ÐẶT VẤN ÐỀ

Với sự ra đời của vi phẫu thuật, phẫu thuật tạo hình đã được nâng lên một bước mới. Trước kia một phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết mất mô thường khó khăn hay đòi hỏi phải phẫu thuật nhiều lần khi không có vạt da cơ tại chỗ thuận lợi, thì ngày nay với kỹ thuật vi phẫu người ta có thể giải quyết chúng chỉ trong một thì.

Trong bài này, sử dụng vạt da tự do trong phẫu thuật tạo hình nhi khoa. Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá khả năng áp dụng và hiệu quả kỹ thuật vi phẫu trong nhi khoa.

ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1- Ðối tượng:

Các bệnh nhi (BN) bị khuyết mất da và mô mềm ở các chi lộ gân xương do chấn thương hay sau khi cắt bỏ sẹo co rút hoặc mô bệnh lý.

Ðiều kiện: - Vùng nhận có mạch máu để khâu nối thuận lợi. Vùng cho có thể lấy được bó mach không bị tổn thương.

2- Phương pháp nghiên cứu:

a. Chuẩn bị vùng nhận:

a.1 Chuẩn bị vết thương:

------ -Nếu vết thương hở phải được cắt lọc sạch không còn nhiễm trùng.

------ -Nếu vùng nhận là vùng mô bệnh lý khi mổ phải lấy hết mô bệnh lý và sẹo co rút. Sau đó đặt chi trong tư thế chức năng để ước lượng độ lớn vạt da cơ cần lấy.

a.2 Chuẩn bị mạch máu:

------ Vùng nhận phải được chuẩn bị mạch máu trước để khâu nối với cuống mạch của vạt da cơ thường chọn 1 động mạch và 2 tĩnh mạch. Các động mạch và tĩnh mạch này có thể được xác định trước mổ bằng nhiều cách: (1) Bắt mạch, (2) Dò Doppler, (3) Chụp động mạch đồ. Ở đoạn chi có 2 động mạch, kiểm tra sự thông nối ở đầu xa của chúng để quyết định xem có thể hy sinh một động mạch để khâu tận tận nuôi vạt da hay không. Ở đọan chi có một động mạch đi qua thường khâu nối tận bên hay nối tận tận vào các nhánh bên của chúng.

b. Vùng cho vạt da cơ: ^(1-3)

Ở vùng cho vạt da cơ, trước đó không bị tổn thương hay tổn thương nông không ảnh hưởng đến sự cung cấp máu cho vạt da. Mạch máu nuôi vạt da không bị tổn thương và đủ lớn để khâu nối. Trong nghiên cứu này, sử dụng 2 vạt da cơ sau:

-Vạt da vai: có thể lấy theo vạt da vai dọc hay vạt da vai ngang. Vạt da được cung cấp máu bởi động mạch mũ vai là một nhánh động mạch dưới vai.

-Vạt da cơ lưng rộng: lấy một phần hay toàn bộ cơ lưng rộng kèm theo đảo da trên cơ lưng rộng. Vạt da này được cung cấp máu bởi động mạch ngực lưng cũng là một nhánh của động mạch dưới vai.

c. Dụng cụ: Kính hiển vi phẫu thuật để khâu nối mạch máu. Kính lúp Galileo để bóc tách lấy vạt da. Chỉ khâu ETHILON 8.0; 9.0; 10.0. Bộ dụng cụ vi phẫu cơ bản.

KẾT QUẢ

- Thời gian thực hiện: từ 3/97 đến 4/99.

- Có 7 bệnh nhân: 03 nam, 04 nữ. Tuổi từ 05 đến 15 tuổi.

- Nguyên nhân: Tai nạn giao thông (05 trường hợp); Di chứng phỏng (02 trường hợp).-

- Vị trí tổn thương:

------ Cẳng tay:-------------------- 01 trường hợp

------ Bàn tay: --------------------- 01

------ Cẳng chân:------------------ 03

------ Gót: --------------------------- 02

- Kích thước tổn thương: từ 5x7cm đến 7x20cm.

