SỬ DỤNG ÐIỆN THOẠI DI ÐỘNG VÀ NGUY CƠ U NÃO

Năm 1952, BS Virginia Apgar đã phát triển một hệ thống cho điểm đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh ra đời tại Bệnh viện Phụ nữ Sloane (New York City, Hoa Kỳ). BS Apgar, một bác sĩ gây mê sản khoa, đã sử dụng hệ thống cho điểm này để đánh giá tác dụng của việc đỡ đẻ đối với trẻ sơ sinh ngay sau khi lọt lòng. Hệ thống đơn giản của bà dựa vào tổng số điểm của năm yếu tố (nhịp tim, khóc chào đời, đáp ứng phản xạ, trương lực cơ, và màu sắc) được ghi nhận sau khi sinh được 1 phút. Ðó là những dấu hiệu khách quan thường được bác sĩ gây mê quan sát khi theo dõi tình trạng bệnh nhân trong khi phẫu thuật. Mỗi dấu hiệu được cho điểm từ 0 (không có) đến 1 và 2. Một trẻ sơ sinh có tổng số điểm (chỉ số) là 10 có nghĩa là tình trạng của bé ở điều kiện tốt nhất có thể có được. Hệ thống cho điểm này nhanh chóng được nhiều người chấp nhận, và ngày nay chỉ số Apgar hầu như được sử dụng cho mọi trẻ sơ sinh tại cơ sở y tế.

Thoạt đầu, hệ thống tính điểm được BS Apgar sử dụng để xác định xem ngôi thế, cách sinh, và kiểu gây mê được áp dụng ảnh hưởng như thế nào trên trẻ sơ sinh, và để so sánh kết quả đỡ đẻ của các bệnh viện khác nhau. Bà cũng chứng minh giá trị của chỉ số này trong việc trong việc ước tính xác suất sống của trẻ, và sau đó bà còn chủ trương dùng chỉ số này để đánh giá nhu cầu cần hồi sức sơ sinh hay không. Năm 1964? một chỉ số bổ sung đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh sau khi sinh được 5 phút cũng được mọi người chấp nhận sau khi có kết quả báo cáo của "Nghiên cứu hợp tác về Bại não", cho thấy chỉ số lúc 5 phút có liên quan chặt chẽ với tỉ lệ tử vong sơ sinh nhiều hơn là chỉ số 1 phút.

Hơn 25 năm qua, đã có nhiều ý kiến phê phán chỉ số Apgar vì cho rằng nó không phát hiện đúng những trường hợp ngạt chu sinh hoặc tiên đoán được những khiếm khuyết trong phát triển thần kinh sau này. Sự liên quan lỏng lẻo giữa chỉ số Apgar thấp với một số chỉ điểm của tiềm năng ngạt chu sinh - bao gồm những bất thường về nhịp tim thai, nước ối tẩm phân su, và nhiễm toan khi sinh - không có gì đáng ngạc nhiên, vì chỉ số Apgar không có ý định đo lường tình trạng ngạt chu sinh. Hơn nữa, nhận xét thấy đại đa số trẻ bại não không có chỉ số Apgar thấp không có gì lạ. Nên lưu ý rằng hiện nay không có một phép đo đơn độc nào về tình trạng thai nhi hoặc trẻ sơ sinh cho phép tiên đoán chính xác được sự khiếm khuyết phát triển thần kinh sau này. Các trường phái nhi khoa và sản phụ khoa Hoa Kỳ đều nhấn mạnh rằng chẩn đoán ngạt chu sinh gây bệnh não, ngoài chỉ số Apgar thấp sau 5 phút và nhiễm toan sơ sinh, cần có bằng chứng của những bất thường thần kinh sơ sinh và rối loạn chức năng nhiều cơ quan.

Gần đây, ngày càng có nhiều mối bận tâm về sự hữu ích của chỉ số Apgar trong việc đánh giá trước mắt đối với trẻ sơ sinh. Có gợi ý cho rằng chỉ số này không còn hợp thời và giá trị tiên đoán của nó không còn như trước vì có nhiều phương tiện chăm sóc sơ sinh hữu hiệu và nhanh chóng. Sản khoa hiện đại bao gồm cả việc đánh giá thai nhi trước khi sinh. Và sự có mặt của các bác sĩ hồi sức sơ sinh để can thiệp ngay khi cần thiết đã trở thành thường qui trong các phòng sinh, ngoại trừ những trường hợp hết sức thông thường. Giá trị của chỉ số Apgar đối với trẻ sinh non cũng được đặt vấn đề, vì những yếu tố như trương lực cơ, phản xạ đáp ứng kích thích, và tiếng khóc chào đời bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu tháng của trẻ. Rõ ràng trẻ sinh non chắc chắc có chỉ số Apgar thấp hơn trẻ sinh đủ tháng.???

Thời gian trẻ cất tiếng khóc tự nhiên (hơi thở đầu tiên) được gợi ý như là một chỉ điểm về tình trạng trước mắt của trẻ hữu ích hơn chỉ số Apgar. Tuy vậy, chỉ điểm này không toàn diện vì chỉ đo lường một đặc trưng và có thể bị ảnh hưởng bởi việc dùng thuốc trên người mẹ. Ðo khí máu động mạch cuống rốn là cách đánh giá chính xác nhất về tình trạng trước mắt của trẻ, nhưng tính hữu dụng của xét nghiệm này còn hạn chế vì kết quả thường chậm trễ sau khi đã quyết định điều trị cho trẻ.??

