ÐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG BẰNG hormon THAY THẾ VÀ VITAMIN D

Trần thị Minh Châu*

NHẬP ÐỀ:

Xương là kho dự trữ calcium lớn nhất của cơ thể được huy động thường xuyên để ổn định nội môi trường và cho hoạt động của tế bào trên toàn cơ thể. Xương được coi là mô phụ thuộc hormon tính dục vì khối lượng xương tăng nhanh lúc dậy thì và giảm nhanh lúc tắt kinh. Nguy cơ gãy xương ở người già tùy thuộc phần lớn vào khối lượng xương bị mất trong vòng 10 năm sau mãn kinh. Vì vậy, hormon thay thế là cách bảo vệ khối lượng xương tốt nhất. Từ sau 70 tuổi, ngoài thiếu estrogen, người già còn chịu thêm một lý do mất xương nữa liên quan đến tuổi, trong đó vitamin D có một vai trò khá quan trọng. Vậy, sự phối hợp hormon thay thế (HTT) và vitamin D liệu rằng:

- Có hiệu quả không-

- Hiệu quả như thế nào-

- Có nguy hiểm không-

- Có chỉ định dùng cho những đối tượng nào-

- Và dùng như thế nào-

Ðó là những điều mà bài tổng quan sau đây sẽ cố gắng giải đáp.

TỔNG QUAN VỀ CHUYỂN HÓA CALCIUM VÀ SỰ MẤT XƯƠNG:

1- Chuyển hóa calcium:

40% calcium từ thức ăn được hấp thu ở ruột qua một hệ thống đặc biệt phụ thuộc vào vitamin D. Calcium được thải từ cơ thể ra theo đường tiểu và đường tiêu hóa. Calcium trong nước tiểu được quyết định bởi sự tái hấp thu chủ động tại ống thận dưới ảnh hưởng của hormon cận giáp (PTH); do đó chỉ một phần rất nhỏ calcium được vi cầu thận lọc sẽ bị thải ra ngoài. Calcium trong nước tiểu liên quan chặt chẽ với calci-máu. Chỉ một thay đổi nhỏ ở calci-máu có thể gây nên những thay đổi lớn ở calci-niệu. Vì vậy thận được coi là có vai trò chính trong điều hòa calci-máu.

2. Cấu trúc xương:

Hầu hết xương được cấu tạo bởi một lớp vỏ cứng ở ngoài và một vùng xốp ở trung tâm - xương xốp có cấu trúc là những vách ngăn nên còn gọi là xương bẹ - Cấu trúc nền của xương là những sợi collagen, trên đó đọng các tinh thể hydroxyapatit là một hỗn hợp calcium phosphorus với một lượng nhỏ sodium, carbonat và fluorin.

Xương được luân chuyển (giữa hủy xương và tái tạo xương) một cách liên tục. Nói chung tế bào osteoblast sản xuất collagen và osteoclast phá hủy, chất nền xương và tinh thể xương được tan rã cùng lúc. Bộ xương của thanh niên trẻ có khoảng 1kg calcium. Chỉ 0,1% được dùng để huy động tạo quân bình với dịch cơ thể (phần còn lại chỉ được sử dụng đến qua sự tái tạo tổ chức xương theo năm tháng).

3. Sự điều hòa chuyển hóa calcium.

Có 3 hormon liên quan đến điều hòa chuyển hóa chất khoáng ở xương bình thường: PTH, calcitonin và vitamin D.

3.1- Sự chuyển hóa calcium và phosphat và duy trì xương được đặt dưới sự kiểm soát chặt chẽ của PTH.

Ở xương, PTH tác động lên osteoclast để phóng thích calcium và phosphat

Ở thận, PTH tác động lên ống thận để giảm tái hấp thu phosphat và tăng tái hấp thu calcium.

Ở ruột, PTH tăng thành lập 1,25(OH₂)D₃ giúp hấp thu calcium tại ruột. Kết quả là dưới tác động của PTH, calci-huyết tăng và giảm phosphat-máu. Sự chế tiết PTH từ tuyến cận giáp lại được kiểm soát bằng cơ chế phản hồi (feedback) của ion Ca⁺⁺ máu - Ca⁺⁺ tăng sẽ ngăn PTH tiết và đảo lại.

3.2- Calcitonin: Là một hormon được tiết ra từ tế bào cạnh nang của tuyến giáp, tác động ức chế hủy xương lên osteoclast làm giảm calci-huyết. Vai trò của calcitonin trong chuyển hóa chất khoáng chưa rõ.

