cơ. Nếu BN có nguy cơ cao thì chụp ÐMV và điều trị can thiệp. Mặc dù BN đau thắt ngực không ổn định với NPGS (-) có tiên lượng tốt- hơn,- nhưng theo Raul Moreno và CS⁽¹³⁾ thì quyết định chụp ÐMV và điều trị can thiệp cần dựa thêm vào các biến số lâm sàng như tiểu đường, nam giới, nhồi máu cơ tim cũ hơn là các thông số NPGS .

b. Ðánh giá BN sau nhồi máu cơ tim:-

Ở những BN sau nhồi máu cơ tim, nếu khả năng gắng sức đạt 5-6 METS hoặc 70-80% tần số tim tối đa lý thuyết theo tuổi mà không có bất thường về ÐTÐ và HA thì tử suất sau 1 năm là 1-2%. Mục đích NPGS ở BN này nhằm đánh giá:

- Chức năng tim, khả năng gắng sức để xem BN có thể trở lại công việc hàng ngày. Ðiều này giúp BN tự tin hơn sau khi xuất viện và đề ra các hoạt động thường ngày hợp lý.

- Hiệu quả điều trị hiện tại.

- Nguy cơ về sự cố tim mạch xảy ra trong tương lai ở BN sau nhồi máu.

Có 2 dạng quy trình dùng để đánh giá sau nhồi máu cơ tim:

-. NPGS dưới tối đa (submaximal) thực hiện ở BN nhồi máu cơ tim không biến chứng. NPGS ngưng khi đạt đến 1 trong những điểm mốc sau:- nhịp tim 120-130 l/ph hoặc 70-80% tần số tim tối đa theo tuổi, khả năng gắng sức 5 METS, hoặc có triệu chứng đau ngực, khó thở nhẹ, ST chênh > 2mm, tụt HA khi gắng sức, ngoại tâm thu thất chuỗi 3, nhanh thất.

. NPGS tối đa hay giới hạn bởi triệu chứng (Symptom limited exercise testing) tức là NPGS không ngưng khi đạt được tần số tim và khả năng gắng sức nêu trên.

NPGS dưới tối đa- phù hợp trong 2-3 tuần sau nhồi máu và NPGS tối đa phù hợp ở BN hơn 3 tuần sau nhồi máu, khi đó BN sẵn sàng trở về sinh hoạt thường ngày. NPGS tối đa có nhiều tiềm năng dự đoán tử suất trong tương lai.⁽¹⁶⁾

Trong các nghiên cứu tiên lượng trung hạn (6 tháng) của Alessandro Villella và cs⁽¹⁵⁾ cũng như- nghiên cứu dài hạn (hơn 2 năm) của John F Murphy và cs⁽¹⁸⁾ đều cho thấy dấu hiệu thiếu máu cơ tim có triệu chứng trên ÐTÐ gắng sức và khả năng gắng sức là những yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong và sự cố tim mạch. Theo John F Murphy, những người có NPGS (+), nếu khả năng gắng sức < giai đoạn 3 quy trình Bruce thì tử suất sau 2 năm là 33%, và nếu khả năng gắng sức > giai đoạn 3 thì tử suất sau 2 năm là 13%.

C. Ðánh giá ở người khoẻ mạnh không triệu chứng:-

Ðã có nhiều nghiên cứu đánh giá tiên lượng của NPGS ở những người khoẻ mạnh. Trong nghiên cứu The Seatle Heart Watch, Bruce và cs⁽⁹⁾ ghi nhận nếu không có yếu tố nguy cơ thông thường, thì dù NPGS có bất thường cũng không gia tăng sự cố tim mạch trong 6 năm. Nhưng khi có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào kết hợp với đáp ứng bất thường với NPGS thì sẽ gia tăng sự cố tim mạch. Các đáp ứng bất thường bao gồm:- đau ngực khi gắng sức, thời gian gắng sức< 6 phút, không gia tăng nhịp tim khi gắng sức, ST - 1mm. Thay đổi ST trong và sau gắng sức đều có giá trị tiên lượng như nhau về sự cố tim mạch trong tương lai. Người khoẻ mạnh có NPGS (+) sẽ có sự cố tim mạch trong 9 năm theo dõi là gấp 2,5 lần so với người có NPGS (-).⁽¹⁷⁾

3. NPGS trong đánh giá suy tim:-

Theo một số tác giả, NPGS có giá trị giới hạn trong chẩn đoán suy tim thậm chí đã sử dụng kèm với đo sự tiêu thụ oxygen và ngưỡng kỵ khí,- nhưng NPGS đem đến sự đánh giá khách quan tình trạng chức năng và có ý nghĩa tiên lượng.⁽¹²⁾ Mặc dù còn bàn cãi, có một số nghiên cứu gợi ý tiên lượng suy tim có thể đánh giá bằng NPGS.⁽⁷⁾

4. NPGS trong đánh giá loạn nhịp:

NPGS có vai trò quan trọng trong đánh giá loạn nhịp,- đặc biệt là các loạn nhịp liên quan với gắng sức. NPGS thường được kết hợp với Holter ÐTÐ và điện sinh lý để đánh giá và theo dõi hiệu quả điều trị thuốc chống loạn nhịp.⁽⁹⁾ Chừng 10-15% BN có tiền căn loạn nhịp nặng chỉ được phát hiện bằng NPGS.⁽⁴⁾

Trong NPGS, ngoại tâm thu thất ở người bình thường xảy ra 20-40% và dạng chuỗi chiếm 0-5%, còn ở người bệnh tim đặc biệt là bệnh mạch vành, là 60-70%, dạng chuỗi là 20%. Ngoại tâm thu trên thất ở người bình thường là 4 -10%, ở người bệnh tim là 40%. Nhịp nhanh trên thất kéo dài xuất hiện 1-2% và không là dấu hiệu chẩn đoán bệnh mạch vành. Các loại loạn nhịp liên quan nhiều theo tuổi và tình trạng bệnh tim.