Thế thì chỉ số Apgar có vị trí như thế nào trong thế kỷ 21? Một nghiên cứu của Casey và cộng sự được đăng tải trên tạp chí New England Journal of Medicine số ra ngày 15/2/2001, đã báo cáo kết quả phân tích hồi cứu trên 151.891 trẻ sơ sinh, ra đời từ năm 1988 đến 1998. Các tác giả nhận thấy những trẻ có chỉ số Apgar ?3 sau 5 phút có nguy cơ tử vong sơ sinh cao nhất. Chỉ số Apgar tiên đoán tử vong chính xác hơn trị số pH máu động mạch cuống rốn. Nguy cơ tử vong sơ sinh ở trẻ đủ tháng có chỉ số Apgar ?3 cao gấp tám lần trẻ đủ tháng có pH máu động mạch cuống rốn ?7.

Kết quả của Casey và cộng sự về sự kết hợp giữa chỉ số Apgar thấp sau 5 phút và tăng nguy cơ tử vong sơ sinh phù hợp với Nghiên cứu hợp tác về Bại não cách đây gần 40 năm. Tuy nhiên, có sự khác biệt đáng lưu ý giữa hai nghiên cứu này. Trong nghiên cứu trước đây (1964), chỉ số Apgar sau 5 phút ?3 phản ánh tình trạng tự nhiên của trẻ; trong khi theo báo cáo của Casey và cộng sự, chỉ số ?3 chỉ ra tình trạng trầm trọng của trẻ không thể đáp ứng với các nổ lực hồi sức cấp cứu của nhóm chuyên viên hồi sức sơ sinh.

Mặc dù chỉ số Apgar bị nhiều người coi là một số đo lỗi thời về tình trạng của trẻ sơ sinh, nhưng ít ai phủ nhận việc áp dụng chỉ số 1 phút trong mục đích mà ban đầu BS Apgar đã đề ra là tập trung chú ý đến tình trạng của trẻ ngay khi mới sinh ra. Hơn nữa, cho đến khi phát triển được một công cụ đánh giá sơ sinh hữu ích hơn, thì chỉ số Apgar 5 phút vẫn có giá trị, như Casey và cộng sự đã chứng minh, như là một phương pháp đánh giá nhanh chóng tính hiệu quả của các nỗ lực hồi sức cấp cứu và khả năng sống sót của trẻ.

Theo Papile L-A., và Casey et al., N. Eng J Med. Vol. 344, No 7, 2001.

Trong điều trị hen phế quản, corticosteroid dạng hít (CDH) được xem thuốc hiệu quả nhất để khống chế viêm trong hen phế quản (PQ). CDH làm giảm sự tăng đáp ứng đường dẫn khí và kiểm soát bệnh tiềm ẩn nhằm giảm triệu chứng và cơn hen, đồng thời nâng cao chất lượng cuộc sống BN.

Cách tiếp cận dùng trong xử trí BN hen PQ là "khởi đầu cao và đi từ từ " nghĩa là khởi đầu dùng liều cao CDH (ví dụ 800 mg/ngày) và khi kiểm soát được triệu chứng, liều dùng được giảm xuống tối thiểu cần thiết để duy trì.

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu hiện nay cho thấy ở BN mà các triệu chứng chưa được khống chế bằng CDH, việc thêm vào một thuốc khác (chủ vận b₂, theophyllin liều thấp hoặc thuốc kháng leukotrien) có hiệu quả hơn là tăng liều CDH. Bởi vì đường cong đáp ứng theo liều của CDH thuộc dạng cao nguyên, cho nên tăng liều cao hơn nhưng đáp ứng tăng không đáng kể. Hơn nữa với liều cao hơn, phản ứng ngoại ý toàn thân trở thành vấn đề phải quan tâm. Chất chủ vận b₂ tác dụng kéo dài là một trong những chất thêm vào có hiệu quả nhất do làm giãn phế quản ? 12 giờ. Nhiều nghiên cứu chứng tỏ phối hợp chủ vận b2 tác dụng kéo dài salmeterol với liều cao hay liều thấp CDH đều có tác dụng kiểm soát hen tốt hơn là tăng liều gấp đôi CDH.

Nghiên cứu của Jenkins C, và CS (2000) trên 353 BN hen trung bình vẫn còn triệu chứng dù được điều trị bằng 800-1200 mg budesonid. BN được phân chia ngẫu nhiên dùng phối hợp salmeterol 50 mg và fluticason propionat 250 mg (Seretide, Advair, 50/250 microg) 2 lần /ngày hoặc dùng budesonid 800 mg/ngày trong 24 tuần lễ. Các chỉ số đánh giá bao gồm: lưu lượng khí thở ra tối đa (PEF) sáng và tối; thang điểm triệu chứng ngày và đêm; và việc phải dùng salbutamol khẩn vào ban đêm.

Kết quả cho thấy qua 24 tuần, PEF trung bình buổi sáng ở nhóm salmeterol/fluticason propionat tăng 25 L/phút nhiều hơn nhóm budesonid (p<0,001). Tương tự, số ngày trung vị không triệu chứng ở nhóm salmeterol/ fluticason propionat là 60% so với 34% ở nhóm budesonid (p<0,001). Số ngày trung vị không sử dụng salbutamol khẩn vào ban đêm là 67% ở nhóm salmeterol/fluticason propionat so với 36% ở nhóm budesonid (p<0,001).

