SỬ DỤNG DUNG DỊCH ÐẠI PHÂN TỬ TRONG ÐIỀU TRỊ SỐC Sốt xuất huyết dengue tại tỉnh tiền giang

Tạ văn trầm*

ÐẶT VẤN ÐỀ

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh sốt cấp tính, thường phát triển thành dịch, do siêu vi trùng Dengue, thuộc nhóm Arbovirus gây ra. Bệnh SXHD gia tăng nhanh chóng trong vòng 2 thập niên gần đây với hơn 2,5 tỷ người thuộc 100 quốc gia trên thế giới có nguy cơ nhiễm bệnh. Hàng năm, có 20 triệu trường hợp nhiễm siêu vi? Dengue, dẫn đến khoảng 30 ngàn trường hợp tử vong. SXHD là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện và tử vong trong số những bê?h truyền nhiễm gây dịch hiện nay ở trẻ em vùng đông Nam Á, trong đó có nước ta.^(1,2,3,4) Công tác điều trị SXHD được chuẩn hóa và cải thiện dần, có nhiều tiến bộ, làm giảm tỉ lệ tử vong một cách đáng kể.⁽²⁾

Ðể điều trị sốc SXHD, theo hướng dẫn của tổ chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG), các dung dịch điện giải (Lactat Ringer = LR, Natrichlorua 9? ) được sử dụng đầu tiên; nếu tình hình sốc không cải thiện hoặc có tái sốc thì chỉ định dung dịch đại phân tử (DD ÐPT). Từ năm 1983, trên thị trường dược phẩm Việt Nam có mặt nhiều loại DD ÐPT và được sử dụng một cách phổ biến trong điều trị sốc SXHD như Dextran 40, Dextran 70, Gelatin . Tuy nhiên, hiện còn có nhiều quan điểm khác nhau trong lựa chọn loại DD ÐPT và cách sử dụng để điều trị sốc SXHD có hiệu quả trong từng giai đoạn diễn tiến của bệnh.

Trong 3 năm 1998- 2000, tại khoa Nhi - Bệnh viện Ða khoa Tiền Giang có 4056 trường hợp sốt xuất huyết nằm điều trị nội trú, trong đó có 716 trường hợp sốc SXH? độ III và độ IV.

Ðề tài này nghiên cứu các trường hợp sốc SXHD, được điều trị bằng DD ÐPT tại Khoa Nhi? - Bệnh viện? Ða khoa Trung tâm Tiền Giang trong 3 năm, nhằm đánh giá hiệu quả và biến chứng của các DD ÐPT, qua đó rút ra một số kinh nghiệm trong việc chọn lựa và sử dụng DD ÐPT trong điều trị sốc? SXHD.

ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Thiết kế?nghiên cứu: mô tả, hồi cứu.

2. Tiêu chuẩn thu nhận: Ðược thu nhận vào nghiên cứu tất cả các trường hợp sốc SXHD nằm Khoa Nhi, từ năm 1998 đến 2000 với đặc điểm sau:

- Tuổi < 15.

- Chẩn đoán lúc ra viện là sốc ?????? theo tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng của TCYTTG:⁽³⁾ Sốt cao, dấu hiệu xuất huyết, có biểu hiện sốc, có cô đặc máu? (Hematocrite tăng trên 20% so với trị số bình thường), tiểu cầu giảm? < 100.000/mm³.

- Có sử dụng DD ÐPT trong điều trị.

3. Phương pháp thu nhập số liệu:

a. Phương pháp tác động: Áp dụng theo phác đồ xử trí SXH? độ III, độ IV của bệnh viện Nhi đồng I.⁽⁵⁾

- Bệnh nhân được ghi nhận về tuổi, giới, ngày vào sốc.

- Tổng kết lượng dịch truyền/24 giờ, loại dịch truyền, tổng lượng DD ÐPT/kg.

- Ghi nhận các biểu hiện: Run tiêm truyền, tình trạng xuất huyết, suy thận cấp . trong suốt thời gian điều trị.

- Các xử trí khác như: Truyền máu, lợi tiểu, Dopamin, thở áp lực dương liên? tục...

4. Phân tích số liệu: Các số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê mô tả. Dùng các phép toán thống kê để so sánh? các trị số trung bình, các tỉ lệ phần trăm. Khoảng tin cậy 95% được tính để xác định các biến số có liên quan đến kết quả điều trị.

KẾT QUẢ:?

Trong 3 năm (1998- 2000) có 4056 trường hợp SXHD:

1998: 3026 trường hợp (555 độ III, 27 độ IV)

1999: 432 trường hợp (55 độ III, 13 độ IV)

2000: 598 trường hợp (65 độ III, 1 độ IV)

Tổng cộng có 716 trường hợp sốc SXHD, trong đó 400 trường hợp được sử dụng DD ÐPT.

