Vô sinh

Vô sinh được định nghĩa là một cặp vợ chồng sau khi lập gia đình một năm, không sử dụng một biện pháp tránh thai nào, mà vẫn không thể có thai và sinh con được. Thường đến khi đó, người ta mới bắt đầu thăm dò nguyên nhân chậm có thai.

Ước tính chung, có khoảng 10% các cặp vợ chồng là có vấn đề về vô sinh. Theo FIGO 1990, vô sinh nguyên phát chiếm khoảng 3%, tuy nhiên các yếu tố gây vô sinh thứ phát có thể làm tỉ lệ này tăng lên đến 30%. Tỷ lệ vô sinh thay đổi tùy theo xã hội. Ở Việt Nam, theo những số liệu điều tra dân số từ những năm 80, có khoảng 7 đến 10% các cặp vợ chồng trong tuổi sinh đẻ bị vô sinh. Tỷ lệ vô sinh ngày càng tăng cao vì người phụ nữ ngày càng lập gia đình muộn hơn, trong khi đó tuổi dễ có thai nhất là từ 20 đến 24 tuổi, quá 35 tuổi người phụ nữ khó có thai hơn nhiều.

Vô sinh là một bi kịch trong đời sống của người phụ nữ. Mặc dù vấn đề này không ảnh hưởng đến tính mạng hay thể chất con người. Người phụ nữ vô sinh phải chịu một tổn thương rất lớn về tâm lý khi không thể thực hiện được thiên chức làm mẹ, ngay cả khi nguyên nhân vô sinh thuộc về người chồng. Quyền được làm mẹ là quyền thiêng liêng của mỗi người phụ nữ bất chấp chủng tộc và nơi sinh sống.

Tại Việt Nam, do một số điều kiện khách quan và chủ quan trong nhiều năm qua, vấn đề hiếm muộn chưa được quan tâm và đánh giá đúng mức, nhưng ngày càng trở thành vấn đề lớn ảnh hưởng đến cuộc sống của nhiều gia đình.

Vô sinh còn là một trong những vấn đề hàng đầu trong chiến lược về Sức khỏe sinh sản của Tổ chức Y tế Thế giới. Dự phòng và điều trị vô sinh hoàn toàn không đối lập với Kế hoạch hóa gia đình (KHHGÐ) vì mục đích cuối cùng của chương trình KHHGÐ là đem lại cuộc sống đầy đủ, hạnh phúc cho mỗi gia đình. Trên quan điểm này, việc dự phòng và điều trị vô sinh được xem là một bộ phận của chương trình KHHGÐ.

Nguyên nhân:

Trong các nguyên nhân dẫn đến vô sinh, nguyên nhân do vòi trứng chiếm tỷ lệ lớn vì tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục cao, có thể là do phong tục tập quán, điều kiện khí hậu và thói quen sinh hoạt.. Mặt khác, việc nạo phá thai và đặt dụng cụ tử cung không đảm bảo vô trùng cũng là những yếu tố góp phần là gia tăng tỉ lệ vô sinh thứ phát.

Theo số liệu năm 1996, tại BV Phụ sản Từ Dũ, trong số 11.481 cặp vợ chồng đến khám và điều trị vô sinh, có 33,4% trường hợp vợ bị tắc vòi trứng, 22,6% trường hợp chồng có tinh trùng yếu hoặc ít, 3,8% vô sinh không rõ nguyên nhân, không đáp ứng với các phương pháp điều trị hiện tại. Ða số các trường hợp này cần can thiệp bằng thụ tinh trong ống nghiệm để họ có cơ hội có con.

Bảng 1:Các nguyên nhân vô sinh thường gặp

tại BV Từ Dũ, 1997

Vô sinh do nam	-khoảng 30 -40%
Không rụng trứng	-khoảng 20 -40%, tùy theo lứa tuổi
Vòi trứng tắc nghẽn	-khoảng 30 -40%
Lạc nội mạc tử cung	-khoảng 10 -20%
Do cổ tử cung	-khoảng 5%
Không rõ nguyên nhân	-khoảng 10%

Ghi chú: Thường gặp các trường hợp có nhiều hơn một nguyên nhân.

