Mục đích của bài viết nhằm cung cấp các đồng nghiệp một số thông tin chọn lọc để tiện tham khảo thêm, thuật ngữ tiếng Anh được chen vào giúp các bạn sử dụng như những từ khóa trong việc truy cập Internet.

Nhờ khám phá của Wilhem Conrad Roentgen (1895), X quang được nhanh chóng áp dụng vào việc chẩn đoán chấn thương và bệnh ở cơ xương khớp. Ngày nay môn chẩn đoán bằng hình (CÐBH) đã phát triển mạnh thêm nhờ ứng dụng y học hạt nhân, cắt lớp điện toán, siêu âm, và cộng hưởng từ.

Vấn đề đặt ra cho người thực hành lâm sàng là phải chỉ định đúng mức cho từng trường hợp chẩn đoán, để bệnh nhân được an toàn, và không lãng phí tiền bạc, thời gian.

Trong? việc? khám? và? chữa ?bệnh,? hiện? có? nhiều tiến bộ khoa? học-công nghệ, nhưng trước hết cần khẳng định:

1. Máy móc chẩn đoán hiện đại (nay đã ở tầm tay thầy thuốc Việt Nam) chưa thay thế được việc khám lâm sàng; vậy trước hết phải tiếp cận bệnh nhân và gia đình bệnh nhân; CÐBH phải đi sau chẩn đoán lâm sàng, sau các thao tác cấp cứu.

2. Có nhiều loại bệnh có thể chẩn đoán chính xác bằng cách khám ở giường bệnh, nhiều khi chỉ bằng phương pháp quan sát của thầy thuốc, có lúc chỉ cần nhìn dáng đi của bệnh nhân.

SIÊU ÂM (SA)

1. Ðây là phương tiện chẩn đoán rẻ tiền, đã được ứng dụng mạnh vào việc chẩn đoán vùng cơ xương khớp, tuy nhiên hiệu quả rất tùy thuộc vào tay nghề của người cầm đầu dò.

2. SA được ứng dụng trong:

+ chấn thương nói chung,

+ tổn thương do thể dục thể thao,

+ lượng giá (evaluation) các u phần mềm,

+ nhiễm trùng,

+ chẩn đoán các dị tật (bẩm sinh, và mắc phải),

+ đo loãng xương,

+ chẩn đoán bệnh khớp,

+ và nhiều vấn đề khác.

3. Trong chấn thương học, SA không thay thế X quang thường qui, nhưng hỗ trợ rất tốt khi chụp X quang không thấy đường gãy; có người dùng SA, so sánh sự xê dịch của động mạch quay 2 bên (phải-trái) để phát hiện gãy xương thuyền (ghe).

SA cũng được sử dụng để lượng giá rất sớm sự xuất hiện của can xương, nhưng không đánh giá được chất lượng cơ giới của can.

Nhờ có khả năng "nhìn" vào sụn tiếp hợp nên SA được sử dụng ở trẻ em để chẩn đoán đường gãy ở các vị trí không cản quang.

4. SA là phương tiện rất tốt để chẩn đoán nhiễm trùng xương trẻ em; đây là phương tiện chẩn đoán không dùng tia ion hóa (ionizing radiation). SA phát hiện rất sớm các phù nề phần mềm ở vị trí sâu, nước và áp xe dưới màng xương, mà X quang thường qui không làm được; nhờ thế nên? điều trị được? sớm và nhanh chóng, đạt hiệu quả cao; giúp chỉ điểm chính xác nơi có tụ dịch, tụ mủ để phẫu thuật viên tiến hành mổ, thoát lưu, cắt lọc; nhưng SA phải dựa vào trình độ, kinh nghiệm của người cầm đầu dò.

