hồi sinh căn bản đối với người lớn

 

Hồi sinh căn bản (basic life support) là những thao tác sơ cấp cứu cần thực hiện trong những phút đầu đối với những người sắp chết do tai nạn hoặc tai biến tuần hoàn-hô hấp. Những thao tác này từ lâu đã được giới thiệu khá rộng rãi và được mọi người áp dụng. Nhưng gần đây, dựa vào những chứng cứ dịch tễ học, Hội Tim học Hoa Kỳ đã cho công bố một hướng dẫn mới về hồi sinh căn bản, trong đó có nhiều điểm thay đổi so với những hướng dẫn trước đây. Bài này sẽ trích giới thiệu vắn tắt về "hồi sinh căn bản (HSCB) đối với người lớn" theo bảng hướng dẫn mới này. Theo đó, HSCB bao gồm:

- Nhận biết được đột quỵ và nhồi máu cơ tim và lập tức hành động ngay để đề phòng ngừng tim ngừng thở.

- Thổi ngạt đối với nạn nhân ngưng thở.

- É? tim và thổi ngạt đối với nạn nhân ngưng tim và ngưng thở.

- Phá rung đối với bệnh nhân có rung thất hoặc nhịp nhanh thất bằng máy phá rung tự động ngoài lồng ngực.

- Nhận biết và giải quyết ngay nghẽn tắc hô hấp do vật lạ gây nên.

Tuy vậy, khái niệm "người lớn" (adult) được đề cập trong bài cần được hiểu là người ? 8 tuổi.?

Ðáp ứng hồi sinh cĂN bản đối với các trường hợp cấp cứu tim-phổi

Qui tắc "gọi điện trước" (cấp cứu người lớn)/ "gọi điện sớm" (nhũ nhi và trẻ nhỏ) (Phone first/Phone fast)

Hầu hết các trường hợp ngừng tim đột ngột ở người lớn, không do tai nạn, đều do rung thất (Bayes de Luna A, et al. 1989). Ðối với những nạn nhân này, yếu tố quyết định có ý nghĩa lớn nhất về khả năng sống sót là khoảng thời gian từ lúc trụy tuần hoàn đến khi được phá rung (Cummins RO et al. 1991; Calle PA et al., 1997). Tỉ lệ sống sót trong ngưng tim do rung thất giảm khoảng 7-10% đối với mỗi phút mất đi mà không kịp phá rung. Sau khi trụy mạch >12 phút, tỉ lệ sống sót của ngưng tim chỉ còn 2-5% (Mosesso VN et al, 1998; White RD et al, 1998). Vì vậy, hệ thống cấp cứu lưu động cần được cấp báo nhanh nhất qua những số điện thoại đặc biệt (ví dụ 911 tại Hoa Kỳ, 119 tại Nhật).

Trái lại, đa số các trường hợp ngưng tim ngừng thở ở nhũ nhi (<1 tuổi) và trẻ nhỏ (1-8 tuổi) thường liên quan với các vấn đề thông khí hơn là do ngưng tim (Zaritsky A et al, 1987). Ðối với những nạn nhân này, hồi sức cấ? cứu (đặc biệt là cấp cứu hô hấ? trong phút đầu) là ưu tiên hàng đầu, trước khi gọi điện cho trạm cấp cứu lưu động.

Tuy vậy, vẫn có một số trường hợp ngoại lệ đối với qui tắc gọi điện trước/gọi điện sớm. Rung thất và nhịp nhanh thất có thể xảy ra ở 15% số trường hợp trẻ em và nhũ nhi (Appleton GO et al, 1995). Người lớn có thể bị ngưng tim không do nguyên nhân ở tim và có thể có kết cục khả quan hơn (Kuisma M et al, 1997). Vì thế, nhân viên y tế cần quen việc nhận biết những trường hợp ngoại lệ sau đây:

- Chết đuối (hồi sức trước, gọi điện sau đối với mọi lứa tuổi)

- Ngưng tim do chấn thương (hồi sức trước, gọi điện sau đối với mọi lứa tuổi)

- Ngộ độc, dùng thuốc quá liều (hồi sức trước, gọi điện sau đối với mọi lứa tuổi)

- Ngưng tim ở những trẻ đã biết có nguy cơ cao loạn nhịp (gọi điện trước, cấp cứu sau đối với mọi lứa tuổi).

Nếu nạn nhân bị tắc đường hô hấp do vật lạ còn đáp ứng, nên làm thông khí đạo (thường bằng thủ thuật Heimlich) trước khi gọi xe cấp cứu. Nếu nạn nhân ngừng tim, ngưng thở và có hai cấp cứu viên (CCV) thì vừa làm hồi sức tim-phổi, vừa gọi xe cấp cứu.

