Nguyên nhân cơ học tại chỗ (97%)

Nguyên nhân ngoài cơ học tại chỗ (#1%)

Bệnh nội tạng (2%)

Giãn dây chằng, bong gân (70%)

Thoái hóa đĩa đệm và các mặt khớp, thường do tuổi tác (10%)

Thoát vị đĩa đệm (4%)

Hẹp ống sống (3%)

Gãy xương chèn ép do loãng xương (4%)

Trượt đốt sống (2%)

Gãy xương chấn thương (<1%)

Bệnh di truyền (1%)

Gù

Vẹo cột sống

Ðốt sống trung gian

Spondylosis

Rạn vỡ trong đĩa đệm

Ðốt sống không vững^**

U bướu (0,7%0

Ða u tủy

Ung thư di căn

Lymphoma và ung thư bạch cầu

Khối u tủy sống

Khối u sau màng bụng

Khối u đốt sống tiên phát

Nhiễm khuẩn (0,01%)

Viêm tủy xương

Viêm đĩa đệm nhiễm khuẩn

Áp-xe cạnh cột sống

Áp-xe ngoài màng cứng

Zona thắt lưng

Viêm khớp (thường kết hợp với HLA-B27) (0,3%)

Viêm dính đốt sống

Viêm đốt sống vẩy nến

Hội chứng Reiter

Viêm đại tràng

Bệnh Scheuermann

Bệnh Paget

Bệnh cơ quan vùng chậu

Viêm tuyến tiền liệt

Lạc nội mạc tử cung

Viêm nhiễm vùng chậu mạn tính

Bệnh thận

Sỏi thận

Viêm thận-bể thận

Áp-xe quanh thận

Phình động mạch chủ

Bệnh đường tiêu hóa

Viêm tụy

Viêm túi mật

Loét

^*?Số trong ngoặc là ước lượng tỉ lệ phần trăm bệnh nhân ÐTL gặp ở tuyến cơ sở?

^**Ðốt sống không vững là đốt sống gập góc >10^o hoặc di lệch ?4 mm trên phim chụp ngang ở tư thế gặp và ưỡn người.

Khoảng 85% số bệnh nhân ÐTL đơn thuần không được chẩn đoán chính xác về giải phẫu bệnh. Sự kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng và kết quả chẩn đoán hình ảnh rất thấp (White AA III, et al. 1982). Vì thế, có nhiều từ không chuyên biệt được dùng để mô tả như giãn dây chằng, bong gân, thoái hóa. Giãn dây chằng và bong gân chưa bao giờ được mô tả về mặt giải phẫu bệnh và mô học, và những bệnh nhân được chẩn đoán như thế đúng ra phải gọi là ÐTL vô căn.

Ðau thắt lưng thường xảy ra ở độ tuổi từ 30 đến 50, nam nữ đều như nhau. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến công việc bao gồm khiêng vác nặng, chuyển động rung toàn thân, béo phì hoặc tư thế làm việc sai; tuy vậy chứng ÐTL vẫn hay gặp ở? những người không có những yếu tố nguy cơ đó (Andersson GBJ, 1997).

LƯỢNG GIÁ CHẨN ÐOÁN

Vì khó nắm bắt chẩn đoán giải phẫu học chính xác, nên cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân thường lúng túng trong việc đánh giá chẩn đoán. Có ba câu hỏi hữu ích cần đặt ra: Ðau có phải do bệnh toàn thân gây ra không? Có tác động tâm lý hoặc xã hội nào làm đau tăng hơn hoặc kéo dài hơn không? Có tác hại gì đến thần kinh cần phải phẫu thuật không? Ðối với phần lớn bệnh nhân, có thể trả lời được những câu hỏi đó qua hỏi bệnh sử, khám thực thể thật kỹ và thường ít khi cần đến phương tiện chẩn đoán hình ảnh (Deyo RA, et al. 1992).

Bệnh sử

Cần hỏi các chi tiết gợi ý bệnh toàn thân như: tuổi, tiền sử ung thư, sụt cân không rõ nguyên nhân, nghiện chích ma túy, nhiễm khuẩn mạn, thời gian đau, đau về đêm, đáp ứng với điều trị. Nhiều bệnh nhân ÐTL do nhiễm khuẩn hoặc ung thư khi nằm nghỉ cũng không đỡ, nhưng triệu chứng này không đặc hiệu của những bệnh đó. Bệnh khớp đốt sống thường gặp ở nam giới dưới 40 tuổi. Dễ nghi ngờ viêm đốt sống khi có viêm khớp háng hoặc khớp gối.

