Ðột quỵ (stroke) đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân tử vong tại Hoa Kỳ. Hiện nay người ta ước tính có hơn 700.000 trường hợp đột quỵ (ÐQ) mới mỗi năm và 4,4 triệu người sống sót sau sự cố. Hiệp hội Tim Hoa kỳ ước tính trong năm 1999 gánh nặng kinh tế do ÐQ là 51 tỷ đô la (chi phí trực tiếp lẫn gián tiếp). Mặc dù với sự ra đời của trị liệu với chất hoạt hóa plasminogen mô và sự hứa hẹn của các trị liệu thực nghiệm khác trên một số bệnh nhân (BN) chọn lọc bị ÐQ cấp do thiếu máu, cách tiếp cận tốt nhất để giảm gánh nặng của ÐQ vẫn là phòng ngừa. Các BN có nguy cơ cao hoặc có khuynh hướng dễ bị tai biến có thể được nhận diện và đặt mục tiêu cho các can thiệp đặc hiệu. Ðiều này quan trọng bởi lẽ các dữ liệu dịch tễ học cho thấy tử vong do ÐQ giảm đáng kể so với trước, trong khi tần suất của ÐQ lại gia tăng.

Tiểu Ban Ðột quỵ của Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ thành lập một nhóm soạn thảo đặc biệt? để đưa ra một tổng quan rõ ràng và cụ thể về chứng cớ liên quan đến các nguy cơ đã xác định và có thể của ÐQ. Nhóm soạn thảo tham khảo các hướng dẫn đã công bố trước đây, ý kiến chuyên gia hàng đầu, để tóm lược bằng chứng hiện có và đưa ra các khuyến cáo (Bảng 1).

Bảng 1. Mức độ chứng cớ và phân độ các khuyến cáo?

Mức độ chứng cớ

Mức độ I. Dữ liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên với các sai lầm dương tính giả và âm tính giả thấp.

Mức độ II: Dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng với các sai lầm dương tính giả và âm tính giả cao.

Mức độ III: Dữ liệu từ các nghiên cứu thuần tập đồng thời, không ngẫu nhiên.

Mức độ IV: Dữ liệu từ các nghiên cứu thuần tập, không ngẫu nhiên dùng các đối chứng lịch sử.

Mức độ V: Dữ liệu từ các loạt trường hợp có tính chất giai thoại

Ðộ mạnh khuyến cáo

Ðộ A được hỗ trợ bởi chứng cớ mức độ I

Ðộ B đưuợc hỗ trợ bởi chứng cớ mức độ II

Ðộ C được hỗ trợ bởi chứng cớ mức độ III

YẾU TỐ NGUY CƠ KHÔNG THỂ THAY ÐỔI ÐƯỢC

Mặc dù các yếu tố nguy cơ này không thể thay đổi được, nhưng chúng giúp nhận diện những người có nguy cơ cao nhất bị ÐQ và những người có thể được hưởng lợi từ một dự phòng nghiêm ngặt hoặc từ trị liệu các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được. (Bảng 2)

Tuổi: Các tác dụng do tuổi tác trên hệ tim mạch và bản chất tiến triển của các yếu tố nguy cơ của ÐQ trong một thời gian dài làm tăng đáng kể nguy cơ ÐQ. Nguy cơ ÐQ tăng gấp đôi theo mỗi thập niên kế tiếp sau tuổi 55. (Brown RD, et al. 1996; Whisnant JP. et al. 1997)

Chủng tộc/ Sắc tộc: Da đen và một số người Mỹ gốc Tây Ban Nha có tần suất và tỉ lệ ÐQ cao hơn so với da trắng. Ví dụ, trong nghiên cứu Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC), da đen có tần suất ÐQ cao hơn da trắng 38%. Các lý do có thể của tần suất và tử suất cao hơn này ở da đen gồm có: tỉ lệ bệnh cao huyết áp (HA), béo phì, và tiểu đường cao hơn trong dân số da đen. Tuy nhiên, tần suất cao hơn của các yếu tố nguy cơ khác này không giải thích tất cả nguy cơ vượt trội. Các nghiên cứu dịch tễ học cũng cho thấy tần suất ÐQ gia tăng trong dân số người gốc Tây Ban Nha. Dân tộc Trung Hoa và Nhật Bản cũng thường có một tần suất ÐQ cao (He J, et al. Stroke. 1995).

Bảng 2. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được

Yếu tố	Tần suất		Nguy cơ tương đối
Tuổi	Tăng gấp đôi tỉ lệ ÐQ mỗi 10 năm sau 55 tuổi
Chủng tộc	Da đen: 233/100.000 Da trắng: 93/100.000 Gốc Tây ban nha: 196/100.000
Phái tính	Nam: 174/10.000 Nữ: 122/100.000 Tổng cộng:145/100.000
Tiền căn đột quỵ/cơn thiếu máu não thoáng qua		Nguy cơ tương đối tiền căn bệnh ở cha: 2,4 (KTC 95%: 0.96-6.03) Nguy cơ tương đối tiền căn bệnh ở? mẹ: 1,4 (KTC 95%: 0.60-3.25)

Phái tính: ÐQ xảy ra ở nam nhiều hơn nữ. Nhìn chung, tỉ lệ tần suất ÐQ chuyên biệt theo tuổi ở nam cũng cao hơn nữ (Wolf PA, et al. 1992). Ngoại trừ ở lứa tuổi từ 35 -44 và ở những người trên 85 tuổi, nữ chiếm một tần suất chuyên biệt theo tuổi cao hơn nam một chút. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong liên quan đến tai biến ở nữ cao hơn nam. Nhìn chung, 1/6 nữ sẽ tử vong do ÐQ so với 1/25 tử vong vì ung thư vú. Các tình huống như uống thuốc ngừa thai và mang thai góp phần vào nguy cơ ÐQ ở phụ nữ.