5. Trong chẩn đoán một số các tổn thương do thể dục thể thao, SA hơn hẳn MRI, nội soi khớp (arthroscopy), chụp cản quang khớp (arthrography) nhờ những yếu tố như: dễ sử dụng, máy gọn nhẹ, rẻ tiền và không xâm lấn (noninvasive).

sa thường được dùng để chẩn đoán:

? Tổn thương dây-chéo-sau, giây-bên-trong (medial collateral ligament) khớp gối; trong thực tế MRI được ưa chuộng hơn.

? Tổn thương gân cơ-trên-gai (supraspinatus), chóp xoay (rotator cuff) khớp vai, gân cơ 3 đầu cẳng chân, và hệ thống dây chằng phía ngoài của cổ chân; ở các nơi này SA được ưa chuộng hơn MRI.

Một lời khuyên: vẫn phải có X quang thường qui trước khi làm SA, vì thầy thuốc phải thấy tổng quát khu vực bị chấn thương, và phải loại ngay những hình ảnh không bình thường ở xương-khớp.

? SA được dùng để chẩn đoán sớm mức độ viêm dầy ở các gân gập ngón tay bệnh nhân bị bệnh viêm đa khớp dạng thấp.

? SA? là phương tiện? chẩn đoán? thường? được? dùng? ngay? sau khi chụp X quang thường qui, đối với những trường hợp có túi dịch (Baker's cysts); đặc biệt rất tốt để theo dõi sau mổ các khối u phần mềm; nếu có nghi ngờ, MRI!

? Các ứng dụng khác:

? 3 SA cho thấy thần kinh giữa (median nerve) sưng tròn bên trên, và dẹp lép bên dưới đường hầm cổ tay; và cũng có thể cho biết sự chèn ép ở ống cổ tay là thứ cấp, là do viêm màng bao các gân cơ đi qua đường hầm.

? 3 SA xác định gân cơ plantaris có hay không, trước khi mổ, để tránh việc mở da ra rồi không thấy nó (không có gân plantaris bẩm sinh !).

? 3 SA xác định vị trí bất kỳ ngoại vật loại nào, cản quang hay không.

- Methylene diphosphonate (MDP) + technetium 99m (99mTc) tiêm tĩnh mạch: hình được ghi lại mỗi 2-5 giây, từ 30 đến 60 giây, hoặc 2-4 giờ sau khi chích.

- Các kỹ thuật trên được sử dụng để chẩn đoán: Bệnh nhiễm trùng, chấn thương, hoại tử vô trùng, u ác

Các bệnh nhiễm trùng cơ xương khớp (CXK)

1. Nhìn chung MRI có nhiều ưu điểm hơn CT và nhấp nháy đồ (bone scan) trong việc chẩn đoán sớm các bệnh nhiễm trùng CXK; phim X quang thường qui cho thấy những hình ảnh rất muộn, 10-12 ngày sau, với phản ứng màng xương, hủy xương.

MRI rất nhạy với mọi sự thay đổi về nước trong tủy xương và các mô mềm; do đó rất tốt cho việc xác định hiện tượng phù nề ban đầu của một diễn biến nhiễm trùng, nhứt là ở trong cơ, và ở giữa các bó cơ (hình 9 +10).

2. Sẽ không đơn giản khi chẩn đoán các nhiễm trùng ở trẻ em: MRI rất tốn kém, cần gây mê cháu và chỉ xem được một khu vực giải phẫu, nên nhiều tác giả khuyên:

a. Chụp X quang thường qui trước tiên,

b. MRI là bước đi sau, để:

? chẩn đoán các trường hợp nhiễm trùng khung chậu và cột sống,

? chẩn đoán các nhiễm trùng bị lờn kháng sinh.

? xác định các vị trí nghi ngờ có ổ mủ trước khi mổ dẫn lưu, cắt lọc.

c. Siêu âm khớp hông trẻ em giúp loại trừ (hay xác định) sự hiện diện của dịch; nhưng SA không chẩn đoán được tính vô trùng hay nhiễm trùng của dịch khớp, và không loại trừ được sự có mặt của viêm xương.

