Trong điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu, việc sử dụng kháng sinh thường dựa vào kinh nghiệm. Tuy vậy, muốn có hiệu quả cần phải nắm vững ba yếu tố: (1) bản chất của nhiễm khuẩn, (2) vi khuẩn nghi ngờ là nguyên nhân gây bệnh, (3) chọn dùng kháng sinh với liều thích hợp. Kháng sinh đã được sử dụng hơn nửa thế kỷ nhưng thời gian điều trị tối ưu, dựa trên bằng chứng khoa học, chỉ mới được xác định ở một số ít bệnh nhiễm khuẩn (viêm niệu đạo do lậu cầu, lao phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm trùng niệu không biến chứng.). Thời gian điều trị càng lâu, khả năng tuân thủ dùng thuốc càng kém, nhất là đối với những thuốc kém được dung nạp. Vì thế, trong một số trường hợp, liệu pháp kháng sinh ngắn ngày (KSNN) tỏ ra có nhiều ưu điểm như tuân thủ tốt hơn, khả năng tác dụng phụ ít hơn, nguy cơ xuất hiện kháng thuốc thấp hơn, và tất nhiên chi phí điều trị cũng rẻ hơn.

Ðối với các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp, thời gian điều trị kháng sinh trung bình là từ 7 đến 10 ngày. Ðiều trị ngắn ngày, theo đề nghị của Branthwaite và Pechère ⁽¹⁾, là không quá 3 ngày. Tuy vậy, đôi khi thời gian điều trị phải cần đến 5 ngày như trong một số nhiễm khuẩn tai-mũi-họng.

Yếu tố quan trọng nhất để xem xét việc dùng KSNN là hiệu quả diệt khuẩn. Trên lý thuyết, một điều trị hữu hiệu phải loại trừ được vi khuẩn gây bệnh, được chứng minh bằng xét nghiệm vi khuẩn học. Trong thực tế, không phải lúc nào cũng thực hiện được điều đó. Vì vậy, bác sĩ thực hành thường lấy tiêu chuẩn lui bệnh hoặc cải thiện lâm sàng để đánh giá hiệu quả. Nhiều nghiên cứu? cho thấy sự thất bại điều trị có tương quan tuyến tính với tỉ lệ không diệt sạch vi khuẩn.⁽²⁾Việc lượng hóa tỉ lệ diệt khuẩn thường dựa vào tính chất dược động học và dược lực học của kháng sinh, mà thông số cơ bản nhất để xác định hoạt lực in vitro là nồng độ ức chế tối thiểu (MIC). Ðối với nhóm b-lactam, hiệu quả diệt khuẩn phụ thuộc vào thời gian, được đo bằng tỉ lệ phần trăm thời gian mà nồng độ thuốc ở nơi nhiễm khuẩn vượt hơn MIC (vào khoảng 40% của thời gian để diệt khuẩn).⁽³⁾ Ðối với các nhóm quinolon và aminoglycosid, hiệu quả diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ thuốc. Trường hợp này, thông số được sử dụng là tỉ số diện tích dưới đường cong nồng độ theo thời gian (AUC)/MIC, và tỉ số nồng độ đỉnh của kháng sinh tại nơi nhiễm khuẩn so với MIC (còn gọi là tỉ số trị liệu). Những thông số trên không tính đến thời gian dùng thuốc nhưng những nghiên cứu thực nghiệm gợi ý rằng chúng vẫn thích hợp cho liệu pháp ngắn ngày.

Dưới đây là một vài ví dụ về liệu pháp KSNN có hiệu quả. Một số bệnh nhiễm khuẩn có thể điều trị bằng một liều kháng sinh duy nhất. Thuốc dùng thường là loại có tác dụng kéo dài. Penicillin (PNC) tác dụng kéo dài tỏ ra có hiệu quả trong viêm họng do liên cầu khuẩn. Một liều duy nhất PNC G tiêm bắp có thể cho nồng độ trong huyết tương cao hơn MIC trong 2 tuần, đủ để diệt được tác nhân gây bệnh là Streptococcus pyogenes.⁽⁴⁾ Một ví dụ khác là nhiễm lậu cầu N. gonorrhoeae không biến chứng, có thể điều trị bằng một liều duy nhất kháng sinh có tỉ số trị liệu cao như cephalosporin và fluoroquinolon dạng uống. Một ví dụ thứ ba là viêm bàng quang nhiễm khuẩn ở phụ nữ trẻ, thường do E. coli gây ra, có thể điều trị với một liều duy nhất kháng sinh có hoạt lực với E. coli (trừ ampi-cillin), trong trường hợp mới mắc (không quá 7 ngày) và không có nhiễm khuẩn sâu.⁽⁵⁾

Ða số liệu pháp KSNN được đề nghị hiện nay là dựa vào các nghiên cứu so sánh có đối chứng và trên BN nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em và người lớn.