Thụ tinh trong ống nghiệm

Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) (In vitro fertilization) là phương pháp cho giao tử của chồng (tinh trùng) và giao tử của vợ (trứng) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể, sau đó chuyển hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung người mẹ, thường được thực hiện vào ngày thứ 2 sau khi cấy.

Việc thụ tinh giữa trứng và tinh trùng người bên ngoài cơ thể được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1969 do R.G. Edwards. Cũng chính Edwards và Steptoe đã báo cáo trường hợp TTTON đầu tiên trên thế giới ra đời năm 1978 ở Anh trên một bệnh nhân bị tắt vòi trứng hai bên. Sau đó, phương pháp này lần lượt được thực hiện thành công ở Úc, Mỹ, Ðức, Pháp... Vào lúc này, TTTON được thực hiện ở chu kỳ tự nhiên, không dùng thuốc. Xác định thời điểm chọc hút trứng bằng cách định lượng estradiol và LH và được thực hiện qua nội soi trước thời điểm dự đoán rụng trứng.

Năm 1981, Alan Trouson thành công trong việc sử dụng các thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với TTTON làm tăng số trứng có được trong mỗi chu kỳ và giúp dự đoán thời điểm rụng trứng dễ dàng hơn (Trouson và cộng sự 1981). Ðiều này làm tăng tỉ lệ thành công của các chu kỳ TTTON lên rất nhiều. Từ đó đã có nhiều cải tiến trong phác đồ kích thích buồng trứng giúp tăng số nang noãn trưởng thành và tạo đáp ứng thuận lợi ở nội mạc tử cung để làm tổ cho phôi.

Ban đầu, TTTON chỉ thực hiện cho các trường hợp bị tắt vòi trứng, sau đó được mở rộng cho các chỉ định khác và đạt được nhiều thành công. Năm 1980, TTTON thành công trên một trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân (Lopata và cộng sự 1980). Năm 1983, một trường hợp vô sinh do lạc nội mạc đơn thuần được báo cáo thành công với TTTON (Mahadevan và cộng sự 1983).

Việc chọc hút trứng đầu tiên được thực hiện qua nội soi bụng. Năm 1981, Lenz và cộng sự thực hiện hút trứng dưới hướng dẫn của siêu âm bụng. Năm 1984, Dellenbach và cộng sự thực hiện kỹ thuật chọc hút trứng qua ngã âm đạo với sự hướng dẫn của siêu âm bụng. Ðến năm 1985, Wikland và cộng sự chọc hút trứng với kim gắn đầu dò âm đạo. Từ đó, phương pháp này được áp dụng rộng rãi và việc chọc hút trứng trở thành một thủ thuật đơn giản, ít biến chứng, càng mở rộng khả năng ứng dụng của TTTON.

Tuy nhiên, TTTON vẫn còn bó tay với những trường hợp vô sinh do nam nặng, thiểu tinh nặng, hay bất thường về thụ tinh. Năm 1991, Ng và cộng sự báo cáo trường hợp SUZI (Sub-Zona Insemination) thành công đầu tiên trên thế giới bằng cách tiêm nhiều tinh trùng vào khoang quanh noãn.

Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection- ICSI) ra đời là một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh do nam giới và những bất thường về thụ tinh. Kỹ thuật ICSI, tiêm một tinh trùng trực tiếp vào bào tương trứng, được báo cáo thành công lần đầu tiên năm 1992 tại Bỉ (Palermo và cộng sự, 1992) càng thúc đẩy sự phát triển của kỹ thuật này, do kết quả ban đầu rất khả quan trong khoảng 8 năm gần đây.

