-ÐẶT VẤN ÐỀ

Bilirubin gián tiếp là một sản phẩm chuyển hóa trong quá trình thoái hóa hème của hồng cầu. Vàng da xuất hiện ở trẻ sơ sinh khi nồng độ bilirubin trong máu đạt đến 5-7 mg/100ml. Ðiều này có thể thấy ở 25 -50% trẻ đủ tháng và gần 100% trẻ non tháng.^(2,3,4)

Tại Việt Nam, vàng da sơ sinh do tăng bilirubin gián tiếp vẫn là một trong những vấn đề quan trọng cần giải quyết cấp bách và cần được can thiệp tích cực trong lãnh vực chăm sóc và điều trị sơ sinh. Tại Viện Nhi Thụy Ðiển (Hà Nội), chỉ trong 2 năm 1995-1996 đã có 126 trường hợp vàng da nặng cần phải thay máu, 83% số này có mức bilirubin máu > 20 mg% lúc nhập viện mà 43% số đó có nồng độ bilirubin máu vượt quá 30 mg%, 1/3 số trẻ được thay máu có các di chứng thần kinh do vàng da nhân sau xuất viện.⁽¹⁾ Tại BV Nhi Ðồng 1, TP.HCM có 147 trường hợp vàng da nhân trong năm 1995, 158 trường hợp trong năm 1996, sang năm 1997 là 238 trường hợp. Tại BV Từ Dũ TP.HCM có 29 trường hợp vàng da nhân và nghi vàng da nhân trong năm 1996, 3 trường hợp trong năm 1997 và 6 trường hợp trong năm 1998. Vàng da nặng cũng xảy ra ngay cả trên những trẻ đủ tháng khỏe mạnh đã xuất viện theo mẹ vài ngày sau sanh và khi nhập khoa sơ sinh thì thường phải thay máu cấp cứu. Thủ thuật thay máu đã được áp dụng tại Hà Nội từ những năm đầu của thập niên 70 và được tiến hành tại khoa sơ sinh bệnh viện Từ Dũ từ 1978. Ðây là phương pháp điều trị vàng da sơ sinh nặng do tăng bilirubin gián tiếp có hiệu quả nhanh nhất, đặc biệt khi nồng độ bilirubin tự do trong máu đã tăng quá cao đe dọa tình trạng nhiễm độc thần kinh.⁽⁷⁾
- Trong điều kiện nước ta hiện nay, việc định lượng bilirubin máu còn gặp nhiều khó khăn về phương tiện và kỹ thuật. Do vậy, việc nhận diện các yếu tố nguy cơ, các triệu chứng lâm sàng báo động và mối tương quan giữa chúng với nhau có thể giúp chẩn đoán và chỉ định điều trị kịp thời, thích hợp nhằm tránh biến chứng vàng da nhân. Ðây cũng chính là mục tiêu của nghiên cứu này.

ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Nghiên cứu mô tả 106 trường hợp vàng da nặng do tăng bilirubin gián tiếp cần điều trị tích cực, kể cả thay máu, nhập khoa Sơ sinh BV Từ Dũ từ tháng 6/1996 đến tháng 6/1998-

Tiêu chuẩn chọn bệnh: các trẻ vàng da có nồng độ bilirubin máu -18 mg% khi nhập viện.

Tiêu chuẩn loại trừ: các trẻ có dị tật bẩm sinh nặng, trẻ non tháng có cân nặng - 2000 g hoặc có các bệnh lý nặng khác đi kèm.-

Tất cả các trẻ vàng da nặng nhập viện được khám, ghi nhận các triệu chứng lâm sàng, làm các xét nghiệm: nhóm máu mẹ-con, dung tích hồng cầu, huyết sắc tố, công thức bạch cầu, phết máu ngoại biên, đo bilirubin máu (lúc nhập viện, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau thay máu hoặc rọi đèn) và theo dõi- diễn tiến lâm sàng. Các xét nghiệm được thực hiện tại BV Từ Dũ, Trung tâm Chẩn đoán Y khoa và Trung tâm Truyền máu Huyết học TP.HCM.

Thay máu được chỉ định nếu vàng da tăng bilirubin gián tiếp đã ở giai đoạn tiền nhiễm độc thần kinh (có dấu hiệu đe dọa biến chứng vàng da nhân trên lâm sàng và cận lâm sàng).