Nhận biết và hành động cần làm trong hội chứng mạch vành cấp

Hội chứng mạch vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không sóng Q và nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên. Khoảng một nửa số bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp chết trước khi đến bệnh viện. Trong số đến được bệnh viện, có thêm 25% nữa sẽ chết trong vòng một năm (Gillum RF, 1994). Trong 17% số bệnh nhân, đau do thiếu máu cục bộ là triệu chứng đầu tiên, cuối cùng và duy nhất (Kannel WB et al, 1985).

Cách xử trí hiện nay hoàn toàn khác cách đã dùng cách đây 20 năm. Ðiều trị cứu được nhiều người và cải thiện chất lượng cuộc sống là dùng thuốc tiêu huyết khối và nong mạch vành qua da (Brouwer MA et al, 1996; Anderson JL et al, 1996). Nhồi máu cơ tim được chẩn đoán và điều trị sớm làm giảm tử vong rõ rệt, giảm kích thước nhồi máu, cải thiện được chức năng thất trái, và giảm xuất độ suy tim. Ðể đạt hiệu quả cao nhất, những điều trị này cần được dùng trong vài giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng (Brouwer MA et al, 1996, Newby LK et al, 1996). Do tính chất hạn hẹp thời gian điều trị nên vai trò của người cấp cứu rất quan trọng.

Bệnh cảnh của hội chứng mạch vành cấp

Triệu chứng điển hình của hội chứng mạch vành cấp là cảm giác đau khó chịu sau xương ức, được mô tả khác nhau là cảm giác tức ngực hoặc đau thắt, thường lan ra cánh tay trái, lên cổ hoặc hàm dưới. Có thể kèm khó thở, đánh trống ngực, nôn, ói, vã mồ hôi. Triệu chứng đau thắt ngực điển hình kéo dài không quá 15 phút. Trái lại, triệu chứng của nhồi máu cơ tim cấp thường nặng hơn và kéo dài trên 15 phút.

Một số bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có triệu chứng đau ngực không điển hình hoặc mơ hồ; có thể thấy đầu lâng lâng, khó thở, buồn nôn, ngất hoặc vã mồ hôi lạnh. Vùng đau có thể lan tỏa rộng hơn và hướng ra sau lưng hoặc khu trú giữa hai xương bả vai. Người già, phụ nữ và bệnh nhân tiểu đường thường có triệu chứng đau mơ hồ hơn so với đau thắt ngực điển hình.

Cách xử trí của CCV không chuyên là: (1) tìm dấu hiệu và triệu chứng nhận diện hội chứng mạch vành cấp, (2) bảo bệnh nhân ngồi yên hoặc nằm yên, (3) nếu triệu chứng đau kéo dài ?5 phút thì gọi xe cấp cứu. Nếu bệnh nhân không còn đáp ứng, chuẩn bị thổi ngạt và ép tim, và nếu có sẵn máy thì tiến hành phá rung ngoài lồng ngực. Thái độ trì hoãn hoặc xem nhẹ triệu chứng, nhất là trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, của bệnh nhân lẫn của CCV đều làm tăng nguy cơ tử vong (Newby LK et al, 1990; Weaver WD, 1995).

Ðánh giá ban đầu		Kiểm tra có đáp ứng không
		Ðánh giá đường thở
		Dấu hiệu tắc nghẽn đường thở?			Có		Thông khí đạo bằng tay, dụng cụ hỗ trợ hoặc máy hút
		Không
		Ðánh giá hô hấp
		Dấu hiệu hô hấp không thỏa đáng?			Có	Xem xét dùng hô hấp áp lực dương hoặc oxygen
		Không
		Kiểm tra mạch
KIểm tra huyết áp và tư thế bệnh nhân	Không		Không có mạch?	Có				Bắt đầu ép tim. Dùng máy phá rung
Hỏi bệnh và khám thực thể		? Hỏi bệnh và khám thực thể ? Dùng aspirin và nitroglycerin
Chuyển đến bệnh viện kèm ghi chú sơ cứu

Sơ đồ 1. Tóm tắt xử trí bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp ngoài bệnh viện dành cho tổ cấp cứu

Chăm sóc hội chứng mạch vành cấp ngoài bệnh viện

Việc chăm sóc đúng nghĩa chỉ có thể thực hiện khi xe cấp cứu đến với đầy đủ nhân viên và trang bị, thuốc men (máy phá rung, oxygen, ống thông khí quản, máy thở, nitroglycerin và aspirin.). Nitroglycerin làm giảm triệu chứng một cách hữu hiệu vì làm giãn mạch vành và giảm tiền tải của tâm thất và giảm nhu cầu oxygen (Held P, 1992). Nếu bệnh nhân đau thắt ngực có huyết áp tâm thu >90 mmHg, thì có thể dùng 3 viên nitroglycerin cách nhau từ 3-5 phút. Sau khi uống mỗi viên, cần theo dõi sát huyết áp xem có bị hạ áp không. Nếu có thể, trên đường đi cho bệnh nhân uống thêm aspirin (160-325mg). Aspirin ngăn chặn tái bít tắc mạch vành và tái phát tai biến sau khi điều trị tan huyết khối, và giảm tử vong của hội chứng mạch vành cấp (Verheugt FW et al, 1990). Một số toán cấp cứu còn được phép dùng morphin để giảm đau và giảm nhu cầu oxygen của cơ tim, và giảm tiền tải và hậu tải thất trái. Bệnh nhân cần được theo dõi nhịp tim liên tục để phát hiện sớm loạn nhịp. Ðiều trị hội chứng mạch vành cấp ngoài bệnh viện có thể tóm tắt dễ nhớ bằng từ "MONA" (morphin, oxygen, nitroglycerin, và aspirin).