Nghiên cứu của Mats J và CS (2000) về tỷ lệ và đặc điểm của cơn hen trở nặng ở BN được điều trị bằng phối hợp salmeterol và fluticason liều thấp so với fluticason liều cao. Ðây là phân tích trên 104 BN có cơn hen trở nặng dựa trên những dữ liệu từ 2 nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên, dài 6 tháng nhằm so sánh việc sử dụng phối hợp salmeterol (42 mg?2 lần/ngày) + fluticason liều thấp (FP 88 mg?2 lần/ngày) so với fluticason liều cao gấp 2,5 lần (FP 220 mg ? 2 lần/ngày) trên BN hen PQ dai dẳng. Cơn hen trở nặng được định nghĩa bệnh hen xấu đi phải dùng thuốc corticosteroid uống. Các chỉ số đánh giá bao gồm PEF buổi sáng, sử dụng salbutamol khẩn và thang điểm triệu chứng trước, trong và sau khi xảy ra cơn hen trở nặng.

Phân tích về thời gian để có cơn hen trở nặng đầu tiên thấy trong nhóm phối hợp SF được bảo vệ tốt hơn nhóm tăng liều fluticason (p=0,049). Trong số BN hen từ nhẹ đến trung bình (FEV₁= 60-85% trị số dự kiến) có 18 (7%) trong nhóm S+F88 bị trở nặng so với 27 (11%) BN trong nhóm FP220. Trong số BN hen nặng (FEV₁= 40-60% trị số dự kiến) có 23 (11%) của nhóm SF88 và 36 (17%) của nhóm FP220 bị trở nặng. Cả hai nhóm đều có những thay đổi tương đương về PEF buổi sáng, sử dụng khẩn salbutamol, thang điểm triệu chứng 14 ngày trước và sau cơn hen trở nặng. Tuy nhiên, sử dụng khẩn salbutamol và thang điểm triệu chứng của nhóm PF220 nhiều hơn nhóm SP88 ngay cơn hen trở nặng và 1-5 ngày sau cơn hen, cho thấy độ nặng của nhóm SF88 có giảm. Kết quả chung như bảng sau:

	S+FP88 (n=467)	FP220 (n=456)	P
Số BN với 1 cơn trở nặng	41 (8,8%)	63 (13,8%)	0,017
Tổng số cơn trở nặng	47	75
Tỷ lệ cơn trở nặng	Ô,29	0,48	0,001
Thời gian trung bình của cơn trở nặng	8,4?0,9 ngày	10,5?1,2 ngày	0,173

Phân tích chứng tỏ trên BN hen dai dẳng, sử dụng phối hợp salmeterol + fluticason liều thấp (88 mg?2 lần/ngày) cho tỷ lệ bị cơn hen trở nặng thấp hơn dùng đơn độc fluticason liều cao (220 mg?2 lần/ngày). Hơn nữa, những dữ liệu trên còn chứng tỏ salmeterol (42 mg? 2 lần/ngày) không che lấp các chỉ điểm sinh lý và lâm sàng của bệnh hen trở nặng và gợi ý rằng độ nặng của bệnh sẽ được giảm khi dùng phối hợp với corticosteroid dạng hít.

Nghiên cứu của Woolcock và CS (1996) đánh giá lợi ích của việc thêm chất chủ vận b₂ tác dụng kéo dài ở 2 liều khác nhau so với tăng gấp đôi liều CDH. Ðây là nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi tại 72 trung tâm, kéo dài 24 tuần, trên BN hen còn triệu chứng sau khi sử dụng CDH. BN được phân chia thành 3 nhóm điều trị: Nhóm 1 có 243 BN dùng salmeterol 50 mg?2 lần/ngày và beclomethason 500 mg? 2 lần/ngày. Nhóm 2 có 244 BN dùng 100 mg?2 lần/ngày và beclomethason 500 mg?2 lần/ngày. Nhóm 3 có 251 BN dùng đơn độc beclo-methason 1000 mg?2 lần/ngày.

Kết quả cho thấy các chỉ số đo lường chức năng phổi như PEF và FEV₁ trong 2 nhóm phối hợp được cải thiện hơn so với nhóm dùng đơn độc corticosteroid tăng liều có ý nghĩa thống kê. Trong nhóm phối hợp, chỉ số PEF được cải thiện ngay trong tuần đầu và duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu.

Về phía BN, nhóm phối hợp báo cáo triệu chứng ban đêm lẫn ngày được cải thiện đáng kể hơn nhóm beclo-methason tăng liều. Nhóm dùng salmeterol liều 100 mg?2 lần/ngày không thấy lợi ích gì thêm so với salmeterol 50 mg?2 lần/ngày về mặt giảm triệu chứng. Nghiên cứu còn nhận thấy cả hai liều salmeterol đều làm tăng tỷ lệ ngày và đêm không triệu chứng và giảm nhu cầu sử dụng thuốc giãn phế quản khẩn ban ngày lẫn đêm.

Cơn hen trở nặng ở cả 3 nhóm tương đương nhau được phản ánh bởi số người cần uống corticosteroid giống nhau. Nhập viện hiếm thấy ở cả 3 nhóm điều trị trong suốt thời gian nghiên cứu.

Về mặt an toàn, có ý kiến cho rằng sử dụng chủ vận b2 dạng hít có thể che lấp các triệu chứng hen do tác dụng giãn phế quản và qua đó viêm tiềm ẩn có khả năng diễn tiến đến mức nguy hại. Trong nghiên cứu này cho thấy tần suất và tỷ lệ nhập viện của BN tương đương ở cả 3 nhóm đã không hỗ trợ cho giả thuyết này.