Chọn nhóm máu thay theo nguyên tắc phù hợp nhóm máu mẹ-con, với liều 160 ml/kg, lưu ống thông tĩnh mạch rốn 24-48 giờ sau thay máu. Trong trường hợp có bất đồng nhóm máu hệ ABO, máu được loại bỏ huyết tương trước khi thay và bù bằng dịch truyền.

Khám, đánh giá, theo dõi phát triển thể chất, tâm sinh lý, tâm thần vận động theo tiêu chuẩn Brunet - Lezine có cải biên đối với các trẻ được thay máu sau khi xuất viện lúc 1, 2, 3, 6, 12, 18 tháng tuổi và gởi đi khám chuyên khoa hoặc tập vật lý trị liệu nếu phát hiện trẻ có di chứng.

Các dữ liệu được xử lý theo phần mềm Epi Info 6.04. Phân tích số liệu bằng các phương pháp thống kê mô tả.

KẾT QUẢ

1. Ðặc điểm về mẹ: Không ghi nhận điều gì đặc biệt khi nghiên cứu các chi tiết về tuổi mẹ, địa chỉ, số con, tiền sử nội ngoại khoa, các loại thuốc mẹ dùng trong thời gian mang thai.

2. Ðặc điểm lâm sàng của trẻ lúc nhập viện:

Tổng cộng có 106 trường hợp hội đũ các tiêu chuẩn để nghiên cứu, trong đó có 41 trẻ được thay máu. Các đặc trưng lâm sàng được trình bày trong bảng 1.

Bảng 1. Ðặc trưng lâm sàng khi nhập viện

Ðặc điểm	Nhóm thay máu (n=41)	Nhóm không thay máu (n=65)
Ðủ tháng	39 (95,i%)	64 (98,4%)
Cân nặng -2500g	38 (92,7%)	61 (93,8%)
Nhập khoa:
- ngay sau sanh	3 (7,3%)	0
- nằm với mẹ	38 (92,7%)	65 (100%)
Giờ tuổi lúc nhập viện*	79 - 44,5	74,3 - 36,8
Nồng độ bilirubin gián tiếp (mg%)*	26,53 - 5,13	19,24 -- 2,95

Ghi chú:*trị số trung bình - độ lệch chuẩn

Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về cách sanh. Ngoài ra, xét nghiệm nhóm máu có 65 trường hợp bất đồng nhóm máu mẹ-con hệ ABO (Bảng 2), nhưng thử nghiệm Coombs chỉ có một trường hợp dương tính (1,5%) trong số 64 trường hợp được thực hiện thử nghiệm này.

Bảng 2. Bất đồng nhóm máu mẹ-con ở trẻ vàng da nặng

Bất đồng nhóm máu	Nhóm thay máu (n = 41)	Nhóm không thay máu (n=65)	Tổng cộng (N = 106)
OA	20	27	47
OB	10	18	28
Không	11	20	31

3. Khảo sát nhóm triệu chứng lâm sàng có liên quan đến chỉ định thay máu:

Vàng da là triệu chứng hiện diện ở 100% số trường hợp theo tiêu chuẩn chọn bệnh, tuy nhiên mức độ có thay đổi từ vàng da vừa đến vàng da sậm. Các dấu hiệu lâm sàng sau đây (Bảng 3) có tính chất gợi ý và có liên quan đến việc chỉ định thay máu- trên lâm sàng:

Bảng 3. Các dấu hiệu lâm sàng có liên quan đến chỉ định thay máu

Dấu hiệu lâm sàng	Nhóm thay máu (n=41)	Nhóm không thay máu (n=65)	p----------
Phản xạ bú (N=105)	41	64
-tốt	3	58
-trung bình	16	5
-yếu	22	1	P < 0,001
Mắt "ngó lơ"	32 (78%)	1 (4,3%)	P < 0,001
Li bì*	39 (95,1%)	4 (9,3%)	P < 0,001
Mắt "mặt trời lặn"*	10 (24,4%)	1 (1,6%)	P < 0,001
Cơn gồng giật lúc nhập viện*	7 (17,1%)	2 (3,2%)	P < 0,05

Ghi chú:*nhóm không thay máu chỉ khảo sát được 63 trẻ

4. Kết quả theo dõi nồng độ bilirubin gián tiếp:

Dưới đây là nồng độ trung bình (- độ lệch chuẩn) của bilirubin gián tiếp trong máu của trẻ được thay máu (n=41):