Tiền căn gia đình: Tiền căn ÐQ ở cả mẹ lẫn cha có thể tương quan với gia tăng nguy cơ ÐQ (Welin L, et al. 1987;317:521-526.& Kiely DK, et al. 1993). Nguy cơ gia tăng này có thể qua trung gian bởi một số cơ chế bao gồm: tính di truyền của các yếu tố nguy cơ bị ÐQ, sự thừa kế đặc tính dễ bị tác dụng của các yếu tố nguy cơ, cùng chia sẻ trong gia đình các yếu tố văn hóa/ môi trường và lối sống, và sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và môi trường. Nghiên cứu trên các cặp song sinh cho thấy những dữ liệu mạnh mẽ gợi ý có tính chất kế thừa gia đình của ÐQ (Liao D, et al. 1997). Các tỉ lệ tương ứng đối với ÐQ ở các căp song sinh đồng hợp tử cao hơn đáng kể so với dị hợp tử. Tỉ lệ ÐQ cao gấp 5 lần hơn ở cặp song sinh đồng hợp tử so với dị hợp tử (Brass LM, et al. 1992).

Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và có bằng chứng rõ (bảng 3)

Cao huyết áp (HA)

Cao HA là yếu tố nguy cơ chính đối với cả nhồi máu não lẫn xuất huyết não (Wolf PA. 1999). Tần suất ÐQ tăng theo tỉ lệ đối với cả HA tâm thu lẫn tâm trương. Mối tương quan này "trực tiếp, liên tục, và rõ ràng độc lập" (MacMahon S, et al.1990). Cao HA tâm thu, có hoặc không cao HA tâm trương, làm tăng nguy cơ ÐQ. Cao HA tâm thu đơn thuần là yếu tố nguy cơ quan trọng của ÐQ ở người cao tuổi (HA tâm thu >160mm Hg và HA tâm trương <90mm Hg).

Trong hơn 30 năm qua đã có chứng cớ thuyết phục là việc kiểm soát cao HA góp phần vào việc ngăn ngừa ÐQ cũng như ngăn ngừa và làm giảm tổn thương cơ quan đích, bao gồm suy tim ứ huyết và suy thận. Một tổng phân tích 18 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên dài hạn cho thấy cả hai trị liệu bằng chẹn b (nguy cơ tương đối 0,71; KTC 95% 0,59-0,86) và lợi tiểu liều cao (nguy cơ tương đối 0,49; KTC 95% 0,39-0,62) có hiệu quả trong ngăn ngừa ÐQ. Việc kiểm soát cao HA tâm thu đơn thuần để ngăn ngừa tai biến ở người cao tuổi đã được nhấn mạnh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng. Ví dụ trong Syst-Eur Trial (1997), 4695 BN cao HA tâm thu đơn thuần được chọn ngẫu nhiên để điều trị tích cực bằng thuốc (nitrendipin và nếu có thể enalapril hoặc hydrochlorothiazid để hạ HA tâm thu 20 mmHg) hoặc với giả dược. Thử nghiệm đã ngưng khi ÐQ giảm 42% ở nhóm được trị liệu tích cực. Thử nghiệm Systolic In The Elderly Program (SHEP-1991) cho thấy tần suất của tất cả ÐQ giảm với trị liệu cao HA (chlorthalidon hoặc atenolol.

Khuyến cáo: Tầm soát đều đặn cao HA (ít nhất mỗi 2 năm ở người lớn) và xử trí thích hợp, như tóm tắt trong? báo cáo lần thứ 6 của ủy Ban Quốc Gia Phối Hợp Về Phòng Ngừa, Phát Hiện Ðánh Giá và Trị Liệu Cao HA được khuyến cáo. (Bảng 5) (Mức độ chứng cớ I, độ A)

Hút thuốc lá

Hút thuốc lá chủ động (vẫn còn đang hút) đã được biết từ lâu là yếu tố nguy cơ chính của ÐQ. Hút thuốc lá gây ra giảm giãn nở và đàn hồi mạch máu, khiến cho mạch máu thêm cứng. Hút thuốc lá cũng làm tăng nồng độ fibrinogen, tăng kết tập tiểu cầu, giảm nồng độ cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao (HDL), và làm tăng hematocrit (Cruickshank JM, 1989).

Tổng phân tích 22 thử nghiệm lâm sàng cho thấy nguy cơ tương đối nhồi máu não tăng khoảng 2 lần ở người hút thuốc lá so với người không hút (Shinton R, et al. 1989). Thử nghiệm tiền cứu Framingham Heart Study (1991) ước tính tăng nguy cơ ÐQ khoảng 1,8 lần do hút thuốc lá. Hiện có 25% người lớn là hút thuốc lá chủ động. Như vậy, có 18% các ÐQ được quy thuộc là do hút thuốc lá chủ động (gọi là nguy cơ quy thuộc trong dân số - population attributable risk).

Những người đã từng hút thuốc lá cũng tăng nguy cơ bị ÐQ, việc ngăn ngừa bắt đầu hút thuốc là điều quan trọng trong phòng ngừa tiên phát ÐQ. Nguy cơ tương đối bị ÐQ của nguời đã từng hút thuốc lá (so với người không hút thuốc lá) là 1,34 trong Nurses Health Study (1993) và 1,26 trong Physician Health Study (1994). Gần đây, CDC ước lượng có 23% người lớn đã từng hút thuốc lá, suy ra nguy cơ quy thuộc trong dân số đối với việc hút thuốc lá trước kia là 6%. Tuy nhiên, nguy cơ ÐQ giảm đáng kể với thời gian ngưng thuốc càng lâu. Nghiên cứu Framingham Heart Study cho thấy nguy cơ ÐQ bằng với mức độ của người không hút thuốc lá sau 5 năm bỏ thuốc (1988). Một nghiên cứu thứ hai cho thấy các nguy cơ ÐQ biến mất từ 2 - 4 năm sau khi ngưng thuốc và lợi ích của việc ngưng thuốc không tùy thuộc vào tuổi lúc bắt đầu ngưng thuốc và số điếu hút mỗi ngày. Wannamethee và CS (1995) kết luận rằng ngưng hút thuốc lá gắn với một lợi ích lớn lao và nhanh chóng trong việc làm giảm nguy cơ ÐQ, đặc biệt ở người hút ít (<20 điếu/ngày). Việc chuyển sang hút ống điếu hoặc xi gà cũng không đem lại lợi ích, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc ngưng hoàn toàn thuốc lá (Wannamethee SG, 1995).