Dựa vào những thử nghiệm trên đây, tháng 8/2000 FDA (Cơ quan quản lý thực và Dược phẩm Hoa Kỳ) chấp thuận cho sử dụng Seretide trong điều trị hen PQ. Ðây là thuốc đầu tiên có tác dụng kép trong điều trị hen: vừa kháng viêm vừa chống co thắt phế quản.

Advances in asthma therapy. Highlights of the 2000 Annual Meeting of the American Academy of Allergy Asthma and Immunology???????????????

Mặc dù hiện nay có nhiều chọn lựa trong điều trị bệnh hen phế quản và nhiều hướng dẫn nhằm cung cấp chẩn đoán và xử trí, nhưng tần suất biến chứng và tử suất của bệnh này vẫn còn cao. Một cuộc khảo sát lớn Bệnh hen ở Mỹ (Asthma in America) thực hiện vào năm 1998, qua phỏng vấn 2.509 bệnh nhân hen phế quản, 512 thầy thuốc và 1000 nhân nhân viên y tế công cộng về nhiều khía cạnh của bệnh hen. Kết quả cho thấy việc chăm sóc bệnh hen ở Mỹ chưa đạt được những mục tiêu đề ra của Viện quốc gia về Tim, Phổi và Máu thuộc Viện Sức khoẻ Quốc gia. So sánh từng điểm sau đây chứng tỏ bệnh hen chưa được kiểm soát tốt như kỳ vọng:

? Mục tiêu quốc gia là không có nghỉ việc hoặc nghỉ học vì bệnh hen. Khảo sát cho thấy có 48% trẻ bệnh hen nghỉ học và 25% người lớn phải nghỉ làm vì bệnh hen trong năm qua.

? Mục tiêu quốc gia là kiểm soát tốt bệnh hen để không gây cản trở giấc ngủ. Khảo sát cho thấy có 30% bệnh nhân hen phải thức giấc vì khó thở ít nhất một lần một tuần.

? Mục tiêu quốc gia là duy trì được những hoạt động bình thường hàng ngày ở bệnh nhân hen. Khảo sát cho thấy 48% bệnh nhân hen nói hen đã làm giới hạn khả năng tham gia các hoạt động thể thao và giải trí; 36% cho biết phải giới hạn các hoạt động gắng sức thể lực bình thường, và 25% bệnh nhân cho rằng bệnh hen gây trở ngại các hoạt động xã hội của họ.

Những phát hiện trên đây chứng tỏ đây là vấn đề nghiêm trọng của y tế nước này và đồng thời cho thấy bệnh hen đã không được xử trí tốt.

Một nguyên nhân khiến cho bệnh hen không được xử trí tốt theo khảo sát này là lỗ hổng trong truyền thông giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Mặc dù đa số bệnh nhân báo cho thầy thuốc biết những dấu hiệu của bệnh và dù thầy thuốc đã khuyên bảo bệnh nhân theo hướng đẫn xử trí quốc gia, nhưng thực tế cho thấy có sự khác biệt giữa thầy thuốc và bệnh nhân nói về các test chức năng phổi, điều trị và kế hoạch điều trị.

Khảo sát cũng cho thấy nguyên nhân của lỗ hổng truyền thông là do thiếu hiểu biết của bệnh nhân. Ví dụ như có 9% bệnh nhân có thể hiểu được cơ chế viêm của hen. Một nửa bệnh nhân cho rằng chỉ điều trị triệu chứng và cơn hen chứ không điều trị nguyên nhân tiềm ẩn. Trên thực tế, qua khảo sát cho thấy bệnh nhân chỉ dùng thuốc khi họ có triệu chứng: 61% BN sử dụng thuốc hít tác dụng nhanh, dùng 3 lần một tuần hoặc hơn, trong khi đó theo hướng dẫn của Viện quốc gia về Tim, Phổi và Máu thì cần phải sử dụng thuốc kiểm soát dài hạn. Trái lại, khảo sát này cho thấy có 19% BN bị hen dai dẳng sử dụng corticoid hít, trong khi theo hướng dẫn đó là thuốc hiệu quả nhất trong kiểm soát lâu dài bệnh hen ở BN >5 tuổi.

Theo BN hen, cần tăng cường hơn nữa vấn đề giáo dục sức khoẻ. Có 71% BN tin rằng đó là nhu cầu cấp thiết nhất.

Hướng dẫn của Viện quốc gia về Tim, Phổi và Máu, có 5 vấn đề mà BN hen cần thực hiện để cải thiện bệnh:

- Tránh tiếp xúc với dị ứng nguyên và các yếu tố gây khởi phát hen PQ như khói thuốc lá, phấn hoa, nấm mốc, dị nguyên từ lông thú.

- Nói chuyện với thầy thuốc về cách sử dụng thuốc kiểm soát hen dài hạn như steroid dạng hít để giảm viêm đường dẫn khí.

?- Theo dõi đều đặn triệu chứng của mình, và chỉ số PEF.

- Hoạch định chương trình hành động khi bệnh hen trở nặng và kịp thời.

- Thường xuyên đi khám bệnh để lượng giá bệnh trạng và điều chỉnh trị liệu khi cần.

Theo Worstell M. Clin Exp Allergy 2000 Jun; Asthma: individual patient perspective and current unmet needs.

Lamivudin là một chất đồng đẳng deoxycytidin có hoạt tính chống siêu vi viêm gan B (HBV). Ở BN viêm gan siêu vi B, lamivudin ức chế mạnh sự sao chép HBV.

