KHẢO SÁT VI KHUẨN HIẾU KHÍ VÀ KHÁNG SINH ÐỒ TRONG NHIỄM TRÙNG ÐƯỜNG MẬT DO SỎI ỐNG MẬT CHỦ

?Hồ Thị Diễm Thu*

 

ÐẶT VẤN ÐỀ

Nhiễm trùng đường mật là bệnh thường đi kèm theo ??sỏi ống mật chủ. Viêm nhiễm có thể lan rộng hệ thống mật, vào gan tạo áp xe gan. Bệnh thường gặp ở các nước Ðông Nam á, và hiện ?còn nhiều khó khăn trong điều trị.^(1,2) Cách đây gần 30 năm, Maki đưa ra một giả thuyết là tạo sỏi xảy ra sau một nhiễm khuẩn nhưng không được thừa nhận. Giả thuyết được đông đảo thừa nhận là một phản ứng lý - hóa đơn giản của sự kết tinh sỏi. Gần đây, công trình của Swindinski và công sự cho thấy sự hiện diện của các phân tử đặc hiệu của vi khuẩn tạo sỏi mật dựa trên phân tích DNA. Có 3 loại vi khuẩn được tìm thấy: E. coli, Clostridium và Propionibacterium acne. Các sỏi cholesterol thuần chất (trên 91%) rất hiếm thấy các mảnh vi khuẩn, trong khi các sỏi cholesterol ở tỷ lệ 70 - 90% thường bị nhiễm khuẩn. Các nghiên cứu với kính hiển vi điện tử cho thấy có cấu trúc vi khuẩn, đặc biệt tại các lớp sắc tố của các sỏi hỗn hợp.⁽³⁾ Tuy vẫn chưa chứng minh được vi khuẩn là căn nguyên của tạo sỏi nhưng vi khuẩn có thể giữ một vai trò nào đó trong tạo sỏi.

?Công trình này nhằm khảo sát về vi khuẩn học trong sỏi ống mật chủ có liên quan đến bệnh sinh cũng như biến chứng, tìm ra các chủng vi khuẩn thường gặp và các kháng sinh thích hợp trong điều trị nhằm giảm tỷ lệ biến chứng và tái phát sỏi.

ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Thiết kế: Ðây là loại hình nghiên cứu thống kê mô tả tiền cứu.

- Tiêu chuẩn chọn đối tượng: 50 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán là nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, được can thiệp phẫu thuật tại khoa Ngoại, bệnh viện Trưng Vương TP.Hồ Chí Minh từ 1/1994 đến 12/1996.

- Tiêu chuẩn loại trừ: (1) BN có sỏi ống mật chủ nhưng không có can thiệp phẫu thuật. (2) BN được dùng nhiều kháng sinh từ trước. (3) BN có những bệnh lý khác đi kèm và đang dùng kháng sinh.

- Mẫu khảo sát:

+ Cỡ mẫu: Do số đối tượng thích hợp để thu nhận rất thấp trong giới hạn của đề tài, nhận tất cả BN trong 3 năm với số đối tượng dự trù là 50 BN. Ở? mức tin cậy 95%, cỡ mẫu trên có thể đạt? được độ chính xác tuyệt đối 14% khi ước tính tỷ lệ nhiễm trùng do một loại vi khuẩn, tỷ lệ này vì không biết trước nên được giả sử là = 50%.

- Phương pháp thu thập số liệu:

? Thu nhận đối tượng:

?- Lâm sàng: Tam chứng Charcot: Ðau hạ sườn (P), Sốt, Vàng da.

- Cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu tăng. Bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

- Siêu âm: Giãn đường mật trong gan. Ống mật chủ giãn.

? Thu thập bệnh phẩm: Trong khi mổ, chọc hút dịch mật trướ? khi mở ống mật chủ, cho mẫu cấy vào ống vô trùng mang ngay vào phòng xét nghiệm (chậm nhất là 2 giờ).

