VIÊM TAI GIỮA CẤP DO PHẾ CẦU KHUẨN Ở TRẺ EM: XỬ TRÍ TRONG TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC HIỆN NAY

 

?Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumonia) là nguyên nhân của 40-50% số trường hợp viêm tai giữa cấp (VTGC). Gần đây, với sự xuất hiện của những chủng đa kháng, việc điều trị theo kinh nghiệm thêm khó khăn và làm tăng tỉ lệ thất bại điều trị. Ðể đối phó với sự thay đổi tính nhạy cảm của S. pneumoniae, Trung tâm Kiểm soát Bệnh (CDC) Hoa Kỳ đã thành lập Nhóm Nghiên cứu Ðiều trị S. pneumoniae kháng thuốc, với sự tham gia của nhiều chuyên gia, nhằm xác định cách sử dụng tốt nhất những số liệu giám sát tình hình kháng thuốc để đưa ra những quyết định điều trị hợp lý đối với ba bệnh thường do phế cầu khuẩn khuẩn gây ra là viêm màng não, viêm phổi và VTGC. Trong đó, VTGC được chọn là mục tiêu nghiên cứu đầu tiên của nhóm chuyên gia này. Y văn có liên quan đã hoặc chưa công bố từ năm 1966 đến nay đã được rà soát lại, thảo luận nhóm để đi đến ý kiến thống nhất nhằm trả lời 5 câu hỏi: (1) Amoxicillin có còn là kháng sinh tốt nhất đề dùng đầu tiên trị VTGC trong kỷ nguyên phế cầu khuẩn kháng thuốc ngày càng tăng? (2) Nếu thất bại với amoxillin thì nên dùng thuốc gì để thay thế? (3) Liệu điều trị VTGC theo kinh nghiệm có thay đổi tùy vùng địa lý không? (4) Bác sĩ lâm sàng có thể tìm hiểu về tình hình kháng thuốc ở đâu? (5) Cần thay đổi gì trong giám sát cận lâm sàng để cải thiện tính hữu dụng của thông tin điều trị VTGC????????????

Dưới đây là trích tóm tắt kết luận của Nhóm nghiên cứu, tập trung chủ yếu hai vấn đề đầu tiên, có khả năng áp dụng được đối với thực tiễn của Việt Nam.

Amoxicillin có còn là kháng sinh tốt nhất đề dùng đầu tiên trị VTGC trong kỷ nguyên phế cầu khuẩn kháng thuốc ngày càng tăng?

Hiện nay, amoxicillin vẫn là kháng sinh được chọn đầu tay để trị VTGC không biến chứng, bất luận tình trạng phế cầu khuẩn kháng thuốc (PCKKT) trong cộng đồng như thế nào. Tuy vậy, cần xét đến việc tăng liều chuẩn từ đầu. Trong việc chọn thuốc điều trị VTGC, điểm quan trọng đầu tiên là xét đến hiệu quả chống S. pneumonia, vì: (1) vi khuẩn này là nguyên nhân của 40-50% số trường hợp VTGC, trong khi Haemophilus influenzae chỉ chiếm 20-30%, và Moraxella catarrhalis chiếm 10-15%, và (2): tuy hai loại vi khuẩn sau có những chủng sản xuất beta-lactamase, theo thứ tự là 35% và 90%, nhưng bệnh có khả năng tự khỏi. Vì thế, amoxicillin vẫn là kháng sinh được chuộng dùng đầu tiên.

Tại Hoa Kỳ, S. pneumonia giảm nhạy cảm với penicillin (MIC ?0,1 mg/ml) được ghi nhận tại nhiều vùng khác nhau, với tỉ lệ thay đổi từ 8-34%. Tỉ lệ này ở trẻ em cao hơn ở người lớn, đặc biệt ở trẻ bán trú (nhà trẻ hoặc mẫu giáo) và trẻ đã dùng kháng sinh trong vòng 1-3 tháng trước đây.

Amoxicillin dùng đường uống hữu hiệu đối với PCKKT và có đặc điểm dược động học tốt nhất (thời gian có MIC90 dài nhất) so với các kháng sinh khác. Ngoài ra, amoxicillin còn những lợi điểm khác như? hiệu quả lâm sàng và độ an toàn đã được biết rõ, hoạt phổ hẹp hơn so với? các thuốc khác, và giá rẻ hơn.??

