ÐẶT VẤN ÐỀ

Hiện nay, nội soi đại tràng qua ống soi mềm là một tiến bộ rất lớn trong việc chẩn đoán và điều? trị bệnh lý đại tràng. Mục tiêu bài này là nghiên cứu kết quả bước đầu của kỹ thuật nội soi đại tràng với ống soi mềm trong chẩn đoán các tổn thương ung thư đại - trực tràng. Công trình được thực hiện từ tháng 7/1994 đến tháng 7/1999 tại Phòng Nội Soi Tiêu Hóa tại bệnh viện Bình Dân và Phòng Khám Trường ÐH Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

1- Thiết kế nghiên cứu: Ðây là nghiên cứu mô tả ứng dụng nội soi đại tràng bằng ống soi mềm trên 1015 BN nhằm chẩn đoán và khảo sát tổn thương ung thư đại tràng- trực tràng,

? Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (BN): BN có bất thường về ống tiêu hóa dưới được khám và nội soi tại hai cơ sở trên.

? Không chọn các BN có thể trạng yếu, suy kiệt, có cơn nhồi máu cơ tim gần nhất 3 tuần trở lại, chuẩn bị ruột già không tốt và BN đang bị viêm phúc mạc.

2. Chuẩn bị BN trước khi nội soi: về mặt tâm lý, giải thích cho BN hiểu sự cần thiết của nội soi và điều kiện để nội soi hiệu quả như BN cần ăn khẩu phần đặc biệt ít chất xơ bã, thức ăn không có màu đỏ hay đen trong hai ngày trước khi soi. Việc thụt tháo đại tràng theo phác đồ cổ điển trong thời gian trước tháng 3/1997, nhưng sau đó, thực hiện rửa toàn ống tiêu hóa bằng PEG (Fortrans). Trước và trong khi nội soi BN được dùng các thuốc Diazepam, Buscopan hoặc Dolargan nếu cần.

3. Kỹ thuật nội soi đại tràng: BN nằm nghiêng trái, đầu gối và đùi gập lại. Bác sĩ nội soi và người phụ tá cùng đứng bên phải của BN. Quan sát và thăm khám hậu môn trước khi đặt máy nội soi. Khi đầu ống nội soi ở trong lòng trực tràng, bắt đầu bơm hơi từ từ, thấy rõ lòng ruột và đưa dần ống soi lên trên. Bơm hơi tối thiểu để giữ cho ống nội soi càng thẳng càng tốt. Sau khi soi đến manh tràng thì ống soi được rút ra dần và đồng thời quan sát đánh giá để tìm tổn thương trên niêm mạc đại -trực tràng.

4. Săn sóc BN sau khi nội soi đại tràng: BN được theo dõi tình trạng bụng, dấu hiệu sinh tồn, dấu chảy máu tiêu hóa dưới. Thường BN có thể đi về từ 1 đến 2 giờ sau nội soi và ăn uống lại bình thường 2 giờ sau khi soi.

5. Thu thập số liệu: Tất cả BN được khám, hỏi bệnh sử theo đúng qui cách. Các thông số cần cho nghiên cứu được ghi nhận và phân tích theo các phép toán thống kê.

KẾT QUẢ

1- Ðặc điểm bệnh nhân: Trong thời gian trên đã thực hiện nội soi đại tràng ở 1015 bệnh nhân, gồm 471 nam và 544 nữ, phát hiện thấy 606 BN có bệnh lý ở đại-trực tràng (59,7%), trong đó 294 nam và 312 nữ có bệnh. Tỉ lệ nam / nữ có bệnh là 1/0,94 (p = 0,109).

? Tuổi: Tuổi trung bình là 45,45, tuổi nhỏ nhất là?4 và lớn nhất là 90.

? Lý do nội soi đại tràng: Triệu chứng?thường nhất là rối loạn tiêu hóa: 352 lượt (34,67%), đi tiêu ra máu: 238 lượt (23,44%). Nhóm triệu chứng ít gặp là rối loạn đi cầu, u bụng và tắc ruột.

2- Kết quả nội soi:

? Có 895 trường hợp soi được đến manh tràng, tỉ lệ là 88,17%.