Bảng 1: Ðặc điểm 400 trường hợp SXHD có dùng dung dịch đại phân tử

Bảng 2: Loại dung dịch đại phân tử:

Loại	Bệnh viện tuyến trước n (%)	Khoa nhi BVÐKTTTG n (%)
Gelatin	4 (6)
Haes-steril	4 (6)
Dextran 70 + gelatin	8 (12)
Dextran 70 + haes-steril	1(1,5)
Dextran 40	6 (9)	196 (49)
Dextran 70	42 (6,5)	140 (35)
Dextran 40 và 70		64 (16)
Tổng cộng	65	400

Bảng 3: sử dụng DD ÐPT và biến chứng

Tổng lượng dịch truyền (ml/kg)	171,21 ? 21,4
Tổng lượng DD ÐPT đã dùng (ml/kg)	32,8 ? 15,3
- Dextran 40	35,19 ? 12,8
- Dextran 70	30,5 ? 13,6
Thời gian truyền trung bình (giờ)	31 ?6,2
Ngày ngưng dịch (ngày)	5,9 ? 5,7
Các điều trị khác	Trường hợp
- Truyền máu?	2
- Dopamin?	5
- Lợi tiểu	15
Các biến chứng	Trường hợp
Xuất huyết	33 (8,2%)
- Xuất huyết mũi	10
- Tiêu hóa	12
- Nướu răng	11
Run tiêm truyền	2 (0,5%)
Phổi có ran sau khi điều trị DD ÐPT	72 (18%)
Tử vong do SXHD	9

BÀN LUẬN:

1. Về chẩn đoán sốc SXHD dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán về lâm sàng và cận lâm sàng của TCYTTG. Do điều kiện còn hạn chế, nên chỉ thực hiện 96 trường hợp có làm xét nghiệm MAC - ELISA cho kết quả dương tính? (do Trung tâm Y tế Dự phòng Tiền Giang thực hiện) trong công tác giám sát huyết thanh và virus Dengue.

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 7,5, lứa tuổi thường gặp là 5 - 9 tuổi, đa số vào sốc ngày thứ tư (40%), ngày thứ năm (41,5%) của? bệnh. Các kết quả này phù hợp với các ghi nhận của các tác giả khác trong và ngoài nước.

2. Về dịch tễ học: Trong năm 1998, số trường hợp mắc bệnh SXHD nằm điều trị tại bệnh viện cao nhất, tuy nhiên theo Bộ Y tế đánh giá là có dịch SXHD ở mức độ trung bình tại tỉnh Tiền Giang.

3. Về chỉ định dùng DD ÐPT: Tỉ lệ có sử dụng DD ÐPT là 57 %. Tỉ lệ này cao hơn khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới (khoảng 40%),⁽⁶⁾ vì bệnh viện Tiền Giang là BV tuyến tỉnh nên nhận nhiều trường hợp sốc SXH nặng từ các bệnh viện tuyến trước chuyển về. Ngoài ra, trong những trường hợp SXH độ III có tổng lượng dịch truyền cao hoặc đang truyền dd điện giải mà còn khả năng vào sốc trở lại cũng được chỉ định dùng DD ÐPT.

4. Loại DD ÐPT. Ở các bệnh viện trong tỉnh hiện nay thường dựa vào nguồn cung cấp trên thị trường dược phẩm, chưa có một hướng cụ thể.

- Ở tuyến? trước chủ yếu sử dụng Dextran 70 (65% dùng đơn thuần + 12 % dùng kết hợp = 77%). 12 trường hợp dùng Gelatin đơn thuần hoặc kết hợp, có 03 trường hợp run tiêm truyền khi sử dụng Gelatin (qua tổng kết bệnh án chuyển viện). 5 trường hợp sử dụng Haes - steril đều của Bệnh viện khu vực Cai Lậy.

Gelatin (Gelafundin R) là một DD ÐPT có tác dụng tốt trong điều trị sốc SXH, ít gây rối loạn đông máu và suy thận cấp. Tuy nhiên, theo ghi nhận của nhiều tác giả, Gelatin là một dung dịch gây phản ứng dị ứng (đặc biệt là run tiêm truyền) cao hơn so với các loại DD ÐPT khác. Thực tế, ở các mùa dịch sốt xuất huyết trước trước năm 1998, run tiêm truyền do Gelatin đã xảy ra, nên việc chỉ định dùng Gelatin trong điều trị sốc SXH ở tại các Bệnh viện trong tỉnh còn hạn chế.