Ðiều trị với lamivudin cho thấy sự cải thiện đáng kể về mô học gan và các thông số sinh hóa trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi trên BN viêm gan siêu vi B mạn tính và bệnh gan còn bù với HBeAg (+). Sau 52 tuần điều trị, so với BN dùng giả dược (?25%), có hơn 56% BN người Trung Hoa hoặc 52% người phương Tây điều trị bằng lamivudin giảm ?2 điểm của thang điểm Knodell về hoại tử -viêm (có ý nghĩa thống kê).? Hơn nữa, ở người sử dụng lamivudin 100 mg/ngày thấy quá trình xơ hóa gan qua sinh thiết gan ?5% ít hơn có ý nghĩa thống kê so với ?15% ở BN dùng giả dược, và những người dùng lamivudin có diễn tiến xơ gan thấp hơn người không dùng (1,8% so với 7,1%). BN dùng lamivudin 100 mg/ngày có đáp ứng kháng thể kháng HBeAg nhiều hơn so với dùng giả dược: ở BN Trung Hoa là 16% so với 4%, BN phương Tây là 17% so với 6%. Trong các thử nghiệm trên, những BN dùng lamivudin có nồng độ ALT được bình thường hóa cao hơn có ý nghĩa thống kê so với người dùng giả dược.

Trên BN HBeAg (-), HBV DNA (+) với bệnh gan còn bù được nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi cho thấy nồng độ HBV DNA được khống chế xuống dưới mức phát hiện (<2,5 pg/ml) và nồng độ ALT trở lại bình thường ở 63% BN dùng lamivudin 100 mg/ngày và 6% BN dùng giả dược trong 24 tuần. Cải thiện mô học gan thấy rõ qua sinh thiết gan ở 60% BN dùng lamivudin trong 52 tuần của nghiên cứu này.

Sử dụng lamivudin 100 mg/ngày trong 52 tuần cho kết quả tương đương hoặc cao hơn liệu pháp 24 tuần kết hợp lamivudin với interferon-a về cải thiện mô học gan và nồng độ ALT.

Trên BN chuẩn bị ghép gan vì viêm gan siêu vi B mạn tính và bệnh gan giai đoạn cuối, sử dụng lamivudin 100 mg/ngày đơn độc hoặc kết hợp với globulin miễn dịch siêu vi viêm gan B cho thấy khống chế được sao chép HBV và bảo vệ gan ghép không bị tái nhiễm. Lamivudin 100 mg/ngày ức chế sự sao chép siêu vi và cải thiện mô học gan ở những người được ghép gan mới mắc viêm gan siêu vi B hay tái phát. Lamivudin 300 mg/ngày hoặc 600 mg/ngày làm giảm sự sao chép HBV trên BN nhiễm HIV.

Tần suất tác dụng phụ ở BN viêm gan siêu vi B và bệnh gan còn bù được điều trị bằng lamivudin 100 mg/ngày từ 52 đến 68 tuần tương đương như dùng giả dược. Có 13% BN trong thời gian điều trị 52 tuần với lamivudin 100 mg/ngày hoặc bằng giả dược tăng ALT gấp 3,1 - 10 lần chỉ số ban đầu. ALT tăng sau điều trị lamivudin thường gặp hơn người dùng giả dược, tuy nhiên nói chung những bất thường này tự khỏi. Có ?1,5% BN sử dụng lamivudin hoặc giả dược diễn tiến bệnh gan mất bù.

Kết luận: Lamivudin có tác dụng ức chế sự sao chép HBV, làm giảm hoại tử-viêm, và giảm diễn tiến xơ gan trên BN viêm gan siêu vi B, đang có sao chép siêu vi và bệnh gan còn bù, kể cả BN với HBeAg (-). Thuốc cũng khống chế sự sao chép siêu vi trên BN được ghép gan. Như vậy lamivudin rất hữu ích trên đa số BN viêm gan siêu vi B đang có? sao chép siêu vi.

Theo Blair Javis and Dianna Faulds.

Lamivudine: A Review of its Therapeutic Potential in Chronic Hepatitis B

Drugs 1999 Jul;58(1):101-141.

Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng là một bệnh phổ biến ở nhiều độ tuổi và tỉ lệ nhập viện điều trị thay đổi tùy nơi. Phần lớn những trường hợp điều trị nội trú đều dựa trên quyết định chủ quan của thầy thuốc sau khi xem xét tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (BN). Bác sĩ thường có khuynh hướng quá dè dặt về nguy cơ tử vong và biến chứng của BN viêm phổi nên thường cho nhập viện những BN có nguy cơ thấp.

Do vậy, việc xây dựng một mô hình khách quan, đúng đắn về tiên lượng của viêm phổi mắc phải trong cộng đồng sẽ giúp thầy thuốc đánh giá nguy cơ của BN đúng hơn và quyết định cho nhập viện sẽ chính xác hơn. Trước đây đã có những công trình hồi cứu về tiên lượng này nhưng giá trị áp dụng trên thực tế còn hạn chế (vì chỉ nghiên cứu ở một trung tâm, không kiểm chứng kết quả được trên những dân số BN độc lập, và hầu như chỉ nghiên cứu tập trung trên BN nằm viện). Vì vậy, một nhóm tác giả ở Hoa Kỳ và Canada, đứng đầu là Michael J. Fine (Trường Y tế Công cộng, Ðại học Pittburgh, Hoa Kỳ) đã thực hiện một nghiên cứu nhằm phát triển một qui tắc dự đoán tiên lượng có thể xác định chính xác những BN viêm phổi cộng đồng có nguy cơ thấp về tử vong trong vòng 30 ngày và đánh giá độ tiên đoán đúng của qui tắc này đối với những kết cục có ý nghĩa lâm sàng.????????