? Có 120 BN soi không đến được manh tràng (11,82%). Nguyên nhân như sau: 21 trường hợp (2,06%) do đại tràng quá dài và xoắn vặn nhiều, 85 trường hợp (8,37%) do bướu quá lớn gây nghẹt lòng ruột già, 14 trường hợp (1,37%) do bệnh lý dễ thủng ruột hoặc xuất huyết khiến phải ngưng soi.

? Thời gian nội soi đại tràng: Trong 895 trường hợp nội soi được đến manh tràng thì thời gian nội soi toàn khung đại tràng để chẩn đoán trung bình là 20 phút 7 giây. Dài nhất là 1 giờ 36 phút và ngắn nhất là 6 phút.

? Các tổn thương: phát hiện 606 BN có những bệnh lý chính ở đại tràng-trực tràng:

- 176 trường hợp ung thư (29,04%).

- 226? trường hợp? polýp

- 190 trường hợp viêm và viêm loét các loại.

Trong phạm vi báo cáo này, chúng tôi chỉ phân tích các tổn thương ung thư.

3- Tổn thương ung thư: ?

Trong 176 trường hợp bị ung thư đại-trực tràng, có 95 nam và 81 nữ. Tỉ lệ nam/nữ? là: 1/1,17 (p = 0,031). Tuổi trung bình BN bị ung thư đại tràng-trực tràng là 56.

- Có 31 ung thư kèm đơn polýp (25 trường hợp), hoặc đa polýp (6 trường hợp). Các polýp này thường nằm kề bên ổ ung thư hoặc hiện diện? rải rác trên khung đại tràng. Có 4 trường hợp ung thư ?ở 2 nơi trên khung đại tràng.

? Vị trí ung thư trên khung đại tràng: trực tràng 39,20%, đại tràng xích ma 18,75%, đại tràng xuống? 14,77%, đại tràng ngang 5,11%, đại tràng lên 12,5%, manh tràng 9,65%.

? Kết quả đại thể của ung thư: 147 ung thư dạng chồi sùi. 20 ung thư dạng loét sùi. 7 ung thư dạng polip và 2 ung thư dạng thâm nhiễm.

? Kích thước ung thư:

- 14 trường hợp còn nhỏ, kích thước từ 1cm đến ? vòng đại tràng, chiếm tỉ lệ 7,95 %.

- 37 trường hợp ung thư? lan từ ? đến ?? vòng đại tràng, chiếm tỉ lệ 21,02%.

- 31 trường hợp ung thư? lan từ? ? đến ? vòng đại tràng.

- 42 trường hợp ung thư chiếm ? đến hết vòng đại tràng.

- 52 trường hợp ung thư chít hẹp hết vòng đại tràng, không thể đưa ống soi qua khỏi bướu để quan sát phần cao hơn của đại tràng.

Như vậy có 125 trường hợp ung thư đến muộn hoặc quá muộn vì ung thư đã lan rộng trên ? vòng đại tràng, chiếm tỉ lệ 71,02 %.

? Kết quả giải phẫu bệnh: 140/176 trường hợp (79,54%) có kết quả cơ thể giải phẫu bệnh xác định ung thư. Có 36 trường hợp không thực hiện được vì 27 BN từ chối mổ hay trở về cơ sở gởi đi nội soi lúc đầu và 9 trường hợp ung thư lan rộng nhưng khi mổ, phẫu thuật viên không lấy được mẩu bệnh phẩm vì nguy cơ chảy máu.

4. Tai biến và biến chứng khi nội soi đại tràng:

Trong 1015 trường hợp nội soi đại tràng chẩn đoán, không gặp trường hợp nào có tai biến hay biến chứng. Ngoại trừ? 356 BN (35,07%) có cảm giác chướng bụng khó chịu nhiều do bơm hơi. Triệu chứng nầy giảm dần và khỏi hẳn? sau soi vài giờ không cần điều trị đặc hiệu.

BÀN LUẬN

Nội soi đại tràng qua ống nội soi mềm là tiến bộ rất lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý đại tràng.^(1-5)

Trong nghiên cứu này triệu chứng chủ yếu để nội soi đại tràng theo thứ tự thường gặp là rối loạn tiêu hóa (34,67%) và đi tiêu ra máu (23,44%).