Viêm tai giữa CẤP

Viêm tai giữa (VTG) chủ yếu xảy ra ở trẻ em dưới 3 tuổi. Tác nhân gây bệnh thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catar-rhalis; đôi khi có thể gặp Steptococcus pyogenes hoặc Staphylococcus aureus. Nhiều trường hợp bệnh có thể tự khỏi, do đó việc dùng kháng sinh vẫn còn bàn cãi. Tuy vậy, vì nguy cơ biến chứng (viêm màng não, viêm xương chũm) nên kháng sinh được khuyến nghị.

Một tổng phân tích của Kozyrsky và cs,⁽⁶⁾ gồm 32 nghiên cứu cho thấy trẻ bị VTG không biến chứng có thể được điều trị hữu hiệu với một liệu trình 5 ngày cefuroxim axetil, liều 8 mg/kg/ngày. Trong một loạt các nghiên cứu so sánh liệu trình 5 ngày với các cepha-losporin khác nhau và liệu trình tiêu chuẩn 8-10 ngày bằng đường uống cũng cho thấy hữu hiệu của liệu trình ngắn ngày (Bảng 1); trừ trường hợp màng nhĩ bị thủng. Tiêm một liều duy nhất ceftriaxon, cephalosporin thế hệ ba, có hiệu quả tương tự như dùng kháng sinh uống 7-10 ngày trong VTG không biến chứng.⁽⁷⁾

Bảng 1. Các nghiên cứu đánh giá liệu pháp KSNN bằng cephalosporin uống trên viên tai giữa ở trẻ em

Tác giả (năm)	Số BN	Tưởi (năm)	Phác đồ điều trị		% khỏi? cải thiện điều trị ngắn/dài ngày	Khác biệt
Tác giả (năm)	Số BN	Tưởi (năm)	Ngắn ngày	So với	% khỏi? cải thiện điều trị ngắn/dài ngày	Khác biệt
Giebink et al. (1984)	56	0,4 - 5	Cefaclor 5 ngày	Amoxycillin 10 ngày	100% / 83%	Không
Hendrickse et al. (1988)	175	0,08 - 10	Cefaclor 5 ngày	Cefaclor 10 ngày	90% / 94%	P = 0,02? nếu thủng MN
Gooch et al. (1996)	719	0,25 - 12	Cefuroxim axetil 5 ngày	Cefuroxim axetil hay AMX/CLV 10 ngày	69% / 70% và 74%	Không
Boulesteix (1995)	247	0,5 - 6	Cefpodoxim proxetil 5 ngày	Cefixim 8 ngày	94% / 93%	Không
Spencer et al. (1993)	140	2 - 10	Cefpodoxim proxetil 5 ngày	AMX/CLV 5 ngày	95% / 95%	Không

Tuy vậy, nên lưu ý rằng một số nghiên cứu được nêu trên không có thiết kế mù đôi. Mặt khác, chỉ có vài nghiên cứu, chứ không phải tất cả, có cấy dịch tai giữa để xác định tác nhân gây bệnh. Ðể khắc phục những thiếu sót đó, mới đây một thử nghiệm trên 2200 trẻ em VTG,⁽⁸⁾ được cho dùng ngẫu nhiên các phác đồ kháng sinh 5 ngày, 7 ngày hoặc 10 ngày. Kết quả cho thấy giữa ba nhóm không có sự khác biệt về tỉ lệ khỏi bệnh lâm sàng và tỉ lệ khỏi lâm sàng cộng với cải thiện triệu chứng, tuy vậy trẻ dưới 2 tuổi có tỉ lệ khỏi bệnh thấp hơn các nhóm tuổi khác.

