Hiệu quả tê tủy sống bằng Marcain và dolargan trong một số phẫu thuật bụng dưới

Lê Trọng Bình* M Ruth connors**

Giới thiệu

Corning là người đầu tiên đề nghị gây tê tủy sống (TS) và Bier thực hiện tê TS bằng cocain để vô cảm cho phẫu thuật (phẫu thuật) vào năm 1899.⁽¹⁾ Năm 1981, Tôn đức Lang dùng dolargan tê TS cho các phẫu thuật tiết niệu, bụng dưới, chi dưới và được phổ biến rộng rãi ở các bệnh viện miền bắc và miền trung Việt Nam.⁽²⁾ Curran C dùng meperidin cho các phẫu thuật ngắn như triệt sản.⁽³⁾ Acalovschi I dùng pethidin tê đuôi ngựa cho các phẫu thuật tầng sinh môn.⁽⁴⁾ ở bệnh viện Ðà Nẵng, từ năm 1994, tê TS bằng marcain hoặc dolargan để vô cảm cho các phẫu thuật bụng dưới và chi dưới đã trở nên phổ biến.

Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của tê TS ở một số các phẫu thuật bụng dưới và so sánh hiệu quả giữa tê TS bằng marcain và dolargan trên phẫu thuật cắt ruột thừa.

Phương pháp

Công trình được thực hiện từ tháng 6-1997 đến tháng 1-1998 tại BV Ðà Nẵng.

Chọn bệnh nhân: bệnh nhân người lớn, phải trải qua một phẫu thuật bụng dưới (mổ lấy thai, cắt ruột thừa, cắt u nang buồng trứng, khâu túi thoát vị bẹn...) không có chống chỉ định tê TS, có tình trạng sức khoẻ được đánh giá theo hội gây mê Hoa Kỳ loại I hoặc II: (ASA I-II), vào phòng mổ Bv Ðà Nẵng và việc chích TS do chính người nghiên cứu thực hiện. Có 258 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh.

Sau khi thiết lập đường truyền tĩnh mạch, 500ml dung dịch mặn 0,9% được cho trong 15-20 phút để phòng tác dụng phụ hạ huyết áp (HA) do ức chế giao cảm của tê TS. Các dấu hiệu sinh tồn: Mạch (Ma), huyết áp (HA), Nhịp thở (NT) được theo dõi mỗi 2 phút. BN được đặt nằm nghiêng để chích TS bằng kim Quincke 24 G ở mức đốt sống L1-L2 hoặc L2-L3 hoặc L3-L4 tuỳ theo thuốc dùng và độ cao blốc cảm giác mong muốn. Sau khi đã thấy nước não tủy chảy ra, bơm vào TS marcain 0,5%: 10-15mg (liều: 0,08 mg/cm chiều cao) hoặc dolargan: 50-70mg (liều: 1,2 mg/kg).

Tất cả đều được tiền mê bằng diazepam 5-10mg + dimedron 20mg + atropin 0,5mg. Ðối với mổ lấy thai, diazepam chỉ được cho sau khi đã kẹp cuống rốn.

Blốc cảm giác được đánh giá theo Pinprick, thời gian từ khi bơm hết thuốc đến khi blốc cảm giác đạt đến T7-T8 hoặc đến khi rạch da được ghi nhận và được xem như thời gian khởi đầu. Nếu HA dưới 90 mmHg hoặc dưới 30% so với HA ban đầu thì được xem là hạ HA và được xử trí bằng truyền dịch chảy nhanh và Ephedrin 10-60 mg + Oxygen qua mặt nạ. Ðối với các trường hợp mổ lấy thai, oxygen được cho ngay từ đầu. Ghi nhận các tác dụng phụ khác trong phẫu thuật.

- Ðể so sánh tính hiệu quả giữa marcain và dolargan. Các BN mổ cắt ruột thừa được chọn ngẫu nhiên để tiêm TS hoặc marcain? (n = 32) hoặc dolargan (n = 30). Hai nhóm được so sánh về tuổi, giới, thời gian khởi đầu, thời gian phẫu thuật, hiệu quả tê và các tác dụng phụ.

Nếu blốc cảm giác chưa đạt được mức T7-T8 sau 15 phút kể từ lúc bơm xong thuốc và đã đặt tư thế BN với đầu thấp, sẽ được chuyển qua gây mê và tê TS được xem như thất bại.

Hiệu quả tê được đánh giá theo tiêu chuẩn sau:

? Tốt: BN yên lặng, dễ chịu; Giãn cơ tốt trong mổ; Không phải cho thêm thuốc mê hoặc an thần nào khác.

? Trung bình: BN lo âu, sợ; Thời gian khởi đầu kéo dài; Giãn cơ tốt trong mổ; Sử dụng thêm 50mg Ketamin tĩnh mạch.

