HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH ÐIỀU TRỊ THIẾU MÁU DO SUY THẬN MẠN tính

 

Nhập đề

Ða số bệnh nhân (BN) suy thận mạn đều có thiếu máu đẳng sắc với hồng cầu bình thường. Nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu là sự thiếu hụt sản sinh erythropoietin do suy thận mạn. Ngoài ra còn do những yếu tố góp phần như thiếu sắt, các yếu tố liên quan đến mất máu, bệnh viêm, nhiễm khuẩn.

Erythropoietin tái tổ hợp người được dùng để điều trị thiếu máu ở BN suy thận mạn từ năm 1986 dưới tên là Epo, Epoetin, Eprex.Sắt cũng rất cần thiết cho sự thành lập hemoglobin. Bổ sung sắt trước khi điều trị Epoetin để đảm bảo có đáp ứng đầy đủ của BN đối với điều trị Epoetin. Sắt dùng đường tĩnh mạch (TM) dưới dạng sắt dextran hoặc ferric sodium gluconat. Ðiều trị thiếu máu ở BN suy thận mạn đã được chứng tỏ là cải thiện khả năng còn sống của BN suy thận mạn (Mocks J,et al. 1997), giảm tần suất biến chứng (Ann Intern Med 121:62-70, 1994) và nâng cao chất lượng cuộc sống (Delano BG, 1989). Hướng dẫn thực hành lâm sàng sau đây của Hiệp hội Thận học Hoa Kỳ nhằm cung cấp tóm tắt về chẩn đoán, xét nghiệm cận lâm sàng và điều trị bệnh thiếu máu trên BN suy thận mạn. Các khuyến cáo này dựa vào những bằng chứng thử nghiệm lâm sàng (Bằng chứng) hoặc từ ý kiến của nhóm chuyên gia soạn thảo hướng dẫn (Ý?kiến).

Hướng dẫn 1: Bắt đầu điều trị thiếu máu do suy thận mạn tính khi:

? Hct <33% (Hgb <11 g/dL) ở BN trước tuổi? dậy thì và phụ nữ chưa mãn kinh. (Bằng chứng)

? Hct < 37% (Hgb <12 g/dL) ở nam giới trưởng thành và phụ nữ mãn kinh. (Bằng chứng)

Hướng dẫn 2: Ðánh giá thiếu máu

Ðể đánh giá thiếu máu, tối thiểu cần phải làm các xét nghiệm sau: (Bằng chứng)

? Dung tích hồng cầu (Hct-Hematocrit) và /hoặc Hemoglobin (Hgb)

? Các chỉ số về hồng cầu,

? Hồng cầu mạng (reticulocyte)

? Các thông số về sắt: Sắt huyết thanh, Khả năng gắn sắt tổng cộng (total iron binding capacity- TIBC), phần trăm bão hoà transferrin, ferritin huyết thanh.

? Test tìm máu ẩn trong phân

Hướng dẫn 3: Sự thiếu hụt erythropoietin

Nếu không có nguyên nhân nào khác ngoài suy thận mạn được phát hiện, dựa vào hướng dẫn 2 để đánh giá tình trạng thiếu máu và nồng độ creatinin huyết thanh >2 mg/dL, hầu hết thiếu máu là do thiếu erythropoietin. Thông thường không cần đo nồng độ erythropoietin. Sơ đồ sau đây hướng dẫn xử trí thiếu máu ở BN có creatinin huyết thanh >2 mg/dL, và kể cả ở một số BN suy thận mạn có creatinin huyết thanh thấp hơn và tổn thương chức năng thận là những BN thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường.

 

Creatinin huyết thanh >2mg%?

có

Kiểm tra Hct

có

? 37% (nam và nữ mãn kinh) ? 33% (nữ hoặc BN trước dậy thì)

có

Chỉ số HC, HC mạng, Sắt, TIBC ferritin, Máu ẩn trong phân

Bình thường

không

Thiếu Sắt

không

Tìm nguyên nhân huyết học

có

có

Ðiều trị EPOETIN nếu có chỉ định

Ðiều trị SẮT

Còn thiếu máu

Hết thiếu máu Theo dõi định kỳ

Sơ đồ hướng dẫn xử trí thiếu máu ở BN có creatinin máu >2 mg/dL

Hướng dẫn 4: Mục tiêu Hematocrit / Hemoglobin khi điều trị bằng Epoetin

Mục tiêu cần đạt là Hematocrit 33-36% (Hemoglobin 11-12g/dL). (Bằng chứng) Mục tiêu này dành cho điều trị Epoetin không áp dụng cho điều trị bằng truyền máu. (Ý kiến)

