Mở đầu

Huyết nhiễm (sepsis) là một bệnh lý khá thường gặp ở hầu hết các chuyên khoa, với bệnh trạng thường là nặng và có thể ảnh hưởng đến sinh mạng, nên bệnh nhân (BN) huyết nhiễm nặng hoặc có biến chứng phải được theo dõi và điều trị tại các khoa săn sóc đặc biệt cho đến khi ổn định. Các BN này vừa phải chịu các phương tiện chẩn đoán và điều trị xâm lấn đặc biệt, ít nhiều gây tổn hại cho cơ thể đồng thời còn phải chịu thêm nguy cơ nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện cao hơn nhiều so với các BN nằm tại các khoa điều trị thông thường.⁽¹⁾

Báo cáo này nêu lên một trường hợp nhập khoa săn sóc đặc biệt vì huyết nhiễm nặng mắc phải trong cộng đồng và khi chuyển viện để điều trị theo chuyên khoa lại có thêm một huyết nhiễm mắc phải trong bệnh viện.

Bệnh án

Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, nội trợ, cư ngụ tại thị trấn Thác Mơ, huyện Phước Long, tỉnh Bình Phước nhập TTBNÐ ngày 28/5/1999 vì sốt, mệt và nổi nhiều vết đỏ bầm ở tứ chi. Không có tiền căn bệnh lý nào đặc biệt.

Bệnh sử: bệnh khởi phát nhanh trong vòng 3 ngày.

Ngày 1: sốt kèm lạnh run 2 lần/ ngày kèm nhức đầu.

Ngày 2: buổi sáng còn lên cơn sốt lạnh run nên có đi điều trị ở bác sĩ tư, và được chỉ định truyền dịch và thuốc uống không rõ loại. Ðến chiều tối, không sốt nhưng mệt mỏi nhiều, đau thượng vị, ói, tiểu ít, kèm nổi các vết đỏ bầm bắt đầu từ các đầu ngón chân sau đó nhanh chóng lan đến lưng bàn chân và cổ chân. Các vết này gây đau nhức nhiều làm hạn chế hoạt động đi lại.

Ngày 3: không sốt, người mệt hơn, các vết đỏ bầm tiếp tục nổi thêm rải rác ở cánh và cẳng tay, không đi tiểu trong suốt 20 giờ.

Khám lâm sàng: BN được người nhà đưa thẳng đến TTBNÐ trong tình trạng còn tỉnh táo nhưng mệt đừ, thân nhiệt 37^oC, đầu chi lạnh tím.

Khám thấy mạch quay nhẹ, huyết áp kẹp 80/60 mmHg, thở 28 lần/phút, tim đều 96 lần/phút, đường huyết tại giường 50mg% (BM stix), gan mấp mé hạ sườn phải, lách không sờ đụng, mắt không vàng, có nhiều mảng xuất huyết ở hai bàn chân, cổ chân, đốm xuất huyết ở hai cánh tay rất đau nhức, đầu chi tím và lạnh.

Dung tích hồng cầu 32%, số lượng bạch cầu 9500/mm³, neutrophil 88%, tiểu cầu 78.000/mm³, KSTSR âm tính, X-quang phổi không phát hiện tổn thương.

Chẩn đoán ban đầu: Theo dõi xuất huyết giảm tiểu cầu kèm hạ đường huyết.

Chẩn đoán phân biệt: (1) Sốt xuất huyết độ III (ở người lớn), (2) Choáng nhiễm trùng.???????

Xử trí ban đầu: Thở Oxy ẩm, truyền Glucose ưu trương, Lactate-Ringer chống choáng.

Diễn tiến: Huyết áp hồi phục nhanh chóng sau khi truyền Glucose ưu trương và 1000 ml Lactate Ringer trong 2 giờ, CVP đo được 16,5 cm nước.

Sau 6 giờ theo dõi, BN vẫn chưa có nước tiểu (vô niệu trên 24 giờ), creatinin máu tăng 10,2 mg% nên chẩn đoán thay đổi là suy thận cấp do nhiễm Leptospira và có chỉ định thẩm phân phúc mạc.