Nghĩ đến ảnh hưởng thần kinh khi có triệu chứng đau thần kinh tọa hoặc giả khập khiểng gián cách. Ðau chân trong hai trường hợp này thường kèm với tê hoặc loạn cảm, còn đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm thường tăng khi ho, hắt hơi hoặc khi làm nghiệm pháp Valsalva. Triệu chứng rối loạn chức năng bàng quang hoặc đại tràng có thể do chèn ép đuôi ngựa (hội chứng đuôi ngựa), tình trạng này hiếm gặp và hay do u bướu hoặc thoát vị đĩa đệm ở đường giữa. ÐTL kéo dài có thể kết hợp với thất bại điều trị từ trước, trầm cảm hoặc thực thể hóa. Các nguyên nhân xã hội (nghiện ma túy, bất mãn với công việc, kiện tụng, viện cớ nghỉ ốm.) có thể đi kèm với các triệu chứng không giải thích được.

Khám thực thể

Sốt gợi ý nhiễm khuẩn; đau khi ấn đốt sống là dấu hiệu nhạy nhưng không đặc hiệu của nhiễm khuẩn ở cột sống. Hạn chế cử động cột sống không kết hợp rõ rệt với chẩn đoán chuyên biệt nào? nhưng có ích khi theo dõi tập vật lý trị liệu. Lồng ngực nở dưới 2,5 cm là dấu hiệu đặc hiệu, nhưng không nhạy, của viêm dính cột sống.

Ðối với bệnh nhân có triệu chứng thần kinh tọa hoặc giả khập khiểng gián cách, nên làm nghiệm pháp nâng chân đưa lên (bệnh nhân nằm ngửa, người khám dùng một tay giữ chân bệnh nhân thật thẳng, tay kia nâng gót đưa lên). Test này thường âm tính trong hẹp ống sống. Nếu nâng chân không quá 60^o là bất thường, gợi ý có chèn ép hoặc kích thích rễ thần kinh. Test dương tính sẽ gây triệu chứng đau thần kinh tọa lan xuống dưới khớp gối chứ không chỉ đau ở lưng hay đến khoeo chân. Ðau cùng bên chân được nâng hay gặp, nhưng không đặc hiệu, trong thoát vị đĩa đệm; trong khi đau nghịch bên là dấu hiệu rất đặc hiệu, nhưng kém nhạy, của chứng này. Ngoài ra, nên bảo bệnh nhân gập cổ chân và ngón cái về phía mu bàn chân (rễ L5), gập về phía lòng bàn chân (S1), khám phản xạ mắt cá và đầu gối. Rễ thần kinh L5 và S1 bị ảnh hưởng trong 95% số trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X-quang thông thường chỉ nên dành cho những trường hợp nghi có bệnh toàn thân hoặc chấn thương, hoặc bệnh nhân trên 50 tuổi. Nếu sau 4-6 tuần điều trị mà không đỡ đau buộc phải chụp X-quang, vì đa số bệnh nhân thường hết đau trong khoảng thời gian này nếu không phải là viêm nhiễm hoặc ung thư. Vì X-quang kém nhạy để phát hiện viêm nhiễm và ung thư trong giai đoạn đầu, nên làm các xét nghiệm cổ điển như công thức máu và tốc độ lắng máu để loại trừ bệnh toàn thân.

Chụp CT và MRI nhạy hơn X-quang thông thường để phát hiện sớm viêm nhiễm và ung thư ở cột sống, và còn phát hiện được thoát vị đĩa đệm. Tuy vậy, những phương tiện cao cấp này ít được khuyến nghị, lý do là thường thấy những bất thường ở đĩa đệm trên người không có triệu chứng. Nhiều nghiên cứu cho thấy trên người tình nguyện khỏe mạnh, MRI phát hiện thấy 22-40% có thoát vị đĩa đệm và 24-81% có phồng đĩa đệm, 46-93 % (tùy tuổi) có thoái hóa đĩa đệm (Boden et al. 1990; Jensen et al. 1994; Weishaupt et al. 1998). Những phát hiện tình cờ này làm bệnh nhân thêm lo, dùng thuốc một cách không cần thiết và có thể làm thầy thuốc không chẩn đoán đúng nguyên nhân thật sự của ÐTL. CT và MRI chỉ nên dành cho những bệnh nhân nghi có ung thư hoặc viêm nhiễm tiềm ẩn, hoặc có triệu chứng thần kinh dai dẳng.

Lượng giá trên người cao tuổi

Ðối với bệnh nhân trên 65 tuổi, xác suất chẩn đoán trong Bảng 1 có thay đổi. Các bệnh thường gặp sẽ là ung thư, gãy xương chèn ép, hẹp ống sống và phình động mạch chủ. Gãy xương do loãng xương là vấn đề hay gặp ở tuổi già và có thể ngăn ngừa bằng liệu pháp thay thế hormon, nên trường hợp này có thể chụp X-quang sớm để phát hiện.