- lúc vào viện: 26,56 - 5,19 mg%

- sau thay máu:13,38 - 4,82 mg%

- sau thay máu 12 giờ: 19,27 - 3,36 mg%

- sau thay máu 24 giờ: 15,79 - 3,25 mg%

- sau thay máu 48 giờ: 13,21 - 2,41 mg%

BÀN LUẬN

+ Khảo sát về nhóm máu mẹ - con: Tỉ lệ bất đồng nhóm máu ABO trong cả 2 nhóm khá cao (73% ở nhóm thay máu và 69% ở nhóm không thay máu), trong đó tỉ lệ bất đồng OA cao hơn bất đồng OB. Ðiều này phù hợp với các nghiên cứu trước đây của chúng tôi.⁽⁶⁾ Xét nghiệm Coombs dương tính ở 1/64 trường hợp có bất đồng nhóm máu ABO.

+ Khảo sát về tuổi thai: Trong nghiên cứu này đa số là trẻ đủ tháng (-37 tuần): 39/41 trường hợp (95,2%) ở nhóm thay máu, 64/65 trường hợp (98,4%) ở nhóm không thay máu, có thể là do các trường hợp non tháng được nhập khoa sơ sinh ngay sau sanh nên vấn đề vàng da được điều trị sớm hơn.

+ Các yếu tố về giới tính và cách sanh, nơi sanh không có ảnh hưởng rõ rệt đến sự khác biệt giữa hai nhóm. 92,7% số trẻ thay máu là không nhập khoa sơ sinh sau sanh (38/41), tất cả 65 trường hợp trong nhóm không thay máu đều không nhập khoa sơ sinh từ đầu. Như vậy trẻ nhập khoa sơ sinh ngay ít có nguy cơ vàng da nặng so với trẻ sớm xuất viện theo mẹ. Ðiều này cho thấy vấn đề vàng da là một hiện tượng đáng được quan tâm khi trẻ xuất viện sớm vì nó là một trong những nguyên nhân làm tái nhập viện thường gặp nhất.⁽⁸⁾

+ Các triệu chứng báo động có liên quan đến chỉ định thay máu:

Vàng da là triệu chứng gặp ở 100% trường hợp ở cả hai nhóm do chỉ chọn nghiên cứu các trường hợp vàng da nặng. Các triệu chứng phối hợp sau đây có liên quan đến chỉ định thay máu:

Vàng da kèm bú yếu đi hoặc bỏ bú: Ở các trẻ sơ sinh bị vàng da nặng triệu chứng bú yếu (không bảo đảm 50% nhu cầu sữa hàng ngày)- gặp ở 38/41 (92,7%) trường hợp trẻ vàng da cần thay máu, nhưng chỉ gặp ở 6/65 trẻ vàng da không thay máu (9,6%) (p<0,001). Ðối chiếu với nồng độ bilirubin máu, thấy triệu chứng bú yếu chỉ xuất hiện trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin gián tiếp máu - 21,13 mg%. Có 5 trong số 44 trường hợp bú chậm hay bú yếu là được rọi đèn thành công, 39 trường hợp còn lại đều phải thay máu. Ngược lại trong số 41 trường hợp có mức bilirubin gián tiếp cao thì chỉ có 3 trường hợp còn bú tốt, các trường hợp còn lại đều đã có phản xạ bú yếu đi (p < 0,001).

Vàng da kèm mắt "ngó lơ": mắt lờ đờ, trẻ thỉnh thoảng ngước lên, vẻ khó chịu, mất thần, kém linh hoạt. Triệu chứng này rất kín đáo nhưng có giá trị báo động một tình trạng đe dọa nhiễm độc thần kinh vì khi so sánh với mức bilirubin máu thì triệu chứng này bắt đầu xuất hiện khi nồng độ bilirubin gián tiếp - 20,3 mg% . Nhận thấy triệu chứng này ở 32/41 trường hợp cần thay máu. Triệu chứng này không xuất hiện khi bilirubin gián tiếp <20 mg%, có 11 trường hợp mắt "ngó lơ" khi bilirubin gián tiếp 20-25 mg%, 21 trường hợp triệu chứng này xuất hiện khi bilirubin gián tiếp >25mg%.