Ở một số nước, xe cấp cứu có hệ thống truyền dữ liệu điện tâm đồ 12 chuyển đạo trong khi cấp cứu ngoài viện để tiết kiệm thời gian chẩn đoán và điều trị trong bệnh viện. Phương pháp này đã cải thiện được kết cục của bệnh nhân (Canto JG et al, 1997).

Nhận biết đột quỵ và hành động cần làm đối với bệnh nhân nghi đột quỵ

Không thể phân biệt cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TMNTQ) với đột quỵ lúc mới khởi phát. TMNTQ thường kéo dài từ vài phút đến vài giờ. Nếu các triệu chứng thần kinh hoàn toàn biến mất trong vòng 24 giờ thì được xem là TMNTQ. Tuy vậy, đa số các cơn TMNTQ đều <15 phút (Pepe PE, 1997). TMNTQ là một chỉ điểm có ý nghĩa của đột quỵ. Khoảng ? số bệnh nhân đột quỵ trước kia đã từng bị TMNTQ (Antiplatelet Trialists? Collaboration, 1995). Khoảng 1% số bệnh nhân TMNTQ nếu không điều trị sẽ bị đột quỵ trong vòng 1 tháng sau (Easton JD et al, 1983; Viitanen M et al, 1988).

Ðột quỵ là tổn thương thần kinh do gián đoạn cấp máu ở não. Khoảng 75% số trường hợp đột quỵ là do thiếu máu cục bộ vì huyết khối hoặc thuyên tắc ở một nhánh động mạch. Ðột quỵ do vỡ động mạch có thể gây xuất huyết dưới khoang nhện hoặc xuất huyết trong não. Nguyên nhân của xuất huyết dưới khoang nhện phần lớn là phình động mạch (Broderick JP et al, 1992) và của xuất huyết trong não đa số là do cao huyết áp (Brott T et al, 1986; Furlan AJ et al, 1979). Tuy cả hai loại đột quỵ đều nặng, nhưng đột quỵ do thiếu máu cục bộ (nhũn não) hiếm khi gây tử vong trong vài giờ đầu. Trái lại, xuất huyết não có thể làm bệnh nhân chết ngay lúc mới khởi phát.

Sơ đồ 2.? Sơ đồ tóm tắt xử trí bệnh nhân đột quỵ ngoài bệnh viện dành cho tổ cấp cứu

Liệu pháp tan huyết khối có thể hiệu quả trên bệnh nhân nhũn não, nếu được điều trị trong vòng 3 giờ sau khi khởi phát. Liệu pháp này không được dùng cho bệnh nhân xuất huyết não, nhưng một số trường hợp thể can thiệp phẫu thuật (Kassell NF et al, 1990).?

Việc nhận biết các triệu chứng và dấu hiệu đột quỵ rất quan trọng để can thiệp sớm, nhưng trên lâm sàng nhiều khi rất khó nhận ra. Bệnh nhân có thể chỉ liệt mặt nhẹ hoặc nói hơi khó mà người nhà không biết. Các triệu chứng khác bao gồm rối loạn tri giác (lú lẫn, lơ mơ hoặc hôn mê); yếu cơ hoặc mất cảm giác đột ngột ở mặt, tay, chân hoặc nửa người, nói líu lưỡi hoặc đứt lời, chóng mặt, té ngã, nhìn không rõ hoặc mất thị lực đặc biệt là khi chỉ xảy ra ở một mắt. Dựa vào dấu hiệu lâm sàng đơn thuần thường không thể phân biệt được nhũn não và xuất huyết não. Trong xuất huyết não, bệnh nhân thường nhức đầu dữ dội, nôn ói và rối loạn tri giác nặng hơn; nếu xuất huyết dưới khoang nhện có thể kèm với nhức đầu dữ dội và dấu hiệu thần kinh khu trú. Khi có những dấu hiệu nghi ngờ đột quỵ, cần gọi cấp cứu ngay.