Tránh tiếp xúc với môi trường khói thuốc cũng có thể phòng ngừa tiên phát ÐQ. Gần 90% những người không hút thuốc lá được phát hiện có nicotin trong huyết tương, là do tiếp xúc với môi trường khói thuốc. Vì tỉ lệ tiếp xúc cao trong dân số, cho nên dù gia tăng nhỏ của nguy cơ tương đối ÐQ do tiếp xúc với khói thuốc của môi trường cũng có thể tạo nên nguy cơ quy thuộc trong dân số đáng kể. Tuy nhiên, sự gia tăng nguy cơ tương đối có thể không nhỏ. Người ta đã nhận thấy là tiếp xúc với khói thuốc trong môi trường, làm tăng nguy cơ các biến cố mạch vành từ 20% - 70%. Ước lượng có khoảng 62.000 tử vong do bệnh mạch vành trong năm 1985 được quy thuộc là do tiếp xúc với khói thuốc môi trường (Wells AJ. 1994).

Vì xơ mỡ động mạch sẽ dẫn đến ÐQ lẫn bệnh mạch vành, nên việc nghi ngờ khói thuốc môi trường là nguyên nhân của một số ÐQ là điều hợp lý. Sau khi đã hiệu chỉnh đối với một số yếu tố có khả năng gây nhiễu (tuổi, phái tính, tiền căn cao HA, bệnh tim, và tiểu đường), Bonita và CS (1999) nhận thấy nguy cơ tương đối ÐQ tăng 1,82 lần (KTC 95% 1,34-2,49) ở những người không hút thuốc lá và những người đã lâu ngưng hút có tiếp xúc với khói thuốc môi trường. Nguy cơ đáng kể 1,82 ở cả nam lẫn nữ là cao đáng ngạc nhiên; vì ở mức nguy cơ tương đối vừa phải hơn như 1,20, thì đã thấy nguy cơ quy thuộc trong dân số ước lượng là 12%, dựa trên dân số tiếp xúc là 67,5% (được tính là tỉ lệ tiếp xúc 90% trong 75% dân số không hút thuốc lá).

Tóm lại, các dữ liệu này cho thấy nguy cơ quy thuộc của mọi hình thức tiếp xúc với khói thuốc là đáng kể, tiếp tục hút thuốc góp gần một nửa các biến cố ÐQ (nguy cơ quy thuộc trong dân số đối với việc vẫn tiếp tục hút là 18%, là 6% đối với người đã bỏ thuốc và 12% đối với tiếp xúc khói thuốc môi trường).

Khuyến cáo ngưng thuốc lá đối với tất cả những người hiện đang hút. (Bảng 5) (Mức độ chứng cớ III, độ C; chú ý là mức độ bằng chứng ở đây phản ảnh sự thiếu các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, tiền cứu, so sánh người hút với không hút. Tuy nhiên, dữ liệu từ các nghiên cứu thuần tập và dịch tễ là nhất quán và không thể phủ nhận được).

Tiểu đường, tăng insulin máu và đề kháng insulin.

Tiểu đường phụ thuộc insulin làm tăng khả năng xơ vữa động mạch cũng như? làm tăng tỉ lệ các yếu tố nguy cơ sinh xơ vữa, đáng kể là cao HA, béo phì, và các bất thường lipid máu. Tập hợp các yếu tố nguy cơ chuyển hóa gọi là hội chứng X cũng đã được nhận biết ở một số người tiểu đường týp 2. Ðặc điểm chính của hội chứng X là tăng insulin máu và đề kháng insulin. Hệ quả là biểu hiện các đặc trưng thứ phát của hội chứng gồm có tăng đường huyết, tăng VLDL-Cholesterol, giảm HDL-C và cao HA.

Các nghiên cứu bệnh - đối chứng trên người bị ÐQ và các nghiên cứu tiền cứu dịch tễ đã xác nhận hiệu ứng độc lập của tiểu đường trên ÐQ thiếu máu, với nguy cơ tương đối ở người bị bệnh tiểu đường từ 1,8 tăng gần gấp 6 lần. Tại Hoa kỳ, từ 1976 đến 1980, tiền căn ÐQ thường gặp ở người bị tiểu đường từ 2,5 - 4 lần nhiều hơn người có dung nạp đường bình thường. Trong nghiên cứu Honolulu Heart Program trên những người đàn ông Hạ Uy Di gốc Nhật,? người bị tiểu đường có nguy cơ bị ÐQ do huyết khối lấp mạch cao hơn 2 lần người không bị tiểu đường, sự gia tăng nguy cơ này độc lập với các yếu tố khác (Burchfiel CM, et al. 1994).

Ðối với nhồi máu não, tác động của bất dung nạp glucose ở nữ cao hơn so với nam, đạt mức có ý nghĩa như là một yếu tố góp phần độc lập, và chỉ ở nữ cao tuổi. Nhìn chung, ở người có bất dung nạp glucose, nguy cơ nhồi máu não cao gấp 2 lần người không bị tiểu đường (Kannel WB, et al. 1979).