Vàng da kèm li bì: là triệu chứng thường hay gặp ở trẻ vàng da nặng, trong số 41 trường hợp thay máu, quan sát thấy triệu chứng này ở 39/41 (95,1%) trường hợp, chỉ có 4/65 (6,2%) trẻ vàng da có triệu chứng li bì nhưng không phải thay máu.

Vàng da kèm mắt "mặt trời lặn": Là triệu chứng xuất hiện muộn khi mức bilirubin gián tiếp- vượt quá 23,18 mg%. Trong nghiên cứu này, 10/11 trường hợp có triệu chứng này được thay máu cấp cứu khi nồng độ bilirubin gián tiếp vượt quá 28,9mg%. Ðây là triệu chứng xảy ra ở giai đoạn nhiễm độc thần kinh, 6/10 trẻ này có di chứng thần kinh sau thay máu.

Vàng da có cơn gồng giật: Triệu chứng này xảy ra khi nồng độ bilirubin gián tiếp trong máu -23,18 mg% ở 7/41 trường hợp trẻ vàng da thay máu (17,1%), trong khi đó chỉ có 2/65 trường hợp vàng da không thay máu có triệu chứng giật nhẹ (3,-%), thường là những cơn giật ở nhiều mức độ nặng nhẹ khác nhau, đa số phối hợp với- triệu chứng mắt "mặt trời lặn". Khám theo dõi phát triển thể lực tâm sinh lý sau xuất viện ghi nhận được nhiều di chứng thần kinh ở các trẻ này. Trẻ càng có nhiều triệu chứng phối hợp thì nguy cơ vàng da nhân càng cao.

+Khảo sát giai đoạn thay máu và sau thay máu cho thấy ngay sau khi thay máu, lượng bilirubin được lấy ra khá nhiều, nồng độ bilirubin gián tiếp trung bình đã giảm khoảng 50% so với mức trước thay máu. Tuy nhiên sau đó bilirubin được tái hấp thu từ các khu vực ngoài mạch trở ngược vào máu nên ở thời điểm 12 giờ sau đó nồng độ bilirubin gián tiếp/máu có tăng lên nhưng sau đó giảm đi rất nhanh ở các giờ tiếp theo.

+ Thời gian nằm viện trung bình của nhóm thay máu là: 4,70 - 0,42 ngày. Không thấy các biến chứng nặng nề nào do thay máu như đã báo cáo trong y văn.⁽¹⁴⁾

+ Không có trường hợp nào tử vong, khám xuất viện thấy có 10/41 trẻ có hoặc nghi ngờ có di chứng. Khám theo dõi phát triển thể lực tâm sinh lý theo tiêu chuẩn Brunet-Lezine cải biên trong năm đầu thấy chỉ có 2 trẻ có khả năng phục hồi còn 8 trẻ khác có di chứng thần kinh từ nặng (bại não) đến trung bình (chậm phát triển tâm thần vận động). Các trẻ còn lại phát triển bình thường trong 18 tháng đầu. Tuy nhiên, chúng tôi chưa có điều kiện theo dõi lâu dài hơn để phát hiện và theo dõi các biến chứng muộn như y văn trên thế giới đã báo cáo.^(11,15,16)

KẾT LUẬN

Trong vàng da nặng do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh, cần phát hiện các yếu tố nguy cơ làm vàng da tăng nhanh ở trẻ sơ sinh (bất đồng nhóm máu mẹ con, non tháng, nhiễm trùng sơ sinh, rối loạn nước - điện giải, hạ đường huyết, đa hồng cầu.) để có kế hoạch điều trị và theo dõi chặt chẽ.

Trên lâm sàng, theo dõi và phát hiện sớm các triệu chứng báo động như bú yếu, lừ đừ, mắt "ngó lơ" để làm xét nghiệm và chỉ định thay máu kịp thời, nhằm tránh chuyển sang giai đoạn nhiễm độc thần kinh.

TÓM TẮT

Ðây là một nghiên cứu trên 106 trẻ sơ sinh vàng da nặng đã nhập bệnh viện Từ Dũ từ 06/1996 - 06/1998, trong đó có 41 trẻ sơ sinh cần thay máu. Ða số là trẻ đủ tháng đã sớm xuất viện theo mẹ và tái nhập viện ngay trong tuần tuổi- đầu tiên. Bất đồng nhóm máu hệ ABO là yếu tố nguy cơ cao quan trọng của vàng da sơ sinh nặng ở trẻ sơ sinh Việt Nam. Việc theo dõi các triệu chứng lâm sàng là hữu ích cho chỉ định thay máu tức thời nhằm tránh biến chứng vàng da nhân ở trẻ sơ sinh vàng da nặng.