- Hydroxy-Ethyl Starch (Haes - Steril)? là một amilopectin? của tinh? bột, theo lý thuyết cũng có kết quả giống như Dextran trong điều trị sốc SXH -D, ít gặp phản ứng dị ứng. Tuy nhiên, đây là loại DD ÐPT đang được nghiên cứu sử dụng điều trị SXH ở một vài nước trên thế giới và trong phác đồ hướng dẫn điều trị?SXH của TCYTTG cũng chưa được khuyên dùng, nên hiện nay chỉ có bệnh viện khu vực Cai Lậy đang dùng thử nghiệm.

5.Về tác dụng của Dextran 40 và Dextran 70:^(7,8)

Dextran 70 có khả năng tăng thể tích huyết tương 150%, còn Dextran 40 là 180 - 200% so với thể tích dịch truyền vào, do đó được sử dụng để khôi phục tuần hoàn một cách nhanh chóng. Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, không thể đánh giá chính xác thể tích tuần hoàn bị thiếu hụt do thất thoát huyết tương và cũng như mức độ tái hấp thu huyết tương thường xảy ra vào đầu ngày 6 của bệnh SXH. Hơn nữa Dextran 70 có thời gian tồn tại trong máu kéo dài 6 giờ, được chuyển hóa và thải chậm, 40% được thải qua nước tiểu sau 12 giờ, còn Dextran 40 thì có thời gian tồn tại trong máu từ 3 - 4 giờ, 50% thải qua nước tiểu sau 3 giờ, do vậy có nhiều nguy cơ quá tải tuần hoàn ở các bệnh nhân được sử dụng dung dịch với lượng nhiều, càng dễ xảy ra vào những ngày bệnh nhân có hiện tượng tái hấp thu huyết tương N6 - N7. Do vậy để tránh được các nguy cơ quá tải tuần hoàn dựa trên các phân tích ở? trên, sử dụng DD ÐPT trong các trường hợp sau:

a. Dextran 40:

Trong SXHD độ IV cần tăng nhanh thể tích tái tạo vì tuần hoàn tốt, tránh sốc không? hồi phục.

+ SXHD độ III có triệu chứng nặng như sốt xuất huyết tiêu hoá,? có triệu chứng thần kinh.

+ Các trường hợp sốc sốt xuất huyết có chỉ định đặt áp lực TM tương ứng (CVP), dùng Dextran? 40 để cho kết quả nhanh khi làm test dịch truyền.

+ Các trường hợp sốc sốt xuất huyết có tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng nhiều vì cần tạo áp lực cao trong lòng mạch.

b. Dextran 70: Trong SXHD độ III có tổng lượng dịch truyền đã cao (100 -150ml/kg/24giờ) hoặc những trường hợp đang dùng dung dịch điện giải mà còn khả năng vào sốc trở lại, dung tích hồng cầu tiếp tục tăng cao, triệu chứng lâm sàng cải thiện chậm.

6. Lượng DD ÐPT:

Tổng lượng DD ÐPT đã dùng là 32,8ml/kg. Thời gian truyền dịch, tổng lượng dịch truyền, tổng lượng DD ÐPT đã sử dụng trong hồi cứu này, phù hợp với khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới và với các công trình nghiên cứu sử dụng DD ÐPT hồi sức sốt xuất huyết? tại bệnh viện Nhi đồng I, tại bệnh viện nhi đồng Ðồng Nai.^(3,7,8,9)

7. Biến chứng:

a. Quá tải: Ðây là điều được chú trọng nhất khi sử dụng DD ÐPT, nhất là Dextran vì tồn tại lâu trong lòng mạch. Trong hồi cứu này có 72 trường hợp (18%) phổi có ran sau khi truyền DD ÐPT, trong đó 15 trường hợp (2,5%) được sử dụng lợi tiểu uống liều thấp. Phổi có ran ở đây được xem như là một trong những biểu hiện của quá tải tuần hoàn, vì tình trạng đều ổn với có hay không dùng lợi tiểu và được theo dõi sát, điều chỉnh lượng dịch thích hợp mà không cần dùng kháng? sinh.

- Tổng lượng DD ÐPT được truyền cũng có ảnh hưởng đến tình trạng ran ở phổi sau khi truyền. Nếu lượng DD ÐPT <30ml/kg thì tỉ lệ có ran ở phổi ít hơn những trường hợp lượng DD ÐPT > 30ml/kg (P< 0,05).

b. Xuất huyết: có 33 trường hợp ghi nhận có tình trạng xuất huyết trong đó có 12 trường hợp có xuất huyết tiêu hóa, chỉ có 2 trường hợp cần truyền máu cùng lúc với truyền DD ÐPT.

c. Không ghi nhận trường hợp suy thận cấp hoặc sốc phản vệ nào sau khi dùng DD ÐPT.