16 giờ sau lúc nhập viện, hệ thống theo dõi mẫu cấy máu tự động (Bactec) báo hiệu dương tính, các khảo sát vi sinh kế tiếp xác định vi trùng gây bệnh là Klebsiella pneumoniae đa nhạy với nhiều loại kháng sinh, ngoại trừ ampicillin giúp khẳng định chẩn đoán huyết nhiễm nặng.

Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu 3+ (500/ml), cấy nước tiểu phân lập được Proteus mirabilis với số lượng > 100.000 khúm/ml. BN được điều trị ceftriaxon 2g/ngày tiêm mạch trong 16 ngày phối hợp với ofloxacin 200mg/ngày tiêm mạch trong 10 ngày (hình 1).

Hình 1: Diễn tiến quá trình theo dõi và điều trị BN

Sau 6 ngày thẩm phân phúc mạc và điều trị kháng sinh (N8 của bệnh), tổng trạng BN hồi phục khá tốt, không sốt, lượng nước tiểu tăng dần từ vô niệu lên được 135ml/24 giờ, creatinin máu giảm còn 4mg% (hình 1). Tuy nhiên, các ngón của hai bàn chân tiếp tục bị hoại tử khô, siêu âm mạch máu cho thấy có thuyên tắc động mạch ngọn hai chi dưới. Ðồng thời siêu âm bụng lại phát hiện hai thận đều bị ứ nước độ 3, không thấy sỏi. Khi hội chẩn với chuyên khoa chấn thương chỉnh hình về hoại tử các ngón và bàn chân hai bên, đề nghị sẽ xử lý đoạn chi khi suy thận đã ổn định và tình trạng hoại tử khô không cải thiện thêm.

Ðến N9, BN bắt đầu có cơn sốt cao trong ngày mặc dù vẫn đang được điều trị với 2 loại kháng sinh phối hợp.

Từ N10 đến N20, tổng trạng vẫn ổn định, BN có thể tự đi lại, ăn uống được, tiểu nhiều (từ 135 lên đến 2800 rồi giảm còn 1350ml/24 giờ), nhưng creatinin máu tăng trở lại (9mg%) đồng thời sốt vẫn tiếp tục gia tăng với đỉnh cao 41^oC kèm lạnh run vào N19 của bệnh. BN được chỉ định siêu âm bụng và cấy máu kiểm tra. Siêu âm cho thấy hai thận vẫn còn ứ nước độ 3, giãn niệu quản hai bên, có sỏi niệu quản trái và sỏi thận bên phải.

Cấy máu phân lập đượcAcinetobacter baumannii (định danh với API20NE) đa kháng với nhiều loại kháng sinh.

Hội chẩn với chuyên khoa ngoại, BN được chọc hút dịch từ thận phải để làm xét nghiệm. Khảo sát vi sinh dịch hút từ thận lại soi thấy và phân lập được cùng một loại tác nhân Acinetobacter baumannii như trong cấy máu. BN sau đó được chuyển về chuyên khoa ngoại BV Bình Dân để giải quyết vấn đề tắc nghẽn đường tiết niệu trong khi vẫn được tiếp tục điều trị huyết nhiễm do Acinetobacter baumannii.

Hình 2: Tiêu bản từ bệnh phẩm dịch hút thận phải cho thấy có nhiều vi trùng Gram âm đa dạng, định danh xác định là Acinetobacter baumannii (API 20NE)

Chẩn đoán bệnh theo diễn tiến:

Huyết nhiễm nặng do Klebsiella pneumoniae biến chứng thuyên tắc mạch ngọn chi hai chân. Suy thận cấp trên BN tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi thận và sỏi niệu quản. Huyết nhiễm mắc phải trong bệnh viện do Acinetobacter baumannii .