Chăm sóc đột quỵ ngoài bệnh viện

Dịch vụ cấp cứu ngoài viện cần ưu tiên vận chuyển, điều trị bệnh nhân có dấu hiệu đột quỵ do thiếu máu não cấp như đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim hoặc chấn thương nặng. Mục đích xử trí ngoài viện của toán cấp cứu đối với bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ bao gồm (1) đánh giá và xử trí bước đầu về hô hấp và tuần hoàn; (2) chẩn đoán nhanh đột quỵ bằng thang điểm đánh giá; (3) nhanh chóng đưa bệnh nhân đến trung tâm có khả năng điều trị tiêu huyết khối trong vòng 1 giờ sau khi vào viện.

Chỉ những bệnh nhân nhũn não mới thích hợp với điều trị tan huyết khối. Do vậy cần loại trừ xuất huyết não trước khi dùng liệu pháp này (việc này chỉ có thể thực hiện tốt ở bệnh viện có trang bị CT). Tuy vậy, nhân viên cấp cứu cần nhanh chóng phát hiện đột quỵ, ghi nhận thời gian khởi phát, và đưa bệnh nhân đến bệnh viện sớm nhất vì liệu pháp tan huyết khối chỉ được phép sử dụng trong vòng 3 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng đột quỵ.?

Thăm khám thần kinh: thang điểm đánh giá, sàng lọc đột quỵ

Ngoài viện chỉ có thể khám nhanh bằng cách dùng các thang điểm CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) (bảng 1) hoặc LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Screen). Hai công cụ này đều nhạy và đặc hiệu (Kidwell CS et al, 1998; Kothari R et al, 1999), có thể áp dụng dễ dàng. Khi dùng CPSS, cần chú ý 3 dấu hiệu chính gợi ý đột quỵ là: liệt mặt, liệt tay, và giọng nói bất thường. Trong LAPSS có một số tiêu chí được dùng để loại trừ những nguyên nhân khác của rối loạn tri giác (bệnh sử động kinh, tăng hoặc giảm đường huyết) và cần chú ý phát hiện sự bất đối xứng của liệt mặt, lực nắm bàn tay hoặc cánh tay; mất đối xứng trái-phải cho biết bệnh nhân có thể bị đột quỵ (Kidwell CS et al, 2000).?

Bảng 1. Thang điểm đánh giá đột quỵ tiền nhập viện Cincinatti (CPSS) Liệt mặt (bảo bệnh nhân nhe răng hoặc cười mỉm): Bình thường: hai bên mặt đều cử động như nhau Bất thường: một bên không cử động được như bên kia. Liệt tay (bảo bệnh nhân nhắm mắt, đưa thẳng hai cánh tay ra phía trước trong 10 giây): Bình thường: hai tay cử động như nhau hoặc đều bất động Bất thường: một tay bất động hoặc buông thỏng sớm hơn tay kia. Lời nói (bảo bệnh nhân nói lặp lại theo một câu ngắn khoảng 10 âm tiết): Bình thường: bệnh nhân nói trọn câu, không ngọng nghịu Bất thường: bệnh nhân nói ngắt quãng, ngọng hoặc líu lưỡi, hoặc không nói được. Lý giải: Nếu có bất kỳ 3 dấu hiệu bất thường nào trong số những dấu hiệu trên, thì xác suất đột quỵ là 72%.

Có thể dùng thang điểm Glasgow để đánh giá tình trạng tri giác của bệnh nhân. Thang điểm này đánh giá động tác mở mắt, đáp ứng với các kích thích đơn giản (khẩu lệnh hoặc kích thích đau). Ðiểm số cao nhất là 15; nếu <11 là rối loạn tri giác nặng, từ 11-13 là rối loạn tri giác ở mức trung bình. Ðây là thang điểm dễ đánh giá, được nhiều người biết, và đáng tin cậy đối với đột quỵ (Prasad K & Menon GR, 1998).

Một khi đã chẩn đoán là nghi đột quỵ, cần tranh thủ đưa ngay bệnh nhân đến trung tâm điều trị đột quỵ có khả năng áp dụng liệu pháp tiêu huyết khối trong vòng 1 giờ sau đó.

CHỈ ÐỊNH CỦA HỒI SINH CĂN BẢN

Ngưng thở: có thể xảy ra trong do ngạt nước, đột quỵ, vật lạ trong đường thở, sặc khói, viêm nắp thanh quản, ngộ độc thuốc, điện giật, ngạt, chấn thương, nhồi máu cơ tim, sét đánh và hôn mê do mọi nguyên nhân. Khi ngưng thở tiên phát, tim và phổi còn cung cấp được oxygen được vài phút cho máu đến não và các cơ quan sinh tồn (Mackenzie GJ et al, 1964). Khi ngưng thở hoặc hô hấp tự nhiên quá yếu, cần khai thông đường thở và hồi sức hô hấp để đề phòng ngừng tim.

Ngừng tim: ngưng tuần hoàn làm não thiếu oxygen và gây thở "ngáp" (thở hấp hối). Vì CCV không chuyên chỉ dựa vào động tác thở để xác định là ngưng tim nên phải được tập huấn để phân biệt giữa thở ngáp (không có hiệu quả thông khí) với thở bình thường. Ngưng tim có thể đi kèm với rung thất, nhịp nhanh thất, vô tâm thu.

