GIỚI THIỆU:

Thiếu hổng da và phần mềm bàn tay có thể được che phủ bằng đảo da liên cốt sau có tuần hoàn ngược dòng dựa vào động mạch (ÐM) liên cốt sau, đây là một ÐM nhỏ, không phải là trục mạch máu chủ yếu nên việc bóc lấy đảo da này không gây ảnh hưởng đáng kể đến chức năng cẳng tay. Ðảo da được lấy ở chung quanh điểm nối phần ba trên và hai phần ba dưới của một đường thẳng nối liền u trên lồi cầu ngoài đến khớp quay trụ dưới.

Ở điều kiện tuần hoàn ngược dòng thì ÐM này được tưới máu từ mạng mạch máu cổ tay và mạch thông nối giữa ÐM liên cốt sau với ÐM liên cốt trước. Tuy nhiên khi cần lấy một đảo da có cuống dài để tạo ra 1 cung xoay có khả năng che phủ lớn thì phải cắt mạch thông nối và bóc tách ÐM liên cốt sau tận mạng mạch máu cổ tay và lúc đó đảo da sẽ được cung cấp máu từ mạng cổ tay.

Ðảo da liên cốt trước thì được lấy ở mặt sau cẳng tay ở chỗ nối hai phần ba trên và phần ba dưới, dựa hoàn toàn vào ÐM liên cốt trước và mạch nối thông. Tuy nhiên đảo da này có kích thước khá nhỏ, cuống ngắn và cung xoay không rộng cho nên ít được sử dụng.

-Từ tháng 2/1997 đến 5/1999 tại Khoa Vi phẫu Tạo hình thuộc Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM, chúng tôi đã thực hiện 50 trường hợp che phủ chỗ thiếu da và phần mềm bàn tay, cổ tay bằng đảo da liên cốt sau có diện tích 32x60 cm² với cuống dài để có cung xoay lớn. Các đảo da này được cung cấp máu từ mạng mạch máu lưng cổ tay nhờ ÐM liên cốt sau đủ lớn và thông suốt từ nơi xuất phát cho đến mạng cổ tay. Nhưng ở trường hợp thứ 51 khi bóc tách đảo da liên cốt sau, chúng tôi không tìm thấy ÐM liên cốt sau từ chỗ nối thông với ÐM liên cốt trước nên phải dùng đoạn dưới của ÐM liên cốt trước tưới máu cho ÐM liên cốt sau như trình bày dưới đây.

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG:

Bệnh nhân Hứa T. B. 24 tuổi, nam, là công nhân, nhập viện ngày 23/04/1999 vì tai nạn lao động do máy dập tôn vào lúc 16 giờ ngày 23/04/1999 và nhập viện lúc 18 giờ cùng ngày

Tổn thương lúc nhập viện: Tổn thương bàn tay phải, dập nát lìa ngón tay 2, gần lìa ngón tay 3,4,5. BN đã được phẫu thuật cấp cứu vào lúc 19 giờ 30 ngày 23/04/1999

Nội dung phẫu thuật:

. Ðóng mõm cụt ngón tay 2

. Khâu nối mạch máu các ngón tay 3,4,5

. Khâu nối gân cơ

Hậu phẫu: tắc mạch máu các ngón tay 3,4,5 phải, kiểm tra mạch máu và lấy máu đông khẩn cấp lúc 9 giờ sáng ngày 24/04/1999. Ðiều trị tiếp theo sau đó bằng kháng sinh, chống đông máu.

Diễn tiến không thuận lợi, các ngón tay 3,4,5 Phải bắt đầu hoại tử, cắt bỏ các ngón tay hoại tư.-

Sau khi điều trị được 22 ngày, đánh giá lại tình trạng tổn thương của bệnh nhân như sau: Dập nát bàn tay phải, mất ngón tay 2 đến giữa đốt 1, mất các ngón tay 3,4,5 phải đến đầu xương bàn, thiếu da mõm cụt đầu xương bàn 3,4,5 và mất da mặt lưng bàn tay Phải.

Hội chẩn toàn khoa đề xuất: chuyển ghép đảo da liên cốt sau che phủ mõm cụt đầu xương bàn III, IV, V phải và ghép da bào rời nơi còn thiếu da ở mặt lưng bàn tay.

Mô tả phẫu thuật ngày 18/05/1999.

1- Cắt lọc, làm sạch vết thương và mô hạt

2- Bóc tách đảo da liên cốt sau:

. Ðầu trên 01 cm dưới u trên lồi cầu ngoài

. Ðiểm xoay 01 cm trên khớp quay trụ dưới

. Kích thước đảo da 10x05 cm

3- Ghi nhận: Thân chung ÐM liên cốt chia ra ÐM liên cốt quặt ngược khá to, từ đây cho nhánh ÐM đến cơ duỗi cổ tay trụ và 1 ÐM nhỏ chia ra nhiều nhánh mà không thể cho rằng đó là ÐM Salmon. ÐM liên cốt sau cho nhánh xuyên ra da cách thân 03 cm, có thể nói đây chính là ÐM Salmon. Phía dưới thông nối với ÐM liên cốt trước ở cách mõm trâm trụ khoảng 06 cm, phía dưới chỗ thông nối không tìm thấy ÐM liên cốt sau dù bóc tách và dò tìm với kính lúp. Như vậy, ÐM liên cốt sau ngược dòng không bảo đảm được việc tưới máu lên đảo da liên cốt sau và độ dài của đảo da liên cốt sau không đủ để che phủ chỗ thiếu da.