Ở những BN suy nút xoang, tần số tim gia tăng rất chậm theo mức độ gắng sức và khó đạt được tần số tim đích (85% tần số tim tối đa theo tuổi). Tuy nhiên, 40-50% BN suy nút xoang có đáp ứng tần số tim khi gắng sức bình thường,⁽⁹⁾

-5. Ðánh giá huyết áp:

NPGS thường được sử dụng để xác định những BN có đáp ứng HA bất thường khi gắng sức. Những người này có khả năng tiến triển cao HA trong tương lai. Nhưng vẫn chưa có nhiều nghiên cứu để ủng hộ giả thuyết này.^(11,16) Hầu hết đều công nhận đáp ứng HA tâm thu trên 220 mmHg là bất thường.⁽¹⁾ Tình trạng này được nghi ngờ có cao HA giới hạn hay dao động. NPGS ở BN cao HA có dày thất trái dễ tạo dương tính giả.

6.- NPGS trong đánh giá bệnh van tim:-

Trong trường hợp này, NPGS nhằm đánh giá tình trạng mất sức (disability), là biện pháp đánh giá khách quan đối với triệu chứng của BN, đánh giá hiệu quả điều trị, xem xét can thiệp phẫu thuật (thường đối với hẹp van đMC).⁽¹⁶⁾ Tuy NPGS có thể đánh giá bệnh mạch vành kèm theo bệnh van tim nhưng tần suất (+) giả khá cao do bất thường tái cực và dày thất trái. Trong bệnh hẹp van động mạch chủ, cần được siêu âm tim trước- để xác định mức độ hẹp. Nếu hẹp van động mạch chủ vừa và nặng là chống chỉ định tương đối của NPGS vì BN có thể bị ngất và ngừng tim. Cho nên phải tiến hành NPGS rất cẩn thận trong việc theo dõi HA, tần số tim và loạn nhịp. Khi triệu chứng xảy ra mà HA tăng không đáng kể hoặc tụt HA thì chỉ định phẫu thuật được đặt ra.

7. NPGS trong đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc và phẫu thuật:

Trong điều trị nội khoa, NPGS thường sử dụng để đánh giá hiệu quả của một số thuốc điều trị bệnh mạch vành hoặc suy tim thông qua khả năng gắng sức và triệu chứng xuất hiện trong gắng sức. Trong điều trị ngoại khoa can thiệp như PTCA, Stent, CABG,.NPGS dùng để đánh giá hiệu quả điều trị- và theo dõi khả năng tái hẹp.-

kết luận

NPGS là phưong tiện chẩn đoán không xâm nhập, hữu ích trong chẩn đoán và đánh giá tiên lượng bệnh mạch vành. Ngoài ra NPGS còn góp phần đánh giá loạn nhịp, hiệu quả điều trị. Hiện đang có một số nghiên cứu đưa ra một số cải tiến trong cách đọc kết quả nhằm gia tăng khả năng chẩn đoán của phương pháp khá đơn giản và kinh tế này.

Summary

Use of- Exercise Testing in Evaluating- heart disease

Exercise testing is an important diagnostic and prognostic procedure in assessment of patients with ischemic heart disease. In addition,- exercise testing can be used to evaluate patients with arrhythmias. Although it has a few limitations in diagnosis of IHD in patients with baseline abnormal ST segment,- LVH- and- low- risk group, but exercise testing is useful in diagnosing IHD in symptomatic patients with high risk and in evaluating prognosis of- post MI patients and medically stabilized unstable angina pectoris patients. Sensitivity of exercise testing is increased by Heart Rate Adjustment Of ST segment Depression (ST/HR slope and index) and combination of- left and right precordial leads (V3R, V4R. V5R), which can improve the performance of the exercise ECG- for detection of- coronary artery disease.

Tài liệu tham khảo:

1. Edward K Chung. Exercise Electrocardiography. 2nd Edition. Williams Ọ Wilkins 1983.

2. Gerald F.- Fletcher, Victor F.- Froelicher, Howard Harley, William L haskell. Exercise Standards. Circulation vol 82, No 6, 12/1990, p 2286-2322

3. Jerome Fleg. Exercise Testing of Elderly patients. Cardio March 1989, p 105-109.

4. Philip- J Podrid, Ferdinand J Venditi, Paul Levin, Micheal D.- Klein. The role of exercise testing in evaluation of- arrhythmias. Am J Cardiol 1988, 62: 24H-33H

5. Robert O Bonow,, Kenenth M Kent, Douglas R Rosing.--- Exercise induced ischemic in Mildly symptomatic patient with coronary artery disease and preserved- left ventricular function. N Engl J Med 1984, 311: 1339-1345

6 Alpred F Parisi, Edward P Falland,- Pamela Hartigan. A Comparision of angioplasty with Medical Therapy in The treatment of single vessel coronary disease. N Engl- J- Med- 1992, 326:- 10-

7. Victor F Froelicher, Susan Quaglietti. Handbook of Exercise Testing. 1st Ed. A Littl Ọ-- Brown 1996-----

8. Willia