Mở đầu:

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được sự lợi ích của việc phối hợp gây tê vùng với gây mê toàn thân nhẹ trên trẻ em cũng như ở người lớn trong các phẫu thuật có nguy cơ cao, đặc biệt trên các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch. Gây tê vùng làm giảm bớt các đáp ứng sinh lý đối với stress như các thay đổi của tình trạng huyết động (mạch nhanh, huyết áp tăng cao), biến dưỡng (gia tăng hiện tượng thoái dưỡng), hư hại các đáp ứng của hệ thống miễn dịch và thể dịch. Vì vậy việc phối hợp gây tê vùng càng ngày càng được sự quan tâm và bắt đầu được ứng dụng khá phổ biến trong phẫu thuật tim mạch.^(1,2) Từ tháng 11/2000 cho đến nay, tại Viện Tim, bước đầu chúng tôi đã thực hiện phối hợp tê ngoài màng cứng (TNMC) với gây mê toàn thân trên các trường hợp mổ tim kín. Mục đích của nghiên cứu này nhằm khảo sát các thay đổi huyết động và lợi ích của việc phối hợp gây tê vùng với gây mê toàn thân trong và sau mổ.

Phương pháp nghiên cứu:??

1) Ðối tượng nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân (BN), có 5 nam và 25 nữ; 3 trường hợp (TH) mổ hẹp eo động mạch chủ (Coar Ao), 27 TH mổ còn ống động mạch (PCA); 10 TH người lớn và 20 TH trẻ em.

2) Kỹ thuật: Dẫn đầu gây mê với Sufentanyl 1 mg/kg, Propofol (Dipprivan) 2mg/kg, Atracurium 0,5 mg/kg. Sau khi đặt nội khí quản, duy trì mê với Isofluran.

Theo dõi trong và sau mổ: ECG, HA động mạch xâm lấn, Sp0₂, EtC0₂, khí máu động mạch.

Ở trẻ em, tiến hành gây tê sau khi bệnh nhân đã được cho ngủ và đặt nội khí quản, tư thế nằm nghiêng, vị trí chích ở khoảng đốt sống từ T8-T11. Sử dụng kim Touhy G18 - 80 mm, catheter G 20 cho người lớn và G18 - 50 mm, catheter G20 cho trẻ em > 10 kg, kim Touhy G 20 - 50mm, catheter G24 cho trẻ < 10kg.

Kỹ thuật gây tê: chích đường giữa, xác định vị trí khoang NMC bằng phương pháp mất sức cản, catheter được luồn vào khoang NMC hướng lên đầu đến khoảng T3 - T4, thời gian lưu catheter trung bình từ 2 - 3 ngày. Trước khi chích Marcain, thử test Lidocain 1% với Adrenalin nồng độ 1/200.000, 2 ml cho trẻ em và 3 ml cho người lớn.

?Tại phòng mổ, phối hợp Bupivacain (Marcain) với Clonidin từ 1 - 2 mg/kg. Ở người lớn Bupivacain 0,5%, thể tích thuốc thay đổi trong khoảng 8 - 12 ml; trẻ con dùng nồng độ 0,375%, thể tích thuốc là 0,5 ml/kg. Thời gian từ khi chích thuốc cho đến khi phẫu thuật viên rạch da từ 20 - 40 phút. Thời gian chích thuốc lặp lại trung bình là 90 - 180 phút khi thấy mạch, huyết áp bệnh nhân tăng. Liều lặp lại bằng ? liều ban đầu.

Ngay sau mổ, đối với người lớn tiếp tục duy trì Bupivacain 0,25% cộng với Clonidin 1 mg/kg, 8 - 10 ml chích cách quãng mỗi 6 giờ. Ngày thứ 2 và thứ 3 được thay bằng Bupivacain 0,125% phối hợp với Fentanyl 1 mg/ ml, truyền liên tục với vận tốc? từ? 6 - 8 ml/giờ. Ðối với trẻ con, ngay ngày đầu sau mổ cho Bupivacain nồng độ 0,250% cộng với Clonidin 1 mg/ kg, ngày thứ 2 và thứ 3 sau mổ chúng tôi duy trì Bupivacain 0,125% chích cách quảng mỗi 6 giờ.