Cao HA thường gặp ở người bị tiểu đường týp 2 với tỉ lệ bệnh từ 40% đến 50% ở người lớn. Kết hợp tăng đường huyết với cao HA từ lâu được biết là làm tăng tần suất các biến chứng của tiểu đường, kể cả ÐQ. Nhiều thử nghiệm lâm sàng gần đây khảo sát ÐQ và các kết cục tim mạch khác, so sánh lợi ích của việc kiểm soát chặt chẽ đường huyết và HA ở người bị tiểu đường loại 2 với việc xử trí kém nghiêm ngặt hơn. Ðối với ÐQ tử vong và không tử vong, kiểm soát chặt chẽ HA (HA trung bình đạt 144/82 mmHg) làm giảm 44% nguy cơ tương đối so với việc kiểm soát ít chặt chẽ hơn (HA trung bình đạt 154/87 mmHg). Lợi ích 44% này cao hơn mức giảm 20% nguy cơ với trị liệu cao HA ở người tiểu đường thấy trong nghiên cứu SHEP (1996). Tuy nhiên, cải thiện kiểm soát đường huyết không làm giảm đáng kể tần suất ÐQ trong 9 năm theo dõi.

Kết luận rút ra từ các nghiên cứu này là kiểm soát chặt chẽ HA ở người tiểu đường làm giảm đáng kể tần suất ÐQ (Lancet. 1998;352:854-865). Các biện pháp hiện nay để kiểm soát đường huyết như trị liệu tích cực để kiểm soát chặt chẽ đường huyết với 3 liều insulin mỗi ngày ở BN tiểu đường týp I mới mắc cho thấy làm giảm các biến chứng mạch máu nhỏ, bệnh thận, và bệnh võng mạc, cũng như bệnh thần kinh ngoại biên (Neurol. 1995;38:869-80).

Trong nghiên cứu HOPE (Lancet. 2000;355: 253-259) thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng với giả dược, việc thêm ức chế men chuyển (ƯCMC) ramipril được so sánh với phác đồ thuốc hiện đang dùng hiện nay trên BN có nguy cơ cao. Nghiên cứu trên nhóm phụ 3.577 BN tiểu đường (trong 9.541 người tham gia vào nghiên cứu HOPE), cho thấy giảm đến 25% (KTC 95% 12% đến 36%, P=0,0004) kết cục kết hợp chủ yếu của nhồi máu cơ tim, ÐQ và tử vong do tim mạch. ÐQ giảm 33% (KTC 95% 10% đến 50%, p<0,0074). Lợi ích này vẫn còn sau khi đã hiệu chỉnh đối với việc giảm nhẹ HA trong nhóm ramipril. Ngoài ra, còn thấy giảm các biến chứng của tiểu đường (bệnh thận lâm sàng, chạy thận nhân tạo, hoặc sự cần thiết trị liệu bằng laser). Các nghiên cứu mới này cho những bằng chứng về phòng ngừa ÐQ ở người tiểu đường. Kiểm soát HA ở người tiểu đường và trị liệu BN tiểu đường có nguy cơ cao bằng ƯCMC ngăn ngừa được ÐQ.

Khuyến cáo: Kiểm soát thận trọng HA ở BN tiểu đường týp 1 lẫn 2 (Bằng chứng I, Ðộ A). Kiểm soát đường huyết để giảm các biến chứng mạch máu nhỏ (Bảng 5).

Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng?

Trong nghiên cứu Cardiovascular Health Study (Fine-Edelstein JS, et al. 1994), hẹp động mạch cảnh >50% được phát hiện ở 7% nam và 5% ở nữ 65 tuổi. Tương tự, hẹp 50% được phát hiện ở 7% nữ và ở 9% nam tuổi từ 66 đến 93 trong thuần tập Framingham. Như thế, dường như từ 7% - 10% ở nam và 5% - 7% ở nữ trên 65 tuổi có hẹp động mạch cảnh? >50%.

Nhiều nghiên cứu đã cố gắng nhận dạng các nhóm phụ BN có hẹp động mạch cảnh không triệu chứng là những người có thể có nguy cơ cao bị ÐQ. Nghiên cứu Toronto Asymptomatic Cervical Bruit Study theo dõi một thuần tập 500 người bệnh trong thời gian trung bình 23 tháng (Chambers BR, et al. 1986). Nhìn chung, các biến cố thiếu máu não (cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc ÐQ) thường xảy ra hơn ở BN hẹp động mạch cảnh nặng (>75%), hẹp động mạch cảnh tiến triển, hoặc bệnh tim và ở nam giới. Tổng cộng có 8 BN (1,6%) bị một ÐQ không báo trước; tuy nhiên, chỉ có (0,4%) là cùng bên với hẹp động mạch cảnh ngoài sọ cao độ chứng minh qua siêu âm Doppler.

Trong một nghiên cứu khác, 38 BN không có triệu chứng với hẹp động mạch cảnh trên >90% được theo dõi trong thời gian 48 tháng (Bogousslavsky J, et al. 1986). Mỗi năm, 1,7% số BN này có một ÐQ cùng bên không báo trước. Thử nghiệm lâm sàng NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. 2000) đã hồi cứu lại các dữ liệu về nguy cơ ÐQ trong vùng tưới máu của động mạch cảnh bị hẹp không triệu chứng đối bên với động mạch có triệu chứng. Nguy cơ ÐQ mỗi năm là 3,2% (trên 5 năm theo dõi) ở BN bị hẹp từ 60% đến 90%). Nguy cơ trung bình hằng năm của ÐQ cùng bên tăng từ 3,7% đối với người bị hẹp từ 60% đến 74% và 3,7% đối với những người bị hẹp từ 75% đến 94% và giảm đến 2,9% đối với người bị hẹp từ 95% đến 99%, với một tỉ lệ là 1,9% đối với những người bị hẹp hoàn toàn. Nói chung, 45% các ÐQ cùng bên trên BN hẹp không triệu chứng đối bên với bên hẹp có triệu chứng có thể qui cho các lỗ khuyết hoặc thuyên tắc từ tim, điều này nhấn mạnh sự cần thiết đánh giá đầy đủ các BN này về các nguyên nhân khác của ÐQ có thể điều trị được.