?Về kỹ thuật nội soi đại tràng: Quan sát và thăm khám hậu môn trực tràng rất cần thiết và quan trọng, nếu bỏ qua sẽ khó lường trước sự chít hẹp của cơ vòng hậu môn do u bướu, trĩ hoặc do sẹo mổ trĩ có thể có của BN, nên ngoài việc làm BN đau khi đặt ống soi còn dễ bỏ sót tổn thương ung thư ở vị trí này do đầu ống soi lướt qua nhanh khi đặt ống soi vào hậu môn, đầu ống soi có thể đã nằm sâu, cách bờ hậu môn từ 4-5cm. Trên lý thuyết, muốn quan sát đoạn trực tràng này, phải quay ngược đầu ống soi 180^o.⁽⁶⁾ Nhưng trên thực tế điều này khó thực hiện và có thể làm hư hỏng máy. Trong nghiên cứu này, có 1 trường hợp bỏ sót ung thư hậu môn ở lần soi thứ nhất do thiếu động tác nói trên. Có thể thay đổi tư thế như nằm ngửa hoặc nghiêng phải trong lúc soi để cho lòng ruột mở ra thuận tiện hơn.^(6,7)

Nếu phát hiện có polýp hay ung thư ở một nơi nào đó thì nên cố gắng nội soi toàn bộ đại tràng tìm polýp hay một ung thư khác phía trên cao hơn. Theo Kodner,⁽⁸⁾ cho dù polýp < 10 mm thì vẫn còn 6 -10% trường hợp có? thêm những polýp khác trên khung đại tràng. Còn ti? lệ ung thư? hai nơi trong khung đại tràng theo y văn là 3 đến 5%,^(9,10) và trong nghiên cứu này là 2,27%.

Theo Silvestein với người nội soi có kinh nghiệm, 80-90% các trường hợp có thể soi đến manh tràng trong vòng 20-30 phút. Ngoài ra, Matsumoto công nhận trong 50 trường hợp đầu tiên đã gặp nhiều khó khăn khi đưa ống soi ngang qua quai xích ma. Ti?lệ qua được xích ma là 60% và soi đến đại tràng ngang là 15%.⁽⁷⁾

Lucas trình bày kinh nghiệm riêng là trong 25 trường hợp đầu tiên chỉ có 3 trường hợp là qua được xích ma. Khi soi được 50 trường hợp thì 90% qua được góc lách.⁽¹¹⁾

Trong nghiên cứu này, những trường hợp đầu tiên của chúng tôi năm 1992 thật hết sức vất vả. Có khi hơn 2 giờ cũng không tới được manh tràng. Nhưng từ năm 1994 đến nay, với kinh nghiệm tích lũy được thì ti?lệ nội soi đến manh tràng đạt được 88,17% và thời gian nội soi trung bình là 20 phút.

Theo Cotton nguyên nhân khiến không soi được toàn khung đại tràng là:⁽⁷⁾

-Thay đổi về giải phẫu học như xích ma hay đại tràng ngang quá dài, gấp khúc.

-Ruột bị dính do có mổ trước.

-Các tình trạng viêm nhiễm khác.

Trong 120 trường hợp không thể soi đến manh tràng, nguyên nhân do chủ quan? khiến không thể nội soi đến manh tràng chỉ có 21 trường hợp, còn lại là nguyên nhân khách quan do bướu nghẹt lòng ruột hoặc nguy cơ thủng hay xuất huyết phải dừng soi.

Một khi nội soi đại tràng gặp khó khăn thì không nên cố hết sức vì lúc này rất dễ gây biến chứng thủng ruột. Có thể chọn giải pháp ngưng soi và chuẩn bị soi lại. Cơ may thành công sẽ tăng lên và thái độ xử trí này an toàn cho BN hơn. Nếu lần sau vẫn không soi được nên chụp đại tràng có barít.