Bàn luận

1/ Chẩn đoán nguyên nhân và điều trị ban đầu kém chính xác: Trong chẩn đoán sơ bộ khi nhận bệnh, nghĩ nhiều đến bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu (kèm hạ đường huyết) hoặc sốt xuất huyết hơn là choáng nhiễm trùng mặc dù bệnh cảnh này cũng có thể giúp giải thích đầy đủ tất cả các triệu chứng của BN. Hậu quả là BN chỉ được dùng kháng sinh (ceftriaxon) 14 giờ sau khi nhập viện, chủ yếu là để điều trị dự phòng trên BN có nhiều yếu tố nguy cơ bị nhiễm trùng (đặt thông tiểu, đặt catheter đo CVP, thẩm phân phúc mạc.). Mặt khác, huyết nhiễm trùng chỉ được ghi nhận là chẩn đoán hàng đầu trong bệnh án sau 3 ngày nằm viện, khi kết quả khảo sát vi sinh xác định có Klebsiella pneumoniae từ cấy máu. Tại thời điểm đó, do tổng trạng BN không cải thiện nhiều nên được chỉ định thêm kháng sinh ofloxacin. Vấn đề chậm trễ này có thể được hạn chế nếu có các phương tiện tầm soát nhanh huyết nhiễm như bán định lượng CRP hoặc khảo sát các biến đổi hình thái bạch cầu đa nhân trung tính trên phết máu ngoại biên.^(2,3)

Tuy nhiên, huyết áp BN phục hồi nhanh chóng sau khi truyền Glucose ưu trương và 1000 ml Lactate-Ringer nên tình trạng BN chưa được xem là choáng nhiễm trùng thực sự (theo tiêu chuẩn của Hội Hồi sức và Hội Thầy Thuốc Bệnh Lồng Ngực của Mỹ)⁽⁴⁾ mà chỉ là huyết nhiễm mức độ nặng có hạ huyết áp.

2/ Chậm xác định nguyên nhân gây suy thận:

Do BN nhập viện trong bệnh cảnh huyết áp thấp và kẹp, suy thận cấp phải thẩm phân phúc mạc nên ngoài các xét nghiệm máu, X-quang phổi và ECG làm tại giường, BN không di chuyển được để làm thêm các xét nghiệm cần thiết để tầm soát nguyên nhân tại thận gây ra suy thận. Chính vì tình trạng vô niệu diễn tiến quá nhanh, ít? phù hợp với bệnh cảnh huyết nhiễm, đồng thời lại không khảo sát được tình trạng tại chỗ của hai thận nên khi xác định được tình trạng suy thận cấp, BN được thay đổi chẩn đoán là nhiễm Leptospira mặc dù bệnh cảnh lâm sàng không phù hợp hoàn toàn với chẩn đoán này. Trong các ngày kế tiếp (N5-N10), BN dần dần ổn định, tình trạng suy thận diễn tiến khá tốt. Sau 6 ngày thẩm phân phúc mạc, creatinin máu giảm nhanh, lượng nước tiểu tăng nhanh, có ngày lên đến 2800ml/24 giờ, kết quả này lại góp phần làm cho bác sĩ lâm sàng ít nghĩ đến tình trạng suy thận cấp có nguyên nhân tắc nghẽn tại đường tiết niệu. Ngay cả khi đã tiến hành khảo sát siêu âm vào ngày thứ 7 sau nhập viện (N10 của bệnh) và phát hiện có tình trạng ứ nước độ 3 ở cả hai bên thận, dấu hiệu gợi ý này cũng không được chú ý đúng mức.