Hướng dẫn 5: Ðánh giá tình trạng sắt

Tình trạng sắt được đánh giá bằng phần trăm bão hoà transferrin (TSAT) và ferritin huyết thanh. (Bằng chứng)

Hướng dẫn 6: Nồng độ sắt mục tiêu

A- BN suy thận mạn cần có đủ sắt để đạt và duy trì Hct 33-36% (Hgb 11-12g/dL). (Bằng chứng)

B- Ðể đạt và và duy trì mục tiêu này, sắt nên được cung cấp để duy trì TSAT >20% và ferritin huyết thanh >100 ng/mL. (Bằng chứng)

C- Ở BN có TSAT >20% và ferritin huyết thanh >100ng/mL nhưng Hct <33% /Hgb <11g/dL cũng như ở những BN cần dùng Epoetin liều tương đối cao để duy trì Hct/Hgb từ 33%-36%/11-12 g/dL, cần đánh giá đáp ứng của BN đối với việc tiêm tĩnh mạch (TM) sắt 50-100 mg một lần mỗi tuần trong 10 tuần. (Ý?kiến)

? Nếu đáp ứng của BN cho thấy Hct/Hgb và ferritin/TSAT không tăng với cùng một liều Epoetin, thì nên điều trị thêm một đợt sắt TM nữa. (Ý?kiến)

? Nếu đáp ứng của đợt sắt thứ hai mà Hct/Hgb vẫn không tăng nhưng TSAT/ferritin tăng, thì liều sắt TM mỗi tuần nên được giảm xuống thấp nhất để duy trì TSAT >20% và ferritin >100ng/mL. (Ý?kiến)

? Mặt khác, nếu sau bất kỳ đợt sắt TM nào thấy Hct/Hgb tăng với liều Epoetin hằng định, hoặc Hct ổn định với liều Epoetin thấp hơn, nên sử dụng sắt TM 50-100 mg một lần /mỗi tuần, trong mười tuần nữa để đạt và duy trì Hct 33-36%/Hgb 11-12 g/dL. (Ý?kiến)

D- Nếu TSAT tăng >50% và/hoặc ferritin huyết thanh? >800ng/mL, BN suy thận mạn dường như không đáp ứng để đạt Hct/Hgb cao hơn và/hoặc giảm hơn nữa liều Epoetin cần để duy trì Hct/Hgb. (Bằng chứng)

Hướng dẫn 7: Theo dõi tình trạng sắt

A. Trong giai đoạn khởi trị Epoetin và trong khi tăng liều Epoetin để đạt sự gia tăng Hct/Hgb, nên kiểm tra TSAT và ferritin mỗi tháng nếu BN không được bù sắt bằng đường TM, và tối thiểu một lần mỗi ba tháng ở những BN có bù sắt bằng đường TM đến khi Hct/Hgb đạt được mục tiêu. (ý kiến)

B- Sau khi đạt được Hct/Hgb mục tiêu, theo dõi TSAT và ferritin huyết thanh ít nhất mỗi 3 tháng một lần. (ý kiến)

C- Ðiều trị bằng sắt TM phải ngưng 2 tuần trước khi làm xét nghiệm đo lường sắt. (Bằng chứng)

D- Trên BN suy thận mạn không được điều trị bằng Epoetin và những người có TSAT >20% và ferritin huyết thanh >100ng/dL, nên xét nghiẹ? mỗi 3-6 tháng. (ý kiến)

Hướng dẫn 8: Bổ sung sắt

A- Nên bổ sung sắt để ngăn ngừa thiếu sắt và để duy trì đủ lượng sắt dự trữ nhằm đạt và duy trì Hct 33-36% /Hgb 11-12g/dL trong việc kết hợp với điều trị? Epoetin. (Bằng chứng)

B- Nếu dùng đường uống, liều sắt tối thiểu hàng ngày ở người lớn là 200 mg nguyên tố sắt và ở trẻ em là 2-3mg/kg. (Bằng chứng)

C- Người lớn suy thận mạn trước khi chạy thận, hay chạy thận tại nhà, hoặc thẩm phân phúc mạc có thể không duy trì đủ sắt bằng đường uống.(Bằng chứng) Vì thế, nên truyền TM một lần 500-1000 mg sắt dextran (và lập lại nếu cần), sau liều test một lần 25 mg. (ý kiến)

D- Thử nghiệm dùng sắt uống có thể được chấp nhận ở BN chạy thận nhân tạo, nhưng khó có khả năng duy trì TSAT >20%, ferritin >100 mg/dL và Hct 33-36%? /Hgb 11-12g/dL. (Bằng chứng)

E- Ðể đạt và duy trì được Hct 33-36%/Hgb 11-12g/dL Hct/Hgb, hầu hết BN chạy thận nhân tạo cần dùng sắt TM đều đặn. (Bằng chứng)

