Hiệu quả của Aspirin dựa trên tác dụng chống tạo lập huyết khối, có thể cả trên tác dụng chống viêm.

Nghiên cứu BIP (Bezafibrat Infarction Prevention)⁽³⁰⁾ và nghiên cứu HOPE⁽³¹⁾ (Heart Outcomes Prevention Evaluation) cho thấy có thể sử dụng Aspirin? trên bệnh nhân đang dùng ức chế men chuyển.

2- Chẹn bêta

Thuốc hàng đầu trong điều trị CÐTN ổn định, không chỉ giảm CÐTN, thuốc còn giảm tử vong và giảm biến chứng tái NMCT ở bệnh nhân NMCT cấp.⁽³²⁾ Chưa có chứng cớ rõ về hiệu quả phòng ngừa tử vong và NMCT của chẹn bêta trên bệnh nhân CÐTN ổn định đơn thuần. Bảng 16 mô tả một số nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả của chẹn bêta trong CÐTN ổn định.

Nghiên cứu TIBET (Total Ischemic Burden European Trial)⁽³³⁾ chứng minh Atenolol và Nifedipin phối hợp giảm tử vong, giảm NMCT và CÐTN không ổn định. Hiệu quả riêng biệt của Atenolol và Nifedipin tương đương.

Nghiên cứu TIBBS (Total Ischemie Burden Bisoprolol Study)⁽³⁴⁾ chứng minh Bisoprolol và Nifedipin giảm số CÐTN ổn định. Bisoprolol hiệu quả hơn Nifedipin.

Hiệu quả của chẹn bêta trong thiếu máu cục bộ cơ tim được tóm tắt trong hình 4.

Lựa chọn thuốc chẹn bêta nên dựa vào một số dược tính chính như tính chọn lọc bêta 1, bêta 2, hoạt tính giống giao cảm nội tại và tính tan trong mỡ hay trong nước. Bảng 17 tóm tắt đặc điểm những bệnh nhân nào nên dùng hay không nên dùng chẹn bêta.⁽³⁵⁾

Bảng 17: Ứng viên sử dụng chẹn bêta trong điều trị CÐTN (TL35)

Bệnh nhân nên dùng chẹn bêta

- Tương quan nổi trội giữa vận động với CÐTN

- Có kèm cao huyết áp (CHA)

- Bệnh sử có loạn nhịp trên thất hay loạn nhịp thất

- Tiền sử NMCT

- Rối loạn chức năng tâm thu thất trái

- Suy tim nhẹ đến vừa (NYHA II, III)

- Hay lo lắng

Bệnh nhân nên ít dùng chẹn bêta

- Suyễn hoặc viêm phổi mạn có lúc hồi phục

- Rối loạn chức năng thất trái nặng kèm NYHA IV

- Bệnh sử trầm cảm nặng

- Hội chứng Raynaud

- Bệnh mạch máu ngoại vi có triệu chứng cơ năng

- Tim rất chậm hoặc bloc tim

- Ðái tháo đường ổn định

Bảng 18: Tóm tắt các chống chỉ định của chẹn bêta

Tuyệt đối:? Nhịp tim chậm < 50 phút

? Blốc NT độ cao

? H/c Nút xoang bệnh

? Suy tim nặng, không ổn định

Tương đối:? Suyễn

? Bệnh co thắt phế quản

? Suy sụp thần kinh nặng

? Bệnh mạch máu ngoại vi

3. Nitrat

Nitrat có hiệu quả giãn cả tĩnh mạch lẫn động mạch. hiệu quả giãn tĩnh mạch cao hơn giãn động mạch, do đó giảm tiền tải nhiều hơn giảm hậu tải. Nhờ giảm tiền tải sẽ giảm sức căng thành cơ tim và giảm nhu cầu oxy cơ tim. Do tác động trên cả tiền tải lẫn hậu tải, tác động trên cả động mạch vành bình thường lẫn động mạch vành tổn thương, Nitrat có hiệu quả trong điều trị thiếu máu cục bộ? cơ tim và suy tim.

Hình 5: Tóm tắt các cơ chế tác động giãn mạch của Nitrat

Bảng 19 tóm tắt liều lượng và cách dùng các Nitrat hiện đang dùng trong điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim.