Các tác giả đã phân tích số liệu 14.199 BN nội trú (của 78 bệnh viện) bị viêm phổi mắc phải trong cộng đồng để rút ra qui tắc tiên đoán bằng cách phân lớp BN thành năm nhóm theo nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày. Sau đó, qui tắc này được kiểm chứng trên dữ liệu năm 1991 gồm 38.039 BN nội trú (Medis Group Validation Cohort) và trên 2.287 BN nội và ngoại trú trong nghiên cứu thuần tập PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team). Qui tắc tiên đoán này được xây dựng qua hai bước:

- Bước 1: Những yếu tố được nhận thấy là kết hợp một cách độc lập với tử vong là: Tuổi trên 50, có một trong năm bệnh đi kèm (ung thư, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận, và bệnh gan), một trong năm dấu hiệu thực thể bất thường (thay đổi tình trạng tâm thần; mạch ?125 lần/phút; nhịp thở ? 30 lần/phút; huyết áp tâm thu <90 mmHg; và nhiệt độ ?40^oC). Nếu không có 11 yếu tố nguy cơ này thì BN được xếp vào nhóm nguy cơ I, nếu có một hay nhiều yếu tố nguy cơ thì xếp vào các nhóm nguy cơ khác (Hình 1).

- Bước 2: Xét thêm 2 yếu tố dân số học (nam giới, BN điều dưỡng) và 7 yếu tố cận lâm sàng (BUN ?30 mg/dl [11 mol/l]; đường huyết ?250 mg/dl [14 mmol/l]; Hct <30%; Na⁺ <130 mmol/l; pH máu động mạch <7,35; và tràn dịch màng phổi) để cho điểm đánh giá (Bảng 1). Tùy theo điểm số, BN được xếp vào các nhóm nguy cơ II, III. IV hoặc V. Theo tính toán của các tác giả, qua mô hình hồi qui logistic đối với các đặc trưng dân số học, lâm sàng và cận lâm sàng, điểm số để phân nhóm nguy cơ đối với nhóm II?là ?70; nhóm III: 71-90; nhóm IV: 91-130 và nhóm V: >130. (Bảng 2)

Trong ba thuần tập nghiên cứu, các tác giả nhận thấy rằng tử suất ở mỗi nhóm cùng nguy cơ không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tử suất thay đổi từ 0,1 đến 0,4% ở BN nhóm I (P = 0,22), từ 0,6 đến 0,7% ở BN nhóm II (P = 0,67), từ 0,9 đến 2,8% đối với BN nhóm III (P = 0,12). Trong số 1575 BN ở ba nhóm nguy cơ thấp nhất trong thuần tập PORT, chỉ có 7 trường hợp tử vong (nhưng chỉ có 4 trường hợp liên quan với viêm phổi). Trong thuần tập này, cách phân tầng như trên cho thấy có một sự kết hợp có ý nghĩa với sự nhập viện sau đó (đối với BN ngoại trú) và với việc sử dụng các biện pháp điều trị tích cực và số ngày nằm viện (đối với BN điều trị nội trú).

BN viêm phổi cộng đồng
?
BN trên 50 tuổi?	Có
???????????? Không ?
Trong những loại bệnh dưới đây, BN có bệnh nào kèm theo không? - ung thư - suy tim ứ huyết - bệnh mạch máu não - bệnh thận - bệnh gan	Có	Xếp BN vào các nhóm nguy cơ II, III, IV hoặc V tùy điểm số đánh giá trong bước 2
???????????? Không?
BN có dấu hiệu bất thường nào sau đây không? - thay đổi tình trạng tâm thần - mạch ?125 lần/phút - nhịp thở ?30 lần/phút - huyết áp tâm thu <90 mmHg - thân nhiệt <35^oC hoặc ?40^oC	Có
???????????? Không ?
Xếp BN vào nhóm nguy cơ I

Hình 1. Phát hiện bệnh nhân nhóm nguy cơ I

Ðặc điểm lâm sàng của BN ở mỗi nhóm nguy cơ hầu như đều giống nhau ở cả ba thuần tập. Tất cả BN nhóm I đều trẻ (trung bình từ 35 đến 38 tuổi) và không có bệnh khác đi kèm hoặc dấu hiệu thực thể bất thường. BN nhóm II là những người lớn tuổi hơn (trung bình 58-59 tuổi) và phần lớn được phân vào nhóm này bởi yếu tố tuổi tác. BN nhóm III thường là người cao tuổi (trung bình 72 tuổi) và đa số có ít nhất là một bệnh khác hoặc một dấu hiệu lâm sàng (hoặc cận lâm sàng, X-quang) bất thường kèm theo. BN nhóm IV và V còn cao tuổi hơn nữa (bình quân? ?75 tuổi) và đa số được xếp vào nhóm này, ngoài yếu tố tuổi tác, còn có hai (nhóm IV) hoặc cả ba (nhóm V) loại yếu tố nguy cơ khác nữa.

