Bệnh khớp của trẻ con có nhiều vấn đề liên quan đến nhi khoa tổng quát và chỉnh hình nhi. 33 trường hợp (từ 1986 đến 1999) dưới 16 tuổi chỉ viêm ở một khớp gối được tập hợp để phân tích về một số thực tế lâm sàng. Mục đích của bài báo cáo này nhằm nêu lên một thực thể bệnh (entité morbide) cần được quan tâm, trong điều trị ngoại trú và nội trú.

Chẩn đoán viêm khớp dựa trên 6 triệu chứng; sưng, nóng, đỏ, đau, hạn chế vận động khớp, hoạt dịch có hơn 2000 bạch cầu /1mm³; nhiều tác giả đồng ý khi có 2 triệu chứng là đủ để chẩn đoán viêm khớp.

BỆNH NHÂN nghiên cứu

1. Chọn bệnh: 33 trường hợp được chọn sau khi kiểm tra các khớp khác, và khám bụng không sờ thấy gan lách. Viêm khớp được gọi là mạn tính khi diễn biến bệnh kéo dài từ 6 tuần trở lên.

2. Loại trừ bệnh: Số BN trên không bao gồm những trường hợp chấn thương, bệnh ưa chảy máu, viêm xương, khối u, viêm mủ khớp, thấp tim, Schonlein Henoch, lao.

- X- quang loại trừ các bệnh chỉnh hình nhi: Perthes, rối loạn chức năng bánh chè-đùi, sạn khớp, Osgood Schlatter, Sinding-Larsen-Johans-sen, xương- sụn tách (Osteochondritis dissecans).

- Các hồ sơ có viêm từ 2 khớp trở lên cũng xếp ra riêng.

Còn lại 33 trường hợp được hỏi về thời gian bị bệnh trước khi đến khám lần đầu để xác định tuổi của bé khi khởi bệnh và chọn những trường hợp có diễn biến từ 6 tuần trở lên. BN được khám, gởi xét nghiệm x quang, điều trị kháng viêm không steroid, nẹp, và tái khám từ 2 tháng trở lên.

kết quả

1- Ðặc điểm bệnh nhân

33 trường hợp gồm: 17 nam và 16 nữ

1. Tuổi khi bắt đầu bệnh:

- Dưới 6 tuổi: 18 trường hợp (54,5%)

- 6t-11t-------- : 11 trường hợp

- 12t-16t------ : 04 trường hợp

Ða số BN là học sinh mẫu giáo và tiểu học.

2. Khớp gối bên phải nhiều gấp đôi bên trái:

-Bên phải: 22 trường hợp, trái 11 trường hợp

3. Thời gian bệnh trước khi đến khám lần đầu:

- dưới 1 tháng--------- : 02 trường hợp

- 1-3 tháng-------------- : 10 trường hợp

- 3-12 tháng : 13 trường hợp

- trên 12 tháng------- : 08 trường hợp

Nhiều trẻ đến khám muộn từ 3 tháng trở lên, vì nhà xa hoặc vì tưởng là chấn thương thường lệ.

2. Bệnh cảnh lâm sàng có 2 dạng:

a. Khớp gối không duỗi thẳng hoàn toàn được, nhưng ngồi xổm vẫn bình thường: dự hậu tốt.

b. Khớp gối không duỗi thẳng được và cũng không gập hết được: biên độ hoạt động (Range of Motion, ROM) = 30^o, dự hậu chức năng không tốt; cần xử trí tích cực (thuốc + nẹp chỉnh hình).

Về 6 trường hợp có yếu tố dạng thấp âm tính (seronegative arthritis):

- Dưới 6 tuổi có 2 bé gái (3 tuổi, và 5 tuổi)

- Từ 6 - 11 tuổi có 2 bé gái (8 tuổi, và 19 tuổi) và 1 trai (8 tuổi).

- Từ 12 -16 tuổi có 1 nữ (14 tuổi).

Trong 6 trường hợp này, có 3 trường hợp mổ; 2 cháu phục hồi gập-duỗi khớp gối tốt, 1 cháu chỉ gập được 85^o.

Về các trường hợp mổ: có 7 /33 trường hợp đã mổ (kể cả 3 trường hợp nói trên), để cắt hoạt mạc, giải phóng khớp, cắt dãy chậu chày. Hai BN đã phải mổ 2 lần vì túi hoạt dịch rất to và dầy.

Trường hợp tràn dịch: có 7 /33 BN (21,2%).

- 2 cháu dưới 6 tuổi; 5 cháu trên 10 tuổi.

- 4 gái + 3 trai

- 4 trường hợp mổ + 3 trường hợp không mổ.

Giải phẫu bệnh: thường là "Viêm mạn tính", 1 trường hợp lao

Theo dõi:- 9 trường hợp:

- 5 trường hợp theo dõi 8 - 17 tháng, khớp gối phục hồi bình thường: 4 trường hợp điều trị bảo tồn và 1 trường hợp lao khớp gối (mổ).

- 2 trường hợp đã phải mổ 2 lần:

- Trường hợp 11 tuổi (gái): mổ lần 1 (1986), khớp gối gập 90^o. Mổ lần 2 (1991), 5 năm sau, khớp gối duỗi hoàn toàn.

- Trường hợp bệnh từ 6t: mổ 2 lần, cùng thời gian với trường hợp trên; khớp gối chỉ gập được 85^o sau 3 năm theo dõi, vật lý trị liệu.

- 2 trường hợp đang theo dõi 2 - 11 tháng, không mổ, hiện đang điều trị với kháng viêm không steroid và nẹp chỉnh hình.