? Xử lý và phân tích bệnh phẩm: Tại phòng xét nghiệm, cấy vi khuẩn trên môi trường thạch, nhuộm Gram và định danh vi khuẩn. Sau đó làm kháng sinh đồ.

Ðịnh nghĩa một vi khuẩn nhạy với một kháng sinh khi đường kính vòng kháng khuẩn lớn hơn hoặc bằng một số qui định (cho kháng sinh đó). Ví dụ: Ðường kính vòng kháng khuẩn đối với Gentamycin ?13 mm và đối với cefotaxim ?18 mm. Ðường kính vòng kháng khuẩn qui định tùy theo nơi cung cấp đĩa kháng sinh đi kèm. Ðĩa kháng sinh sử dụng trong đề tài này là của Trường Ðại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh cung cấp.

? Cách thu thập và xử lý các dữ liệu:

- Dữ liệu thu thập một cách có hệ thống (dụng cụ phải đầy đủ, vô trùng, máy móc phải chuẩn hóa .)

- Kỹ thuật lấy dữ liệu: quan sát, mô tả và tính tỷ lệ.

- Các dữ liệu được xử lý theo các tính toán tỷ lệ của từng loại vi khuẩn, tỷ lệ đáp ứng từng loại kháng sinh? mà vi khuẩn nhạy cảm, nhằm tìm ra những loại vi khuẩn nào thường gặp nhất và nhạy cảm với kháng sinh nào nhất.

KẾT QUẢ

Tuổi và giới: 50 BN bị nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ được can thiệp phẫu thuật gồm 10 nam và 40 nữ? với tỷ lệ nam / nữ là ?. Lớn nhất là 84 tuổi, thấp nhất là 17 tuổi, trung bình là 50 tuổi.

Triệu chứng lâm sàng.

? Tam chứng Charcot: 38 trường hợp (76%)

? Ðau hạ sườn phải:???? 50 trường hợp (100%)

? Ðau hạ sườn phải + sốt: 12 trường hợp (24%)

? Sốt: nhiệt độ 37,8^oC đến 38,5^oC. Sốt kèm rét run kiểu sốt rét, có khi sốt "nhồi cơn" trong 24 giờ.

Cận lâm sàng: Siêu âm giúp chẩn đoán:

? Giãn đường mật trong gan: 48 trường hợp (96%).

? Sỏi ống mật chủ đi kèm với sỏi túi mật, sỏi ống gan

? Ðường kính ống mật chủ >2cm: 44 trường hợp (88%)

????????????????????????????????????? 1,4? - 1,8 cm: 6 trường hợp (12%)

Bảng 1: Tỷ lệ từng loại vi khuẩn nhạy với kháng sinh

Vi khuẩn Kháng sinh	Klebsiella n (%)	E. coli n (%)	Enterobacter sp ?n (%)	Proteus mirabilis n (%)	Pseudomonas n (%)	Trực trùng Gram âm n (%)
Kanamycin	11???? (78,5)	6?????? (75)	2?????? (28,5)	2???????? (40)???	2??????? (40)	2????? (66,7)
Gentamycin	7?????? (50)	4?????? (50)	3?????? (42,8)	3??????? (60)	3??????? (60)	3????? (100)
Nitrofurantoin	7?????? (50)	3?????? (37,5)	5?????? (71,4)	4??????? (80)	3??????? (60)	2????? (66,7)
Rifamycin	8?????? (57,1)	2?????? (25)	3?????? (42,8)	3?????? (60)	2??????? (40)	2????? (66,7)
Cefotaxim	6?????? (42,8)	2?????? (25)	5????? (71,4)	1?????? (20)	3??????? (60)	1????? (33,3)
Cephalexin	6?????? (42,8)	1?????? (12,5)		2?????? (40)	2??????? (40)
Acide? Nalidixique	5?????? (35,7)	3?????? (37,5)	6????? (85,7)	3?????? (60)		2????? (66,7)
Tetracyclin	4?????? (28,5)	1?????? (12,5)	1????? (14,2)	2?????? (40)	1???????? (20)	1????? (33,3)
Streptomycin	3?????? (21,4)	2?????? (25)	5????? (71,4)	2?????? (40)	3???????? (60)	2????? (66,7)
Chloramphenicol	3?????? (21,4)	1?????? (12,5)	1????? (14,2)	1?????? (20)		1????? (33,3)
Doxycyclin	3?????? (21,4)	4?????? (50)	2????? (28,5)	2?????? (40)		1?????? (33,3)
Bactrim	2?????? (14,2)	1?????? (12,5)	1????? (14,2)??
Ceftriaxon	2?????? (14,2)	1?????? (12,5)	1????? (14,2)
Ciprofloxacin	1?????? (7,1)	2?????? (25)
Norfloxacin	1?????? (7,1)	2?????? (25)			1??????? (20)
Pefloxacin		1?????? (12,5)
Augmentin			2?????? (28,5)
Neomycin	1?????? (7,1)		1?????? (14,2)
Lincocin			1?????? (14,2)