Trong lúc mổ, ghi nhận sự thay đổi huyết động mỗi 10 phút, nhịp tim <80% hoặc > 120% của nhịp tim cơ bản (nhịp chậm, nhịp nhanh). Huyết áp < 80% hoặc > 120% của huyết áp cơ bản (huyết áp tụt, huyết áp tăng). Ðộ bão hoà 0₂ coi như kém khi Sp0₂ <90%. Ứ đọng C0₂ khi PaC02 > 50 mmHg.

Ðánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ được thực hiện mỗi 6 giờ, đối với người lớn hoặc trẻ con > 7 tuổi dựa vào thang điểm hỏi trả lời đơn giản (EVS échelle verbale simple): (1) Không đau; (2) Ðau ít và không cần giảm đau; (3) Ðau trung bình;? (4) Ðau dữ dội.

Ở trẻ em < 7 tuổi, dựa vào thang điểm Hannallah và cs⁽³⁾ dưạ vào huyết áp, la khóc, cử động, tình trạng dãy dụa, ngôn ngữ. Khi tổng số điểm ?6 là BN đau dữ dội và phải điều trị giảm đau mạnh.

Kết quả:

1) Ðặc điểm BN (Trị số trung bình ? độ lệch chuẩn)

- Tuổi (năm): 13,49 ? 10,33 (1 - 34)

- Cân nặng (kg): 26,31 ? 14,17 (7,5 - 51)

- Chiều cao (cm): 125,59 ? 25,54 (70 - 166)

- Áp lực động mạch phổi (ALÐMP) (mmHg): 42,83 ? 20,76 (25 - 100)

- Thời gian mổ (phút): 77,59 ? 41,72 (50 - 240)

2) Diễn tiến thay đổi huyết động trong lúc mổ (hình 1)

3) Diễn tiến thay đổi huyết động trong 24 giờ sau mổ (hình 2)

4) Kết quả khí máu của Bn thở tự nhiên sau khi rút ONKQ (Trị số trung bình ? độ lệch chuẩn)

pH: 7,32 ? 0,06

PaC0₂: 46,90 ? 7,79

Pa0₂: 253,93 ? 7,79

Sa0₂: 99,10 ? 0,75

Hình 1: Diễn tiến thay đổi huyết động trong lúc mổ

Hình 2: Diễn tiến thay đổi huyết động trong24 giờ sau mổ

5) Thời gian rút ống nội khí quản (ONKQ) và lưu catheter ngoài màng cứng (NMC) giảm đau sau mổ

Rút ONKQ ngay tại phòng mổ: 28/30 TH

Rút ONKQ tại phòng hồi sức: 2/30 TH

Thời gian lưu catheter 3 ngày:??????????????? 21/30 TH

Thời gian lưu catheter 2 ngày:??????????????? 9/30 TH

Các vấn đề sau mổ:

- Chảy máu ngoại khoa gây tụt HA: 2 TH

- Dãy dụa khi thức tỉnh: 5 TH

- Dùng thêm Morphin chích TM: 4 TH

- Dùng thêm thuốc giãn mạch trong và sau mổ: 3 TH

- Liệt chi dưới: 1 TH

- Dị cảm mặt trong đuì khi chích thuốc tê: 1 TH

- Ói: 1 TH

Bàn luận:

1. Ích lợi của việc phối hợp gây tê vùng với gây mê toàn thân trên các bệnh nhân mổ tim kín:?