Hẹp ống sống thường do quá trình thoái hóa phì đại và trượt đốt sống, triệu chứng kinh điển là giả khập khiễng gián cách. Các triệu chứng thường lan tỏa hai bên như đau, tê, cảm giác kim châm ở chân, và giảm đi khi gập cột sống (ngồi hoặc nghiêng người ra phía trước). Ưỡn thắt lưng gây đau thêm. Bệnh thường được chẩn đoán bằng CT hoặc MRI.

Phình động mạch chủ được nghi ngờ trên người cao tuổi có bệnh mạch vành hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ . Một số ít trường hợp có thể chẩn đoán trên lâm sàng, nhưng phần lớn là qua siêu âm, CT hoặc MRI.

DIỄN BIẾN

Ðau thắt lưng không đặc hiệu thường nhanh khỏi. Trong một nghiên cứu (Coste et al. 1994), 90% số bệnh nhân được khám trong vòng 3 ngày đầu khởi bệnh đều khỏi sau 2 tuần. Tuy nhiên, các nghiên cứu cắt ngang với bệnh nhân được tái khám nhiều lần thì tiên lượng kém hơn, phản ánh kinh nghiệm của bác sĩ ở tuyến cơ sở. Kết quả cho thấy 1/3 số bệnh nhân được cải thiện trong vòng 1 tuần, 2/3 còn lại phải mất đến 7 tuần (Cherkin DC et al. 1996; Hall S et al. 1985). Bệnh tái diễn trong vòng 6 tháng ở 40% số bệnh nhân, cho thấy đây là một tình trạng bệnh mạn tính với những đợt trở nặng.

Diễn biến của thoát vị đĩa đệm cũng khả quan. Bình thường đều có cải thiện tuy chậm hơn so với ÐTL đơn thuần. Chỉ khoảng 10% số bệnh nhân đau dai dẳng sau 6 tuần, cần tính đến khả năng phẫu thuật. Chụp MRI nhiều lần liên tiếp cho thấy phần đĩa bị thoát vị có xu hướng thoái triển theo thời gian, và 2/3 số trường hợp có thể khỏi hẳn sau 6 tháng.

Trái lại, hẹp ống sống thường vẫn như cũ hoặc xấu hơn. Bệnh này không gây đau và tiến triển chậm. Khoảng 15% được cải thiện trong vòng 4 năm, 70% vẫn như cũ và 15% trở nên nặng hơn.

ÐIỀU TRỊ

Ðau thắt lưng không đặc hiệu?

Thuốc kháng viêm không steroid (KVKS) cũng như thuốc giãn cơ thường có hiệu quả giảm nhẹ triệu chứng. Tuy vậy, thử nghiệm lâm sàng không phân biệt được trường hợp nào dùng thuốc giãn cơ sẽ lợi hơn, và tác dụng phụ hay gặp là an thần. Thuốc trị triệu chứng nên kê toa dùng đều đặn chứ không phải dùng theo nhu cầu khi đau. Xoa nắn cột sống và vật lý trị liệu ít hiệu quả trong các trường hợp ÐTL cấp hoặc bán cấp, nói chung chỉ nên áp dụng khi ÐTL tồn tại trên 3 tuần, vì phân nửa số bệnh nhân sẽ khỏi trong thời gian này. Ða số bệnh nhân có thể làm việc trở lại bình thường, nhưng tránh khiêng vác nặng. Trong giai đoạn cấp không nên nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường quá 1-2 ngày, cũng không nên tập thể dục.

Những phương thức trị liệu phổ biến như xoa nắn cột sống, châm cứu. Y văn cho thấy xoa nắn cột sống có phần hiệu quả hơn hẳn châm cứu (Cherkin et al. 1998; Anderson GBJ et al. 1999; van Turder et al. 1999). Trị liệu bằng massage tỏ ra có nhiều hứa hẹn và đang được nghiên cứu nhiều. Các thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu thuần tập cho thấy phẫu thuật chỉ có hiệu quả với ÐTL có triệu chứng thần kinh tọa, giả khập khiễng gián cách hoặc trượt đốt sống.

Thoát vị đĩa đệm

Nếu không có hội chứng đuôi ngựa hoặc triệu chứng thần kinh tiến triển, nên điều trị nội khoa ít nhất là một tháng đối với bệnh nhân nghi thoát vị đĩa đệm. Ðiều trị sớm giống như ÐTL đơn thuần, nhưng không dùng biện pháp xoa nắn cột sống. Nghỉ ngơi tuyệt đối không làm bệnh chóng khỏi. Trên một số bệnh nhân đôi khi phải dùng thuốc giảm đau họ á phiện hoặc tiêm corticosteroid ngoài màng cứng. Nếu đau nhiều và dai dẳng nên chụp CT hoặc MRI và tính đến điều trị phẫu thuật.