 

? Dịch mật trong mổ

????????? - Lợn cợn mủ trắng: 32 trường hợp (64%)

????????? - Vàng: 10 trường hợp (20%)

????????? - Ðen đặc: 6 trường hợp (12%)

????????? - Xanh: 2 trường hợp (4%)

? Kết quả cấy vi khuẩn: Cấy dương tính: 42 trường hợp (84%), không có trường hợp nào đa nhiễm.

? Tỷ lệ từng loại vi khuẩn:

- Klebsiella? chiếm 33,3%.

- Escherichia coli ??chiếm? 19%.

- Các loại vi khuẩn khác chiếm tỷ lệ thấp hơn.

? Tỷ lệ từng loại kháng sinh mà từng loại vi khuẩn thường nhạy nhất được trình bày ở bảng 1

BÀN LUẬN

? Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật có những đặc điểm riêng, diễn biến với nhiều biến chứng nặng. Ða số BN đến bệnh viện với biến chứng khởi đầu là nhiễm trùng đường mật, làm cho tỷ lệ tử vong sau mổ rất cao, nhất là ở các BN mổ cấp cứu.

Kết quả cho thấy tỷ lệ từng loại vi khuẩn là Klebsiella??????????????????? chiếm? 33,3%, Escherichia coli? chiếm 19%, các vi khuẩn khác chiếm tỷ lệ thấp hơn. Tuy nhiên, đề tài này có một số điểm? hạn chế như: mẫu thiếu tính đại diện do phải loại khá nhiều các BN nhiễm trùng mật do không thích hợp, cỡ mẫu nhỏ.

Về kỹ thuật vi khuẩn học, cấy vi khuẩn chỉ mọc một loại và không cấy được vi khuẩn kỵ khí. Có 42 trường hợp mọc vi khuẩn và 8 trường hợp không mọc. Có nhiều nguyên nhân làm không mọc vi khuẩn như nhiễm trùng không do vi khuẩn ái khí. Vi khuẩn không mọc do làm sai những kỹ thuật đầu tiên khi nhận bệnh phẩm ở phòng thí nghiệm.? Ðể dịch mật quá lâu trên 2 - 3 giờ mới chuyển đến phòng xét nghiệm.

Nhược điểm chung của các công trình tại Việt Nam là không có điều kiện khảo sát về các vi khuẩn kỵ khí. Các công trình nghiên cứu vi khuẩn đường mật của các tác giả trong và ngoài nước như sau:

- Trong 5 năm mổ sỏi đường mật ở bệnh viện Việt Ðức từ 1986 đến 1990 có 622 trường hợp nhiễm trùng đường mật: Escherichia coli ?chiếm? 86,67%, Trực khuẩn mủ xanh 12,9%, Klebsiella 5,81%.⁽⁴⁾