Nhiều tác giả cho thấy rằng sự phối hợp 2 kỹ thuật gây tê vùng với gây mê toàn thân trong các phẫu thuật lớn như phẫu thuật lồng ngực, mạch máu, cho phép giảm được liều lượng thuốc mê và các thuốc giảm đau nhóm á phiện chích tĩnh mạch cần thiết duy trì trong lúc mổ giúp cho việc rút ống nội khí quản được thực hiện sớm và dễ dàng sau mổ. Trong nghiên cứu này, nhận thấy việc phối hợp thêm gây tê NMC với Clonidin và Bupivacain đã làm giảm tối đa liều lượng Isofluran, Sufentanyl nên việc thực hiện rút ống nội khí quản ngay tại phòng mổ được thực hiện dễ dàng hơn, mà đặc biệt là tỷ lệ cũng như liều lượng thuốc giãn mạch cần thiết phải sử dụng trong lúc mổ cũng giảm một cách đáng kể. Chỉ có 3/30 TH cần phải sử dụng thuốc giãn mạch để hạ HA trong và sau mổ.

Hơn nưã, các tác giả Wolf,⁽⁴⁾ Laussen,⁽⁵⁾ Moore,⁽⁶⁾ đã chứng minh rằng gây tê NMC với Bupivacain thì không gia tăng đường huyết, catecholamin, cortisol trong huyết thanh so với gây mê toàn thân bằng Fentanyl qua đường tĩnh mạch. Họ nhận thấy phối hợp TNMC với gây mê toàn thân⁽⁷⁾ còn cho phép duy trì huyết động ổn định hơn trong lúc mổ, chức năng phổi, và giảm đau sau mổ được cãi thiện hơn so với gây mê toàn thân đơn thuần và giảm đau sau mổ bằng Morphin chích tĩnh mạch. Ðặc biệt hơn nữa là tỷ lệ cần thiết phải sử dụng thuốc giãn mạch trong và sau mổ? giảm thấp đáng kể trong các phẫu thuật tim mạch như phẫu thuật mạch vành, các phẫu thuật trên động mạch chủ. do tác dụng ức chế giao cảm cao của nó.^(8,9,10) Tuy nhiên, một ưu điểm khác ở trẻ em là hiệu quả giảm đau đạt được rất tốt với TNMC mà lại không bị tụt huyết áp như thường xảy ra khi thực hiện ở người lớn, điều này được giải thích là do sự chưa trưởng thành của hệ thần kinh giao cảm ở trẻ con.⁽¹¹⁾

Theo nghiên cứu của Beyer và cs⁽¹²⁾ cho thấy sau mổ tim cường độ đau ở trẻ em cũng tương tự như ở người lớn, nhưng thời gian ngắn hơn. Thời gian cần phải điều trị giảm đau mạnh ở người lớn? là 4 ngày, và ở trẻ em là 3 ngày. Theo David A Rosen? giảm đau với á phiện là đủ ở mức thang điểm 3/10, duy trì trong 48 giờ đầu sau mổ và sau đó chuyển qua giảm đau không á phiện từ ngày thứ? 3 sau mổ. Trong nghiên cứu này, catheter để duy trì giảm đau sau mổ với Bupivacain + Clonidin hoặc Bupivacain + Fentanyl trong? 3 ngày đối với? người lớn và 2 ngày đối với trẻ em. Từ ngày thứ? 3 sau mổ đối với trẻ em và ngày thứ 4 sau mổ đối với người lớn, mức độ đau giảm nhiều, nên việc điều trị đau bằng các thuốc nhóm kháng viêm hoặc Paracetamol là đủ.

2. Phối hợp Clonidin và Bupivacain trong gây tê ngoài màng cứng (TNMC).

Nhiều nghiên cứu đã báo cáo về tác dụng giảm đau của Clonidin trong TNMC hoặc tê tuỷ sống (TTS). Nó có tác dụng trực tiếp trên tiền và hậu synape do tác động trên các thụ thể a₂ ở chất xám của sừng sau tuỷ sống (the dorsal horn grey matter). Tác dụng giảm đau này có liên quan đến nồng độ clonidin trong dịch não tuỷ nhưng không trong huyết thanh. Clonidin làm tăng thêm hiệu quả và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê. Sử dụng đồng vận a2 đơn thuần hoặc phối hợp với thuốc tê hoặc với các thuốc giảm đau nhóm á phiện có hiệu quả điều trị đau trong thời gian ngắn. Trong mổ bắt con, TTS với liều cực nhỏ clonidin (30 mg) có thể có tác dụng giảm đau tương ứng với 2,5 mg Sufentanyl, và thời gian tác dụng kéo dài khoảng 60 phút. Clonidin đã được sử dụng thành công để giảm đau sau mổ trong nhiều phương diện như? sản khoa, phẫu nhi, gây tê vùng như? tê thần kinh liên sườn.Ưu điểm của việc sử dụng Clonidin thay cho các thuốc nhóm á phiện như Morphin.là có thể tránh được các tác dụng phụ như ức chế hô hấp, ngứa, bí tiểu.^(13,14)