Gộp chung lại các nghiên cứu này và các nghiên cứu quan sát khác cho thấy tỉ lệ ÐQ không báo trước cùng bên với hẹp động mạch cảnh ngoài sọ có ý nghĩa về mặt huyết động học là 1% đến 2% mỗi năm. Ðiều này là một yếu tố đáng kể trên cơ sở dân số. Một số nghiên cứu gợi ý rằng tỉ lệ ÐQ có thể cao hơn ở người bệnh có hẹp động mạch cảnh tiến triển so với những người có bệnh ổn định và cao hơn ở những người hẹp nặng hơn. Cũng như đối với âm thổi động mạch cảnh không triệu chứng, một hẹp động mạch cảnh không triệu chứng là một chỉ điểm quan trọng của bệnh tim thiếu máu đồng thời (Autret A, et al. 1987).

Nghiên cứu Veterans Affairs Cooperative Study (Mayo Clin Proc. 1992;67:513-518) về phẫu thật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh trên BN bị hẹp động mạch cảnh không triệu chứng bao gồm 444? nam được theo dõi trung bình 48 tháng. 211 BN được điều trị nội khoa tối ưu cộng phẫu thật cắt bỏ lớp nội mạc động mạch cảnh, và 233 được điều trị nội khoa đơn thuần (bao gồm 650mg aspirin, 2 lần/ngày). Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ >50% được chứng minh bằng chụp mạch máu. Nguy cơ kết hợp của quanh phẫu thuật và do chụp mạch máu là 4,7%. Nguy cơ kết hợp của thiếu máu não thoáng qua cùng bên, mù một mắt thoáng qua, và ÐQ trong 2 năm giảm (P<0,001). Mặc dù tỉ lệ ÐQ ở nhóm phẫu thuật là 4,7% so với 9,4%, hoặc 1,2%/năm so với 2,4%/năm, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,08).

Nghiên cứu ACAS (The Asymptomatic Carotid Athe-rosclerosis Study) là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thăm dò hiệu quả của phẫu thật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh trên BN hẹp động mạch cảnh không triệu chứng cao độ (giảm >60% khẩu kính). 1662 BN được chọn ngẫu nhiên để phẫu thuật cùng với trị liệu nội khoa (n=828) hoặc trị liệu nội khoa mà không phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (n=834). Nguy cơ biến chứng liên quan đến chụp mạch máu là 1,2% trong số 424 BN được chụp sau khi đã chọn ngẫu nhiên và nguy cơ tập hợp ÐQ quanh phẫu thuật là 2,3%. Nghiên cứu chấm dứt sau một thời gian trung vị theo dõi 2,7 năm (4465 BN/năm) vì đã thấy được lợi ích có ý nghĩa của phẫu thuật. Tỉ lệ tập hợp của ÐQ cùng bên, bất kỳ ÐQ quanh phẫu thuật, hoặc tử vong ở BN được phẫu thuật được ước lượng khoảng 5% trong vòng 5 năm; ở BN được điều trị nội khoa, tỉ lệ tương ứng là 11% (giảm nguy cơ 53%, tỉ lệ xảy ra biến cố/năm là 2% giảm xuống còn 1%/năm; P=0,004). Không thấy sự tương quan giữa lợi ích và độ nặng của hẹp động mạch cảnh. Lợi ích không thấy có ở nữ (giảm nguy cơ không có ý nghĩa 17% ở phụ nữ [KTC 95% 0,96 đến 0,65} so với giảm nguy cơ 66% ở nam [95% KTC 0,36 đến 0,82]}, sự khác biệt được qui là do tỉ lệ biến chứng quanh phẫu thuật cao hơn ở nữ (3,6% so với 1,7%).

Cần lưu ý rằng lợi ích của phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh trong bối cảnh hẹp không triệu chứng tùy thuộc rất nhiều vào nguy cơ phẫu thuật. Tuy thế, đa số thầy thuốc không biết được tỉ lệ các biến chứng của nhà phẫu thuật mà mình gởi BN đến phẫu thuật.

Khuyến cáo: Có thể chỉ định phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh cho BN hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, thực hiện bởi nhà phẫu thuật có tần suất biến chứng / tử suất <5%. (Mức độ bằng chứng I, độ A). Cần lựa chọn kỹ BN theo các tiêu chí như bệnh trạng đi kèm, tuổi thọ mong đợi, và sự lựa chọn của người bệnh, cũng như các yếu tố cá nhân khác bao gồm phái tính, và tiếp theo là một thảo luận toàn diện về nguy cơ và lợi ích của thủ thuật. Ðiều quan trọng là đánh giá đầy đủ về các nguyên nhân khác của ÐQ có thể trị liệu được trên BN bị hẹp động mạch cảnh không triệu chứng (xem bảng 5).

Rung nhĩ

Rung nhĩ là một loạn nhịp thường gặp và là một yếu tố nguy cơ quan trọng của ÐQ đã có nhiều bằng chứng cho thấy nếu trị liệu hữu hiệu có thể ngăn ngừa ÐQ. Nguy cơ ÐQ hàng năm trên BN bị rung nhĩ không do bệnh van tim là 3% đến 5%, và là nguyên nhân của 50% các ÐQ do huyết khối lấp mạch (Wolf PA, et al. 1991). Vào khoảng 2/3 các ÐQ xảy ra trên BN rung nhĩ là do thuyên tắc từ tim. Trung vị của tuổi BN bị rung nhĩ là 75 tuổi. Nghiên cứu Framingham Heart Study ghi nhận có gia tăng nguy cơ ÐQ theo tuổi BN rung nhĩ: từ 1,5% đối với người từ 50 - 59 tuổi, đến 23,5% đối với người từ 80 - 89 tuổi. Ngoài ra, BN rung nhĩ có tỉ suất nguy cơ (OR) tử vong ở đàn ông là 1,5% (KTC 95%: 1,5-1,8) và ở phụ nữ là 1,9 (KTC 95%: 1,5-2,2) sau khi đã hiệu chỉnh đối với các yếu tố nguy cơ khác.