SUMMARY

CLINICAL SIGNS INDICATING FOR- AN EXCHANGE TRANSFUSION IN SEVERE NEONATAL JAUNDICE

Exchange transfusion has an important role in the treatment of neonatal unconjugated hyper-bilirubinemia. This approach can be used in an attempt to prevent kernicterus when serum unconjugated bilirubin concentrations are too high.

A total of 106 cases of severe neonatal jaundice admitted in Tu Du hospital from 06/1996 to 06/1998 was enrolled in this study. Forty-one- neonates- needing an exchange transfusion, the most of them were full-term neonates, who came-back home early with their mothers and re-admitted in the first week of age. ABO group incompatibility is a high risk factor of jaundice in Vietnamese newborn babies. Close follow-up of clinical signs is helpful for indicating an immediate exchange transfusion in order to avoid the kernicterus complication in severe neonatal jaundice.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Trần Liên Anh: Yếu tố gây tổn thương não ở trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý và chỉ định thay máu; Báo cáo NCKH khoa sơ sinh - Viện BVBMTSS Hà Nội 1997.

2. Tạ Ánh Hoa: Bilirubin tự do đối với trẻ sơ sinh; Y học Thực hành , số 4, tháng 7-8, 1979,- trang 21-27

3. Tạ Ánh Hoa: Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh; Nhi khoa tập 2, 1988, trang 32-48--------- -

4. Tạ Ánh Hoa: Thay máu trong vàng da do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh; Nhi khoa sau đại học 1985

5. Ngô Minh Xuân; Lê Diễm Hương: Nhân 2 trường hợp vàng da huyết tán nặng do bất đồng yếu tố Rhésus giữa mẹ và con được cứu sống; Thời sự Y dược học, số 7 (bộ mới), tháng 2/96, trang 43-46

6. Ngô Minh- Xuân: Vàng da nặng do tăng bilirubin gián tiếp; Y học Tp HCM, số 3, tập 1, 1997, trang 140 - 145

7. Nguyễn Thị Minh Yến; Lê Diễm Hương: Thay máu trẻ sơ sinh- Kỹ thuật thay máu áp dụng trên 89 trường hợp; Báo cáo NCKH Bệnh viện Phụ sản 1984.

8. Ann Schwoebel, Sheila Sakraida: Hyperbilirubinemia: New approaches to an old problem; J. Perinat Neonat Nurs 1997; 11(3): 78 - 79

9. Klaus Jahrig, Dietlind Jahrig, Peter Meisel: Phototherapy: Treating neonatal jaundice with visible light; quintessens Verlags-GmbH. Munchen 1993

10. M. Odièvre: Ictère néonatal: physiopathologie, étiologie, diagnostic. Rev Prat- (Paris) 1994, 44, 9.

11. Nihal Oygur, Dilara Nuzumlali, Askin Ersay; Sevtap Velipasaoglu;Olcay Yegin: Bilirubin toxicity: outcome in infants with high bilirubin levels; Eur. J. Pediatr (1996) 155: 145-150.

12. Omigbodun-AO; Akindele-JA;Osotimehin-BO; Fatininikun-T; Fajimi-JL; Adeleve-JA: Effects of saline and glucose infusions of oxytocin on neonatal bilirubin levels. Record 11, medline 1993; Int-J-Gynaecol-Obstet. 1993 Mar; 40(3):235-9

13. P Vert: Physiopathologie de l- hyperbilirubinémie néonatale; Arch Pédiatr 1998; 1028-30

14. Weisz-B; Belson-A; Milbauer-B; Reif-S: Complications of exchange transfusion in term and preterm newborns; Medline 1996; Harefluah. 1996 Feb 1; 130 (3):170-3: 223

15. Wolf- MJ; Beunen- G; Casaer- P; Wolf- B: Extreme hyper-bilirubinemia in Zimbabwean neonates: neurodevelopmental outcome at 4 months; Eur. J. Pedatr. 1997 Oct: 156 (10): 803-7; Medline 98

16. Wolf- MJ; Beunen- G; Casaer- P; Wolf- B: Neurological status in severely jaundiced Zimbabwean neonates; J. Trop. Pediatr. 1998 Jun; 44 (3) 161-4; Medline 98.