De Kock và cs⁽¹⁵⁾ nhận thấy rằng việc sử dụng Clonidin trong TNMC làm giảm nhu cầu sử dụng thuô? giảm đau sau mổ so với chích tĩnh mạch mặc dù nồng độ Clonidin trong huyết thanh thì thấp hơn. Ðặc điểm đáng quan tâm là duy trì tình trạng huyết động ổn định hơn so với dùng Lidocain hoặc Lidocain phối hợp Èpinéphrin.

Klimscha và cs⁽¹⁶⁾ nhận thấy TNMC bằng Bupivacain phối hợp với Clonidin làm lan cao vùng da cần tê và nhất là kéo dài thời gian tê nhiều hơn là dùng một thể tích thuốc tê nhiều hơn để đạt mức độ lan cao. Ðiều này cho thấy là nó có tác dụng ức chế giao cảm cao tuy nhiên huyết áp trung bình vẫn không thay đổi so với gây tê đơn thuần bằng Bupivacain. Mức độ giảm đau sâu đạt được sau 30 phút chích thuốc. Phối hợp thêm 150 mg Clonidin với Bupivcain trong TTS và TNMC làm tăng thời gian tác dụng gấp 2 lần và không có tác dụng ứ đọng khi chích lặp lại liều Clonidin.

Samir Jamali⁽¹³⁾ nhận thấy phối hợp Clonidin với Bupivacain làm tăng tác dụng giảm đau, an thần và kéo dài thời gian tác dụng của Bupivacain hơn so với dùng Bupivacain đơn thuần hoặc Bupivacain với Épinéphrin.

Nishikawa⁽¹⁷⁾ nhận thấy Clonidin có tác dụng gây mạch chậm ở người lớn sau khi chích vào khoang NMC, điều này gợi ý là nó có tác dụng ức chế acetylcho-linesterase. Tác dụng an thần và buồn ngủ? sau khi chích Clonidin TNMC là qua trung gian của kích thích các thụ thể a₂ ở vùng trên tuỷ (supraspinal).

?Hiệu quả giảm đau sau mổ của Clonidin tuỳ thuộc vào liều lượng và mức độ đau khác nhau của từng loại phẫu thuật. Ðiều này đã được chứng minh bởi nhiều tác giả. Nghiên cứu của Lee và Rubin⁽¹⁸⁾ chứng minh rằng việc thêm Clonidin 2 mg/kg vào Bupivacain 0,250%? ở liều 1 ml/kg làm cải thiện hiệu quả giảm đau của tê xương cùng trong các phẫu thuật chỉnh hình ở trẻ em. Thời gian tác dụng giảm đau kéo dài là 9,8 giờ so với Bupivacain đơn thuần là 5,2 giờ,? tỷ lệ cần phải sử dụng thêm với Morphin hoặc Paracetamol thì thấp hơn ở nhóm có phối hợp với Clonidin. Tuy nhiên người ta không nhận thấy tăng tỷ lệ bị các phản ứng phụ như thay đổi huyết động, Sp0₂, tần số hô hấp.)

?Gorth và cs⁽¹⁹⁾ đã thất bại trong việc chứng minh là ở Clonidin liều lượng? 3 mg/kg, có tác dụng giảm đau? có ý nghiã sau mổ lồng ngực. Bonnet và cs⁽²⁰⁾ nhận thấy là ở liều lượng 2 mg/kg, Clonidin có tác dụng giảm đau ngắn sau mổ chỉnh hình ngoại biên. Van Essen và cs⁽²¹⁾ cho thấy là TNMC với 150mg Clonidin có tác dụng giảm đau nhẹ sau mổ bụng cắt tử cung.