- Tổn thương kết hợp:

.Ðứt động mạch: ------------------------- 04

.Tổn thương thần kinh: --------------- 05

.Tổn thương gân cơ:--------------------- 05

.Mất da nơi khác kèm theo: -------- 04

.Gãy xương: --------------------------------- 04

.Mất đọan xương: ------------------------ 01

- Loại vạt da được thực hiện

------ .Vạt da vai dọc: 05 trường hợp (3 bên trái; 2 bên phải). Kích thước lớn nhất 15x 10 cm.

------ .Vạt da cơ lưng rộng: 02 trường hợp (2 bên trái). Kích thước lớn nhất 20x12 cm.

Số động mạch và tĩnh mạch được khâu nối trên mỗi vạt da cơ:- 1 động mạch và- 2 tĩnh mạch

Khâu nối động mạch: Ðộng mạch quay (2), Ðộng mạch chày trước (3), Ðộng mạch chày sau (2).

Kiểu khâu động mạch: Tận tận (5), Tận bên (2)

Khâu nối tĩnh mạch: Tận tận (6) Tận bên-- (1).

Ghép đoạn tĩnh mạch: 1 trường hợp.

Kỹ thuật lấy vạt:

-Cuống mạch toàn vẹn không bị tổn thương: 5 trường hợp.

Rách tĩnh mạch: 1 trường hợp

Tổn thương cuống mạch: 1 trường hợp

Chăm sóc hậu phẫu

Mổ lại thám sát mạch máu 1 trường hợp do chèn ép cuống mạch.

Truyền máu sau mổ 3 trường hợp.

Kết quả: 7 trường hợp đều sống tốt

BÀN LUẬN

1- Các tổn thương mất mô mềm rộng ở 7 trường hợp trên có các đặc điểm sau: diện tích rộng, có kết hợp các tổn thương khác như mạch máu, thần kinh, gân cơ và gãy xương. Những tổn thương này có thể đe dọa đến sự sống của chi.

Ðiều trị thường phức tạp vì qua nhiều giai đọan: Cấp cứu ưu tiên phục hồi các tổn thương mạch máu giữ sự sống của chi. Thì hai che phủ các tổn thương mất da mô mềm. Thì tiếp theo là các phẫu thuật phục hồi các di chứng như khâu nối thần kinh, ghép xương, kéo dài xương, chuyển gân cơ. Có thể để lại các di chứng không hồi phục như mất vận động cơ do đứt thần kinh, thiểu dưỡng chi do máu nuôi kém, loãng xương cứng khớp do bất động kéo dài.

2- Các ưu điểm của vạt da tự do: Phẫu thuật một thì. Kích thước vạt da cơ rộng, trong nghiên cứu này đạt được 20x12cm. Các vạt da cơ này thường hằng định. Vùng lấy vạt da cơ có thể đóng lại được dễ dàng mà không cần ghép da thêm, nên không gây sẹo xấu, hơn nữa sẹo được che dấu phía sau lưng. Chức năng vùng cho vạt không bị ảnh hưởng nhiều. Và nhờ có lớp da cơ nên có thể che phủ tốt các mô quý và không bị co rút.

3- Các vấn đề đặt ra khi thực hiện chuyển vạt da cơ tự do ở trẻ em:

- Phải có phương tiện tốt để đánh giá trước mổ về tình trạng mạch máu ở vùng cho và vùng nhận như Doppler dò mạch máu, chụp động mạch cản quang.

- Cơ sở trang thiết bị gây mê và hồi sức trẻ em tốt vì cuộc mổ lớn với vô cảm kéo dài 5-6 giờ, và bệnh nhân thường đã chịu một chấn thương nặng. Nếu không có phương tiện hồi sức tốt thì nên chọn phương pháp đơn giản và an toàn hơn.

- Có điều kiện theo dõi và hồi sức nhi khoa.

- Có trang bị dụng cụ vi phẫu thiết yếu, đặc biệt phải có kính hiển vi phẫu thuật tốt cho các mạch máu nhỏ.