Nhịp nhanh thất và rung thất có thể điều trị một cách hữu hiệu bằng cách sớm dùng máy phá rung tự động ngoài lồng ngực.

QUI TRÌNH HỒI SINH CĂN BẢN

Khi có mặt tại hiện trường có nạn nhân cần cấp cứu, nếu môi trường an toàn, cần nhanh chóng kiểm tra có chấn thương và có đáp ứng hay không. Nếu có (hoặc nghi ngờ) chấn thường đầu-cổ, chỉ di chuyển nạn nhân khi thật cần thiết để tránh gây tổn thương cho cột sống và tủy sống. Sau đó cần gọi ngay cho tổ cấp cứu lưu động, và tiến hành các thao tác hồi sức căn bản như sau.

1. Cấp cứu hô hấp

? Thông đường thở: nếu nạn nhân không có đáp ứng hoặc hôn mê, cần kiểm tra hô hấp xem có bình thường không. Trong trường hợp này, lưỡi và nắp thanh quản có thể bít tắt đường thở; cần ngửa đầu và nâng cằm nạn nhân để đường thở được thông (Hình 1A và B)

Hình 1 A và B: Thông đường thở

Nếu nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ, có thể dùng thủ thuật nâng hàm nạn nhân; tỳ khuỷu tay trên mặt phẳng nạn nhân nằm, móc hai bàn tay hai bên góc xương hàm dưới của nạn nhân và nâng mạnh lên; đồng thời dùng hai ngón cái đẩy môi nạn nhân trễ xuống để có thể hà hơi thổi ngạt (CCV tỳ chặt cằm mình lên hai lỗ mũi nạn nhân để bịt mũi). Kỹ thuật này khá hữu hiệu để thông đường thở nhưng tốn sức và khó thực hiện (Guildner CW, 1966) (Hình 2).

Hình 2: Thủ thuật nâng hàm

? Kiểm tra xem nạn nhân có tự thở được không (kề tai sát miệng nạn nhân để nghe và cảm nhận luồng hơi thở ra, hít vào; đồng thời nhìn cử động lồng ngực). Nếu nạn nhân còn thở bình thường (cần loại trừ thở ngáp khi hấp hối và thở gắng sức nhưng vô hiệu khi có vật lạ bít đường hô hấp trên) nhưng mất tri giác nên đặt nạn nhân ở tư thế hồi sức.

? Tư? thế hồi sức tốt nhất cho nạn nhân hôn mê khi sơ cứu không phải là nằm ngửa (vì có thể tắc đường hô hấp do tụt lưỡi, ứ đọng đàm rãi, chất nôn), mà là nằm? nghiêng, chân dưới duỗi, chân trên gập gối 90^o, đầu nghiêng một bên nhưng vẫn giữ thẳng cột sống cổ (Hình 3). Tư thế này giúp dễ dẫn lưu các chất ứ đọng trong đường hô hấp trên, đồng thời ít cản trở động tác thở của nạn nhân và CCV vẫn có thể theo dõi được nạn nhân. Tuy vậy, cần lưu ý tuần hoàn ở cánh tay bị ép phía dưới thân mình (Rathgeber J et al, 1996). Quá 30 phút cần xoay trở nạn nhân nghiêng sang phía khác.

Hình 3: Tư? thế hồi sức

? Thổi ngạt qua miệng: Trong hơi thở ra của CCV có đủ oxygen để cung cấp cho nhu cầu của nạn nhân (Wenzel V et al. 1994). Trước hết, cần thông đường thở và nâng cằm, kẹp mũi nạn nhân và áp miệng như trong hình 4. CCV hít thật sâu và thổi vào miệng nạn nhân trong 2 giây, đồng thời quan sát lồng ngực nạn nhân có phồng lên theo mỗi nhịp thở không. Các nhịp thở cách nhau chừng 4-5 giây (bình quân 11-12 lần thổi/phút). Số lần thổi ngạt khi bắt đầu sơ cứu hô hấp có thể là 2 (Mỹ) 5 lần thổi (Châu Âu, Úc, Tân Tây Lan).

Thổi ngạt bằng kỹ thuật này thường làm căng hơi trong dạ dày nạn nhân, có thể dẫn đến trào ngược thức ăn tắc nghẽn đường thở hoặc viêm phổi sau này. Áp lực cao trong dạ dày có thể đẩy cơ hoành lên trên gây hạn chế giãn nở thể tích phổi. Hiện tượng căng hơi trong dạ dày xảy ra khi khi áp lực trong thực quản cao hơn áp lực mở cơ vòng? thực quản; trên nạn nhân ngừng tim cơ vòng thực quản giãn ra nên hiện tượng căng hơi dạ dày thường xảy ra hơn (Bowman FP et al. 1995). Ðể tránh căng hơi trong dạ dày, cần thổi ngạt với một thể tích khí lưu thông thấp nhất đủ làm cho lồng ngực nạn nhân phồng lên. Ðối với người lớn, thể tích mỗi hơi thổi ngạt cần khoảng 10 ml/kg và thổi ra trong 2 giây.