Cắt bỏ thoát vị đĩa đệm làm giảm đau tốt hơn điều trị nội khoa trong 4 năm, nhưng kết quả sau 10 năm thì chưa rõ. Những phẫu thuật mới (cắt đĩa đệm qua da tự động hóa, cắt đĩa đện bằng laser) kém hiệu quả hơn phẫu thuật cắt bỏ cắt bỏ đĩa đệm kinh điển (Gibson JNA et al. 1999). Ðối với một số bệnh nhân, mổ cắt bỏ đĩa đệm qua nội soi ổ khớp có hiệu quả tốt như phẫu thuật kinh điển (Hermantin FU et al. 1999).

Hẹp ống sống

Bằng chứng điều trị nội khoa còn tản mạn. Các biện pháp thường dùng để tránh nguy cơ té ngã là tránh uống rượu, thuốc an thần và duỗi chân quá độ. Nên tập bằng xe đạp hoặc đi bộ, khi xuất hiện đau thì tạm nghỉ. Có thể dùng các thuốc giảm đau, KVKS và corticosteroid tiêm ngoài màng cứng, nhưng chưa có số liệu trong nghiên cứu lâm sàng. Nếu đau nhiều và dai dẳng, có thể phải phẫu thuật mở ống sống (laminectomy) để giải ép. Các nghiên cứu thuần tập cho thấy cho thấy phẫu thuật có kết quả tốt trong giảm đau và phục hồi chức năng. Tuy phẫu thuật thành công, bệnh vẫn có thể tái diễn sau vài năm. Sau 4 năm theo dõi, có khoảng 30% bệnh nhân đau nhiều và 10% phải mổ lại (Atlas SJ et al. 2000; Deyo RA et al. 1993).

Ðau thắt lưng mạn tính

Nhiều bệnh nhân ÐTL mạn tính nhưng không thấy tổn thương giải phẫu hoặc xương khớp liên quan với triệu chứng. Những bằng chứng gần đây cho thấy những tahy đổi ở hệ thần kinh trung ương - bao gồm tăng hoạt nơron, thay đổi tính kích thích màng và sự thể hiện những gen mới - có thể làm thay đổi cảm giác đau tuy không có tổn thương ở mô. Ðối với những bệnh nhân này, tập thể dụng nặng sẽ giảm đau và cải thiện chức năng. Tuy vậy, khó duy trì được chế độ tập luyện này để có lợi ích lâu dài. Thuốc chống trầm cảm có hiệu quả ở 1/3 số bệnh nhân ÐTL mạn tính có biểu hiện trầm cảm. Ðối với bệnh nhân không trầm cảm, thuốc chống trầm cảm ba vòng tỏ ra hữu hiệu hơn thuốc ức chế tái thu nạp chọn lọc với serotonin. Không nên dùng thuốc giảm đau họ á phiện vì có nhiều tác dụng phụ.?

Thể bệnh này thường không khỏi hẳn, mặc dù bệnh nhân được gửi điều trị ở những trung tâm điều trị đau kết hợp nhiều biện pháp khác nhau (tâm lý, giáo dục, vận động.)

KẾT LUẬN

Ðối với bệnh nhân ÐTL không đặc hiệu thường không thể có một chẩn đoán giải phẫu học chính xác. Diễn biến tự nhiên của ÐTL thường thuận lợi và nên báo cho bệnh nhân biết để họ yên tâm. Vì đặc điểm diễn biến đó nên có nhiều cách trị liệu tưởng chừng có hiệu quả mặc dù không được chứng minh rõ ràng trên thử nghiệm lâm sàng. Chụp X-quang chỉ nên dành cho những trường hợp nghi có bệnh toàn thân hoặc bệnh có khả năng phải mổ. Trong những trường hợp khác, chẩn đoán hình ảnh chỉ có vai trò hạn chế vì không có sự kết hợp tốt giữa triệu chứng lâm sàng và kết quả hình ảnh giải phẫu. Không nên nghỉ ngơi tuyệt đối để điều trị ÐTL? hoặc đau thần kinh tọa và cần nhanh chóng hoạt động bình thường trở lại. Tập thể dục với các động tác lưng không ích gì trong giai đoạn cấp nhưng có thể ngừa bệnh tái diễn và trị đau mạn tính. Phẫu thuật chỉ thích hợp trong một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân có triệu chứng ÐTL, và thành công nhất đối với trường hợp đau thần kinh toạ hoặc giả khập khiễng gián cách mà điều trị nội khoa không khỏi.

BS Nguyễn Triển tóm dịch Theo Deyo RA & Weinstein JN. N Engl J Med. 2001; 344:363-369

NGUYÊN NHÂN VÀ DỊCH TỄ HỌC