ICSI giúp làm tăng tỉ lệ thành công, trong khi không ảnh hưởng đến sự phát triển của phôi (Palermo và cộng sự, 1993). Một báo cáo còn cho thấy phôi phát triển từ kỹ thuật ICSI, kỹ thuật ICSI có thể có tỉ lệ làm tổ cao hơn phôi bình thường (Van Steirteghem và cộng sự 1993). Theo đà phát triển nhanh về số lượng cũng như về chất lượng của kỹ thuật TTTON trên toàn thế giới, kỹ thuật ICSI ra đời từ năm 1992 đã ngày càng được áp dụng rộng rãi, như một biện pháp hỗ trợ cho việc thụ tinh của trừng và tinh trùng. ICSI cho đến nay đã trở thành kỹ thuật phổ biến, không thể thiếu ở hầu hết các trung tâm TTTON trên thế giới.

Hiện nay kỹ thuật ICSI đã được ứng dụng tại hầu hết các trung tâm TTTON trên thế giới. Ở nhiều trung tâm ICSI đã chiếm hơn 50% các trường hợp TTTON. Tại Ðông Nam Á, ICSI đã được báo cáo thành công vào năm 1993 ở Singapore (đầu tiên ở Châu Á) và đã trở thành kỹ thuật phổ biến ở các trung tâm TTTON trong khu vực như Singapore, Thailand.

TTTON đã trở thành phương pháp điều trị phổ biến ở hầu hết các trung tâm Sản Phụ khoa trên thế giới. Người ta ước tính số trẻ sinh ra bằng phương pháp TTTON cho đến nay đã vượt qua con số triệu. Chỉ riêng ở Mỹ, đã có trên 300.000 trẻ sinh ra nhờ TTTON, năm 1995 đã có 59.142 trường hợp TTTON⁽⁴⁾ và năm 1996 có đến 64.036 trường hợp.⁽⁵⁾ Ở Pháp, trong năm 1993 có 23.025 trường hợp TTTON.

Theo một thống kê chưa đầy đủ của Hội Phụ Sản Châu Á - Châu Ðại Dương, trong năm 1992, đã có 47.995 trường hợp TTTON đã được thực hiện trong vùng (Các con số này cho đến nay còn tăng hơn nhiều). Ở khu vực Ðông Nam Á, TTTON đã được bắt đầu từ nhiều năm nay ở Singapore (1983), Malaysia, Indonesia, Thailand, Philipines.

Thụ tinh trong ống nghiệm ở Việt Nam

Ở Việt Nam, trước thời điểm tháng 8 năm 1997, kỹ thuật TTTON vẫn còn làm một vấn đề nằm trong quá trình chuẩn bị của các trung tâm chuyên ngành Phụ Sản lớn Việt Nam. Việc thực hiện kỹ thuật này cần sự hỗ trợ đồng bộ và đòi hỏi sự phát triển- của một số kỹ thuật và chuyên ngành khác có liên quan như: xét nghiệm nội tiết, kỹ thuật nội soi phẫu thuật, xét nghiệm và xử lý tinh trùng, tế bào di truyền, chẩn đoán tiền sản, chăm sóc sơ sinh cực non.

Từ tháng 8 năm 1997, BV Phụ Sản Từ Dũ đã bắt đầu tiến hành trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ở Việt Nam.

Ðến tháng 4 năm 1999, BV Hùng Vương, TPHCM cũng đã bắt đầu triển khai chương trình TTTON. Hiện nay, Viện Bảo vệ Bà Mẹ trẻ em và trường Ðại học Y Hà Nội cũng đang tiến xúc tiến thành lập trung tâm TTTON, theo kế hoạch sẽ bắt đầu triển khai hoạt động vào cuối năm nay.