Dùng amoxicillin với liều chuẩn được khuyến nghị (40-45 mg/kg/ngày), đạt được nồng độ đỉnh trong dịch tai giữa từ 1-6 mg/ml., có thể không đủ để thanh toán PCKKT ở một số trường hợp. Tuy vậy, hiện nay không có kháng sinh dạng uống nào thanh toán PCKKT tốt hơn amoxicillin. Tăng liều amoxicillin cao hơn chưa được FDA chấp thuận. Tuy vậy thuốc đã được dùng khá lâu và không ghi nhận được độc tính liên quan với liều dùng, nên đối với bệnh nhân có nguy cơ cao dùng liều amoxicillin 80-90 mg/kg/ngày sẽ hợp lý hơn. Thời gian điều trị không được nói rõ, nhưng nhiều tác giả chỉ dùng kháng sinh ngắn ngày (5-7 ngày) cho trẻ trên 2 tuổi và không có biến chứng.

Bệnh nhân ít nguy cơ bị nhiễm PCKKT có thể dùng amoxicillin 40-45 mg/kg/ngày. Các yếu tố đánh giá nguy cơ nhiễm PCKKT là đã dùng kháng sinh từ trước, tuổi và gửi nhà trẻ. Như vậy, bệnh nhi trên 2 tuổi, không dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước và không ở bán trú là những đối tượng thích hợp để dùng liều chuẩn.

Nếu thất bại với amoxillin thì nên dùng thuốc gì để thay thế?

Hiện nay không có kháng sinh dạng uống đơn thuần nào có thể tiêu diệt hết vi khuẩn gây VTGC. Nhiều kháng sinh được chỉ định trong VTGC còn thiếu bằng chứng thuyết phục đối với nhiễm PCKKT. Do vậy, nếu thất bại trên lâm sàng với amoxicillin, cần rạch màng nhĩ để xét nghiệm vi khuẩn học và thử kháng sinh đồ chọn kháng sinh thích hợp. Nếu chọn thuốc thay thế theo kinh nghiệm, cần đặc biệt lưu ý nguy cơ nhiễm PCKKT và các kháng sinh được dùng trước đó của bệnh nhân.

Có thể xem là thất bại điều trị khi các triệu chứng lâm sàng như đau tai, sốt, màng nhĩ căng phồng và đỏ hoặc chảy mủ tai không cải thiện sau 3 ngày điều trị. Bệnh nhi có triệu chứng không đặc hiệu của VTGC như tai giữa có nước, sổ mũi, hoặc các dấu hiệu khác đi kèm với nhiễm siêu vi thì không xem là thất bại điều trị. Nếu đánh giá sau 10 ngày, thì cần phân biệt tai giữa có nước dai dẳng (có thể đến 70% số trẻ được điều trị đúng có dấu hiệu này) với thất bại điều trị thật sự vốn thường kèm theo triệu chứng đặc hiệu của nhiễm khuẩn đang diễn tiến.???

Bảng 1. Khuyến nghị điều trị viêm tai giữa cấp đối với trẻ em đã hoặc chưa dùng kháng sinh trong tháng trước

Ðã dùng KS	Ngày 0	Xác định thất bại lâm sàng vào ngày 3	Xác định thất bại lâm sàng vào ngày 10
Không	Amoxicillin liều cao?; amoxicillin liều thường dùng	Amoxicillin-clavulanat liều cao; cefuroxim acetil; ceftriaxon TB. ?	Như ngày 3
Có	Amoxicillin liều cao; amoxicillin-clavulanat liều cao; cefuroxim acetil	Ceftriaxon TB?; clindamycin? hoặc rạch màng nhĩ	Amoxicillin-clavulanat liều cao; cefuroxim acetil; ceftriaxon TB? hoặc rạch màng nhĩ.

? Liều cao amoxicillin: 80-90 mg/kg/ngày. Liều cao amoxcillin-clavulanat: amoxicillin 80-90 mg/kg/ngày + clavulanat 6,4 mg/kg/ngày.(cần dùng chế phẩm mới để đạt clavulanat 10 mg/kg/ngày).

? Chỉ hiệu quả trong thất bại điều trị VTGC nếu dùng 3 ngày, mỗi ngày tiêm 1 lần.

? Clindamycin không hữu hiệu với Haemophilus influenzae hoặc Moraxella catarrhalis.

Nếu đúng là thất bại điều trị, trừ khi đã phân lập được vi khuẩn gây bệnh, nên dùng kháng sinh vừa hữu hiệu với vi khuẩn sinh beta-lactamase, vừa diệt được PCKKT, như khuyến nghị trong Bảng 1. Các kháng sinh đạt hai tiêu chuẩn trên có thể dùng để thay thế bao gồm amoxillin-clavulanat (nhất là dùng liều cao với thành phần amoxicillin 80 - 90 mg/kg/ngày), cefuroxim axetil và ceftriaxon tiêm bắp.