3/ Chậm xác định ngõ vào của bệnh cảnh huyết nhiễm: Trong chẩn đoán và điều trị tình trạng huyết nhiễm, việc xác định vị trí nhiễm khuẩn nguyên phát có vai trò quan trọng vì một mặt sẽ giúp thầy thuốc lâm sàng dự đoán được phổ tác nhân gây bệnh và có chỉ định kháng sinh phù hợp.⁽⁵⁾ Mặt khác, việc điều trị và loại bỏ các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát có vai trò quyết định cho kết quả điều trị huyết nhiễm,⁽⁶⁾ các ổ nhiễm khuẩn có nguyên nhân và vị trí khác nhau sẽ phải xử lý bằng các biện pháp khác nhau. Do đó trong một số trường hợp, tình trạng huyết nhiễm có thể đáp ứng kém với điều trị hoặc tái phát khi ngưng kháng sinh nếu việc xác định ổ nhiễm nguyên phát bị chậm trễ hoặc không thực hiện được. Trong tình huống hiện tại, có rất nhiều khả năng là tình trạng tắc nghẽn? tại đường tiết niệu cùng lúc cả hai bên vừa là nguyên nhân chính gây ra tình trạng suy thận cấp đồng thời cũng tạo nên ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, từ đó gây ra huyết nhiễm nặng và du khuẩn huyết (do Klebsiella pneumoniae). Ðiểm yếu của giả thuyết này là trong tiền căn của BN không có triệu chứng nào của bệnh lý đường tiết niệu trước đó, đồng thời kết quả cấy nước tiểu ban đầu lại phân lập được Proteus mirabilis nên không phù hợp với kết quả cấy máu. Tuy nhiên, khi BN bị sốt cao liên tục trong nhiều ngày trong lúc đang được điều trị với hai loại kháng sinh phối hợp (ceftriaxon và ofloxacin), kết quả cấy máu và cấy dịch hút thận phải vào thời điểm đó đều phân lập được Acinetobacter baumannii đa kháng, thì đài bể thận ứ nước rõ ràng đã trở thành ổ nhiễm khuẩn với bằng chứng cụ thể, chỉ có điểm khác là nhiễm khuẩn lần này mắc trong bệnh viện. Ðiều này một lần nữa lại giúp nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xác định vị trí nhiễm khuẩn và trong thực tế nên thực hiện càng sớm càng tốt.

5/ Huyết nhiễm mắc phải trong bệnh viện: Khi các triệu chứng huyết nhiễm xuất hiện trở lại (thường gặp nhất là sốt) trên BN đã được điều trị ổn định một thời gian và hiện vẫn còn đang dùng kháng sinh đặc trị thì thường là do một hay nhiều nguyên nhân như sau (1) Ðiều trị không hiệu quả: kháng sinh chưa hợp lý, hoặc chưa tìm ra và giải quyết ổ nguyên phát, (2) Sốt do thuốc (kháng sinh), và (3) Nhiễm khuẩn (bệnh viện) mới phát sinh. Trong đó, nguyên nhân sốt do thuốc được nghĩ đến khi đã kiểm tra và loại trừ hai nguyên nhân còn lại.

Trong tình huống này, ngoài sốt tái phát, tổng trạng BN khá ổn định, nên được xử lý theo trình tự khá hợp lý: (1) hội chẩn khoa và bệnh viện đánh giá tình trạng BN, (2) ngưng kháng sinh ceftriaxon và ofloxacin sau khi đã dùng đủ thời gian (10-16 ngày), (3) làm lại các khảo sát tầm soát về vi sinh, (4) tầm soát lại vị trí ổ nhiễm nguyên phát? và (5) hội chẩn chuyên khoa thích hợp để giải quyết các biến chứng và ổ nhiễm nguyên phát. Kết quả khảo sát đã ủng hộ giả thuyết có nhiễm khuẩn bệnh viện mới phát sinh (Acinetobacter baumannii đa kháng) và có ổ nhiễm khuẩn chưa giải quyết (ứ nước thận và niệu quản hai bên do sỏi).

Acinetobacter baumannii là một trong những tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện mới xuất hiện ở các khoa săn sóc đặc biệt tại Trung Tâm Bệnh Nhiệt Ðới (TTBNÐ). Mặc dù tác nhân này đã từng được phân lập trong một số ít trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng trong các năm 1991-1997, nhưng Acinetobacter baumannii chỉ gây nhiều chú ý cho thầy thuốc lâm sàng cũng như vi sinh tại TTBNÐ trong 3 năm gần đây,⁽⁷⁾ do có sự gia tăng đáng kể nhiễm khuẩn bởi các chủng Acinetobacter spp đa kháng với kháng sinh.

