Giới thiệu

Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON - in vitro fertilization) với trứng của người cho lần đầu tiên trên thế giới thành công vào năm 1984.^(1). Từ đó, kỹ thuật cho trứng (oocyte donation) ngày càng phát triển rộng rãi và trở thành một phương pháp điều trị thường qui tại các trung tâm TTTON trên thế giới.

Ban đầu, kỹ thuật cho trứng được áp dụng cho những trường hợp suy buồng trứng sớm. Suy buồng trứng sớm (premature ovarian failure) là tình trạng vô kinh, giảm estrogen, tăng gona-dotropin trước 40 tuổi, tần suất là 1% phụ nữ trước 40 tuổi.⁽²⁾ Sau đó, người ta bắt đầu mở rộng chỉ định cho những trường hợp khác như bất thường nhiễm sắc thể ở người mẹ, mãn kinh sinh lý, buồng trứng kém đáp ứng với kích thích, ở phụ nữ thất bại với TTTON nhiều lần.

Chương trình TTTON ở BV Từ Dũ bắt đầu năm 1997. Do hoàn cảnh khách quan, số BN lớn tuổi chiếm tỉ lệ khá cao, buồng trứng bắt đầu suy yếu hoặc đã vào giai đoạn tiền mãn kinh và quanh mãn kinh. Vì vậy yêu cầu áp dụng TTTON với trứng của người cho là rất lớn.

Trong kỹ thuật cho trứng, người cho trứng sẽ được dùng thuốc kích thích buồng trứng, chọc hút trứng qua siêu âm đầu dò âm đạo. Người nhận trứng sẽ được chuẩn bị nội mạc tử cung để đón nhận phôi hình thành sau khi cấy trứng của người cho và tinh trùng của người nhận trong phòng thí nghiệm. Tuổi người cho trứng không quá 35. Người nhận lớn tuổi nhất có thai sau khi nhận trứng là 63 tuổi, được báo cáo ở Mỹ năm 1997.⁽³⁾

Chuẩn bị nội mạc tử cung người nhận là khâu quyết định thành công của kỹ thuật cho trứng. Hiện có nhiều phác đồ chuẩn bị tử cung người cho được áp dụng trên thế giới. Tùy theo tình trạng hoạt động của buồng trứng mà các phác đồ chuẩn bị có thể khác nhau.⁽⁴⁾ Ðối với người còn chu kỳ kinh nguyệt, sử dụng phác đồ đơn giản estradiol và progesteron. Buồng trứng còn hoạt động, thường phải phối hợp GnRH analogue với estrogen và progesteron. Tuy nhiên liều lượng và cách điều chỉnh thay đổi tùy theo trung tâm.^(4,5)

Ðồng thời với việc triển khai thành công kỹ thuật TTTON ở Việt Nam, việc áp dụng sớm kỹ thuật cho trứng sẽ giải quyết yêu cầu rất lớn từ BN và từng bước theo kịp các tiến bộ trên thế giới trong lãnh vực này hiện nay. Ngày 25/9/1998, Bộ Y tế đã gửi Công văn số 6680/YT-BVBMTE cho phép BV Phụ sản Từ Dũ tiến hành trường hợp cho trứng đầu tiên.

TRƯỜNG HỢP CHO TRỨNG ÐẦU TIÊN tại Việt Nam

Tóm tắt bệnh sử

BN B.T.L.H, 40 tuổi, lập gia đình năm 1987. BN bị thai chết lưu 1 lần với tuổi thai 3 tháng, vào năm 1989. Ðến năm 1993, BN có u nang buồng trứng bên trái và được mổ bóc u nang buồng trứng. Sau mổ, BN bắt đầu có triệu chứng vô kinh. Sau đó BN đã khám và điều trị vô sinh tại nhiều cơ sở điều trị từ năm 1993 đến năm 1997 với các phác đồ sử dụng nội tiết tạo vòng kinh nhân tạo và kích thích buồng trứng(!).

Năm 1997, BN đã được chẩn đoán là suy buồng trứng sớm. Xét nghiệm nội tiết thực hiện tại BV. Từ Dũ ngày 22/7/1998 cho kết quả: FSH 42mIU/ml, LH 20mIU/ml, E 25pg/ml. Ðây là kết quả nội tiết điển hình cho tình trạng suy buồng trứng sớm. Xét nghiệm tinh dịch đồ của chồng cho thấy mật độ tinh trùng là 250 triệu/ml với tỉ lệ tinh trùng di động có tiến tới là 40%. BN nữ này được chọn áp dụng kỹ thuật cho trứng.

Chuẩn bị người cho trứng

Chị N.T.P, 35 tuổi, PARA 2002. Các xét nghiệm nội tiết sinh sản nằm trong giới hạn bình thường. Chị được kích thích buồng trứng với phác đồ dài: (down-regulation) tiêm dưới da Triptorelin (GnRHa) 0,1mg/ngày từ ngày 21 của chu kỳ (tổng cộng 14 ống); kích thích buồng trứng với tiêm bắp FSH 225 IU/ngày và Triptorelin 0,05mg/ngày, tiêm dưới da; kích thích rụng trứng với hCG (Pregnyl 5000 IU) 1 ống tiêm bắp vào ngày kích thích thứ 12. Vào ngày tiêm hCG, siêu âm theo dõi thấy 8 nang kích thước > 14 mm ở 2 buồng trứng.