-Các phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, nhất là đã thực hiện các vạt da cơ này trên người lớn thành công.

4- Theo dõi hậu phẫu: quyết định phần lớn sự thành công, các dấu hiệu cần theo dõi bao gồm:

a) Mất máu: bệnh nhân mất da mô mềm do chấn thương nặng và phải trải qua cuộc mổ lớn có thể mất nhiều máu, phải được bồi hoàn đúng lúc. Trong nghiên cứu này có 3 trường hợp phải bồi hoàn máu sau mổ.

b) Chảy máu sau mổ, có thể do dùng kháng đông liều cao, cầm máu sau mổ không kỹ hoặc bục nơi cột chỉ cầm máu ở cuống mạch. Chảy máu có thể ra ngoài qua vết mổ hay chảy vào bên trong tạo thành các cục huyết khối. Do đó, cần theo dõi các dấu hiệu mất máu qua vết thương, xuất hiện các u huyết khối, cũng như dung tích hồng cầu. Trong lô nghiên cứu này không gặp trường hợp nào tai biến chảy máu sau mổ

c) Kháng đông: Trong một số trường hợp sau mổ, có thể dùng thuốc kháng đông, các thuốc phải được dùng hết sức thận trọng và được theo dõi chặt chẽ về liều lượng thuốc, đường cho, thời điểm cho và theo dõi sát các thông số xét nghiệm đông máu. Trong lô nghiên cứu này, kỹ thuật khâu nối mạch máu tốt, việc bóc tách cuống mạch không bị tổn thương thì thường không cần dùng các thuốc kháng đông, chỉ cần cho Aspirin là đủ. Còn lại một số trường hợp khác có thể dùng thêm các dung dịch cao phân tử (Dextran, HAES- Sterine), thuốc giãn mạch (Papaverine), thuốc kháng đông (Calciparine, Fraxiparine) tùy từng trường hợp cụ thể. 7 trường hợp chúng tôi không có trường hợp nào tai biến do dùng kháng đông.

d) Theo dõi sự sống vạt da: bao gồm các thông số: màu sắc vạt da cơ, nhiệt độ, dấu nhấp nháy da, độ căng vạt da.

e) Mổ lại: sau khi khâu nối mạch máu một số tình huống có thể ảnh hưởng lên sự tưới máu vạt da như cuống mạch bị chèn ép, tắc động mạch hay tĩnh mạch đòi hỏi phải được mổ lại thám sát nhất là trong 6 giờ đầu. Trong lô nghiên cứu này có 1 trường hợp cuống mạch vạt da vai bị tím vào giờ thứ 5 sau mổ và phải mổ thám sát để giải ép cuống mạch.-

5 Ðặc điểm mạch máu ở trẻ em:

Qua các trường hợp thực hiện vạt da tự do ở người lớn, chưa có trường hợp nào tổn thương cuống mạch vạt da. Tuy nhiên ở trẻ em chúng tôi gặp phải 2 trường hợp tổn thương cuống mạch khi bóc tách vạt da do: (1) mạch máu ở trẻ em quá nhỏ nhất là nơi cuống mạch đi vào lớp cân đôi khi khó nhận ra (2) tĩnh mạch ở trẻ em nhỏ và mỏng nên dễ bị rách khi bóc tách. 2 trường hợp tổn thương cuống mạch khi bóc tách vạt da của chúng tôi được phát hiện kịp thời và sửa chữa đúng lúc, kết quả thông mạch tốt.