VIÊM HỌNG

Ở trẻ em, 80% số trường hợp viêm họng là do Streptococcus pyogenes (Gwaltney, 1995), với các biến chứng đáng ngại như thấp tim, viêm vi cầu thận cấp có thể xảy ra ở trẻ >5 tuổi. Vì thế, kháng sinh có thể được chỉ định để ngừa các biến chứng trên hoặc biến chứng do nung mủ tại chỗ. Trường hợp này có thể tiêm bắp một liều duy nhất benzathin PNC G ⁽⁴⁾ thay vì uống PNC V trong 10 ngày. Từ khi có những b-lactam mới và cephalosporin dạng uống, ngày càng có xu hướng điều trị viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết b nhóm A với một liệu trình 5 ngày uống cephalo-sporin. Bảng 2 trình bày hiệu quả điều trị của các phác đồ KSNN khác nhau trong viêm họng do liên cầu khuẩn.

VIÊM XOANG CẤP

Ðối với nhiễm khuẩn cấp các xoang vùng sọ-mặt, hầu hết các tài liệu giáo khoa đều khuyến nghị dùng kháng sinh trong 3 tuần. Tuy vậy, y văn đã công bố không có số liệu chứng minh sự hơn hẳn của liệu trình 21 ngày so với liệu trình 14 hoặc 10 ngày. Trong một tổng quan gần đây, Pichichero và cộng sự⁽⁹⁾ đã xem lại 6 nghiên cứu đánh giá hiệu quả của liệu pháp KSNN trong viêm xoang cấp. Nói chung, có sự khác biệt rất nhỏ giữa liệu trình 3-5 ngày so với liệu trình 8-10 ngày. Gần đây hơn, hiệu quả của điều trị cefuroxim axetil 5 ngày và 10 ngày đã được so sánh trên 400 bệnh nhân viêm xoang cấp ⁽¹⁰⁾. Kết quả cho thấy tỉ lệ khỏi bệnh lâm sàng của hai liệu trình này, theo thứ tự, khi kết thúc điều trị là 85% và 87%, và khi theo dõi là 72% và 72%. Cho đến nay, đa số các nghiên cứu dùng kháng sinh trong viêm xoang cấp chủ yếu thực hiện trên các trường hợp viêm xoang hàm; do đó hiệu quả điều trị ở xoang trán, xoang sàng và xoang bướm chưa được rõ. Ngoài ra, các nghiên cứu đã công bố không xét nghiệm vi khuẩn học dịch hút xoang và it có đối tượng trẻ em được nhận vào nghiên cứu.?

ÐỢT KỊCH PHÁT VIÊM PHẾ QUẢN MẠN

Các đợt kịch phát cấp trong viêm phế quản (VPQ) mạn chủ yếu là do S. pneumoniae và H. influenzae. Thông thường những đợt kịch phát này được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng trong 7-10 ngày. Từ năm 1995, đã có những nghiên cứu so sánh về liệu trình KSNN, chủ yếu sử dụng cefuroxim axetil và amoxycillin/clavulanat hoặc clarithromycin. Nghiên cứu của Henry và cộng sự ^(11,12)đã so sánh hiệu quả lâm sàng và vi khuẩn học của các phác đồ cefuroxim axetil 250 mg ? 2 lần/ngày trong 5 hoặc 10 ngày (mỗi nhóm liệu trình có 177 bệnh nhân) hoặc amoxycillin/clavulanat 500 mg ? 3 lần/ngày trong 10 ngày (n=183). Các tác giả nhận thấy tỉ lệ sạch khuẩn ở ba nhóm, theo thứ tự, là 87%, 91% và 86%. Về hiệu quả lâm sàng, cũng theo thứ tự đó, kết quả đạt được là 82%, 86% và 83%. Giữa ba nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa về xuất độ của các tác dụng phụ liên quan với thuốc: 37% ở nhóm dùng amoxycillin/clavulanat, 19% và 15% ở nhóm dùng cefuroxim axetil 5 ngày và 10 ngày, theo thứ tự.

Một nghiên cứu khác⁽¹³⁾ so sánh liệu trình cefuroxim axetil 250 mg ? 2 lần/ngày trong 5 ngày với clarithro-mycin 250 mg ? 2 lần/ngày trong 7 ngày cho thấy hai phác đồ này có hiệu quả như nhau về tỉ lệ khỏi bệnh và tỉ lệ tái phát. Tác dụng phụ tiêu hóa xảy ra ít hơn ở nhóm dùng phác đồ dùng KSNN hơn.?????

? VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TRONG CỘNG ÐỒNG

Trong vòng 10 năm qua, những nghiên cứu tiền cứu đã cung cấp nhiều số liệu mà dựa vào đó để đề ra cách điều trị viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (VPMPCÐ), bao gồm quyết định khi nào thì nhập viện, thời điểm tối ưu để chuyển từ điều trị bằng đường tĩnh mạch sang thuốc uống và khi nào cho bệnh nhân ra viện. Xu thế chung hiện nay là điều trị kháng sinh cephalosporin dạng tiêm trong 2-3 ngày, sau đó chuyển sang dạng uống. Tỉ lệ thành công trên lâm sàng là 92,6% ở trẻ em và 96,4% ở người lớn.

Gần đây, Siegel và cộng sự ⁽¹⁴⁾ đã đề xuất một mô hình điều trị mới đối với VPMPCÐ dùng ở phòng cấp cứu, phòng khám và nhà điều dưỡng. Bệnh nhân chỉ được dùng một liều duy nhất ceftriaxon 1 g bằng đường tĩnh mạch, 8 giờ sau bắt đầu dùng cefuroxim axetil 500 mg ? 2 lần/ngày trong 7 ngày. Các tác giả nhận thấy tỉ lệ khỏi bệnh của những bệnh nhân này không khác với một nhóm so sánh được điều trị đường tĩnh mạch trong 2 ngày (90,0% so với 89,3%). Yếu tố thành công của phác đồ này là do sớm sử dụng kháng sinh phổ rộng bằng đường tĩnh mach, thay vì dùng nhiều ngày; và một điểm quan trọng là kháng sinh đường uống phải đạt nồng độ thích hợp tại vị trí nhiễm khuẩn, cao hơn MIC đối với các tác nhân gây bệnh thường gặp trong VPMPCÐ. Nồng độ đó tùy thuộc vào tình trạng tưới máu của nhu mô phổi. Vì vậy, những bệnh nhân bị viêm phổi hoại tử, áp-xe phổi, nhiễm khuẩn màng phổi sẽ không thích hợp để chuyển nhanh điều trị từ đường tĩnh mạch sang đường uống. Nói chung, đối với bệnh nhân VPMPCÐ có độ nặng vừa phải, phải cần một liệu trình cephalosporin 7 ngày, trong đó 1-2 ngày đầu cần dùng thuốc đường tĩnh mạch (cefuroxim 750 mg ? 3 lần/ngày), sau đó chuyển sang đường uống (cefuroxim axetil 500 mg ? 2 lần/ngày).

Viêm phổi mắc phải trong cộng đổng

Nguy cơ thấp

Nguy cơ cao

Viêm phổi nguy cơ cao

? Dùng kháng sinh TM

? Nhập viện

Viêm phổi nguy cơ thấp

? Dùng kháng sinh uống

? Ðiều trị ngoại trú

Viêm phổi biến chứng

? Ðiều trị kháng sinh TM kéo dài

Viêm phổi không ổn định

? Dùng kháng sinh TM

? Theo dõi

Tiếp tục không ổn định

24 - 72 giờ

Ổn định lâm sàng

? Chuyển sớm sang dùng kháng sinh uống

? Ra viện

Hình 1. Phân loại viêm phổi MPCÐ để xử trí

Spiegel và cộng sự còn đề xuất một sơ đồ phân loại VPMPCÐ (Hình 1) để giúp thầy thuốc phát hiện được những bệnh nhân nào có thể thích hợp để dùng KSNN bằng đường tĩnh mạch và nhanh chóng chuyển sang thuốc uống. Theo đó, khoảng 85% bệnh nhân VPMPCÐ có nguy cơ thấp và có thể điều trị bằng kháng sinh tại nhà. Chỉ 15% cần nhập viện (bệnh nhân có nguy cơ cao) và số này có thể xử trí tùy theo có hay không có biến chứng như trong Hình 1. Bệnh nhân có biến chứng thường nhiễm khuẩn rộng, lan khỏi phổi và có thể dẫn đến sốc nhiễm độc với nguy cơ tử vong rất cao. Bệnh nhân không ổn định chiếm đa số trong những bệnh nhân nhập viện, có thể có bệnh khác kèm theo hoặc có những bất thường lâm sàng hoặc cận lâm sàng khác. Những bệnh nhân này có thể chuyển từ điều trị kháng sinh tĩnh mạch sang dùng kháng sinh uống sau 24-72 giờ.??