3. Chẩn đoán nhiễm trùng vùng thay khớp nhân tạo:

Tốt nhứt là nhờ vào y học hạt nhân, vì các vật liệu kim loại sẽ tạo hình nhiễu (artefacts) khi gặp tia CT hay MRI; X quang thường qui vẫn đi đầu mỗi khi có triệu chứng đau đớn tại ổ khớp nhân tạo.

Rất khó phân biệt giữa hiện tượng lỏng lẻo (loose-ning) vô trùng, mang tính cơ giới, của vật liệu tại vùng tiếp giáp với mô xương, và sự lỏng lẻo do nhiễm trùng!

99mTc-MDP được sử dụng trong nhiều bài nghiên cứu khoa học; uptake ở đỉnh chỏm (xương đùi) nhân tạo có nghĩa là do lỏng lẻo cơ giới; nhưng uptake vòng quanh chỏm và đuôi chỏm có nghĩa là bị nhiễm trùng; các thông tin vừa kể chưa được sự đồng tình của tác giả khác!

67Ga-citrate cũng được sử dụng nhưng vấp phải các nhược điểm tương tự; hiện nay các nghiên cứu đang tập trung vào việc đánh dấu các bạch cầu tủy-xương (combined leucocyte-marrow imaging technique) để lượng giá các trường hợp thay khớp nghi ngờ bị nhiễm trùng.

4. Ðối với các bàn chân bệnh nhân tiểu đường nghi ngờ bị nhiễm trùng, phẫu thuật viên cần:

a. xác định có nhiễm trùng hay không,

b. xác định cho được vị trí ổ mủ trước khi đặt dao mổ thoát lưu.

Phẫu thuật bàn chân bệnh nhân tiểu đường ngày nay cũng có xu hướng bảo tồn, không đoạn chi; do đó MRI có nhiều ưu điểm hơn nhấp nháy đồ, thường kết hợp với gadolinium (gadolinium-enhanced MRI).

99mTc-MDP bone scan giúp chẩn đoán sớm ổ nhiễm trùng; nhưng bất tiện là:

+ phải đánh dấu tế bào, hoặc dược chất với phóng xạ (radionuclides),

+ chờ 4 đến 48 giờ sau khi chích vein,

+ không xác định rõ vị trí giải phẫu của ổ nhiễm trùng.

HOẠI TỬ XƯƠNG (AVASCULAR NECROSIS, AVN)

1) Về thuật ngữ, cần phân biệt:

? AVN: Hoại tử tế bào xương và tủy xương vùng chỏm, và các vùng dưới sụn khớp.

? Nhồi máu xương (bone infarct): được dùng để chỉ hoại tử vùng hành xương hoặc thân xương (metaphyseal or diaphyseal involvement)

2) Hiện nay chẩn đoán AVN dựa vào sinh thiết (biopsy) và phân giai đoạn tiến triển (staging).

Phân đoạn rất cần thiết để ước lượng dự hậu, và hướng dẫn cách xử trí.

Phân đoạn cũng rất cần để đánh giá hiệu quả của một phương pháp trị liệu mới.

3) Chẩn đoán hoại tử xương có 4 phương tiện:

Hình 11: bệnh nhân 29 tuổi bị lupus điều trị với steroid, MRI (T1) thấy 2 chỏm có dấu hiệu hoại tử, nhưng không ước lượng được mức độ tiến triển.

- X quang thường qui,

- CT

- Nhấp nháy đồ,

- MRI (hình 11 + 12).

Nhấp nháy đồ và MRI giúp chẩn đoán sớm AVN. MRI có khả năng ước định trước mức độ sụp lở ở nơi bị AVN, căn cứ vào đường nứt thấy được (ở đỉnh chỏm) trên mặt cắt trước-sau trên hình T1 (sagittal T1-weighted TR/TE 600/15); dự hậu xấu nếu mặt xương chịu lực (weight-bearing cortex) của chỏm xương đùi bị tổn thương từ 45% trở lên.