Bảng 1. Hệ thống cho điểm trong Bước 2 của qui tắc tiên đoán đối với các nhóm nguy cơ II,III, IV và V

Ðặc trưng

Ðiểm số*

Yếu tố dân số

Tuổi

Nam

Nữ

BN thường trú viện điều dưỡng

Bệnh kèm theo

Ung thư

Bệnh gan

Suy tim ứ huyết

Bệnh mạch máu não

Bệnh thận

Dấu hiệu thực thể

Thay đổi tình trạng tâm thần**

Nhịp thở ?30 lần/phú

HA tâm thu <90 mmHg

Nhiệt độ <35^o hoặc ?40^oC

Mạch ?125 lần/phút

Cận lâm sàng và X-quang

pH động mạch <7,35

BUN ?30 mg/dl (11 mmol/l)

Natri-máu <130 mmol/l

Glucose ?250 mg/dl (14 mmol/l)

Hct <30%

Phân áp O₂ động mạch <60 mmHg

Tràn dịch màng phổi

Tuổi (năm)

Tuổi (năm) - 10

+10

+30

+20

+10

+20

+15

+10

+30

+20

+10

*Tổng điểm số của một BN là tổng số điểm của tuổi (-10 đối với phụ nữ) và điểm của mỗi đặc trưng hiện diện (những điểm số này được tính từ các hệ số trong mô hình hồi qui logistic).

**Thay đổi tình trạng tâm thần là mất khả năng định hướng về người, địa điểm và thời gian không do rối loạn mạn tính, hôn mê hoặc lú lẫn.

Bảng 2: Phân tầng diểm số nguy cơ

Nhóm nguy cơ	Số điểm	Tử suất(%)	Khuyến cáo điều trị
I	Không có yếu tố tiên đoán	0,1	Ngoại trú
II	? 70	0,6	Ngoại trú
III	71 - 90	2,8	Nội trú (ngắn hạn)
IV	91 - 130	8,2	Nội trú
V	>130	29,2	Nội trú

Qua phân tích số liệu, so với những mô hình tiên lượng trước đây, cách tiên đoán này có những ưu điểm sau:

- Các biến số tiên đoán được qui định rõ ràng và có thể đánh giá được ngay khi khám BN;

- BN có thể được xếp vào nhóm nguy cơ thấp nhất (nhóm 1) dựa vào những thông tin qua hỏi bệnh và khám thực thể lần đầu, cho phép thầy thuốc tránh ra y lệnh xét nghiệm, giúp BN đỡ tốn kém, và đôi khi không thể thực hiện được ngay trong điều kiện tại phòng mạch;

- độ chính xác và khả năng khái quát hóa của qui tắc tiến đoán này đã được kiểm chứng trên hơn 50.000 BN nội trú tại 275 bệnh viện ở Mỹ và Canada;

- sau cùng, kiểm chứng trên thuần tập PORT cho phép đánh giá trên BN ngoại trú, theo dõi được tử vong đối với BN điều trị nội trú, và khảo sát thêm được kết cục lâm sàng khác vốn cần thiết cho một tiên lượng đầy đủ đối với BN viêm phổi.

Qui tắc tiên đoán này phát hiện thấy ba nhóm nguy cơ khác nhau (I, II và III) của BN có nguy cơ tử vong thấp và biến chứng thấp nhất, có thể điều trị ngoại trú hoặc rút ngắn thời gian nằm viện. Tất cả BN ?50 tuổi không có bệnh khác kèm theo và không có dấu hiệu thực thể bất thường phát hiện được trong bước 1 (nhóm I) đều có thể điều trị ngoại trú. Nhiều BN nhóm II và III cũng có khả năng điều trị ngoại trú được, nếu họ được phân nhóm nguy cơ II và III do các yếu tố tuổi tác và bệnh kèm theo hoặc dấu hiệu thực thể bất thường. Số BN còn lại không tiện điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống.

Tuy vậy, để an toàn, cần bổ sung thêm rằng tất cả những BN nhóm nguy cơ I, II hoặc III đều cần điều trị nội trú nếu có dấu hiệu hạ ôxy-máu (độ bão hòa oxygen dưới 90% hoặc PaO₂ <60 mmHg ở không khí trong phòng). Việc áp dụng qui tắc tiên đoán này có thể giúp thầy thuốc đưa ra quyết định hợp lý có cần cho BN viêm phổi nhập viện hay không. Tuy nhiên, khi áp dụng thực tế cần lưu ý đến một số khả năng sau:

- BN được xếp vào nhóm nguy cơ thấp có thể có những chống chỉ định về y khoa hoặc tâm lý để điều trị ngoại trú. Ví dụ BN nôn ói không cầm được; BN nghiện chích ma túy, nghiện rượu, không đáng tin cậy, hoặc BN tâm thần; BN có những rối loạn nhận thức nặng, phải lệ thuộc người khác trong sinh hoạt hàng ngày, phải được điều trị nội trú, bất kể bệnh nặng nhẹ ra sao.

- Có những bệnh hiếm không đề cập?trong qui tắc này như một yếu tố tiên đoán, ví dụ bệnh cơ-xương, suy giảm miễn dịch, nhưng có khả năng tăng nguy cơ tiên lượng xấu. Lúc đó, quyết định hoàn toàn dựa vào nhận định của thầy thuốc.

- Vì đa số yếu tố tiên đoán là các biến nhị phân (ví dụ bình thường hoặc bất thường) để thầy thuốc dễ sử dụng, do đó có thể sẽ có xu hướng đơn giản hóa quá mức trong việc lý giải ý nghĩa. Chẳng hạn, bác sĩ lâm sàng ít khả năng cho xuất viện một BN 25 tuổi, trước đây hoàn toàn khỏe mạnh, nhưng đang bị hạ áp và tim đập nhanh, tuy rằng theo qui tắc đã nêu BN này được xếp vào nhóm nguy cơ II.