Hình 4: Thổi ngạt qua miệng

? Thổi ngạt qua mũi: được áp dụng khi không thể thổi ngạt qua miệng (do cứng hàm, tổn thương nặng ở miệng hoặc khó áp kín hết miệng nạn nhân), và là phương pháp tốt nhất đối với nạn nhân chết đuối, có thể áp dụng ngay khi vừa đưa đầu nạn nhân lên khỏi mặt nước. Sau mỗi lần

Hình 5 A

thổi nên nhả môi ra để nạn nhân thụ động thở ra qua mũi hoặc thỉnh thoảng kéo trễ cằm và môi dưới của nạn nhân như hình 5 ?để hơi thoát ra, nhất là khi mũi bị phần nào tắc nghẽn.

 

 

Hình 5: Thổi ngạt qua mũi

? Thổi ngạt qua mặt nạ: Mặt nạ thường làm bằng plastic trong suốt có hoặc không có van một chiều, một số mặt nạ còn có lỗ vào cho đường dẫn oxygen. Cách thổi ngạt qua mặt nạ khá hữu hiệu vì CCV có thể dùng hai bàn tay giữ mặt nạ áp kín quanh miệng và mũi nạn nhân.

Có hai kỹ thuật dùng mặt nạ. Kỹ thuật thứ nhất có tư thế dành cho CCV ở phía đầu nạn nhân, khi chỉ có 1 CCV để cấp cứu nạn nhân ngừng thở (nhưng không ngừng tim) hoặc có 2 CCV để cấp cứu ngừng tim-ngừng thở. Tư thế này cần nâng hàm nạn nhân (hình 6 A, B),

Kỹ thuật thứ hai có tư thế ở phía bên nạn nhân khi chỉ có 1 CCv vừa cấp cứu ngừng tim, vừa cấp cứu ngừng thở,

Hình 5 B

?cần nghiêng đầu và nâng cằm nạn nhân (hình 7).

Kỹ thuật dùng mặt nạ thường được CCV chuyên nghiệp sử dụng ngoài bệnh viện. Nếu không có oxygen, nhịp thổi và thể tích hơi thổi giống như kỹ thuật thổi ngạt qua miệng; nếu có oxygen bổ sung nên dùng với tốc độ 10 lít/phút và nồng độ oxygen trong khí hít vào ?40%, lúc này CCV chỉ cần thổi 400- 500 ml (6-7 mL/kg) là đủ.

Hình 6 A,B: Thổi ngạt qua mặt nạ: kỹ thuật thứ nhất cần nâng hàm nạn nhân

 

Hình 6

? Bóp bóng qua mặt nạ: Ðây là phương pháp thường dùng nhất để giúp thở áp lực dương đối với các toán cấp cứu và trong bệnh việ?. Quả bóng được dùng thường có thể tích 1600 mL, đủ để làm phổi giãn nở. Tuy vậy, nhiều nghiên cứu cho thấy CCV không cung cấp đủ hơi cho hình nhân thực tập không đặt nội khí quản (Elling R, Politis J. 1983; Hess D, Baran C 1985; Cummins RO et al. 1986). Ðôi khi bóp bóng qua mặt nạ có thể tích khí lưu thông thấp hơn thổi ngạt qua miệng hoặc thổi qua mặt nạ, vì CCV không thể vừa áp kín mặt nạ vừa bóp bóng đủ lực. Vì vậy, phương pháp này chỉ thực sự có hiệu quả khi có 2 CCV có kinh nghiệm cùng làm (hình 8). Nếu có oxygen (lưu lượng tối thiểu 8-12 L/phút) chỉ nên bóp bóng với thể tích khí lưu thông nhỏ nhất (400-600 mL) đủ làm lồng ngực nạn nhân phồng lên. Tuy vậy, nên nhớ rằng với thể tích càng nhỏ thì nguy cơ tăng nồng độ khí carbonic trong máu càng cao. Nếu không có oxygen, nên bóp bóng với thể tích khí lưu thông như thổi ngạt qua miệng (10 mL/kg).

Về mặt kỹ thuật, cần lưu ý: (1) bóng phải đủ tiêu chuẩn, không bị kẹt van dẫn khí vào, van thở ra không bị bít bởi vật lạ, (2) phải nghiêng đầu nạn nhân ra phía sau và nâng hàm lên, (3) áp chặt mặt nạ quanh miệng và mũi nạn nhân, (4) nếu nạn nhân hôn mê, có thể đè sụn nhẫn để đẩy khí quản ra phía sau để vừa thông đường hô hấp, vừa chẹn thực quản tránh trào ngược, (5) đầu tiên nên bóp chậm 2 lân, mỗi lần 2 giây để kịp thời cung cấp oxygen cho nạn nhân, chờ cho ngực xẹp hẳn bóp bóng tiếp với nhịp 10-12 lần/phút, nếu không ấn tim ngoài lồng ngực, thỉnh thoảng vài phút kiểm tra dấu hiệu tuần hoàn của nạn nhân.