BƯỚU XƯƠNG

1) Bao giờ cũng phải bắt đầu với X quang thường qui:4 câu hỏi của Enneking (Enneking's "four questions"):

- Vị trí giải phẫu và mức độ phát triển của khối u?

- Khối u đã tác hại vào xương như thế nào?

- Xương đã làm gì đối với khối u?

- Trên phim X quang có hình ảnh đặc thù nào gợi ý về típ mô (tissue type)?

4 câu hỏi này giúp phân biệt loại bướu lành, bướu xâm lấn, hay ác tính hẳn hoi.

2) Các phương tiện CÐBH hiện đại, nhứt là MRI, giúp xác định giai đoạn phát triển hơn là chẩn đoán.

- Ðối với một u xương đơn lẻ (solitary bone tumor), MRI hay hơn CT và bone scan khi thầy thuốc cần ước lượng sự phát triển tại chỗ, trong xương và tủy xương của khối u.

- Coi chừng ý nghĩa chưa tốt của MRI đối với các ổ gãy xương, nhiễm trùng, u hạt ái loan (eosinophilic granuloma), u xương dạng xương (osteoid osteoma), u phôi bào sụn (chondroblastoma); MRI cho? những hình ảnh có vẻ như ác tính; nếu không có X quang thường qui, không nên chẩn đoán chỉ dựa vào MRI.

Hình 12: MRI (T1) cắt thẳng-đứng trước-sau (sagittal), bệnh nhân hình 11, cho thấy toàn bộ chỏm xương đùi bị nứt bên trên (ảnh của Roger Dee fig 15-31)

3) CT rất tốt để chẩn đoán bệnh các xương dẹp (xương vai, cánh chậu), các vị trí hủy xương, các mô bị đóng vôi; u xương dạng xương (osteoid osteoma) là loại bệnh được chẩn đoán rất chính xác bằng CT.

?Ðối với u ác tiên khởi như u ác xương và u Ewing, phải chụp CT lồng ngực để xác định giai đoạn phát triển của u (staging)

- Ðối với các u phần mềm, MRI rất cần thiết để:

????? 3 xác định kích thước của khối u,

????? 3 sự phát triển của bướu, và quan hệ của bướu đối với các phần mềm khác ở kế bên,

????? 3 mức độ phù nề quanh bướu,

MRI hiện không quyết định được về chẩn đoán, nhưng giúp hướng dẫn đường đi của cuộc bóc tách phẫu thuật.

4) Về kỹ thuật nhấp nháy đồ (bone scan):

3 99mTc dimercapto succinic acid (DMSA) tập trung vào các u ác tính và các dạng u lành xâm lấn; Kobayashi và cộng sự cho rằng khối u tiếp nhận ít DMSA là không ác tính.

3 Nhiều tác giả khác dùng 201Th chloride để phân biệt u lành với u ác.

5) Mạch máu đồ (angiography):

Phục vụ các phát triển mới của:

? Hóa trị liệu động mạch tiền phẫu (preoperative intra-arterial chemotherapy),

? Phẫu thuật bảo tồn chi (limb sparing procedures),

Phẫu thuật viên cần biết trước cơ cấu mạch máu trước khi cắt khối u, nhứt là phần trên của xương chầy vì nơi này cơ cấu mạch máu rất đa dạng. Kỹ thuật làm nghẽn mạch tiền phẫu (preoperative embolization) giúp mổ rất ít chảy máu, nhứt là khi mổ các khối u có nhiều mạch máu nuôi.

? Kỹ thuật Digital Substraction Angiography (DSA) thường được dùng để chẩn đoán các tổn thương mạch máu.

6) Sự phối hợp các phương tiện CÐBH (X quang thường qui, CT, MRI, mạch máu đồ), giúp xác định rõ chỗ phải cắt bỏ, và chỉ dẫn lối vào khối u chính xác, rất cần thiết cho các phẫu thuật u xương không đoạn chi hiện nay.