? Thất bại: BN than đau; Cử động chi dưới; Không giãn cơ; Chuyển qua gây mê.

Số liệu thống kê: Tuổi, giới, thời gian phẫu thuật, thời gian khởi đầu được biểu thị bằng số trung bình (? độ lệch chuẩn). Dùng test-t để so sánh 2 tổng thể có mẫu lớn hơn 30, test-t-student cho các mẫu nhỏ hơn 30, và dùng phép kiểm c² để so sánh hiệu quả tê giữa các nhóm phẫu thuật. Sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05.

Kết quả

258 BN được nghiên cứu, tuổi trung bình: 34,0 ? 12,7. Có 164 trường hợp mổ lấy thai, 62 trường hợp mổ cắt ruột thừa, 15 trường hợp cắt u nang buồng trứng, 10 trường hợp mổ khâu túi thoát vị bẹn và 7 trường hợp mổ bụng dưới khác. 206 trường hợp dùng dolargan và 52 trường hợp dùng marcain.

? Thời gian phẫu thuật trung bình: 51 ? 16.6 phút.

? Thời gian khởi đầu trung bình: 3.8 ?1.2 phút.

? Hiệu quả gây tê được trình bày ở bảng 1

Bảng 1: Hiệu quả tê

Hiệu quả tê	Tốt	Trung bình	Thất bại	TC
Số BN (%)	230 (89,15)	15 (5,81)	13 (5,03)	258
Mổ lấy thai (%)	150 (91,46)	7 (4,27)	7(4,27)	164
Mổ cắt RT (%)	53 (85,48)	5 (8,06)	4 (6,45)	62
Tê bằng marcain	29	1	2	32
Tê bằng dolargan	24	4	2	30
Phẫu thuật khác	27 (84,38)	3 (9,37)	2 (6,25)	32

Tác dụng phụ:

? Hạ HA có 147 trường hợp (57%), trong đó: HATÐ < 80mmHg là 70 trường hợp, HATÐ < 90mmHg là 71.

? Tác dụng phụ khác trong mổ như run cơ (15 trường hợp), nôn mửa (10), ngứa (2), lạnh run (2), tức thượng vị (2), ngưng thở (2), mạch chậm < 50 lần/ph (1).

Hiệu quả gây tê trên BN mổ lấy thai:

Có 164 trường hợp với tuổi trung bình: 31,5 ? 5,5, thời gian phẫu thuật: 60,2 ?14,7 phút. 162 BN được dùng dolargan liều trung bình: 50,7 ?1,9 mg, thời gian khởi đầu: 3,7 ? 1,1 phút. Hiệu quả gây tê tốt: 91,5%, trung bình: 3%, thất bại: 5,5%.

Tác dụng phụ như hạ HA là 108 trường hợp (66%). Nôn buồn nôn: 2 trường hợp. Ngứa: 2 trường hợp. Ngưng thở: 1 trường hợp. BN ngưng thở được nhanh chóng úp mask giúp thở, 5 phút sau BN thở lại, các dấu hiệu sinh tồn bình thường, phẫu thuật tiếp tục. Không có một trường hợp suy hô hấp nào của sơ sinh được nghi ngờ do dolargan TS.

Khi xem xét hiệu quả tê so với mức chọc dò tủy sống trong nhóm mổ lấy thai, có kết quả sau: (Bảng 2)

Bảng 2: Hiệu quả tê so với mức chọc dò tủy sống trong nhóm mổ lấy thai

 

Hiệu quả tê TS trên BN mổ cắt ruột thừa: (Bảng 3)

Bảng 3: Ðặc điểm BN mổ cắt ruột thừa và hiệu quả tê TS

Nhóm	Marcain (n=32)	Dolargan (n=30)	P
Ðặc điểm
Tuổi	36,2 ? 14,8	36,4 ? 17,3	KYN
Giới nam/nữ	16/16	19/11	KYN
Thời gian phẫu thuật (ph)	42.6 ? 19.4	43.8 ?17.5	KYN
Thời gian khởi đầu (phút)	3.45 (0.75	4.93 (1.08
Hiệu quả tê			KYN
Tốt	29 (90)	24 (80)
Trung bình	1	4
Thất bại	2	2
Tác dụng phụ
Hạ HA:? HATÐ < 80mmHg	2	2	KYN
????????? HATÐ < 90mmHg	14	8
Run cơ	11	0
Nôn, buồn nôn	1	2
Tức thượng vị	1	1
Ngứa	0	2
Mức chọc dò TS	%thành công	%thành công
L1-L2	100	100
L2-L3	100	100
L3-L4	90,9	33,3

Bàn luận:

Về tỷ lệ thất bại trong nghiên cứu này là 5,03% (bảng 1) tương đương với báo cáo của Lesly-Ann⁽⁵⁾ thực hiện tê TS trên 394 phẫu thuật bụng dưới là: 20/394 (5,07%). Sechzer và Cohen cho rằng nguyên nhân tê TS thất bại là do thuốc tê được tiêm không cố ý vào khoang dưới màng cứng (thay vì tiêm vào khoang dưới màng nhện),^(6,7) còn Kenneth Drasner thì cho rằng sự phân bố không tốt của thuốc tê trong khoang dưới màng nhện là nguyên nhân thường gặp của tê TS thất bại.⁽⁸⁾

So sánh với nghiên cứu của Tôn đức Lang⁽²⁾ trên 1296 trường hợp tê TS với loại phẫu thuật chủ yếu là tiết niệu (918 trường hợp), xương (244) và bụng (71), thấy hiệu quả tê tương tự trong 2 mức tốt và trung bình, nhưng tỷ lệ thất bại của Tôn đức Lang thấp hơn, có thể do khác biệt về loại phẫu thuật. Nghiên cứu này chỉ thực hiện trên phẫu thuật bụng dưới đòi hỏi mức blốc cảm giác phải đạt đến T4-T5 để đảm bảo không kích thích khi vào phúc mạc và giãn cơ tốt, còn nghiên cứu của Tôn đức Lang chủ yếu thực hiện trên phẫu thuật tiết niệu và xương, điều này? chứng tỏ tê TS tỏ ra là một phương pháp vô cảm thích hợp với các phẫu thuật chi dưới và tiết niệu.

Ðối với các BN có hiệu quả tê trung bình, nguyên nhân thường là do BN lo sợ và rất nhạy cảm với đau. Tuy nhiên chỉ cần thêm 50mg ketamin là đủ làm cho BN nằm yên và cuộc mổ tiến hành với giãn cơ tốt. Nếu xếp hiệu quả tê tốt và trung bình vào nhóm tê thành công để so sánh với nhóm tê thất bại phải chuyển mê. Chúng tôi nhận thấy hiệu quả tê giữa các loại phẫu thuật bụng dưới là tương tự (Bảng 1).

Tác dụng phụ nổi bật là hạ HA chiếm tỷ lệ 57% BN tê TS trong nghiên cứu này. Tác dụng phụ này được khắc phục dễ dàng bằng cách cho dịch truyền chảy nhanh và dùng Ephedrin tĩnh mạch nhưng đòi hỏi phải được theo dõi chặc chẽ để kịp thời xử trí.

Trong nhóm mổ lấy thai thì tác dụng phụ hạ HA cao hơn hẳn (65,8 %) so với nhóm BN mổ cắt RT (41,9 %), nhóm phẫu thuật bụng dưới khác (40,6%). Ðiều này có lẽ do những thay đổi sinh lý bệnh ở nhóm bệnh nhân mổ lấy thai bị tăng áp lực trong ổ bụng làm cản trở lưu lượng máu trở về cùng với sự thay đổi tính hấp thu thuốc tê ở khoang dưới màng nhện, vì vậy nhiều khuyến cáo khuyên nên giảm liều thuốc tê xuống còn 70% ở nhóm BN này. Khi thực hiện các mức chọc TS khác nhau ở các BN mổ lấy thai, nhận thấy không có sự khác biệt về hiệu quả tê cũng như tỷ lệ hạ HA (Bảng 2)

So sánh hiệu quả và tác dụng phụ của tê TS bằng marcain? và dolargan trên BN mổ cắt RT (Bảng 4) nhận thấy thời gian khởi đầu của nhóm marcain? (3,45 phút) nhanh hơn có ý nghĩa so với dolargan (4,93 phút), tác dụng phụ hạ HA thì tương tự giữa 2 nhóm nhưng marcain? hay gây run cơ đôi khi cần phải được xử trí bằng các thuốc an thần hoặc gây ngủ và dolargan thì hay gây ngứa và nôn, buồn nôn.

Về hiệu quả tê, cả 2 nhóm đều đạt tỷ lệ tê thành công bằng nhau là 93% nhưng với điều kiện là ở nhóm dolargan mức chọc TS phải được thực hiện ở trên mức L3-L4. Thật vậy khi xem xét các mức chọc TS khác nhau trong nội bộ từng nhóm (Bảng 5): ở nhóm Marcain dù mức chọc ở trong số các mức L1-L2, L2-L3, L3-L4 thì kết quả tê vẫn giống nhau ngược lại ở nhóm Dolargan khi thực hiện chọc TS ở mức L3-4 thì hiệu quả tê kém hơn có ý nghĩa so với khi chọc TS ở mức L1-L2 hoặc L2-L3.