BÀN LUẬN

1. Về lứa tuổi: Năm 1980,⁽⁶⁾ 38 khớp gối trên 60 khớp mổ cắt hoạt mạc đã được báo cáo (49 BN). Trong số có 22 khớp gối trẻ em, đa số cũng thuộc lứa tuổi mẫu giáo và tiểu học như trong báo cáo này.

2. Về nguyên nhân bệnh: Phụ huynh của BN thường nêu một nguyên nhân chấn thương không rõ ràng; diễn biến bệnh sử thường kéo dài hơn 6 tuần.

3. Dù thấy BN chỉ viêm đơn- độc một khớp gối, cảnh giác vẫn cần thiết để phát hiện triệu chứng bệnh lý ở các khớp vùng chậu và cột sống. Theo dõi các dấu hiệu của bệnh viêm đa khớp thiếu niên (Juvenile Rheumatoid Arthritis, JRA): kiểm tra viêm móng mắt (uveitis), song song với việc theo dõi các khớp khác; bệnh một khớp tiến triển thành đa khớp là một khả năng không nhỏ.

4. Về chẩn đoán chỉnh hình vùng khớp gối, các bệnh lý sau đây cũng được loại ra:

- Perthes (chỏm xương đùi), đau chiếu xuống đầu gối.

- Rối loạn cấu trúc ở khớp gối (valgus, varus, trật khớp bánh chè).

- Rối loạn hình thái đĩa sụn chêm khớp gối ở bé dưới 12 tuổi.

- Các điểm sưng đau ngoài khớp (đầu dưới xương bánh chè, lồi cũ trước của đầu trên xương chầy) ở bé 12 - 16 tuổi.

- Viêm xương

5. Về điều trị chỉnh hình, cần hết sức chú ý khi có dấu hiệu:

- Teo cơ 4 đầu đùi;

- Co rút 10^o khớp gối, hiện tượng này là do sức kéo của dãy chậu-chày (ilio-tibial band), hiện tượng này bao gồm 4 triệu chứng như sau: (1) Khối gối co gập, không duỗi thẳng hoàn toàn được. (2) Valgus. (3) Ðầu trên xương chày bán trật ra sau, so với đầu dưới xương đùi. (4) Cẳng chân xoay ngoài.

Cần đặt nẹp bất động ngay (nhất là khi BN ngủ) + kháng viêm không steroid + tập chủ động cơ 4 đầu: Ðây là yêu cầu bức thiết để bảo vệ chức năng và thẩm mỹ của khớp gối bị bệnh.

6. Một đặc điểm về chỉnh hình là rối loạn phát triển xương ở trẻ em bị viêm một khớp gối. Ở trẻ nhỏ, sụn tiếp hợp hoạt động rất mạnh nên chân bị bệnh, dài ra. Ở trẻ lớn, sụn tiếp hợp đã giảm hoạt động, nơi bị bệnh có xu hướng hàn dính sớm các sụn tiếp hợp, do đó chân lành bị dài ra. Hai hiện tượng này tạo ra tình trạng 1 chân bị ngắn.

KẾT LUẬN

- Bệnh viêm khớp gối đơn độc ở trẻ con cần được quan tâm: nên tách khỏi nhóm "dưới 4 khớp" của chứng viêm đa khớp thiếu nhi vì cách xử trí thiên nhiều về chỉnh hình.

- Ở mọi lứa tuổi, nam hay nữ, viêm khớp gối đơn độc kéo dài trên 3 tháng không hiếm; ở trẻ nhỏ, nguyên nhân còn bí hiểm, dù đã được nghiên cứu tích cực.

- Nhiều tác giả gọi tên nhóm này là "viêm khớp có yếu tố dạng thấp (RF) âm tính chưa biệt hóa" (Undifferentiated SeroNegative Arthritis. USNA). Chẩn đoán riêng biệt trong viêm khớp đơn độc là một lãnh vực rất rộng, ở trẻ con cũng vậy; do đó chế độ điều trị hiện vẫn còn dựa nhiều vào kinh nghiệm.

summary

Chronic monoarthritis of the knee in children

The purpose of this study is to contribute in the description of characteristics observed in the diagnosis and treatment of the chronic mono-arthritis of the knee in children under 16 years of age. A total of 33 cases treated during the period 1986-1999 is retrospectively studied.

In addition to the analysis of clinical signs, the specific orthopedic management is also discussed. In the auther's opinion, the monoarthritis of the knee should be classified as a morbid entity apart from the so-called "less than 4 joints" group of the juvenile rheumatoid arthritis.

Tài liệu THAM KHẢO

1. Broughton NS: Pediatric Orthopaedics. WB Saunders Company Limited, 1997.

2. Harrison-s Principles of Internal Medicine 14th Ed (1998) pp1769.

3. Howe HS, Feng PH: Clinical Rheumatology (Monoarthritis) National Arthritis Foundation, Singapore, 1997:.223 - 260.

4. Klippel JH, Dieppe PA: Practical Rheumatology, Mosby, 1995, pp 133 -135.

5. Staheli LT: Pediatric Orthopaedics Secrets; Hanley and Belfus, Inc. Philadelphia 1998.

6. Võ Thành Phụng, Trần Tấn Phát, Trần Ðông A, Bùi- Văn Ðức : Kết quả điều trị bệnh khớp bằng phẫu thuật cắt hoạt mạc trong 10 năm tại BV Bình Dân và BV Nhi Ðồng 1. Y học VN tập 98 (1980) trang 16 - 2.