F- Có nhiều cách để cung cấp sắt TM:

? Ở người trưởng thành, nếu TSAT <20%, và/hoặc ferritin huyết thanh <100 ng/mL, nên dùng 100 mg sắt TM mỗi lần chạy thận x 10 lần. (Ý?kiến) Hai tuần sau khi kết thúc đợt điều trị sắt, cần xét nghiệm Hct (Hgb), TSAT, ferritin huyết thanh.(Bằng chứng) Nếu TSAT vẫn còn <20% và/hoặc ferritin huyết thanh <100ng/mL, nên dùng thêm một đợt sắt TM (100 mg mỗi lần chạy thận x 10 lần hoặc 100 mg/tuần x 10 tuần).

? Khi TSAT >20% và ferritin >100 ng/mL, nên sử dụng sắt TM liều 50-100 mg một lần mỗi tuần trong 10 tuần (xem thêm Hướng dẫn 6) (Lịch này có thể thay đổi từ ba lần mỗi tuần đến một lần mỗi hai tuần với tổng liều là 500-1000 mg trong 10 tuần).(ý kiến)

G. Ða số BN sẽ đạt Hct 33-36% /Hgb 11-12g/dL với TSAT <50% /ferritin huyết thanh <800ng/mL. (Bằng chứng) Ở những BN có TSAT >50%/ferritin huyết thanh >800ng/mL, nên ngưng sắt TM trong 3 tháng và đo lường thông số sắt trước khi bắt đầu lại sắt TM. Khi TSAT giảm còn <50%/ferritin huyết thanh <800ng/mL, tiếp tục sắt TM với liều giảm 1/3-1/2.(Ý?kiến)

H- Khi mục tiêu Hct/Hgb và dự trữ sắt đã đạt, duy trì bằng sắt TM 25-100 mg/tuần ở BN chạy thận nhân tạo và theo dõi TSAT và ferritin mỗi ba tháng. Sắt đường uống không có chỉ định cho BN suy thận mạn cần duy trì sắt bằng đường TM.(ý kiến)

Hướng dẫn 9: Thử test sắt dextran TM

Trước khi sử dụng sắt đường TM nên thử một lần test với liều 25 mg (trẻ em <10 kg: 10mg; 10-20 kg: 15mg) nếu không có phản ứng dị ứng cấp tính xảy ra, các lần sau không cần thử test. Sắt dextran nên được tiêm TM chậm không quá 1mL (50mg nếu chưa pha loãng) một phút.

Hướng dẫn 10: Ðiều trị bằng sắt đường uống

Khi dùng sắt đường uống nên sử dụng với liều 200 mg nguyên tố sắt /ngày, chia 2-3 lần ở người lớn, và ở trẻ em 2-3mg/kg/ngày. Sắt hấp thu tốt nhất khi uống không kèm thức ăn hoặc các thuốc khác (trước khi ăn 1 giờ hoặc sau khi ăn 2 giờ).

Hướng dẫn 11: Ðường dùng Epoetin

Nên tiêm Epoetin dưới da ở BN chưa chạy thận và thẩm phân phúc mạc. Ðường này cũng được chuộng ở BN chạy thận. Nên luân chuyển chỗ chích.

Hướng dẫn 12: Liều khởi đầu Epoetin

A. Tiêm dưới da: (Bằng chứng)

? Ở người lớn: 80-120 đơn vị/kg/tuần (6000 đơn vị/tuần) chia 2-3 lần/tuần

? Ở Trẻ nhỏ <5 tuổi: 300 đơn vị/kg/tuần

B. Tiêm TM: (Bằng chứng)

120-180 đơn vị/kg/tuần (9000 đơn vị/tuần) chia 3 lần/tuần.

Hướng dẫn 13: Chuyển đổi từ tiêm Epoetin TM sang tiêm dưới da

A. Nếu Hct/Hgb chưa đạt mục tiêu, giữ nguyên liều TM sang tiêm dưới da, chia 2-3 lần /tuần.

B. Nếu Hct/Hgb đã đạt mục tiêu, liều tiêm dưới da giảm còn 2/3 liều TM.

Hướng dẫn 14: Tiến trình bắt đầu và chuyển đổi sang Epoetin tiêm dưới da

? Tiếp tục tiêm dưới da khi bắt đầu chạy thận, chia thành nhiều lần tiêm, chỉ tiêm một lần/tuần khi BN dùng liều thấp nhất.

? Giáo dục BN về lợi ích của Epoetin tiêm dưới da (cải thiện đáp ứng và kinh tế).

? Sử dụng kim tiêm nhỏ nhất (số 29), luân chuyển chỗ chích: cánh tay, đùi, bụng.