SUMMARY

AN OVERVIEW OF THE ANTIBIOTIC SHORT-COURSE THERAPY IN COMMON E.N.T AND RESPIRATORY TRACT INFECTIONS

The optimal duration of an antibiotic therapy is well-defined in a few of infections, but for majority of other infections it remains largely under-documented. In daily practice, the empirical use of antibotics is rather be a short-course therapy, in view of its cost-effectiveness, for some common E.N.T. and respiratory tract infections. Oral single dose of an antibiotic with high therapeutic ratio (cephalosporins, fluoroquinolones) has shown its efficacy in uncomplicated gonococcal urethritis, bacterial cystitis of young women. Short-course therapy may be beneficial in other circumstances. These include acute otitis media, pharyngitis, acute maxillary sinusitis, acute exacerbation of chronic bronchitis, and in community-acquired pneumonia (CAP) in a lesser extent. The efficacy of a 3-5 day course of new b-lactams or new cephalosporins has been demonstrated in numerous clinical trials. A 5 day-course of an oral cephalosporin may cure 90% of streptococcal pharyngitis, 90-100% of acute otitis media in children without tympanic perforation, 85% of acute maxillary sinusitis. In the exacerbation of chronic bronchitis, cefuroxime axetil and amoxycillin/clavulanate 5 day-courses have similar clinical efficacy but a lower rates of side-effects and relapses are observed with the former regimen. In CAP, 85% of patients may be treated at home by an oral cephalosporin given in longer duration (7 days). The remainder (high risk or unstable/complicated CAP) may need hospitalization for IV cephalosporin administration during the first 24-72 hours, and then could be shifted to oral route.?????????

TÀI LIỆU THAM KHẢO??????

1. Branthwaite A, Pechère J-C. Pan-European survey of patients? attitude to antibiotics and antibiotic use. J Int Med Res 1996;24:229-238.

2. Pechère J-C. Modelling and predicting clinical outcomes of antibiotic therapy. Inf Med 1998; 15 (suppl E):46-54.

3. Craig WA. Choosing an antibiotic on the basis of pharma-codynamics. Ear Nose Throat J 1998; 77 (suppl 6):2-11.

4. Kaplan EN. Pharmacokinetics of benzathine penicillin G: serum levels during 28 days after intramuscular injections of 1.200.000 units. J Pediatr 1989;115:146-150.

5. Bailey RR. Management of lower urinary tract infections. Drugs 1993; 45 (suppl 3):139-144.

6. Kozyrsky AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SE, et al. Treatment of acute otitis media with the shortened course of antibiotics: a meta-analysis. JAMA 1998: 279:1736-1742.

7. Cohen R, Navel M, Grunberg J. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:403-109.??

8. Pichichero ME,? Marsocci SM, Murphy ML, et al. A prospective study of 5-, 7-, and 10-day antibiotic treatment for acute aotitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 2000, in press.

9. Pichichero ME, Cohen R. Shortened course antibiotic therapy for acute otitis media, sinusitis and tonsillopharyngitis. Pediat Inf Dis J 1997;16:680-695.

10. Dubreuil C, Géhanno P, Goldstein F, et al. Cefuroxime axetil (CAE) 5 days versus 10 days in the treatment of acutr bacterial sinusitis in adult outpatients. (Abstract 174). 39^th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Franciscom CA 1999.

11. Henry D, Ruoff GE, Rhudy J, et al. Clinical comparison of cefuroxime axetil and amoxicillin/clavulanate in the treatment of patients with secondary bacterial infections of acute bronchitis. Clin Ther 1995;17:681-874.

12. Henry D, Ruoff GE, Rhudy J, et al. Effectiveness of short-course therapy (5 days) with cefuroxime axetil in the treatment of secondary bacterial infections of acute bronchitis. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:2528-34.

13. Langan C, Clecner B, Cazzola CM, et al. Short-course cefuroxime axetil therapy in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Int J Clin Pract 1998;52:289-297.

14. Siegel RE, Alicea M, Lee A, et al. The use of one dose IV therapy prior to oral switch for hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Am J Crit Care Med. 1999;107:5-12.