C. Ðặc điểm tổn thương ung thư trong nghiên cứu: Kết quả trên cho thấy có 4 trường hợp ung thư nằm ở 2 nơi trên khung đại tràng, chiếm 2,27%. Dù tỉ lệ này không cao nhưng đây là điều cần lưu ý. Khi nội soi đại tràng nếu vừa thấy ở đoạn thấp của đại tràng có bướu, không vội vàng kết luận mà phải cố gắng vượt qua khối u để có thể tầm soát được toàn khung đại tràng.

Có 125 trường hợp đến muộn hoặc quá muộn vì ung thư đã lan rộng trên ? vòng đến hết cả vòng đại tràng, chiếm tỉ lệ 71,02 %, trong đó có 52 trường hợp, chiếm 29,54% tổn thương làm bít hẳn lòng ruột già khiến không thể đưa ống nội soi qua cao hơn được. Tỉ lệ quá cao này cho thấy sự thờ ơ của BN trước căn bệnh nguy hiểm.

E. Tai biến và biến chứng: Không gặp trường hợp nào? có tai biến hay biến chứng trong khi nội soi để chẩn đoán bệnh lý đại-trực tràng.

KẾT LUẬN

Trong nghiên cứu này cho thấy đa số BN ung thư đại-trực tràng thường đến bệnh viện trong tình trạng muộn hoặc quá muộn. BN đã mất rất nhiều thời gian trước khi được chẩn đoán và điều trị đúng. Nguy hiểm nhất là bệnh ung thư đã bị chẩn đoán nhầm như một bệnh trĩ.

Nhiều tổn thương đã được chẩn đoán chính xác nhờ nội soi với ống soi mềm đại tràng. Tất cả mọi lứa tuổi, từ người cao tuổi cũng như trẻ con đều có thể nội soi đại tràng mà không gặp tai biến hay biến chứng nào trong nội soi chẩn đoán, đã chứng minh kỹ thuật này thật an toàn và hiệu quả.?????????

TÓM TẮT?????

Ung thư đại -trực tràng là bệnh thườ?g gặp. Muốn tăng tỷ lệ sống còn cho BN phải tầm soát sớm tổn thương ung thư cũng như tiền ung thư. Mục tiêu của nghiên cứu là sử dụng nội soi đại tràng bằng ống mềm để chẩn đoán tổn thương ung thư? đại-trực tràng.

Kết quả: Trong thời gian từ tháng 7 năm 1994 đến tháng 7 năm 1999 chúng tôi đã nội soi cho 1015 BN đi cầu ra máu hoặc có rối loạn tiêu hóa. Có 471 nam và 544 nữ. 606 trường hợp có bệnh chiếm 59,70%. Tuổi thay đổi từ 4 đến 90. Soi đến manh tràng được 895 BN.

Có 176 trường hợp bị ung thư đại -trực tràng: trực tràng 39,20%, xích ma 18,75%, đại tràng xuống 14,77%, đại tràng ngang 5,11%, đại tràng lên 12,5% và manh tràng 9,65%. Có 31 người có ung thư kèm polýp. Có 4 BN bị ung thư 2 nơi trên đại tràng. Các trường hợp này được gởi mổ hở cổ điển.

Về nội soi chẩn đoán không có tai biến đáng kể.

Qua nghiên cứu cho thấy nội soi đại tràng rất hữu ích cho việc định bệnh tổn thương ung thư đại-trực tràng . Kỹ thuật nói trên đóng góp đáng kể vào việc phòng chống căn bệnh hiểm nghèo này.

SUMMARY:

DIAGNOSIS OF 176 COLORECTAL CANCERS BY FIBEROPTIC COLONOSCOPY.

Background: colorectal cancer was a frequent disease. Since one decade, the prognosis was not better. To improve the survival rate, early diagnosis of the cancerous lesions should be accessed.?

Aims of study: To estimate the early results of diag-nosis of colorectal cancers by fiberoptic colonoscopy.

Methods: prospective study of the colonoscopy for diagnosis of colorectal cancers.

Results: From 7/1994 to 7/1999 we performed colonoscopy for 1015 patients who had bloody stools or digestive disorders. There were 471 males and 544 females. 606 cases had colorectal lesions (59,70%). The patient age varied from 4 to 90. We performed total colonoscopy in 895 patients. There were 176 cases of colorectal cancer in which 31 cases cancer occurred concomittently with polyps. 4 patients presented cancers in 2 sites in large bowel. These cases were treated by conventional surgery. For diagnostic colonoscopy there were no complications. No colonic perforation was noted in our study.