6-- Một số báo cáo tác giả khác:

-Theo tác giả Yoshitaka và cộng sự, khoa phẫu thuật tạo hình, bệnh viện Kitashinagawa, Tokyo, báo cáo tại hội nghị lần thứ 11 Vi phẫu tạo hình Nhật bản 11/1984,⁽⁴⁾ thực hiện 6 vạt da vai tự do kết quả sống tốt, kích thước lớn nhất 9x23cm.⁽⁷⁾

-Theo Kunhiro Kurihara và cộng sự, khoa phẫu thuật tạo hình, Ðại học y khoa Jikel, báo cáo hội nghị lần 13 hội Vi phẫu tạo hình Nhật 11/1986, thực hiện 13 vạt da vai tự do trong đó 1 vạt da lấy thất bại do bất thường mạch máu. ⁽⁵⁾

-Theo D.Keith West và cộng sự báo cáo tại hội Vi phẫu tạo hình Mỹ lần thứ 6 tháng 9/1990, thực hiện 6 vạt da vai tự do trong đó có 1 trường hợp họai tử một phần đầu xa vạt da, kích thước vạt lớn nhất 18x20cm

KẾT LUẬN

Sử dụng các vạt da cơ tự do trong che phủ các khuyết mất da và mô mềm rộng ở trẻ em có thể thực hiện trong điều kiện nước ta và mang lại kết quả tốt. Tuy nhiên để thực hiện các cuộc mổ này, các cơ sở cần phải được trang bị tốt về phương tiện vi phẫu, hồi sức cũng như về con người để đảm bảo cuộc mổ thành công và an toàn.

TÓM TẮT

07 trường hợp sử dụng các vạt da tự do che phủ các khuyết hổng da và mô mềm trong vi phẫu tạo hình nhi khoa được thực hiện từ tháng 3/97 đến 4/99 tại Ðơn vị Vi phẫu - Tạo hình, Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình.

05 vạt da vai tự do và 02 vạt da cơ lưng rộng tự do được lấy để che phủ các khuyết hổng da và mô mềm bao gồm bàn tay (1 trường hợp), cẳng tay (1 trường hợp), cẳng chân (3 trường hợp) và vùng gót (2 trường hợp). Các tổn thương này nặng và có kèm theo đứt thần kinh, mạch máu, gân cơ và gãy xương.

Trong quá trình bóc tách vạt da có 2 trường hợp bị tổn thương cuống mạch. Tuy nhiên các tổn thương này được sửa chữa kịp thời và kết quả thông mạch tốt

Tất cả 7 trường hợp thực hiện đều sống tốt.

SUMMARY

THE FREE CUTANEOUS FLAPS IN THE PEDIATRIC RECONSTRUCTIVE MICROSURGERY

Skin and soft tissue defects were covered by free cutaneous flaps in 07 pediatric patients from March 1997 to April 1999 at the Reconstructive Microsurgery Unit of the Center for Traumatology and Orthopeadics, Ho Chi Minh city.

Five free scapular and 02 free cutaneous latissimus dorsi flaps were harvested to cover the skin and soft tissue defects in various sites including hand (1 case), forearm (1 case), leg (3 cases) and heel (2 cases). These patients often had the combined injuries consisting of nervous, vascular, muscular injuries and bone fracture.

During harvesting the flaps, there were 2 vascular pedicle damages. However the anastomoses were carried out perfectly. All 7 cases were survival.

Nowadays, with microsurgical technique, some large and difficultly cured defects of skin and soft tissue are effectively reconstructed in one stage. The hospital staying is shortened and the functional recovery is early.

TÀI LIỆU THAM KHẢO.

1 -Alain C. Masquelet, Alain Gilbert; An Atlas of Flaps in Limb reconstruction; 1995; J.B. Lippincott Company Philadelphia.

2 -William.M.Swartz, Joseph C. Banis.Jr, Head and Neck Microsurgery, 1992; Williams and Wilkins, Philadelphia-Tokyo,

3 -W.W.Shaw, D.A.Hidalgo, Microsurgery in trauma. 1987; Futura Publishing Company, Newyork.

4 -Yoshitaka Tsuchida, Tadashi Yokoyama, Tajao Kojima and Toshihiko Kohno; Clinical Experiences with Scapular and Parascapular Flaps, 11th annual meeting of the japanese society of reconstructive microsurgery, november 1984.

5 -Kunihiro Kurihara, Free scapular Flap: A clinical Study, 13th Annual Meeting of The Japanese Society of reconstructive microsurgery, november 1986.