Kết luận

Một số các phẫu thuật bụng dưới như mổ lấy thai, cắt ruột thừa, cắt u nang buồng trứng, khâu túi thoát vị bẹn thường được tiến hành trong bối cảnh cấp cứu chưa được chuẩn bị như mổ chương trình, ngoài ra? đối với BN mổ lấy thai thuốc mê còn gây ức chế hô hấp thai nhi. Vì vậy tê TS tỏ ra đáp ứng được các yêu cầu đặt ra như: khởi đầu nhanh, giảm đau tốt, giãn cơ tốt, không có các biến chứng do gây mê toàn thân mang lại. Có thể dùng marcain? hoặc dolargan cho các phẫu thuật dài chừng 45-60 phút này, ngoài tác dụng phụ hạ HA hay gặp trên một nữa số BN tê TS, mỗi thuốc còn có một số tác dụng phụ riêng mà người gây mê cần nắm rõ để xứ lý thích hợp.

SUMMARY

ANAESTHETIC EFFICACY OF INTRATHECAL MARCAINE AND PETHIDINE IN LOWER ABDOMINAL SURGERY

Spinal anaesthesia using Marcaine or pethidine has been gaining popularity in our hospital. The aim of this study is to evaluate blockade efficacy of spinal anaesthesia (S.A) and to compare the anaesthetic efficacy of pethidine and Marcaine given intrathecally for lower abdominal surgery.

Methods: Adult patients, ASA physical status I or II, undergoing emergency lower abdominal surgery under S.A via lumbar puncture performed by investigator himself. Patients were randomised to receive either intrathecal pethidine 1.2 mg/kg or Marcaine 0.5%0.08mg/cm. The level of block was detected using pinprick sensation. Time to establish block to T7-T8 and adverse events including hypotension, bradycardia, respiratory distress, nausea, vomiting... were recorded. Failure of adequate block within 15 minutes leads to the induction of general anaesthesia.

Results: 164 cases underwent Cesarian section, 62 appendicectomy, 32 in other lower abdominal surgery. The rate of successful block was similar between these interventions (95%), hypotension occured in 57%, especially much more (66%) in Cesarian section. The onset time was 3.8?1.2 min. 62 patients undergoing appendectomy included 32 in the Marcaine group, 30 in the pethidine group. The difference of blockade efficacy and hypotension was not significantly (p>0.05). The onset of block in the Marcaine group was faster (p<0.05) but muscular tremor greater in the Marcaine group. The rate of failed block was similar (6.3%) between 2 groups (p>0.05).

Conclusion: Spinal anaesthesia with its characteristics of fast onset time, good pain relief and musle relaxation, without problems of general anaesthesia, was considered an appropriate anaesthetic method for emergency lower abdominal surgery.

Tài liệu tham khảo:

1.        Terrence M.Murphy, M.B, Ch.B: Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia Anesthesia edited by Ronald D.Miller, MD. p: 635 Churchill Livíngtone 1981

2.        Tôn đức Lang và cộng sự: Tê tủy sống bằng pethidine? Công trình nghiên cứu khoa học của Bệnh việnViệt Ðức 1981-1985 ,? trang: 223

3.        Curran C, Dickerson SE: Efficacy of intrathecal meperidine as the sole anesthetic of postppartum tubal ligation: Anesthesiology: 77. Abstract A1004 , 1992

4.        Acalovschi I et al: Saddle block with pethidine for perinal operations. Br. J. Anesth, 1986, 58: 1012-1016

5.        Lesley-Ann . L. Crone: Failed spinal anesthesia with sprotle needle? Anesthesiology: 75 . 717, 1991

6.        Sechzer PH: Subdural space in spinal anesthesia Anesthesiology: 24 , 869-870, 1991

7.        Cohen CA, Kallos T. Failure of spinal anesthesia due to subdural catheter placement. Anesthesiology, 37: 352-353, 1972

8.        Eija Nilson. Intrathecal Morphine for post sternotomy pain in patients with myasthenia gravis . Anesthesiology: 77. Abstract A857 , 1992

9.        James C. Eisenach: Respiratory depression following intrathecal opioids? Anesthesiology: 75 . 712, 1991

10.     Kenneth Drasner: Repeat injection after a failed spinal. A times, a potentially unsafe practice. Anesthesiology: 75 . 713, 1991

11.     Palmer CM: Early respiratory depression following intrathecal fentanyl, morphine combination. Anesthesiology: 74 . 1153-1155, 1991

12.     SK Tsai: Comparative analgesic efficacy of intrathecal Morphine, meperidine, Fentanyl and Butarphanol. Anesthesiology: 77 . Abstract A829 , 1991

13.     W.R Caman: A comparison of epidural, intrathecal and intravenous sufentalyl for labor analgesia Anesthesiology: 77 . Abstract 992 , 1992