- Nghiên cứu của Lipsett (1986 - 1989) với 200 trường hợp nhiễm trùng đường mật, các loại vi khuẩn hiếu khí phát hiện được: Escherichia chiếm 19,5%, Enterobacter 17%,? Klebsiella? 7%, Enterococcus 17%, Pseudomonas Aeruginosa 12%.⁽⁵⁾

- Nghiên cứu của Lê Văn Cường và cộng sự về nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn đường mật tại bệnh viện Bình Dân TP.HCM có 23 trường hợp, các loại vi khuẩn hiếu khí phát hiện như sau: Enterobacter (9 trường hợp), Escherichia coli (3) Edwarsiella (3)? Pseudomonas Aeruginosa (3), Proteus mirabilis (2), Arizona (1), Proteus vulgaris và E. coli (1).⁽⁶⁾

Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Minh? ở Bệnh viện Nhân Dân Gia Ðịnh về phẫu thuật nhiễm trùng đường mật, với 70 lần cấy mật lúc mổ tìm vi khuẩn hiếu khí (không nuôi cấy được vi khuẩn kỵ khí) tác giả đã phát hiện được 64 trường hợp có vi khuẩn với thành phần như sau: Escherichia coli ?34,3%, Klebsiella 22,9%, Providencia 12,9%, Enterobacter 7,1%, Pseudomonas 4,3%, Edwardsiella 4,3%, Arizona 1,4%, Citrobacter 1,4%, E.Coli + Klebsiella 2,9%.⁽⁷⁾

Theo số liệu của Ðỗ Trọng Hải (Bệnh viện Chợ Rẫy), 1983 như sau: Escherichia coli ?(51,9%), Klebsiella (26,9%), Enterobacter (25%), Pseudomonas (13,5%)⁽⁸⁾

Như vậy, so sánh các công trình nghiên cứu về vi khuẩn đường mật của các tác giả trên đây với kết quả vi khuẩn học thu được từ đề tài này thấy phù hợp. Vi khuẩn thường gặp nhất là: Escherichia coli ??và? Klebsiella.

Trong điều trị nhiễm trùng đường mật, kháng sinh phải đáp ứng 3 điều kiện sau: phổ tác dụng bao trùm các vi khuẩn có khả năng gây bệnh, không gây độc đối với thận và có nồng độ cao trong dịch mật.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và cộng sự các loại kháng sinh như gentamycin, kanamycin là còn nhạy cảm tương đối cao (60 - 88%).⁽⁹⁾

Nghiên cứu của Lê văn Cường cho thấy đối với kháng sinh thuộc như cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidin, pefloxacin, norfloxacin, ciprofloxacin. các vi khuẩn hiếu khí gây nhiễm khuẩn đường mật thường nhạy cảm cao.⁽⁶⁾

Kết quả nghiên cứu của đề tài này cho thấy kháng sinh mà vi khuẩn thường nhạy nhất là cefotaxim và gentamycin.

KẾT LUẬN

Khảo sát vi khuẩn học của 50 trường hợp nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ tại Khoa Ngoại Bệnh viện Trưng Vương cho kết quả tác nhân gây bệnh là Escherichia coli ?và Klebsiella chiếm đa số. Kháng sinh đồ cho thấy 2 loại này nhạy với Cefotaxim và Gentamycin.

SUMMARY

Microbiological examination in biliary tract infection: A report of 50 cases

Objectives: To identify common bacterial pathogens and to determine their susceptibility to antibiotic treatments in adult patient with biliary tract infection due to common bile duct stones.

Material and Method: Fifty adult patients with clinical evidence of biliary tract infection were included in the study. All of them have undergone a surgical removal of gallstones, from January 1991 to December 1996 at Trưng Vương hospital, HCMC. Bile specimens obtained during surgical intervention were microbiologically examined. Bacterial cultures and antibiotic susceptibility tests were performed at hospital laboratory. Result analysis is performed with descriptive statistics.???????