MỘT SỐ NHẬN ÐỊNH

1) Cần cân nhắc trong chọn lựa phương tiện CÐBH:

- Mô gần da dễ chẩn đoán bằng siêu âm, nhiều khi không cần MRI.

- Radionuclide nên được sử dụng để chẩn đoán những gãy xương nhỏ, khó thấy trên các phương tiện khác, và các di căn trên bộ xương (nhiều chỗ).

- Ở trẻ em: khi cần MRI, bé cần được ngủ yên; nên chăng dùng một phương tiện CÐBH khác, đơn giản hơn nhưng vẫn chẩn đoán được chính xác.

2) MRI và cơ quan vận động trẻ em: Trong chỉnh hình nhi MRI thường được sử dụng như sau:

? Chẩn đoán ở cột sống: bệnh ống sáo tủy (hydromyelia, syringomyelia), Chiari, tủy sống chẻ đôi (diastematomyelia);

? Hoại tử chỏm xương, viêm xương, áp xe phần mềm, gãy cổ xương đùi không xê dịch, chẩn đoán sớm u tủy xương.

? Các tổn thương phần mềm của bộ máy khớp gối, bệnh lý sụn chêm hình đĩa ở trẻ nhỏ, các bộ phận quanh khớp cổ chân.

3) Tồn tại: Công cụ mới kỹ thuật cao, có cái rất đắt tiền và cần được vận hành chính xác nên có 3 tồn tại lớn:

1. Ðầu tư mua sắm sử dụng thế nào để không lãng phí:

3 Ðể thu hồi vốn nhanh;

3 Ðể nhanh chóng tái trang bị mới, trước tình hình các cải tiến kỹ thuật trong máy móc cứ tiến bộ liên tục.

Máy mới mua phải sử dụng ngay, cho hết công suất, đồng thời chuẩn bị các thiết bị kế tiếp.

2. Ðào tạo người lắp ráp, bảo trì, sửa chữa.

3. Ðào tạo người phân tích, kết luận về các hình ảnh trên phim (bác sĩ chuyên về CÐBH).

? Tác dụng xấu của cđbh

1. Bệnh nhân sợ ngộp khi được đưa vào máy (claustrophobia)

2. Thuốc cản quang: dị ứng, suy thận

3. Thời gian khảo sát kéo dài: radionuclide imaging.

4. Tia xạ

5. Tử vong do MRI: bệnh nhân có máy trợ tim, có vật liệu thay thế bằng kim loại;? mảnh đạn, pháo còn lại trong da cơ bệnh nhân.

Ðể phòng ngừa tai biến, rất cần chụp X quang thường qui trước khi đưa bệnh nhân vào MRI, nếu phát hiện các vật bằng kim loại nói trên, phải đổi phương pháp CÐBH.

6. Ðối với phụ nữ mang thai, MRI tốt hơn CT (tia X); nhưng tốt nhất vẫn là tránh mọi CÐBH trong 2 tháng đầu của thai kỳ.

7. Chất cản quang từ trường (magnetic contrast agents): có thể gây tai biến choáng phản vệ và suy thận; hiện có 2 loại:

3 Không đặc hiệu: chelates gadolinium (vi tuần hoàn)

3 Ðặc hiệu: Endorem (chẩn đoán ung thư gan)

8. MRI bị ảnh nhiễu artefacts (do bệnh nhân, do người vận hành máy) nhiều hơn CT.

Kết luận

Hiện nay các nghiên cứu đang tập trung vào:

1. Chẩn đoán sớm các bệnh nhiễm trùng ở xương và phần mềm.

2. Vai trò của CÐBH hiện đại đối với các trường hợp hoại tử xương (osteonecrosis)

3. Nhiệm vụ đặc biệt của cộng hưởng từ (MRI): xác định giai đoạn phát triển của các khối u xương và phần mềm, và việc xử trí phẫu thuật không đoạn chi.

Nội dung bài viết trên đây không đề cập về X quang thường qui, nhưng chính đây là xuất phát điểm của mọi phương pháp chẩn đoán bằng hình hiện đại; rất nhiều đồng nghiệp "cơ xương khớp" chưa biết hết cách đọc phim X quang thường qui.