Có 5 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng với giả dược thăm dò hiệu quả của warfarin trong phòng ngừa tiên phát ÐQ huyết khối lấp mạch, bao gồm: Copenhagen Atrial Fibrillation Aspirin And Anticoa-gulation (AFASAK- 1989), Boston Area Anticoagulation Trial For Atrial Fibrillation (BAATAF-1990), Stroke Prevention In Atrial Fibri-llation I (SPAFI-1991), Vete-rans Affairs Stroke Prevention In Atrial Fibrillation (SPINAF- 1992), và Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (1991).

Hiệu quả của aspirin được nghiên cứu ở 2 trong số các nghiên cứu này (AFASAK và SPAFI). Phân tích tổng hợp 5 thử nghiệm lâm sàng này cho thấy nguy cơ tương đối của ÐQ huyết khối lấp mạch đối với BN được điều trị bằng warfarin giảm 68%.

Một nhận xét quan trọng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên là yếu tố tiên liệu nguy cơ cao ÐQ trong dân số những người bị rung nhĩ còn hạn chế. Các yếu tố tiên liệu nguy cơ cao gồm có: tuổi cao, tiền căn cơn thoáng thiếu máu não thoáng qua hoặc ÐQ, cao HA tâm thu >160mm Hg), tiền căn cao HA, suy chức năng thất trái, tiểu đường, và nữ trên 75 tuổi. Kháng đông uống lâu dài ở người bệnh có các đặc điểm nguy cơ cao này làm giảm 68% nguy cơ ÐQ dựa trên các kết quả phân tích theo dự tính của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và giảm đến 80% khi trị liệu có tác dụng.

Khuyến cáo: Trị liệu chống huyết khối (warfarin hoặc aspirin) nên được đặt ra đối với BN bị rung nhĩ không do bệnh van tim dựa trên đánh giá nguy cơ? thuyên tắc và nguy cơ các biến chứng xuất huyết (Bảng 4 và 5) (Mức độ bằng chứng I, độ A)

Các bệnh tim khác

Các loại bệnh tim khác góp phần vào nguy cơ tuy nhỏ nhưng chắc chắn của ÐQ huyết khối lấp mạch bao gồm: bệnh cơ tim giãn nở, bệnh van tim (bệnh sa van hai lá, viêm nội tâm mạc, và van tim nhân tạo), các khiếm khuyết bẩm sinh tại tim (ví dụ còn lỗ bầu dục), thông liên nhĩ, và phình vách nhĩ). Nhìn chung, ước lượng khoảng 20% ÐQ thiếu máu là do thuyên tắc từ tim. Nguyên nhân của 40% các ÐQ vô căn có khả năng bắt nguồn từ tim trong một số trường hợp xảy ra ở những người trẻ.

Sự hiện diện của bệnh mạch máu não liên quan mạnh đến sự hiện diện của bệnh tim có và không có triệu chứng. Ngược lại, dựa trên nghiên cứu Framingham Heart Study, 8% nam và 11% nữ sẽ bị ÐQ trong vòng 6 năm sau khi bị nhồi máu cơ tim. Ngoài ra, nhồi máu cơ tim có tương quan với sự hình thành rung nhĩ và là nguồn gốc thường thấy của thuyên tắc do tim. Tuy nhiên, nhồi máu cơ tim cấp thường không đi kèm với ÐQ, xảy ra trong 0,8% BN. Ða số các ÐQ này (trong 0,6% BN) là ÐQ thiếu máu (Mahaffey KW, et al. 1999).

ÐQ quanh phẫu thuật xảy ra trong 1% - 7% BN được phẫu thuật tim (chủ yếu thủ thuật mổ bắc cầu động mạch vành và mổ tim hở). Tiền căn các biến cố thần kinh, tuổi càng cao, tiểu đường, và rung nhĩ là các yếu tố nguy cơ xảy ra ÐQ sớm và muộn sau mổ tim. Các yếu tố khác liên quan đến ÐQ bao gồm thời gian của tuần hoàn ngoài cơ thể và sự hiện diện của xơ vữa động mạch chủ.

Bệnh hồng cầu hình liềm

Bệnh hồng cầu hình liềm là một rối loạn di truyền thể trội trong đó gen bất thường sản xuất ra một chuỗi b bị biến đổi trong cấu trúc của hemoglobin. Mặc dù các biểu hiện lâm sàng rất thay đổi, bệnh hồng cầu hình liềm thể hiện điển hình sớm lúc mới sinh như là một thiếu máu tán huyết nặng, ngắt quãng bởi những đợt đau ở tứ chi và xương ("các cơn tắt mạch"), nhiễm trùng, và nhồi máu các phủ tạng, kể cả ÐQ. Ngoài ra, còn có các ảnh hưởng toàn thân bao gồm chậm tăng trưởng và chậm phát triển nhận thức (Adams RJ. 1994).

Phòng ngừa ÐQ là điều quan trọng nhất đối với BN bị bệnh hồng cầu hình liềm đồng hợp tử. Tỉ lệ ÐQ ở các BN này ở lứa tuổi 20 ít nhất là 11% và một số đáng kể BN này có các ÐQ "thầm lặng" qua hình ảnh chụp? cộng hưởng từ. Tỉ lệ ÐQ xảy ra cao nhất ở lứa tuổi rất trẻ. Các tiến bộ gần đây trong phát hiện nguy cơ bằng Doppler xuyên sọ đã đặt ưu tiên phòng ngừa tiên phát ÐQ cho trẻ bị bệnh hồng cầu hình liềm. Nguy cơ ÐQ ở lứa tuổi trẻ là 1%/năm, nhưng ở BN có bằng chứng tỉ lệ cao của vận tốc lưu lượng máu não trên Doppler xuyên sọ (vận tốc trung bình ước tính theo thời gian bằng 200cm/giây) có tỉ lệ ÐQ vượt trội là 10%/ năm (Adams RJ, et al. 1997).