Tiến hành chọc hút trứng qua ngã âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo 35 giờ 30 phút sau tiêm hCG tại phòng TTTON. -

Chuẩn bị người nhận trứng

Chuẩn bị nội mạc tử cung người nhận trứng theo phác đồ đơn giản với micronized estradiol (Provames 2mg), liều 6 mg mỗi ngày, chia làm 3 lần. BN bắt đầu sử dụng estradiol từ ngày bắt đầu kích thích buồng trứng ở người cho trứng. Sau đó, BN được đặt âm đạo progesteron (Utrogestan) từ ngày chọc hút trứng của người cho (liều 1200 mg mỗi ngày, chia làm 3 lần). Nồng độ estradiol huyết thanh BN là 516 pg/ml và nồng độ progesterone huyết thanh là 0,4ng/ml vào ngày dùng thuốc thứ 11. Khảo sát nội mạc tử cung người nhận trứng vào ngày tiêm hCG ở người cho trứng, ghi nhận độ dày là 9,4mm, có hình ảnh hạt cà phê điển hình.

Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi

Vào ngày 29/5/1999, số trứng chọc hút là 7. Trứng sau khi chọc hút được thụ tinh in vitro với tinh trùng của chồng người nhận (ngày 0). Kiểm tra thụ tinh vào ngày thứ nhất, thấy có 6 trứng được thụ tinh. Phôi theo dõi vào ngày thứ hai có chất lượng trung bình. Giao tử và phôi được cấy trong môi trường EBSS cải tiến (Ferticult IVF - Fertipro, Bỉ).

-Ngày 2 sau khi thụ tinh (31/5/1999): phôi được chuyển vào buồng tử cung người nhận, trong đó có 2 phôi chất lượng tốt. Việc chuyển phôi có nhiều khó khăn do tử cung bị gập trước, lỗ trong cổ tử cung siết chặt.

BN nằm nghỉ tại viện trong 6 giờ, sau đó có thể về nhà. Sau khi chuyển phôi, duy trì sử dụng nội tiết cho đến khi tuổi thai đạt 14 tuần (khi có thai).

Kết quả

Tiến hành thử thai bằng định lượng b-hCG huyết tương ngày 14/6/1999 (ngày 16 sau thụ tinh) bằng phương pháp EIA với máy tự động, cho thấy kết quả dương tính rõ với nồ-g độ b-hCG huyết tương là 936 mIU/ml. BN được tiếp tục duy trì dùng nội tiết và hẹn tái khám siêu âm thai 3 tuần sau. Kết quả siêu âm ngày 10/7/1999 (ngày 40 sau thụ tinh) thấy 1 thai sống trong tử cung # 7 tuần. Cho tới thời điểm viết bài (đầu tháng 8/1999), thai kỳ vẫn diễn tiến bình thường.

BÀN LUẬN

Suy buồng trứng sớm thường do 2 cơ chế:⁽¹⁾ không còn nang noãn tại buồng trứng do thiếu hụt từ đầu các nang noãn nguyên phát hoặc quá trình tiêu hủy (atresia) các nang noãn diễn ra quá mạnh; (2) rối loạn chức năng các nang noãn.⁽²⁾ Ở BN này, có thể do tăng quá trình tiêu hủy các nang noãn bởi tác động của phẫu thuật.

Trong TTTON, tỉ lệ có thai giảm dần theo tuổi, đặc biệt sau 35 tuổi. Cho đến nay người ta cho rằng tỉ lệ thành công giảm chủ yếu là do giảm chất lượng và số lượng trứng có được khi kích thích buồng trứng. Sự phát triển nội mạc tử cung thích hợp cho làm tổ và phát triển của phôi hoàn toàn có thể điều khiển bằng các nội tiết ngoại sinh.^(4,5) Y văn trên thế giới cho thấy chương trình cho trứng rất hiệu quả đối với các BN lớn tuổi.

Tỉ lệ thành công của kỹ thuật cho trứng áp dụng cho nhiều chỉ định khác nhau theo một sồ báo cáo gấn đây thay đổi từ 22%- 67%.^(6,7) Tỉ lệ này phụ thuộc nhiều vào đối tượng BN và chỉ định, trong đó tỉ lệ có thai cao hơn nếu BN suy buồng trứng sớm và trẻ tuổi.^(4,5) Chúng tôi đã thành công trường hợp đầu tiên thực hiện cho trứng ở Việt Nam. BN đã có thai ngay chu kỳ điều trị đầu tiên.