Cũng tương tự như? các nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy rằng Clonidin ở liều 2 mg/kg không có tác dụng giảm đau sau mổ trên các BN mổ lồng ngực mà cần phải tiếp tục duy trì? giảm đau sau mổ qua catheter NMC bằng cách chích lặp lại liều ngắt quãng hoặc truyền liên tục. Qua nghiên cứu này cũng nhận thấy không có tác dụng ứ đọng hoặc ngộ độc Clonidin khi chích lặp lại liều.

Kết luận

Phối hợp TNMC với gây mê toàn thân được thực hiện an toàn và hiệu quả trên các bệnh nhân mổ tim kín, đặc biệt rất thích hợp cho các phẫu thuật có liên quan đến các mạch máu lớn như động mạch chủ, cho phép giảm thiểu tối đa liều lượng thuốc mê cần thiết, duy trì huyết động ổn định, giảm đau sau mổ tốt hơn, cải thiện chức năng hô hấp, hồi phục sau mổ sớm hơn cũng như giảm thấp các biến chứng sau mổ. Phối hợp Clonidin và Bupivacain trong TNMC làm mạnh hơn và kéo dài hơn thời gian tác dụng của Bupivacain so với sử dụng Bupivacain đơn thuần. Việc thêm Clonidin không gây tác dụng ứ đọng, không có tác dụng ức chế tim mạch hoặc hô hấp sau các liều lặp lại.

Summary

COMBINATION OF EPIDURAL (BUPIVACAINE WITH CLONIDINE) AND GENERAL ANESTHESIA IN CLOSED HEART SURGERY.

The combination of epidural and general anesthesia is a new tendency in cardiac anesthesia and is increasingly interested by many cardiac anesthesiologists.

From November 2000, at Heart Institute this combination has been performed in patients undergoing closed cardiac surgery. The purpose is this study is investigating the hemodynamic variation during operation and the benefits of combination of epidural and general anesthesia in closed cardiac surgical patients.

All of patients were given Propofol + Sufentanyl and Atracurium for general anesthesia and? Bupivacaine with Clonidine for epidural anesthesia. The variations of hemodynamic (pulse, blood pressure)have to be noted during operation (at beginning, in induction, before incision, after incision, opening of the thorax, clamping of aorta, ending of the operation) and every 6 hours in 24 hour post - op period.

This study included 30 patients (10 adults and 20 children); 27 cases of PDA (patents ductus arteriosus) and 3 cases of coartation of aorta; the mean age (year) is 13,49 ? 10,33 (1 - 35); the mean weight (kg) is? 26,31 ? 14.17 (7,5 - 51); the mean height is (cm) 125,59 ? 25.54 (70 - 166); the mean of operation time (min) is 77,59 ? 41,72 (50 - 240). Extubation is immediately done in the operating theater in 27/30 cases. Vasodilator drugs for control of arterial pressure during and post -operation are required in? 3/30 cases. Hypotension in post -op period is due to surgical bleeding in 2/30 cases.

We conclude that? the combination of epidural and general anesthesia was realised safely and effectively in? closed cardiac surgical patients. It permit to maintain the stable hemodynamic, decreases the need of narcotic,? vasodilators per and post - operation, so the patients could be extubated earlier, and the time of artificial ventilation is reduced. Futhermore it improves? respiratory? function and? analgesia quality in post-operative periode.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gregory B. Hammer,- Khanh Ngos, and Alex Macario. A retrospective Examination of regional plus genaral Anes-thesia in children undergoing open heart surgery. Anesth Analg 2000, 90: 1020 - 4

2. Kimo K, Friberg P, Grezegor czyk? et al - Thoracic epidural anesthesia during coronary bypass surgery: Effects on cardiac sympathetic activity, myocardial blood flow and metabolism and central hemodynamics. Ansth Analg 1994 - 79: 1075 - 81.?