Nghiên cứu ngẫu nhiên STOP (Stroke Prevention Trial In Sickle Cell Anemia- 1998) vừa mới hoàn tất, so sánh việc truyền máu định kỳ với chăm sóc chuẩn ở 130 trẻ bị bệnh hồng cầu hình liềm, tuổi từ 2 đến 16, trung bình 8 tuổi). Truyền máu được thực hiện trung bình 14 đợt mỗi năm trong >2 năm ở nhóm trị liệu, với mục tiêu là làm giảm Hb S mức đầu từ 90% đến 95% của Hb toàn phần xuống còn <30%. Thử nghiệm chấm dứt sớm 16 tháng vào thời điểm xảy ra 11 ÐQ trong nhóm được chăm sóc chuẩn so với một ÐQ trong nhóm được truyền máu. Nguy cơ ÐQ giảm 10% cho đến <1%/năm. Do các kết quả này, khuyến cáo tầm soát tất cả trẻ em bị bệnh hồng cầu hình liềm không có tiền căn ÐQ, và xét đến việc truyền máu cho những trẻ có hai khảo sát bất thường qua Doppler xuyên sọ.

Ðến nay, khoảng thời gian cần thiết để truyền máu chưa được xác định. Truyền máu lâu dài luôn đi kèm với độc tính sắt cần phải được giải độc. Trong nghiên cứu STOP, không thấy có bằng chứng của nhiễm trùng liên quan với truyền máu, nhưng điều này và vấn đề miễn dịch cùng loài vẫn là một nguy cơ của truyền máu. Vai trò của kháng đông và các thuốc chống kết dính tiểu cầu chưa được đánh giá. Ngoài Doppler xuyên sọ, việc dùng các phương pháp như MRI hoặc MRI mạch máu, để dự đoán ÐQ đủ để khởi sự truyền máu phòng ngừa chưa được chứng minh rõ. Chưa có dữ liệu hệ thống về phòng ngừa ÐQ ở người lớn bị bệnh hồng cầu hình liềm. Các trị liệu phòng ngừa ngoài truyền máu và việc xây dựng một chiến lược phòng ngừa ở người lớn nên được thăm dò.

Khuyến cáo: Trẻ em bị bệnh hồng cầu hình liềm cần được tầm soát bằng siêu âm Doppler xuyên sọ mỗi 6 tháng để xác định mức độ nguy cơ ÐQ. Những người có nguy cơ cao cần được xem xét để được trị liệu truyền máu. (Mức độ bằng chứng I, Ðộ A)

Tăng lipid máu

Các bất thường lipid huyết tương (triglycerid, choles-terol, LDL, và HDL) kinh điển được xem như là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành nhưng không có ý nghĩa đối với bệnh mạch máu não. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã giúp sáng tỏ mối tương quan giữa lipid và ÐQ, đồng thời cho thấy các thuốc làm hạ cholesterol có thể làm giảm nguy cơ của tai biến và lượng xơ vữa của động mạch cảnh.

Trong một tổng phân tích lớn (Qizilbash N, et al. 1995) gồm 45 thuần tập quan sát tiền cứu trên 450.000 cá nhân, không thấy có sự liên quan nào giữa cholesterol và tỉ lệ ÐQ. Tuy nhiên, trong tổng phân tích này, mối tương quan giữa cholesterol toàn phần và ÐQ bị nhiễu bởi các báo cáo về mối tương quan nghịch giữa cholesterol toàn phần và xuất huyết não trong số các người có nồng độ cholesterol huyết tương <160 mg/dL. Trong các nghiên cứu của tổng phân tích, đa số ÐQ đều tử vong, và không phân biệt rõ giữa ÐQ thiếu máu và xuất huyết.

Ðối với ÐQ thiếu máu não, một vài nghiên cứu cho thấy có một tương quan yếu giữa cholesterol trong huyết tương và nguy cơ gia tăng nhồi máu não. Ví dụ, nghiên cứu The Multiple Risk Factor Intervention Trial (Iso H, et al. 1989) chứng minh tử vong gia tăng ở nam với nồng độ cholesterol cao. Tỉ số nguy cơ đã hiệu chỉnh là 1,8 đối với người có nồng độ cholesterol trong huyết tương từ 240 - 279mg/dl và 2,6 đối với người có nồng độ cholesterol bằng 280mg/dL. Trong Honolulu Heart Program, có sự gia tăng liên tục và không ngừng của cả tỉ lệ bệnh mạch vành và tai biến huyết khối lấp mạch với nồng độ cholesterol càng tăng. Mối tương quan nghịch giữa HDL và nguy cơ ÐQ được chứng minh ở cả trong nghiên cứu Oxfordshire Community Study lẫn nghiên cứu Northern Manhattan Stroke Study (Neuroepidemiology. 1996;15: 20S.). Các nghiên cứu gần đây dùng kỹ thuật siêu âm đã nhận biết mối liên quan giữa các nồng độ lipid và xơ vữa mạch cảnh ngoài sọ và độ dày của mảng nội-trung mạc.

Các thử nghiệm trước đây không xác nhận việc dùng các thuốc hạ lipd máu làm giảm nguy cơ ÐQ (Atkins D, et al. 1993). Tuy nhiên, một thử nghiệm mới đây dùng kỹ thuật đo lường siêu âm hàng loạt lại thấy việc hạ LDL bằng thuốc statin có thể làm chậm sự tiến triển của xơ vữa động mạch cảnh không triệu chứng (Crouse JR III, 1995 & Hodis HN, 1996).

Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh lợi ích hằng định của các thuốc statin trong việc giảm nguy cơ tai biến ở những người bệnh mạch vành và có nồng độ cholesterol cao, cũng như đối với số người chỉ có tăng cholesterol từ nhẹ cho đến mức giới hạn. Ví dụ, nghiên cứu Simvastatin Survival Study (Lancet. 1994; 344:1383-1389) đánh giá tác dụng giảm cholesterol trên 4444 BN có nồng độ cholesterol cao và bệnh mạch vành. Nhóm được điều trị bằng simvastatin có giảm ÐQ thiếu máu không do lấp mạch và cơn thiếu máu não thoáng qua, tuần tự là 51% và 35%. Năm 1998, FDA chấp thuận dùng simvastatin để giảm nguy cơ của ÐQ lần đầu hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua ở người có cholesterol toàn phần cao và bệnh mạch vành. Thử nghiệm lâm sàng The West Of Scotland Primary Prevention (WOSCOPS- N Engl J Med. 1995; 333:1301-1307) thấy giảm 11% ÐQ, không có ý nghĩa, ở nam giới có bệnh mạch vành và tăng cholesterol máu được điều trị bằng pravastatin. Nghiên cứu the Cholesterol And Recurrent Events (CARE- Circulation. 1999;99:216-223) thăm dò hiệu quả của việc giảm cholestrol với pravasatin trên 4159 người đã bị một cơn đau tim trong vòng 2 năm trước đó và cho thấy nguy cơ ÐQ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua giảm 32%. Năm 1998 việc dùng Pravastatin cũng được FDA chấp thuận để giảm nguy cơ ÐQ ở BN đã từng bị cơn đau tim? và có mức độ cholesterol bình thường (cholesterol toàn phần <240 mg/dL)

Lợi ích của các thuốc statin trong phòng ngừa ÐQ ở BN có bệnh mạch vành đã được nhiều tổng phân tích hỗ trợ. Chính xác statin bảo vệ chống lại ÐQ như thế nào thì còn là điều chưa rõ. Mặc dù giảm mức nào đó của ÐQ có thể do các biến đổi của lipoprotein, statin cũng có thể tác động thông qua các cơ chế không liên quan gì đến đặc tính làm hạ lipid của chúng, như cải thiện chức năng nội mạc, làm vững bền mảng xơ vữa, và chống thành lập huyết khối, kháng viêm và bảo vệ thần kinh.

Khuyến cáo: Khuyến cáo xử trí BN có nồng độ cholesterol cao theo hướng dẫn của Chương trình Giáo Dục vể Cholesterol (Bảng 5). BN có bệnh mạch vành và LDL cholesterol cao có thể xét để dùng statin (Mức độ bằng chứng I, độ A). Cần có thêm dữ liệu để làm sáng tỏ vai trò của Lp (a) như là một yếu tố độc lập của ÐQ.

Các yếu tố nguy cơ kém được minh chứng hoặc có khả năng biến đổi được

Các yếu tố nguy cơ ít được hiểu biết hơn hoặc có khả năng biến đổi được, được trình bày trong Bảng 4.

Chiến lược xử trí

Bảng 5 tóm tắt các chiến lược xử trí yếu tố nguy cơ dựa trên các hướng dẫn đã công bố và/hoặc tuyên bố thống nhất.

Bảng 5. Hướng dẫn hoặc tuyên bố thống nhất khuyến cáo xử trí

Yếu tố		Mục tiêu	Khuyến cáo
Cao HA		HATH <140 mmHg HATR <90 mmHg	Ðo HA ở người lớn ít nhất mỗi 2 năm. Khuyến khích thay đổi lối sống; kiểm soát cân nặng, hoạt động thể lực, uống rượu vừa phải. Nếu HA>140/90mmHg sau 3 tháng thay đổi lối sống hoặc nếu HA ban đầu>180/100mmHg; dùng thêm thuốc trị cao HA; trị liệu thích ứng tùy yêu cầu và đặc điểm của người bệnh
Hút thuốc lá		Ngưng hút	Khuyến khích mạnh mẽ BN và gia đình ngưng hút thuốc. Cung cấp tham vấn, sử dụng thay thế nicotin và các chương trình chính khóa thích đáng.
Tiểu đường	Cải thiện việc kiểm soát đường huyết; điều trị cao HA			Chế độ ăn, thuốc hạ đường huyết uống, insulin. Xem hướng dẫn và các tuyên bố về chiến lược
Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng			Có thể cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh trên một số BN chọn lọc với độ hẹp >60% và <100%, nên được thực hiện bởi phẫu thuật viên có <3% biến chứng/tử vong. Việc chọn lựa thận trọng BN theo hướng dẫn từ các bệnh lý đi kèm, tuổi thọ mong đợi, sự lựa chọn người bệnh, và các yếu tố cá nhân khác. BN bị hẹp không triệu chứng cần được đánh giá đầy đủ về các nguyên nhân khác của ÐQ có thể điều trị được
Rung nhĩ
Tuổi <65, không có yếu tố nguy cơ ⁽²⁾			Aspirin
Tuổi <65, có yếu tố nguy cơ⁽²⁾			Warfarin (INR mục tiêu 2,5; giới hạn 2,3-3,0)
Tuổi 65-75, không có yếu tố nguy cơ⁽²⁾			Aspirin hoặc warfarin
Tuổi 65-75, có yếu tố nguy cơ⁽²⁾			Warfarin (NIR mục tiêu 2,5; giới hạn: 2,0-3,0)
Tuổi >75, có hay không yếu tố nguy cơ⁽²⁾			Warfarin (NIR mục tiêu 2,5; giới hạn: 2,0-3,0)
Lipid lượng giá ban đầu (không có bệnh mạch vành)
TC <200 mg/dL và HDL?35 mg/dL		Giáo dục chung	Lập lại TC và HDL trong vòng 5 năm hoặc khi? thăm khám bệnh
TC <200 mg/dL và HDL<35mg/dL			Phân tích lipoprotein
TC 200-239 mg/dL và HDL?35mg/dL và <2 yếu tố nguy cơ BMV⁽¹⁾			Thay đổi chế độ ăn, đánh giá sau 1-2 năm
TC 200-239 mg/dL và HDL<35 mg/dL hoặc <2 yếu tố nguy cơ BMV⁽¹⁾			Phân tích Lipoprotein
TC?240 mg/dL			Phân tích Lipoprotein
Lượng giá LDL
Không BMV và < 2 yếu tố nguy cơ BMV⁽¹⁾		LDL<160mg/dL		Thử thay đổi chế độ ăn trong 6 tháng. Dùng thuốc nếu LDL vẫn ?190 mg/dL
Không BMV nhưng có ?2 yếu tố nguy cơ BMV⁽¹⁾