Còn nhiều vấn đề "kế bên" CÐBH, đồ thị chẩn đoán điện (nerve conduction study, EMG, ...), tiêu bản vi thể các "mẫu giải phẫu bệnh" đều là những hình ảnh dùng để chẩn đoán.

Tài liệu tham khảo

1. Beaty James H. (American Academy of Orthopaedic Surgeons). Orthopaedic Knowledge Update 6, Home study Syllabus (1999)

2. Lynn T. Staheli: Pediatric Orthopaedic Secrets. Hanley & Belfus, Inc. / Philadelphia (1998)

3. Inserm, Expertise collective: Imagerie médicale en France dans les hôpitaux publiques (1996). Ministère du travail et des affaires sociales (Direction des hôpitaux)

4. Robert F. Wilson: Handbook of Trauma, Pitfalls and Pearls Lippincott Williams & Wilkins (1999)

5. Roger Dee: Principles of Orthopaedic Practice McGraw-Hill, Health Professionals Division 1997, pp 181-224

Việt

Anh

Pháp

Giải nghĩa

- Bán-trật xoay C₁-C₂

- Bệnh rổng tủy sống

- Chẩn đoán điện

- Chóp xoay

- Chụp động mạch bằng kỹ thuật số

- Chứng giãn ống nội-tủy

- Ðầu dò

- Hoại tử xương

- Tật nẻ dọc giữa tủy sống

- U Baker

- X quang thường qui

atlanto-axial rotary subluxation

syringomyelia

nerve conduction study

rotator cuff

digital substraction angiography (DSA)

hydromyelia

probe

osteonecrosis AVN

diastematomyelia

Baker's cyst

plain x-ray

Subluxation rotatoire de C₁-C₂

syringomyélie

etude de la transmission nerveuse

coiffe des rotateurs de l'épaule

angiographie numérique

hydromyélie

sonde

ostéonécrose

diastematomyélie

kyste de Baker

radio standard

Nguyên nhân thường gập của chứng vẹo cổ thoáng qua ở trẻ em.

Chẩn đoán điện theo đường dẫn truyền thần kinh

Chùm bám tận vào phía trước, phía trên, phía sau, đầu trên xương cánh tay của :

- cơ dưới vai (subscapularis)

- cơ trên gai (supraspinatus)

- cơ dưới gai (infraspinatus)

- cơ tròn nhỏ (teres minor)

DSA là kỹ thuật chụp làm mờ các bộ phận khác để làm rõ cấu trúc các mạch máu.

Bệnh thiếu máu nuôi xương, nhứt là ở các chỏm xương đùi Avascular necrosis

Tủ? và màng tủy bị một cựa xương bẩm sinh "xuyên qua" từ phía sau thân đốt sống.

U nang hoạt mạc vùng khoeo

"x-quang" dùng hằng ngày ; có người gọi là x quang qui ước.

PHỤ LỤC: CHIỀU DÀI SÓNG MỘT SỐ TIA

Kỹ thuật

Hình ảnh học

Kỹ thuật

Hình ảnh học

10 ^-3

10 ^-6

10 ^-7

10 ^-8

10 ^-9

10 ^-12

Sóng âm thanh nghe được

Sóng siêu âm

Vi sóng

Sóng truyền thanh

Sóng rađa

Tia hồng ngoại

Hình ảnh học siêu âm

Sóng cao tần

10 ^-14

10 ^-16

10 ^-17

10 ^-20

10 ^-22

Ánh sáng thấy được (*)

Tia cực tím

Tia vũ trụ

X quang quy uớc

X quang cắt lớp điện toán

Ðồng vị phóng xạ

?(*) Với ánh sáng thấy được, có thể: ?quan sát, làm sáng lên, nội soi, hiển vi quang học, không liên quan nhiều tới hình ảnh học Y Khoa.