Results: Patients (10 males and 40 females), age ranged from 50 to 70 year-old, presented with classical signs and symptoms of biliary tract infection, among them 76% with Charcot?s syndrome. The presence of stones in intrahepatic bile ducts and common bile duct were documented by ultrasonography. Dilatation of bile duct > 2 cm in diameter was found per-operatively in 88% of cases. Muddy whitish pus in bile specimen is observed in 64% of cases. Forty-two of 50 specimens were positive on bacterial cultures, in which the commonly seen were Klebsiella spp (33,3%) and E. coli (19%). Susceptibility results showed that all of isolated pathogens were sensitive to cefotaxime and gentamycin.

Conclusion: In patients with biliary tract infection due to gallstone, the two predominant pathogens are Klebsiella spp. and E. coli. Until now, these causative agents are still susceptible to cefotaxime and genta-mycine. This should be used as a guide in antibiotic treatment, which may result in good clinical response.

TÀI LIỆU THAM KHẢO.

1-       Lee DW, Chung SC. Biliary infection. Baillieres Clin Gastroenterol 1997 Dec;11(4):707-24

2-       Schwatz SI. Inflammatory and other benign lesion. In Principles of Surgery. McGraw-Hill, 7^th ed 1999, pp1452-7

3-       Swindinski - Medicine digest, vol 22-N4 - Juin/ Juillet 1997, 41-43

4-       Ðỗ Kim Sơn,Trần Gia Khánh, Ðoàn Thanh Tùng, Nguyễn Mạnh Cường, Ðỗ Mạnh Hùng: Phẫu thuật sỏi đường mật tại Bệnh Viện Việt Ðức trong 10 năm (1976 - 1985) 1139 truờng hợp. Công trình Nghiên cứu khoa học Trường Ðại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, trang 188 - 195.

5-       Lipsett-PA; Pitt-HA. Acute cholangitis. Surg-Clin-North-Am. 1990 Dec; 70(6): 1297-312

6-       Lê Văn Cường: Góp phần nghiên cứu bệnh sỏi mật với thành phần hóa học của sỏi mật. Công trình Nghiên cứu khoa học, tạp chí Y học Trường Ðại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 2,1994, trang 231 - 236.

7-       Nguyễn Thanh Minh. Phẫu thuật nhiễm trùng đường mật tại BV Nhan Dân Gia định. Áp xe gan amib và sỏi đường mật. Hội thảo ngoại khoa Cần Thơ. Trường Ðại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, 1991

8-       Ðỗ Trọng Hải, Trương Công Trung: Chẩn đoán và xử trí những biến chứng của sỏi mật. Công trình? Nghiên cứu khoa học, tạp chí Y học Trường Ðại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh , tập 2, 1994, trang 140 - 144.

9-       Nguyễn Thanh Bảo: Vi khuẩn trong nhiễm khuẩn đường mật. Hội nghị khoa học kỹ thuật Trường Ðại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh - Bệnh Viện Ða Khoa Ðồng Tháp, 1997, trang 36 - 43.

10-    Lê Văn Ðương, Nguyễn Thanh Nguyện, Ðoàn Trí Dũng: Tổng kết quá trình xử trí viêm đường mật do sỏi ống mật chủ tại Bệnh Viện Trưng Vương năm 1982 - 1994. Báo cáo khoa học kỹ thuật Bệnh Viện Trưng Vương,1995, trang 1-8.

11-    Trần Lưu Huyên, Võ Duy Thanh: Nhận xét 159 trường hợp sỏi mật tại Viện Quân Y 108 trong 15 năm. Ngoại Khoa, Tổng hội Y Dược Học Việt Nam. 1981, tập 9, số 3,tr79 - 84.

12-    Nguyễn Quang Nghĩa: Nhận xét trong 5 năm mổ sỏi đường mật ở Bệnh Viện Việt Ðức? 1986 - 1990 - Ngoại Khoa - Tổng hội Y Dược học Việt Nam, tập 21, 1991, tr36 - 40.