3.3- Vitamin D: Hiện nay vitamin D được coi là một hệ thống phức tạp bao gồm hormon với dinh dưỡng. Tại da, tác động của tia cực tím của ánh sáng mặt trời làm 7-dehydrocholesterol thành cholecalciferol hay vitamin D₃. Trong thức ăn, vitamin D₂ (ergocalciferol) có nguồn gốc thực vật.

Tại gan, D₂ và D₃ được hydroxy hóa để thành 25-hydroxycholecalciferol (25-OH D₃). Tại thận, chất này lại được hydroxy hóa một lần nữa để cho 1,25 (OH₂)D₃ là một hormon rất mạnh và rất hiệu quả (còn gọi là calcitriol). Vai trò chính là thúc đẩy hấp thu calci tại ruột và calci hóa chất nền xương tại xương. Tại thận, một chất khác là
24,24- (OH₂)D₃ cũng được thành lập với số lượng rất lớn nhưng lại không hoạt động, có thể là một thành phần dự trữ trong hệ kiểm soát (C₂₄ chuyển sang C₁).

 

Thận

 

Ca++ huyết

4. Sự loãng xương: Là giảm khối lượng xương do sự mất quân bình giữa vận tốc thành lập xương và hủy xương. Phần xương còn lại là bình thường cả về mô học lẫn sinh hóa so với xương không loãng. Chính vì cái vẻ bình thường bề ngoài mà sự thiếu xương, loãng xương do mất xương làm cho không thể định rõ được giới hạn giữa xương bình thường với xương bị loãng. Về mặt lâm sàng không có sự thay đổi về sức khỏe tổng quát vì xương bị rỗng không đau. Thế nhưng đau lại là triệu chứng chính bởi vì xương loãng thì giòn và dễ xoắn gãy. Ðau lưng là do lún đốt xương thường hay có viêm khớp thoái hóa đi kèm. Nhiều bệnh nhân phải chịu những gãy xương sườn và xương dài sau những chấn thương rất nhỏ. Dấu hiệu thực thể chỉ là giảm chiều cao, còng lưng, và lưng có vẻ ngắn hơn so với bề dài của các chi hoặc các xương sườn phần dưới chạm vào mào chậu gây nên một lõm da ở bụng trên

HORMON THAY THẾ

A. Phụ nữ sau mãn kinh có 2 giai đoạn mất xương:

1. Giai đoạn mất xương nhanh: xảy ra trong vòng 10 năm sau mãn kinh. Ðặc điểm xương bị mất nhanh (2%-3%/năm). Gãy xương chủ yếu là ở cổ tay và đốt sống, liên quan trực tiếp đến sự suy giảm estrogen.

2. Giai đoạn mất xương chậm: xảy ra 10 năm sau mãn kinh, xương mất được biểu lộ trên xuất hiện gãy cổ xương đùi.

B. Cơ chế gây loãng xương do thiếu estrogen:

Estrogen ngăn sự hủy xương. Thiếu estrogen làm tăng sự hủy xương, tăng calci huyết, giảm tiết PTH, giảm hoạt hóa Vit D ở thận, giảm hấp thu calcium tại ruột và giảm tái hấp thu Ca ở thận.

C. Cơ chế gây loãng xương do tuổi già:

Sau 70 tuổi, sự hấp thu calci và phosphat ở ruột giảm, tổng hợp Vit D ở da giảm, giảm hoạt hóa vit D ở thận, giảm Calci máu gây tăng PTH, tăng hủy xương.

D. Hormon thay thế:

Hormon thay thế (HTT) không những ngăn hủy xương mà còn có thể làm tăng khối lượng xương hoặc có thể làm giảm nguy cơ gãy xương thêm ở người đã bị gãy xương do loãng xương. Nên nhớ:

- HTT không có hiệu quả nếu phụ nữ chưa thật sự thiếu estrogen và chưa vào giai đoạn mất xương nhanh.

- Việc ngưng HTT sẽ vào giai đoạn mất xương nhanh giống như lúc mới mãn kinh.

- HTT phải được dùng đủ liều bảo vệ xương (tối thiểu để có hiệu quả là 0,625 mg cho estrogene conjugué, 10-15 mg EE₂, 0,05 mg cho 17bE₂ dán và 1mg 17bE₂ uống)

- Từ 70 tuổi trở đi, loãng xương không chỉ do thiếu estrogen mà còn do sự giảm hấp thu Calcium, giảm Vit D.

Vậy HTT phải dùng đủ về lượng lẫn thời gian (tối thiểu là 5-10 năm).