Kết luận

Huyết nhiễm (sepsis) tuy là bệnh lý thường gặp, nhưng bệnh cảnh thường đa dạng nên có không ít trường hợp chẩn đoán bị chậm trễ hoặc bị bỏ sót nhất là khi BN nhập viện với bệnh cảnh ít điển hình, ổ nhiễm trùng nguyên phát không rõ hoặc không nhận diện được. Trong một số trường hợp khác, các triệu chứng quá nổi bật của một bệnh lý nội hoặc ngoại khoa đi kèm - đặc biệt? là khi bệnh nền và huyết nhiễm có mối liên hệ nhân quả - cũng có thể làm lệch hướng sự chú ý của bác sĩ lâm sàng dẫn tới việc bỏ sót các triệu chứng quan trọng của tình trạng huyết nhiễm. Do vậy, việc sử dụng thêm một vài phương tiện tầm soát nhanh như CRP hoặc phết máu ngoại biên sẽ giúp thêm thông tin để có hướng xử lý thích hợp.

Ngoài các trường hợp huyết nhiễm mắc phải từ cộng đồng, huyết nhiễm mắc phải từ bệnh viện tuy là một vấn đề mới xuất hiện trong các năm gần đây tại các bệnh viện tuyến sau hoặc trung ương, nhưng đã mau chóng phát triển đến mức báo động, nhất là ở các khoa săn sóc đặc biệt. Nhiễm trùng bệnh viện ngoài việc làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tổn hại thêm sức khoẻ cho BN còn là một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng tái xuất hiện các triệu chứng huyết nhiễm cần đưa vào chẩn đoán phân biệt trong lúc bệnh nhiễm trùng nguyên phát đang được điều trị ổn định.

Tài Liệu Tham Khảo

1. Donowitz-LG; Wenzel-RP; Hoyt-JW. High risk of hospital-acquired infection in the ICU patient. Crit-Care-Med, 1982 Jun; 10(6): 355-7. (Abstract)

2. Nguyễn Minh Ðường, Nguyễn Thị Tuyết Hoa, Trần Tịnh Hiền. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhiễm trùng: So sánh phết máu ngoại biên và bán định lượng C-reactive protein. Tài liệu Hội Thảo Khoa Học về Kháng Thuốc Ở Các Tỉnh Phía Nam. Tổ chức tại Trung Tâm Bệnh Nhiệt Ðới 16-17 tháng 10, 1997; trang 67 (Tóm tắt).

3. Nguyễn Minh Ðường, Hà Vinh,? Nguyễn Thị Tuyết Hoa, Tô Song Diệp, Trần Tịnh Hiền : Các Biến Ðổi Hình Thái Bạch Cầu Ða Nhân Trung Tính Trong Tình Trạng Nhiễm Trùng. Thời sự Y Dược học, Hội Y Dược Học TP HCM, 2/1995, trang 19-26, và tháng 4/1995, trang 28-33,37.

4. Bone RC et al. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee: Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis. Chest, 1992; 101:1644-1655.

5. Hughes NE, Alcid DV. Sepsis of Unknown Etiology. In "A Practical Approach to Infectious Diseases",chapter 2: Bacteremia and Sepsis. Edited by Reese RE and Betts RF, MSD Handbook 4th edition, 1996; 28-32.

6. Young LS. Antimicrobial therapy for the sepsis syndrome. In " Mandell, Douglas and Bennett?s Principles and Practice of Infectious Diseases. Edited by Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Churchill Livingstone, 4ih edition, 1995. Section E, Chapter 56:? Sepsis syndrome, pp 691-705.

7. Nguyễn Minh Ðường và cộng sự. Cấy đàm và Dịch Rửa Phế Quản. Báo cáo Sinh Hoạt Khoa Học, TTBNÐ, 8/1999.