? Khuyến khích BN tự chích thuốc.

Hướng dẫn 15: Theo dõi Hct/Hgb trong khi điều trị Epoetin

Trong giai đoạn dò liều Epoetin, nên theo dõi Hct/Hgb mỗi 1-2 tuần đến khi Hct/Hgb đạt mục tiêu thì theo dõi mỗi 2-4 tuần. (Ý? kiến)

Hướng dẫn 16: Ðiều chỉnh liều Epoetin

Nếu sau khởi trị hoặc sau một liều Epoetin, Hct tăng <2% trong thời gian 2-4 tuần, liều Epoetin nên tăng 50%. Nếu Hct tăng >8% sau một tháng điều trị hoặc sau một liều Epoetin, hoặc Hct vượt quá mức mục tiêu, nên giảm 25% liều. Thay đổi có thể thực hiện bằng cách thay đổi liều mỗi lần chích hoặc thay đổi số lần chích (nếu tiêm dưới da). (Ý?kiến)

Hướng dẫn 17: Liều Epoetin TM

Khi BN chạy thận không dung nạp với Epoetin tiêm dưới da, nên sử dụng đường TM với liều cao hơn tiêm dưới da 50% (120-180 đơn vị /kg /tuần hoặc 9000 đơn vị /tuần) chia 3 lần. (Ý?kiến)

Hướng dẫn 18: Epoetin đường trong màng bụng

Ðường trong màng bụng có thể dùng ở BN thẩm phân phúc mạc nếu đường TM hay tiêm dưới da không thực thi. Liều dùng Epoetin cao hơn đường TM và tiêm dưới da, được cho vào khi bụng khô hoặc với rất ít dịch lọc.

Hướng dẫn 19: Epoetin dùng trong khi phẫu thuật hoặc giữa hai đợt bệnh ??

Quyết định tiếp tục hay tăng liều Epoetin phải dựa vào tình trạng BN đang sử dụng Epoetin phải chịu phẫu thuật hay mắc bệnh cấp tính hoặc truyền hồng cầu lắng nếu BN mất máu cấp tính. (Ý? kiến)

Hướng dẫn 20: Nguyên nhân không đáp ứng đủ với Epoetin

Nguyên nhân thường gặp nhất là do thiếu sắt. Ở BN đủ sắt mà không đáp ứng với Epoetin, cần tìm và điều trị các nguyên nhân như: viêm / nhiễm, mất máu trường diễn, viêm xương sợi (osteitis fibrosa), ngộ độc nhôm, bệnh hemoglobin, thiếu folat hoặc vit B12, đa u tuỷ, suy dinh dưỡng, tán huyết. (Bằng chứng)

Hướng dẫn 21: Khi nào cần hội chẩn chuyên khoa huyết học

Khi đã loại trừ các nguyên nhân trên (Hướng dẫn 20) mà BN vẫn không đáp ứng với Epoetin.

Hướng dẫn 22: Ðề kháng Epoetin

Thiếu máu ở BN đề kháng Epoetin nên được điều trị như khi chưa có Epoetin trên thị trường. (Ý?kiến )

Hướng dẫn 23: Truyền hồng cầu lắng ở BN suy thận mạn được chỉ định khi:

A. Thiếu máu nặng kèm triệu chứng và dấu hiệu do thiếu máu, ví dụ như BN mất máu cấp tính kèm theo bất ổn về huyết động học.

B. Ở BN kháng Epoetin có mất máu trường diễn.

Hướng dẫn 24-28: Tác dụng ngoại ý có thể gặp khi điều trị Epoetin:

? Cao huyết áp: BN suy thận mạn nên được theo dõi HA nhất là khi bắt đầu điều trị Epoetin. Kiểm soát cao HA do Epoetin bằng cách bắt đầu dùng hoặc tăng liều thuốc hạ áp, và giảm liều Epoetin nếu Hct/Hg tăng quá nhanh. (Bằng chứng)

? Ðộng kinh: BN được điều trị Epoetin không cần hạn chế vận động dù có ý kiến cho là thuốc khởi phát động kinh hoặc gia tăng tần số cơn. Tiền căn động kinh không là chống chỉ định dùng Epoetin.(Bằng chứng)

? Huyết khối: Không cần tăng cường theo dõi sự tạo huyết khối khi điều trị Epoetin.(Bằng chứng)

? Liều Heparin: không thay đổi khi điều trị Epoetin

? Tăng Kali máu: Theo dõi kali ở BN được điều trị Epoetin không có khác biệt với BN không dùng Epoetin.

BS. Lê Hoàng Lan lược dịch từ Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Anemia of Chronic Renal Failure (Website:http://www.kidney.org/professionals/doqi/dogi/doqian.html)