?Trong 3 năm này, có 2 trường hợp bị run tiêm truyền khi đang truyền L/R ở liều duy trì sau khi dùng Dextran 70, với biểu hiện lâm sàng là sốt cao, rét run toàn thân, điều trị ổn bằng hạ nhiệt tích cực.

8. Tử vong: Qua kết quả điều trị sau 3 năm, tỷ lệ tử vong trên SXH độ III + IV là 9/716 (1,2%) là thấp so với tỷ lệ tử vong chung của toàn khu vực.^(3,4) Ðó là kết quả của nhiều yếu tố góp phần vào, trong đó việc sử dụng hợp lý đúng liều lượng của các loại dịch truyền, kể cả dùng DD ÐPT.

KẾT LUẬN:

Qua hồi cứu này cho thấy DD ÐPT có hiệu quả trong điều trị sốc SXH, an toàn, không gây ra phản ứng dị? ứng, không có biến chứng xuất huyết nặng do rối loạn đông máu và các biến chứng khác. Tuy nhiên, khi sử dụng DD ÐPT cần phải cân nhắc chỉ định đúng lúc, đúng liều, cần hạn chế tổng lượng dịch DD ÐPT theo khuyến cáo chung khoảng 30ml/kg để tránh nguy cơ quá tải trong quá trình điều trị. Việc theo dõi sát triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá bệnh nhân ra sốc theo tiêu chuẩn một cách toàn diện để tránh tái sốc hoặc sốc kéo dài, từ đó hạn chế được tổng lượng DD ÐPT không quá nhiều trong quá trình điều trị là rất cần thiết.

SUMMARY

USE OF HIGH MOLECULAR WEIGHT SOLUTIONS IN THE MANAGEMENT OF DENGUE SHOCK SYNDROME

High molecular weight solutions (HMWS) may usually be indicated in case of primary failure with other IV fluids in the management of Dengue shock syndrome (DDS), but the optimal preparation and its administration remain controversial. The objective of this study is to evaluate efficacy and complications of HMWS used in pediatric patients with DDS at Tien Giang Hospital.

This retrospective analysis includes of 716 cases of DDS in patient ?15 year-old hospitalized between 1998 to 2000, of whom 400 (mean age 7,5 ? 3,4 years) were administered with HMWS according to the management regimen for DDS of III-IV grade. Results shows that the HMWS infused group account for 57% of total DHF patients. Dextran 40 and Dextran 70 or both are commonly used in these cases, with a mean amount of 32.8 ml/kg during infusion period (31 ? 6.2 hours). Other HMWS such as Gelatin, Hydroxyethyl starch or combinations of these with dextran were also infrequently used. In regard of adverse reactions, chills and moist rales were noted in 0.5% and 18% of patients respectively after infusion. Neither anaphylactic reaction nor acute renal insufficiency was observed.

In conclusion, HMWS administration appears to be a safe and efficacy measure in DDS patients provided a limited amount of fluid is used and a close surveillance should be paid in order to avoid volume overload and other complications.

TÀI LỆU THAM KHẢO

1.        ANANDA NISALAK, Epidemiology of Dengue in Southeast Asia- 4th International symposium on Dengue fever, Tahiti - French - polynesia, April 14 -17, 1997, Abstract.

2.        Tạ Văn Trầm, Nguyễn Trọng Lân, tình hình SXH Dengue và hướng nghiên cứu ngày nay, Y học TP Hồ Chí Minh, số 4/2000, 189 - 194

3.        WHO, Monograph on Dengue / Dengue Hemorrhagic fever, 1993.

4.        WHO-Dengue Hemorrhagic fever, Treatment and Control-Geneva-1997.

5.        Bộ Y tế, chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống SXH năm 2000 và kế hoạch triển khai 2001 khu vực phía nam, 2 - 2001.

6.        Ngô Thị Nhân, Nguyễn Thị Quế Phương, Nguyễn Văn Mỹ,????????????????? Chu Văn Thiện và cộng sự, Dextran 70 trong điều trị sốc SXH Dengue - Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học nhi khoa năm 2000, 453 - 461.

7.        Bạch Văn Cam, Nguyễn Hữu Nhân, Ðặng Văn Tuấn - Tình hình sử dụng DD ÐPT hiện nay trong hồi sức sốc SXH tại BV NÐ I - Một số vấn đề mới về SXH khu vực phía nam, 1995.

8.        Nguyễn Trọng Lân, Nguyễn Thanh Hùng, Ðiều trị SXH Dengue, phác đồ? điều trị nhi khoa. BVNÐI, 2000, 172 - 178.

9.        H. Maxwell Norton anh R. Kleeman Charles R. Clinical disorders of fluid and electrolyte?s metabolism, 1980.

10.     Nguyễn Trọng Lân, sử dụng dung dịch cao phân tử trong SXH Dengue.