Conclusion: The fiberoptic colonoscopy was a safe technique which was very useful for the diagnosis of colorectal cancers.

TÀI LIỆU THAM KHẢO.?

1. Ðoàn Hữu Nghị - Phan Văn Hạnh - Phạm Quốc Ðạt: Tổn thương Polip và ung thư qua 252 trường hợp soi đại tràng tại Bệnh viện K. Nội Khoa.1997.1: 84 - 88.

2. Nguyễn Thúy Oanh: Nhận xét về 100 trường hợp polýp đại tràng được nội soi bằng ống mềm. Hội nghị Khoa Học những bệnh đường tiêu hóa 28 - 29 tháng 8 năm 1998. Hội Khoa học Tiêu Hóa Tp. HCM- Hội Phẫu Thuật Tiêu Hóa Tp. HCM. 1998, trang 53 - 58.

3. Nguyễn Thúy Oanh: Tầm soát ung thư đại tràng bằng nội soi với ống soi mềm. Y Học TP.Hồ Chí Minh. Trường Ðại Học Y Dược Tp. HCM. Tháng 9/1997. Số đặc biệt chuyên đề Ung thư, trang 350 -352.

4. Nguyễn Khánh Trạch -Lê Tuyết Anh - Phạm Thị Bình - Mai Minh Huệ - Ðào Văn Long - Ðặng Kim Long: Phương pháp cắt polýp qua nội soi trong "Nội soi Tiêu Hóa". Nhà Xuất Bản Y Học Hà Nội, 1999, trang 103 - 117.

5. Blackstone M.O: Endoscopic Interpretation. Normal and Pathologic Appearances of the Gastrointestinal Tract. Raven Press. 1984, pp401 -421.

6. Liguori Cl - Sahel J: Endoscopie digestive pratique, Piccin.1988.

7. Cotton P.B - Williams Ch.B: Practical Gastrointestinal Endoscopy.Blackwell Scientific Publications. 1985. 2nd edition. Oxford London. Edinburgh.

8. Waye J.D: Colonoscopy and Polypectomy in Cohen A.M -Winawer S.J (eds): Cancer of the Colon, Rectum and Anus. McGraw-Hill, INC.1995, pp .303 - 318 .

9. Thierry V - Mohamed M - Dan P: Polypes et tumeurs du rectosigmoide in Vilotte J - Sobhani I: "Proctologie". Univer-sités Francophones. ESTEM/AUPELF,1996, pp. 343 - 388.

10. Cadiot G: Coloscopie en 1996: Prévention du cancer colorectal et autres indications. Ann. de Gastroentérologie et d'Hépatologie. 1997. 33: 99 -102.

11. Dent Th.L - Kukora J.S - Buinewicz B.R: Endoscopic Screening and Surveillance for Gastrointestinal Malignancies.? Surg. Clin. North. Am. 1989.69: 1205-1226.

12. Kleinfeld G - Gump E: Complications of colotomy and polypectomy. Surg. Gynec. Obst. 1960. 111: 726 -728.

13. Nivatvongs S: Colonoscopic Polypectomy in Silvis S.E (ed):"Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy". Igaku-Shoin. 1990. pp. 351 - 370.

14. Shinya H - Wolff W.I: Colonoscopy in Nyhus Ll.M (ed): Surgery Annual. 1976. Vol 8: 257 -296.

15. Solomon M.J - McLeod R.B: Screening Strategies for Colorectal Cancer. Surg. Clin. North. Am. 1993. 73: 31-46.

16. Webb W.A - McDaniel - Jones L: Experience with 1000 Colonoscopic Polypectomies. Ann. Surg.1985.5: 626 - 632.

17. Guyot Ph: Polypectomie difficile et à risque. Acta Endoscopica. 1997. 27: 315 -318.

18. Roseau G: Rythme de surveillance après polypectomie colique par voie endoscopique.Presse Med.1993. 22:1029.