Dù sao, cách đánh giá tiên đoán này cũng hứa hẹn giúp cho bác sĩ nhận biết một tỉ lệ lớn BN viêm phổi cộng đồng có thể điều trị ngoại trú một cách an toàn, tuy rằng chỉ có thể khuyến nghị chắc chắn sau khi đã có những nghiên cứu lâm sàng tiền cứu nhằm khẳng định tính hiệu quả và độ an toàn của nó.

Theo Fine M. J. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.

N Engl J Med 1997;336:243-50.

Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng-retrovirus trên người nhiễm HIV được cậ? nhật định kỳ phản ánh những dữ liệu mới về sự nhận thức tiềm năng độc tính khi dùng lâu dài những thuốc chống HIV hiện có. Cách đây 5 năm, với sự ra đời của liệu pháp kháng-retrovirus tác dụng cao (HAART), nhiều chuyên gia về AIDS đã ôm ấp ý tưởng rằng điều trị bệnh nhân bằng HAART càng sớm càng tốt là chiến thuật tốt nhất để kiểm soát được HIV - và có lẽ thanh toán được chúng - Tuy vậy, hiện nay họ nhận ra rằng những thuốc hiện có không chế ngự ngay được HIV nên cần phải điều trị dài hạn. Ðồng thời, những tác dụng độc nghiêm trọng đi kèm với việc sử dụng thuốc dài ngày, bao gồm cả rối loạn chuyển hóa lipid, gây tăng nồng độ cholesterol và triglycerid đến mức báo động. Dùng thuốc lâu ngày cũng làm tăng nguy cơ chủng siêu vi của bệnh nhân sẽ kháng thuốc, khiến bệnh nhân còn ít hoặc không còn khả năng dùng thuốc khác.

Vì vậy, hướng dẫn mới này (tháng 2/2001) khuyến nghị nên khởi trị bằng phác đồ kháng-retrovirus khi số lượng tế bào CD4⁺ của bệnh nhân giảm dưới 350 tế bào/mm³ trên người không có triệu chứng. Khuyến nghị trước đây đề nghị điều trị khi số lượng CD4⁺ <500/mm³. khuyến nghị mới còn nêu vấn đề khởi trị cho người không có triệu chứng dựa vào tải siêu vi của họ (RNA HIV trong huyết tương) lớn hơn 30.000 bản sao siêu vi/mL khi xét nghiệm bằng test DNA phân nhánh hoặc trên 55.000 bản sao/mL khi dùng test phản ứng khuếch đại chuỗi gen reverse transcriptase (RT-PCR). Ðiểm này khác so với khuyến nghị cũ là khởi trị dựa vào mức tải siêu vi >10.000 bản sao /mL hoặc >20.000 bản sao/mL, lần lượt đối với hai test trên. Ðối với bệnh nhân AIDS, vẫn tiếp tục dùng phác đồ HAART.

Tuy vậy, theo BS Bartlett, trưởng Bộ môn Nhiễm Trung tâm Y khoa Ðại học Hopkins và là đồng chủ tịch ban soạn thảo khuyến nghị, cần nhấn mạnh rằng còn phải tìm hiểu nhiều điều trước khi có thể đưa ra khuyến nghị chung cuộc về thời điểm tối ưu để khởi trị. Khuyến nghị mới cũng lưu ý đến những nguy cơ có thể có khi điều trị chậm trễ, bao gồm "khả năng một số suy giảm miễn dịch không thể đảo ngược được nữa khi mà điều trị sớm còn có thể cứu vãn; khả năng ức chế sự nhân đôi siêu vi sẽ khó hơn khi bệnh tiến triển; và tăng nguy cơ lây nhiễm HIV cho người khác trong giai đoạn chưa điều trị".

Các điểm mới khác trong khuyến nghị bao gồm những thông tin được cập nhật về độc tính của thuốc kháng-retrovirus; hai phác đồ điều trị nhiễm HIV được khuyến nghị mạnh mẽ là ritonavir phối hợp với lopinavir hoặc indinavir; và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ chế độ điều trị. Ngoài ra, còn khuyến nghị điều trị cho những người được chẩn đoán mới nhiễm HIV trong vòng 6 tháng. Số liệu bước đầu gợi ý rằng điều trị thật sớm khi mới nhiễm có thể giúp bảo toàn chức năng miễn dịch và có thể kiểm soát được HIV trên một số bệnh nhân.? (Theo JAMA 14/3/200).

chỉ số apgar trong thế kỷ 21

????? ?những tiến bộ mới trong điều trị bệnh hen phế quản?

Chăm sóc bệnh hen phế quản tại Mỹ chưa đạt được mục tiêu của xử trí bệnh hen phế quản

lamivudin trong điều trị viêm gan siêu vi B

TỌA DƯỢC MỚI CHO VIÊM LOÉT HẬU MÔN

một qui tắc tiên lượng bệnh nhân viêm phổi cộng đồng có nguy cơ thấp

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP CÓ THỂ GIÚP ÐIỀU TRỊ SUY TIM Ứ HUYẾT?

những tác dụng chính của vinpocetin

NHỮNG ÐIỂM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN ÐIỀU TRỊ NHIỄM HIV

Tác dụng CỦA NUÔI DƯỠNG BẰNG ÐƯỜNG TĨNH MẠCH NGẮN HẠN TRÊN CHUYỂN HÓA PROTEIN VÀ acid amin Ở GAN TRONG PHẪU THUẬT Ổ BỤNG