Chuẩn bị nội mạc tử cung người nhận là khâu quan trọng trong. Khoảng cửa sổ cho chuyển phôi (window for embryo transfer) là khoảng thời gian duy nhất có thể thực hiện chuyển phôi để phôi có thể làm tổ trong tử cung người nhận sau đó.^(8,9) Trong sinh lý thụ thai bình thường, sự phát triển của trứng, phôi và nội mạc tử cung là đồng bộ và thống nhất do tác động của nội tiết trong cơ thể. Ở trường hợp cho trứng, 3 quá trình: (1) sự phát triển trứng trong cơ thể người cho trứng, (2) sự phát triển của phôi in vitro, và (3) sự phát triển của nội mạc tử cung người nhận dưới tác động của các nội tiết tố ngoaị sinh là hoàn toàn độc lập. Vấn đề quan trọng là làm sao tạo được khoảng cửa sổ cho chuyển phôi thích hợp với thời điểm phát triển của phôi. Ngoài các phác đồ TTTON thông thường, đây là mấu chốt quyết định tỉ lệ thành công của TTTON với trứng cho.

Ðộ dày và hình ảnh nội mạc tử cung của người nhận trứng vào ngày 12 cho thấy nội mạc tử cung đã được chuẩn bị tương đối tốt để tiếp nhận phôi. Ðây có thể là yếu tố quan trọng cho sự thành công. Ðiều này cho thấy các phác đồ điều trị được áp dụng có thể thích hợp với đối tượng BN ở Việt Nam. Sắp tới, sẽ tiếp tục triển khai chương trình cho trứng với một số trường hợp suy buồng trứng sớm, mãn kinh sinh lý và buồng trứng đáp ứng kém với kích thích. Ngoài ra, hy vọng trong tương lai có thể triển khai thực hiện cho trứng đối với trường hợp bất thường nhiễm sắc thể ở người vợ.

Thành công của trường hợp cho trứng đầu tiên này còn mở ra khả năng triển khai chương trình mang thai hộ (surrogacy), tạo cơ hội có con cho các phụ nữ không còn tử cung hoặc tử cung không có khả năng mang thai. Về mặt kỹ thuật, mang thai hộ hoàn toàn tương tự chương trình cho trứng, chỉ khác ở chỗ, ai sẽ là mẹ của đứa bé sau khi sinh. Trong trường hợp "cho trứng", đó là người mang thai. Trong trường hợp "mang thai hộ", đó là người cung cấp trứng. Tuy nhiên, việc áp dụng các kỹ thuật trên sẽ đặt ra một số vấn đề phức tạp về mặt xã hội và luật pháp.- Chúng tôi nghĩ rằng vấn đề này sẽ được giải quyết bằng các qui định pháp luật chặt chẽ như tại nhiều nước khác trên thế giới.

KẾT LUẬN

Chương trình thụ tinh trong ống nghiệm sau 2 năm hoạt động, đã áp dụng thành công nhiều kỹ thuật điều trị tiên tiến. Mặc dù điều trị vô sinh chỉ mới được chú ý trong vài năm gần đây, nhưng đã đạt được một số kết quả ban đầu rất khả quan.

Cần có một hành lang pháp luật chặt chẽ và phù hợp để có thể triển khai các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản mới, mang lại hạnh phúc cho nhiều gia đình.

Summary

Report of the first successful case of coocyte donation pregnancy in Vietnam

The authors report the first successful case of coocyte donation pregnancy in Vietnam with evidence of live clinical pregnancy at 8 weeks of gestational age. It was done on a patient with premature ovarian failure. This success would lead to apply the other techniques in the oocyte donation program.

Legal problem should be considered to cope with the advanced assisted reproductive techno-logy that would be applied in Vietnam in the near future.

Tài liệu tham khảo

1. Navot D., Laufer N., Kopolovic J. et al. Artificial induced endometrial cycles and establishment of pregnancies in the absence of ovaries. N. Engl J. Med; 1984, 314: 806-811.

2. Anasti J.M.. Premature ovarian failure: an update. Fertil. Steril; 1998,70:1-15.

3. Paulson R.J., M.H.Thornton, Francis M.M. et al. Successful pregnancy in a 63-year-old woman. Fertil. Steril; 1997, 67:949-951.

4. Younis J.S., Simon A., Laufer N.. Endometrial preparation: lessons from oocyte donation. Fertil. Steril; 1996,66:873-884.

5. Devroey P., Pados G.. Preparation of endometrium for egg donation. Hum Reprod Update; 1998,4; 856 - 861.

6. Yaron Y., Ochshorn Y., Amit a. et al. Oocyte donation in Israel: a study of 1001 initiated treatment cycles. Hum reprod; 1998,13: 1819-1824.

7. Remohi J., Gartner B., Gallardo E. et al. Pregnancy and birth rates after oocyte donation; Fertil. Steril; 1997,67:717-722.

8. Prapas Y, Paras N, Jones E E, và CS (1998). The window for embryo transfer in oocyte donation cycles depends on the duration of progesterone therapy. Hum Reprod; 1998,13:720-723.

16. Yaron Y., Amit A., Mani A. et al. Uterine preparation with estrogen for oocyte donation: assessing the effect of treatment duration on pregnancy rates. Fertil. Steril; 1996,63:1284-1286.