Bảng 2: Sự phát triển của Chương trình TTTON tại BV. Phụ Sản Từ Dũ

19/8/1997	Bộ Y tế ký quyết định cho phép thực hiện TTTON tại Việt Nam.
8/1997	Thực hiện TTTON đầu tiên tại Việt Nam
30/4/1998	3 bé TTTON đầu tiên ở Việt Nam ra đời
5/1998	Thực hiện tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) đầu tiên ở Việt Nam
8/1998	Cặp song sinh 1 trai - 1 gái do TTTON đầu tiên ra đời ở Việt Nam
2/1998	Em bé ICSI đầu tiên ở Việt Nam ra đời
4/1999	Khóa học đầu tiên toàn quốc về "Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản" tổ chức tại BV Phụ Sản Từ Dũ
-6/1999	- Thai lâm sàng trường hợp sử dụng rFSH (Puregon) đầu tiên tại Việt Nam
	- Thai lâm sàng chuyển phôi ngày thứ 3 đầu tiên ở Việt Nam
	- Nuôi cấy được phôi người đến giai đoạn phôi nang (blastocyst) với môi trường chuyển tiếp (sequential media) đầu tiên ở Việt Nam
	- Thai lâm sàng trường hợp TTTON cho trứng (oocyte donation) đầu tiên ở Việt Nam.

Bảng 3: Một số kết quả của chương trình TTTON tại BV Phụ Sản Từ Dũ trong 2 năm đầu

	8/1997 - 11/1998	4/1999 - 6/1999
Số chọc hút trứng	279	66
Tuổi trung bình (năm)	35,9	36,5
Thời gian vô sinh (năm)	9,1	9,9
Số chuyển phôi	256	64
HCG (+)	46 (16,5%)	23 (34,9%)
Thai lâm sàng/ chọc hút	13,3% (37/279)	(30,0%) (20/66)
----------- / chuyển phôi	14,5% (37/256)	31,2% (20/64)
So sánh với thế giới	Trên mức trung bình của toàn thế giới⁽⁴⁾	Tương đương với những nước mạnh trên thế giới về TTTON⁽⁵⁾

Kỹ thuật TTTON ở Việt Nam được thực hiện khá muộn so với các trên thế giới và trong khu vực, tuy nhiên đang phát triển nhanh tại Việt Nam do đáp ứng đúng nhu cầu về điều trị của nhiều bệnh nhân trong cả nước. Hy vọng sự phát triển trong lãnh vực này, cùng với các lãnh vực khác của Y học Việt Nam, sẽ góp phần giúp ngành Y tế Việt Nam từng bước theo kịp các tiến bộ trên thế giới và trong khu vực.

SUMMARY

IN VITRO FERTILIZATION

The history of the IVF development in the world was reviewed with the specific events through years.

The development of IVF in Viet Nam has recently been started and extended countrywide. Some of the successes of the first IVF program in Viet Nam are also recorded.

Tài liệu tham khảo

1. R.G. Edwards, S.A. Brody. History and Ethics of Assisted Human Conception in "Principals and Practice of Assisted Human Reproduction". W.B. Sauders Company;1995;17-47.

2. T. Rabe, K. Diedrich, I Eberhardt et al. In Vitro Fertilization in "Manual on Assisted Reproduction". Spinger;1996; 252-311.

3. B. Hedon, C. Hedon. Histoire des traitements de la stérilité. J Ob Gyn; 1993,1: 23-29.

4. 1995 ART world report. Abstract from 10th World Congess on IVF and Assisted Reproduction; 1997; 256S.

5. 1996 Assisted Reproductive Technology Success rate Report. American Society for Reproductive Medicine; 1999.

6. Nguyễn Thị Ngọc Phượng. Tổng quan về Hiếm muộn - Vô sinh trong "Bài giảng lớp Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản" BV Phụ Sản Từ Dũ; 1999;1-14.

7. Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cộng sự. Thụ tinh trong ống nghiệm. Báo cáo tại Hội nghị Phụ Sản toàn quốc 16-17/7/1999 tại TPHCM.