Vì vậy chúng tôi quyết định giữ mạch thông nối giữa ÐM liên cốt trước và liên cốt sau, cắt ÐM liên cốt trước ở phía trên mạch nối và bóc tách cho đoạn dưới của ÐM liên cốt trước dài ra do đó đảo da liên cốt sau được cung cấp máu từ đoạn ÐM liên cốt trước theo kiểu ngược dòng.

Hậu phẫu bình thường không biến chứng. BN xuất viện ngày 27/05/1999, với tình trạng vạt da sống tốt và nơi ghép da bám dính tốt

BÀN LUẬN:

1- Ðảo da liên cốt sau ngược dòng dựa vào ÐM liên cốt sau được tưới máu từ mạng mạch máu lưng bàn tay và ÐM liên cốt trước. Nếu để cho đảo da được tưới máu cùng lúc từ ÐM liên cốt trước và mạng lưng cổ tay thì điểm xoay khá cao và cuống sẽ ngắn. Nếu muốn lấy đảo da có cuống dài thì có thể phải cắt bỏ mạch thông nối giữa 2 ÐM liên cốt sau và trước, đảo da lúc đó sẽ dựa hẳn vào mạng mạch máu lưng bàn tay.⁽⁹⁾

2- Chúng tôi đã thực hiện bóc tách đảo da liên cốt sau cuống dài có cắt mạch thông nối trong 30 trường hợp đã báo cáo và hiện nay là 50 trường hợp dựa vào mạng mạch máu lưng bàn.⁽³⁾ Trường hợp này là trường hợp đầu tiên không tìm thấy ÐM liên cốt sau ở phía dưới mạch thông nối.

3- Thông thường ÐM liên cốt sau tận hết ở 1/3 giữa cẳng tay với các tỷ lệ khác nhau tùy theo tác giả: theo Masquelet A.C.⁽⁵⁾ là 5 %, còn theo Merle và Dautel là 7 %. Tuy chưa nhận được các thông tin chính xác về tỷ lệ tận hết của ÐM liên cốt sau ở người Việt Nam nhưng đã gặp 02 trường hợp tương tự và phải thay đổi kỹ thuật phẫu thuật.

4- Trong hầu hết các phẫu thuật, đều bóc tách ÐM Salmon là nhánh ÐM xuyên cao nhất của ÐM liên cốt sau. Trong 20 trường hợp bóc tách đã được báo cáo năm 1998,⁽¹⁾ nhận thấy có 01 ÐM Salmon xuất phát từ ÐM liên cốt quặt ngược và cho đến nay là 3 trường hợp có vị trí xuất phát tương tự trong tổng số 51 bệnh nhân.⁽²⁾

5- Ðảo da liên cốt trước thì dựa vào ÐM liên cốt trước và mạch nối thông. Vị trí đảo da là mặt sau cẳng tay ở chỗ nối hai phần ba trên và phần ba dưới. Tuy nhiên đảo da này ít được sử dụng rộng rãi vì có kích thước nhỏ, cuống ngắn và cung xoay không rộng. Theo Weiguo Hu qua 18 trường hợp đảo da liên cốt trước và 10 vạt da phức hợp liên cốt trước đã được thực hiện thì có thể lấy một diện tích da lên đến 14x8 cm nhưng để lại sẹo xấu mặt sau cẳng tay.⁽⁶⁾

6- Trường hợp đảo da này đã thực hiện vừa dựa vào ÐM liên cốt sau ở phía trên và vừa dựa vào ÐM liên cốt trước ngược dòng ở phía dưới chưa rõ là nên xếp vào loại nào.

KẾT LUẬN:

Ðây là một trường hợp lâm sàng chuyển ghép đảo da liên cốt sau ngược dòng để che phủ mõm cụt thiếu da của các xương bàn tay 3, 4, 5 phải và mặt lưng bàn tay ở một công nhân 24 tuổi bị tai nạn lao động do máy dập tôn. Do không tìm thấy ÐM liên cốt sau ở phía dưới mạch thông nối giữa ÐM liên cốt trước và liên cốt sau, nên cắt ÐM liên cốt trước để đưa máu ngược dòng đến ÐM liên cốt sau. Sau phẫu thuật, đảo da sống tốt. Hiện nay chưa thể xếp loại đảo da này.-

TÓM TẮT

Một trường hợp chuyển ghép đảo da liên cốt sau ngược dòng để che phủ mõm cụt thiếu da của các xương bàn tay 3,4,5 phải và mặt lưng bàn tay ở một công nhân bị tai nạn lao động do máy dập tôn đã được thực hiện. Trong lúc bóc tách đảo da các phẫu thuật viên không tìm thấy ÐM liên cốt sau ở phía dưới mạch thông nối giữa ÐM liên cốt trước và liên cốt sau, do đó ÐM liên cốt trước được cắt để đưa máu ngược dòng đến ÐM liên cốt sau. Sau khi phẫu thuật đảo da sống tốt. Hiện nay chưa thể xếp loại đảo da này.-

SUMMARY

-Posterior interosseous flap vascularised by reversed flow anterior interosseous artery

-A case of reversed flow posterior interosseous island flap was done to cover the skin defect on dorsum of the right hand and on 3, 4, 5^th meta-carpal heads of a 22 years old worker on May 18 th, 1999.

-The posterior interosseous artery could not be found below the anastomotic branch between two interosseous arteries, so that the anterior inter-osseous artery must be used to lengthen the pedicle and to vascularise the island flap with reversed flow. The flap survived but it could not be strictly classified in the range of variuos recon-structive flaps.

Tài liệu tham khảo

(Xem tiếp trang 309)