Tất cả phụ nữ mãn kinh đều có giảm Estrogen nhưng chỉ 1/3 bị gãy xương do loãng xương trong vòng 20 năm sau mãn kinh. Dựa trên phương pháp đo mật độ xương để chẩn đoán loãng xương và tiên đoán phụ nữ nào có nguy cơ loãng xương trong tương lai. Tuy nhiên, có một số giới hạn cho phương pháp này là:

- Khối lượng xương và mật độ xương thay đổi theo từng người tùy thuộc vào đỉnh xương lúc dậy thì và tốc độ mất xương trong quá trình sống.

- Ðỉnh khối xương tùy thuộc yếu tố di truyền, dinh dưỡng và môi trường.

- Tốc độ mất xương khác nhau ở mỗi người: có người bị mất xương từ khi chưa mãn kinh, sau cắt 2 buồng trứng phụ nữ bị mất xương nhanh trong 2 năm đầu; ở loại xương: xương xốp mất nhanh hơn xuơng cứng; ở vị trí xương: xương cổ tay và đốt sống mất xương sớm hơn xương đùi.

Việc dùng HTT lâu năm đặt ra một số vấn đề sau:

- Gây tăng sinh nội mạc tử cung và ung thư. Ðiều này có thể hạn chế hoặc tránh được bằng cách thêm progesteron ở người còn tử cung.

- Tăng tần suất ung thư vú: còn nhiều bàn cãi.

- Sạn mật.

- Bệnh thuyên tắc mạch

- Huyết áp cao

- Tăng triglycerid

HTT dùng cho 3 đối tượng: Phòng ngừa cho người có nguy cơ, hoặc người đã thiếu xương và điều trị cho người đã loãng xương.

. Ðối tượng có nguy cơ là những người có:

- Tiền căn vô kinh kéo dài

- Ðiều trị corticoid lâu ngày

- Loãng xương gia đình

- Cường và nhược giáp

- Chế độ ăn thiếu calci

. Ðối tượng thiếu xương khi mật độ xương ở trong khoảng 1-2 độ dưới độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình ở người trưởng thành.

. Ðối tượng loãng xương khi mật độ xương ở dưới 2 độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình ở người trưởng thành. Ở đây có thêm khái niệm ngưỡng gãy xương, đó là mật độ xương mà 90% người bị gãy xương do loãng xương nằm dưới ngưỡng này. Ðối tượng có mật độ xương trong khoảng 0-1 độ dưới độ lệch chuẩn và những người bị thiếu xương có thể theo dõi bằng đo mật độ xương mỗi 2 năm. Nếu thấy có mất xương nhanh thì nên dùng HTT.

Hiệu quả của HTT:

Dùng HTT sớm sau mãn kinh hoặc sau cắt 2 buồng trứng có thể duy trì được độ đậm xương như hiện trạng lúc mãn kinh. Ảnh hưởng này sẽ còn tiếp tục duy trì nếu vẫn tiếp tục HTT. Ở 70 tuổi,- phụ nữ- đã dùng HTT trên 10 năm và đã bắt đầu HTT trong vòng 3 năm sau mãn kinh có thể có được một bộ xương như lúc chưa mãn kinh. HTT nếu bắt đầu muộn ở tuổi đã cao hoặc đã có gãy xương vẫn có hiệu quả ít nhất không làm tăng tỷ lệ gãy xương thêm. Nên bắt đầu sớm và đủ lâu (trên 5 năm). HTT có thể giảm nguy cơ lún đốt sống gấp 3 lần, nguy cơ gãy cổ xương tay 40-60% và nguy cơ gãy xương đùi 60%.

HTT VÀ VITAMIN D:

Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm tại Úc (Donald Heath Gutteridge và cộng sự) thực hiện trên 81 phụ nữ tuổi trung bình là 70 trong 2 năm, so sánh HTT đơn thuần và phối hợp HTT + vitamin D có kèm hoặc không calci bổ sung, đưa ra các kết luận sau:

1. Không có khác biệt có ý nghĩa về tần suất lún đốt sống và tình hình gãy xương ở chỗ khác.

2. Có tăng calci huyết ở 15% trường hợp dùng HTT + D (tăng nhẹ và chỉ xảy ra ở người được bổ sung calci).

3. Có tăng calci-niệu ở 23% trường hợp dùng HTT + D (không có trường hợp sỏi thận và chỉ có ở 33% trường hợp được bổ sung calci).

4. Sự thay đổi mật độ xương:

- Nhóm HTT: thay đổi không có ý nghĩa ở toàn vùng xương hông, liên mấu chuyển, cổ và thân xương đùi.

- Nhóm HTT + D: sự thay đổi rõ rệt ở toàn cơ thể 4,4%; mấu chuyển 5,9%; xương hông 3,1%; liên mấu chuyển 3%; thân xương đùi 3,3%.