Ceftriaxon có lợi điểm là có thể tiêm một liều duy nhất 50 mg/kg, nhưng dùng liều duy nhất sẽ không hiệu quả bằng dùng liệu trình 10 ngày amoxicillin-clavulanat chuẩn. Hiệu quả của ceftriaxon được cải thiện khi tiêm ba ngày liên tiếp, đặc biệt đối với trẻ đã dùng những kháng sinh khác nhưng thất bại. Liều duy nhất ceftriaxon chỉ dùng trong trường hợp nhiễm vi khuẩn còn nhạy cảm với penicillin. Trong VTGC, kinh nghiệm lâm sàng dùng loại thuốc tiêm này còn ít so với dạng uống. Do vậy cephalosporin dạng tiêm chỉ nên dành cho bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng.??

Hai thuốc khác là cefprozil và cefpodoxim có hoạt tính in vitro chống một số chủng PCKKT, nhưng chưa đủ chứng cứ trên thử nghiệm lâm sàng, do vậy không nên dùng làm thuốc thay thế. Cefaclor, cefixim, loracarbef và ceftibuten có hoạt tính chống H. influenzae và M. catarrhalis, nhưng kém hiệu lực với S. pneumoniae, nhất là PCKKT, so với các thuốc khác.

Hiện nay, trimethoprim/sulfamethoxazol (TMX/SMP) và các macrolid không còn được dùng trong VTGC, vì tỉ lệ kháng cao và có hiện tượng kháng chéo giữa hai thuốc này với các thuốc thuộc nhóm beta-lactam. Do vậy, bệnh nhân thất bại điều trị với amoxicillin dễ có khả năng kháng với TMX/SMP hoặc macrolid. Khác với hiện tượng lờn thuốc beta-lactam có thể khắc phục bằng cách tăng liều, một khi macrolid đã bị kháng thì không nên dùng. Phế cầu khuẩn kháng erythromycin cũng đề kháng các macrolid mới như clarithromycin hoặc azithromycin.?

Vài kháng sinh thuộc nhóm fluoroquinolon gần đây đã được chấp nhận dùng trong nhiễm khuẩn hô hấp (grepafloxacin, levofloxacin, sparfloxacin, trovafloxacin). Khác với các thuốc thế hệ cũ (ciprofloxacin, ofloxacin) những thuốc mới này có hoạt tính cao với phế cầu khuẩn và có thể dùng trị PCKKT, nhưng hiện không được chấp nhận dùng thường quy trên trẻ em.

Sau cùng, tuy khó thực hiện được trong điều kiện thực hành hàng ngày, việc rạch màng nhĩ để cấy vi khuẩn và thử độ nhạy cảm là cần thiết để có hướng chọn lựa điều trị trong những trường hợp khó.

Sơ đồ 1. Khuyến nghị của CDC để điều trị viêm tai giữa cấp ở trẻ em trong kỷ nguyên phế cầu khuẩn kháng thuốc

		BN có triệu chứng viêm tai giữa cấp
	Ðánh giá nguy cơ nhiễm S. pneumoniae kháng-penicillin (SPKP) (bao gồm mới dùng kháng sinh, tuổi, gửi bán trú) nếu nghi có SPKP
Hết triệu chứng Ngưng điều trị				Dùng amoxicillin 80-90 mg/kg/ngày (nếu không nghi SPKP thì dùng 40-45 mg/kg/ngày)
			Thất bại điều trị sau 3 ngày dùng thuốc (không cải thiện - đau tai; sốt; màng nhĩ đỏ và căng phồng, hoặc chảy mủ tai)
Cefuroxim ?axetil 30 mg/kg/ngày					Amoxicillin-clavulanat 80-90 mg/kg/ngày (vơi liều clavulanate vẫn giữ ~10 mg/kg/ngày)		Nếu nhiễm khuẩn nặng, tiêm bắp ceftriaxon 1 lần/ngày ?3 ngày

Tóm lại, trước sự lan rộng nhanh chóng của PCKKT và tác động của tình hình này trên việc xử trí VTGC ở trẻ em, Nhóm nghiên cứu của CDC khuyến nghị như sau (Sơ đồ 1): Amoxillin là kháng sinh được chọn đầu tay trong VTGC, liều khởi trị nên tăng lên 80-90 mg/kg/ngày. Nếu xác định là thất bại sau 3 ngày điều trị, nên thay bằng một thuốc khác sau khi đã xem xét khả năng nhiễm các chủng kháng thuốc và thuốc thay thế này phải chống được PCKKT và các vi khuẩn sinh beta-lactamase. Có ba thuốc đạt được những yêu cầu này là amoxicillin-clavulanat dạng uống, cefuroxim axetil dạng uống và ceftriaxon tiêm bắp. Cho đến nay, những số liệu thu thập ở bệnh viện và báo cáo thống kê y tế không có tính chất đại diện cho nhiễm phế cầu khuẩn trong VTGC ở trẻ em trong cộng đồng nên hiếm được dùng để hướng dẫn việc quyết định điều trị.?

BS Nguyễn đức Xuyên tóm dịch theo Dowell S.F. et al, Pediatr Infect Dis. 1999; 18:1-9.