2. Cấp cứu tuần hoàn

? Kiểm tra mạch: CCV không chuyên không nên dựa vào việc kiểm tra mạch cổ, như những hướng dẫn trước đây đã đề nghị, để quyết định xem nạn nhân có ngừng tim hay không. Vì nhiều nghiên cứu cho thấy kiểm tra mạch để chẩn đoán ngừng tim có nhiều hạn chế về độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu, cụ thể là:

-           CCV mất nhiều thời gian hơn qui định (tối đa là 10 giây) để kiểm tra. Tỉ lệ sống sót của rung thất cứ mỗi giây giảm đi 7%-10% nếu không phá rung kịp thời. Chỉ có khoảng 15% số CCV trong vòng 10 giây khẳng định đúng có mạch hay không (Eberle B et al. 1996).

-           Ðộ đặc hiệu (khả năng phát hiện đúng nạn nhân không có mạch là ngừng tim) chỉ 90%, nghĩa là có 10% nạn nhân thật sự không có mạch mà CCV cho là bắt được mạch.

-          

Hình 8: Bóp bóng qua mặt nạ với 2 CCV

Ðộ nhạy (khả năng phát hiện đúng nạn nhân có mạch là không ngừng tim) chỉ 55%, nghĩa là có 45% số nạn nhân có mạch thật sự, thì CCV không bắt được mạch.

-           Ðộ chính xác chung chỉ là 65%, tỉ lệ sai sót đến 35%.

Do vậy, không nên hướng dẫn CCV không chuyên kiểm tra mạch mà nên kiểm tra dấu hiệu tuần hoàn (động tác? thở, ho, cử động.). Việc kiểm tra mạch nên dành cho nhân viên y tế và được xem là một trong những dấu hiệu tuần hoàn.

? Kiểm tra dấu hiệu tuần hoàn: Chỉ cần quan sát nạn nhân có thở bình thường, ho hoặc cử động không. Quan trọng nhất là nhận biết được động tác thở bình thường và phân biệt được với thở ngáp hấp hối. Việc này không mất quá 10 giây. Ðối với nhân viên cấp cứu có thể đồng thời bắt mạch cảnh khi quan sát động tác thở. Nếu không có những dấu hiệu dó, hoặc không tin chắc là có dấu hiệu tuần hoàn, cần ép tim ngay.?

? Ép tim ngoài lồng ngực

Ép tim trong hồi sinh tim-phổi là dùng tay ấn lên nửa dưới xương ức thành hàng loạt động tác nhịp nhàng, tạo sức ép trực tiếp lên tim đẩy máu đi. Kết hợp với thổi ngạt, biện pháp này có thể cung cấp đủ máu cho não và các cơ quan sinh tồn trong khi chờ phá rung. Một số điểm cần lưu ý để ép tim có hiệu quả là: (Hình 9)

-          

Hình 9: Ép tim ngoài lồng ngực, xác định mỏm ức (A, B), vị trí của tay cấp cứu viên (C)

Nạn nhân phải được đặt nằm ngửa, trên một mặt phẳng cứng, không kê đầu để máu lên não dễ dàng.

-           Tốc độ ép tim là 100 lần/phút. Thực tế cho thấy nhiều CCV ép tim dưới 100 lần/phút (Kern KB et al. 1998; Handley AJ & Handley JA. 1995).

-          
Tỉ lệ số lần ép tim / thổi ngạt là 15:2 cho dù có 1 hoặc 2 CCV cùng làm hồi sinh tim-phổi (hướng dẫn trước đây đề nghị 5 lần ép tim cho mỗi lần thổi ngạt khi có 2 CCV cùng làm).

Khi ngừng tim, áp lực tưới máu ở động mạch vành và não tăng dần khi ép tim liên tiếp nhiều lần. Áp lực này tăng cao khi ép liên tục 15 lần không gián đoạn. Sau mỗi lần tạm ngưng để thổi ngạt thì sau đó phải ép tim vài lần mới nâng được áp lực lên như cũ. Do vậy, không nên áp dụng tỉ số 5:1.

-           Hai bàn tay CCV chồng lên nhau, đặt ở ? dưới xương ức nạn nhân (hoặc giữa 2 núm vú) sao cho cườm bàn tay dọc theo xương ức (tránh gãy xương sườn khi ép); giữ khuỷu thẳng và cánh tay thẳng đứng khi ép tim để lực tác động đủ mạnh làm lún xương ức chừng 4-5 cm (Hình 10). Sau mỗi lần ép, buông lỏng hoàn toàn (nhưng vẫn giữ yên vị trí hai bàn tay) để máu trở về tim, xương ức trở lại vị trí cũ trước khi ép tiếp.