5. Mật độ khoáng xương: (toàn thân và ở mấu chuyển): có lợi ích đáng kể ở người kém hấp thu và người bình thường ở nhóm HTT + D.

6. Hấp thu calcium: không tăng ở nhóm HTT, nhưng có cải thiện ở người bị kém hấp thu trong nhóm HTT + D.

7. PTH và luân chuyển xương giảm rõ rệt ở nhóm HTT + D.

8. Kết luận chung:

- Lợi ích đáng kể cho cột sống thắt lưng (xương bẹ) ở cả 2 nhóm.

- Lợi ích hơn và rõ ràng hơn ở toàn thân và xương hông và thân xương đùi ở nhóm HTT + D.

Như thế HTT + D đã giúp tiết kiệm calci toàn thân và lợi ích cho xương hông.

KẾT LUẬN:

Phụ nữ được điều trị HTT trong 10 năm đầu của thời mãn kinh đã duy trì được khối xương, bảo vệ được nguy cơ gãy đốt sống và xương cổ tay, nhưng bước vào tuổi già (từ 70 tuổi trở đi) phụ nữ chịu thêm sự mất xương do tuổi tác mà cơ chế chính là thiếu calci. Việc bổ sung calci 1.500mg mỗi ngày có thể khắc phục được sự thiếu calci này. Nhưng ở người già lại có thêm cơ chế kém hấp thu do thiếu vitamin D và tăng hủy xương do tăng PTH. Do đó việc phối hợp HTT và vitamin D cho thấy:

- Hợp lý và có hiệu quả bảo vệ xương, nhất là xương hông, một gánh nặng cho gia đình xã hội về mặt y tế và chăm sóc và còn là một nguyên nhân gây tử vong cho phụ nữ sau gãy xương.

- Nên áp dụng cho phụ nữ sau 70 tuổi nhất là những người bị kém hấp thu tiêu hóa.

- Calci huyết được đo mỗi 2 năm và được dùng để làm cơ sở cho việc điều chỉnh calci bổ sung - an toàn.

- Với hàm lương 400 UI/ngày, vitamin D phối hợp với HTT không gây tăng calci huyết và không tăng nguy cơ sỏi thận.

TÓM TẮT:

Sau mãn kinh, phụ nữ có 2 giai đoạn mất xương:

- Mất xương nhanh trong 10 năm đầu, do thiếu estrogen gây loãng xương, gãy xương ở cổ tay và đốt sống.

- Mất xương chậm do giảm hấp thu calci trong những năm kế tiếp, gây nguy cơ gãy xương đùi.

Sự hấp thu calci giảm ở tuổi già là do sự giảm hoạt động của các cơ quan tiêu hóa và thận, trong đó có vai trò đáng kể của vitamin D.

Sự phối hợp điều trị hormon thay thế với vitamin D cho phụ nữ sau 70 tuổi kém hấp thu calcium mang lại sự chậm hủy xương, kể cả phục hồi tái tạo xương đã mất.

Với theo dõi calci định kỳ trong máu và nước tiểu để điều chỉnh thuốc, sự phối hợp hormon thay thế và vitamin D không gây tăng calci huyết và- sỏi thận.

SUMMMARY:

Loss of bone in post-menopausal women is divided into 2 phases:

- Phase of rapid bone loss, due to estrogen deficiency, occuring in the 10 years following menopause. Fractures of vertebra and wrist are often observed in this phase.

- Phase of decelerated loss, due to decreased calcium absorption, occuring much later in life. Hip fractures are often seen in this phase. Otherwise it was demonstrated that vitamin D plays a primordial role in calcium absorption at both intestinal anf renal level.

Combination of HRT and vitamin D for women over 70 y.o. with decreased calcium absorption will not only prevent bone loss but also increase bone formation.

Hypercalcemia and renal lithiasis are prevented if treatment was adjusted following regular surveillance of calcium in serum and urine.

Tài liệu tham khảo:

1. B. Lawrence Riggs, - Osteoporosis: Etiology, diagnosis and management- L. Joseph Melton III (2nd edition)

2. John J. B. Anderson, Sanford C. Garner.- Calcium and phosphores in health and disease. - CPC Press Inc., 1996.

3. Edmund H. Duthie Jr. MD, Paul R. Katz, MD,- Practice of geriatrics.- W.B. Saunder company, 3th edition.

4. Tài liệu chuyên đề tại khóa đào tạo về loãng xương tại Bali 1-2-1999.

5. Progress in the management of the menopause- The proceeding of the 8th international congress on the menopause, Sydney, Australia, November 1996.

6. International symposium on biology of menopause. Newport Beach, California USA, september 10-13, 1998.