3. Etsaro K. Motoyama, Peter J. David. Pain management in infants and children. SMITH?s Anesthesia for Infant ang chidren. Page 385 - 389. Mosby 1996.

4. Wolf AR - Doyle, E - Thomas E. Modifying infant stress responses to major surgery: spinal vs extradural opioid analgesia. Paediatric Anesthesia 1998; 8: 305 - 11.

5. Laussen PC - Klid R W - Stene RA et al: Early extubation of children in the operating room after atrial defect repair as part of a clinical practice guideline. Anesth Analg 82: 88 - 93, 1996.

6. Moore CM, Cross MH, Desborough JP et al - Hormonal effects of thoracic extradural analgesia for cardiac surgery. Br J Anaesth 75: 387 - 393, 1995.

7. Arne Tenling, MD - Per-Ol of Joachiss on, MD. Thoracic Epidural Anesthesia as an adjunct to general Anesthesia for cardiac surgery: Effect on ventilation -perfusion relationships.

8. 4 Hoar P F -? Hickey R F. - Ullyot D J: Systemic hypertension following myocardial revascularisation. A method of treatment using epidural anesthesia. J thoracic cardiovasc surg 71: 857 - 864. 1976

9. Liem TH - Buoij LH - Gielen M J et al: Coronary artery bypass grafting using two different anesthetic techniques - Part 3: Adrenergic responses. J. Cardiothorac Vasc. Anesth 6: 162 - 167. 1992

10. El - Baz N - Goldin M. Continuous epidural infusion of Morphine for pain relief after cardiac operations. J thorac cardiovasc. Surg 1987; 93: 878 - 83.

11. Dohi S - Naito H - Takahashi T: Age - related changes in blood pressure ang duration of motor block in spinal anesthesia. Anesthesiology 50: 319 - 323, 1979.

12. 2 Glenn P. GrVLEE, Richard L. Ranck. Pain management in cardiothoracic surgery. J.B. Lippincott company. Philadelphia- 1993. Page 125 - 147.

13. Samir Jamali, MD - Sylvaine Monin, CNAR. Clonidine in pediatric caudal anesthesia. Anesth Analg 1994, 78: 663- 6

14. Kahoru Nishima, MD - Katsuya Mikawa, MD. Clonidine in paediatric anesthesia - Paediatric Anesthesia 1999 - 9: 187 - 202

15. Kock M - Blomberg S - Emanuelsson H et al: Thoracic epidural anesthesia improves global ang regional left ventricular function during stress - induced myocardial? ischemia in patient with coronary artery disease. Anesth - Analg 71: 625 - 630, 1990.

16. W. Klimscha, MD - A Chiari, MD - Hemodynamic and analgesic effects of Clonidine added repetitively to continuos Epidural and spinal blocks. Anesth Analg 1995; 80:322 - 7

17. Nishikawa T - Doshi S - Clinical evaluation of Clonidine added to lidocaine solution for epidural anesthesia. Anesthesiology 1990; 73: 853 - 9

18. Lee JJ - Rubbin AP. Comparaison of a Clonidine - Clonidine mixture with plain bupivacaine in paediatric surgery. Paediatric Anesth 1996; 6: 111 - 114

19. Gorth T. Jr. Epidural Clonidine for treatment of postoperative pain after thoracotomy. A double blind-controlled study. Acta Anaesthesiol Scand 1988;32:702 - 709.

20. Bonnet F. - Boico - Rostaing S. Extradural Clonidine analgesia in postoperative patients. Br. J. Anaesth 1989; 63: 465 - 469.

21. Van Essen E J - Bovil J G. Pharmacokinetics of Clonidine after epidural administration in surgical patients. Lack of correlation between plasma concentration and analgesia and blood pressure changes. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 300 - 304. ??????????

22. Rosen K R - Rosen DA: Caudal epidural morphine for control of pain following open heart surgery in children. Anesthesiology 70:418 - 421, 1989