-           Trong mỗi lần ép, thời gian ép và buông lỏng bằng nhau sao tần số ép tim là 100 lần/phút. Với tỉ lệ và tần số này, sự tưới máu ở mạch vành và não được chứng minh là có hiệu quả (Fitzgerald KR et al. 1981; Halperin HR et al 1986; Swart GL et al. 1994).

? Tự hồi sinh tim-phổi

Một số trường hợp có thể tự khởi động hồi sinh tim-phổi bằng cách ho. Tuy vậy, chỉ có thể sử dụng trong một số tình huống lâm sàng hạn hẹp khi bệnh nhân được gắn monitoring theo dõi và phát hiện thấy ngừng tim trước khi bị mất tri giác. Trong trường hợp này, trong vòng 10-15 giây đầu, bệnh nhân ho thật mạnh, áp lực trong lồng ngực tăng khi ho mạnh sẽ giúp đưa máu lên não để duy trì tri giác (Criley JM et al, 1976; Criley JM et al. 1998; Saba SE & David SW, 1996; Miller B et al. 1994).

3. Phá rung

Ða số các trường hợp ngừng tim đột ngột ở người lớn, không do chấ? thương mà do rung thất. Ðối với những nạn nhân này, thời gian từ lúc trụy tuần hoàn đến lúc phá rung là yếu tố quyết định lớn nhất cho tỉ lệ sống sót. Cứ mỗi phút chậm phá rung, tỉ lệ sống sót giảm từ 7 đến 10% (Cummins RO. 1989). Do vậy, việc trang bị phương tiệ? và huấn luyện phá rung sớm trong cộng đồng và trong bệnh viện là rất cần thiết. Thao tác phá rung bằng sốc điện cần được tập huấn thuần thục và thực hiện ngay sau khi ngừng tim trong vòng 3?1 phút.

Nhận biết và xử trí tắc nghẽn hô hấp do vật lạ

Tắc nghẽn đường hô hấp là một cấp cứu, nếu không điều trị sẽ gây tử vong sau vài phút. Nguyên nhân thường gặ? nhất của tắc nghẽn đường thở trên là tụt lưỡi ở bệnh nhân hôn mê hoặc ngừng tim-ngừng thở. Tắc nghẽn do vật lạ ít gặp hơn và thường do sặc thức ăn. Nạn nhân chết đuối thường không bị sặc nước làm tắc đường thở mà bị ngạt thở do phản xạ đóng thanh quản (Rosen P et al. 1995), do vậy những nạn nhân này cần được ưu tiên hồi sinh tim-phổi chứ không nên mất thời gian cố lấy vật lạ gây nghẽn tắc đường hô hấp ("xốc nước"). Nên nghĩ đến tắc nghẽn hô hấp do vật lạ khi một người đột nhiên ngưng thở, tím tái và mất tri giác mà không thấy nguyên nhân rõ ràng, đặc biệt đối với những người còn trẻ, nhất là xảy ra trong khi ăn. Bệnh nhân cao tuổi có triệu chứng nuốt khó có nguy cơ cao với tai biến này, nên phải thận trọng khi ăn uống. Trong nhà hàng, tai biến tắc đường thở do sặc thức ăn hay bị ngộ nhận là cơn đau tim ("café coronary") (Haugen RK, 1963; Heimlich HJ, 1975).

Nhận biết tắc nghẽn hô hấp do vật lạ

Cần phân biệt trường hợp cấp cứu này với ngất xĩu, đột quỵ, cơn nhồi máu cơ tim, động kinh, ngộ độc thuốc hoặc các tình trạng khác có thể gây suy hô hấp đột ngột vì cách điều trị khác nhau.

Vật lạ có thể làm nghẽn tắc một phần hoặc tắc hoàn toàn đường thở. Nếu tắc nghẽn không hoàn toàn, có thể có hai trường hợp: (1) còn trao đổi khí tốt: nạn nhân có đáp ứng và có thể ho khạc mạnh, có tiếng khò khè giữa các tiếng ho; (2) kém trao đổi khí: ho yếu và không hiệu quả, nghe tiếng rít khi hít vào, khó thở mỗi lúc một tăng, và có thể tím tái. Trường hợp thứ hai này cần cấp cứu ngay như khi tắc nghẽn hô hấp hoàn toàn.

Tắc nghẽn hô hấp hoàn toàn làm nạn nhân không nói, không thở, không ho được và chỉ lấy tay ôm cổ. Xác định nhanh bằng cách hỏi nạn nhân có bị sặc không. Nếu nạn nhân gật đầu, hỏi nạn nhân có nói được không, nếu không nói được là tắc nghẽn hô hấp hoàn toàn. Phải cấp cứu ngay tức khắc.

Xử trí sơ cứu