Bảng 19: Các Nitrat nên dùng trong điều trị bệnh Ðộng mạch vành

Dạng thuốc	Liều lượng	Thời biểu
*Nitroglycerin*
- Thuốc mỡ	1,2 -5 cm	2 -3 lần / ngày
- Ngậm dưới lưỡi	0,3 - 0,6 mg	Khi cần, tới 3 liều, mỗi 5 phút
- Miếng dán	0,2 - 0,8 mg /giờ	Gỡ bỏ buổi tối (khoảng trống 12 - 14 giờ)
- Phun vào miệng	1 - 2 nhát phun	Khi cần, tới 3 liều mỗi 5 phút
- Viên uống phóng thích chậm	2,5 - 6,5 mg	2 - 3 lần / ngày
*Isosorbid Dinitrat*
- Uống	10 -40mg	2 - 3 lần/ ngày
- Uống, tan chậm	80-120mg	1 - 2 lần / ngày
*Isosorbid Monotrat*
- Uống	20mg	2lần/ngày (cách 7-8 giờ)
- Uống, tan chậm	30 - 60 mg	Ngày 1 lần

Một số điều cần chú ý khi sử dụng Nitrat trong điều trị CÐTN ổn định

- Nên có khoảng trống không thuốc Nitrat (12? - 14 giờ) để tránh hiện tượng lờn thuốc.

- Các liều đầu nên thấp để bệnh nhân bớt nhức đầu, sau vài ngày có thể tăng liều

- Ở bệnh nhân đang dùng Nitrat liều cao, nếu ngưng đột ngột có thể làm tăng CÐTN

- Không được sử dụng chung với Sildenafil, nguy cơ tụt huyết áp nặng có thể tử vong.⁽³⁶⁾

- Isosorbid Mononitrat có hiệu quả mạnh hơn Isosorbid Dinitrat

4. Ðối kháng calci

Các thuốc đối kháng calci sử dụng trong điều trị bệnh tim mạch thường là loại ngăn cản sự vận chuyển calci qua kênh chậm ở màng tế bào cơ tim. Ba nhóm đối kháng calci chính là:

1. Nhóm Dihydropyridin (Nifedipin, Nicardipin, Felodipin, Amlodipin...)

2. Nhóm Phenylalkylamin (TD: Verapamil)

3. Nhóm Benzothiazepin (TD: Diltiazem)

Bepridil cũng là đối kháng calci nhưng không thuộc 3 nhóm trên

Ðặc điểm của các thuốc đối kháng calci sử dụng trong điều trị CÐTN ổn định được tóm tắt trong bảng 20.

Ðối kháng calci có hiệu quả trong giảm CÐTN ổn định. Nghiên cứu tổng hợp về hiệu quả của thuốc cho kết quả trái ngược nhau. Furberg và cộng sự trong một nghiên cứu tổng hợp 16 nghiên cứu về Nifedipin cho thấy thuốc này giảm CÐTN nhưng tăng tử vong tim mạch.⁽³⁷⁾ Tuy nhiên, nghiên cứu tổng hợp khác lại không cho thấy như vậy.⁽³⁸⁾ Gần đây nghiên cứu ABCD (The Appropriate Blood Pressure Control in Diabete) sử dụng một đối kháng calci tác dụng tương đối ngắn (Nisoldipin) cho thấy thuốc này tăng tử vong do NMCT và bệnh nhân NMCT, so với Enalpril.⁽³⁹⁾ Nghiên cứu FACET (Fosinopril Versus Amlodipin Cardiovascular Events Randomized Trial) cho thấy Amlodipin phối hợp với chẹn bêta trong cơn đau thắt ngực ổn định cho nhiều biến cố tim mạch hơn Fosinopril (Ức chế men chuyển) phối hợp với chẹn bêta.⁽⁴⁰⁾

Do đó, nên sử dụng đối kháng calci trong những trường hợp sau:

- CÐTN ổn định trên bệnh nhân có kèm suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc có ran rít lúc khám.

- CÐTN ổn định trên bệnh nhân có bệnh suy nút xoang, nhịp xoang chậm hoặc rối loạn dẫn truyền nhĩ thất nặng.

- CÐTN Prinzmetal

- CÐTN ổn định trên bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi

- Thuốc thứ 3 khi chẹn bêta và Nitrat không ngăn chận hoàn toàn CÐTN

Bảng 20: Ðặc tính của thuốc đối kháng calci sử dụng điều trị CÐTN ổn định

Thuốc	Liều thường dùng	Thời gian tác dụng	Tác dụng không mong muốn
Dihydropyridin
Nifedipin	Phóng thích ngay Uống 10-20mg /ngày 3lần Phóng thích chậm Uống 30-180mg /ngày	Ngắn	Hạ HA, chóng mặt, bừng mặt, buồn nôn, bón, phù
Amlodipin	5 - 10 mg/ngày	Dài	Nhức đầu, phù
Felodipin	5 - 10 mg ngày	Dài	Nhức đầu, phù
Isradipin	2,5 - 10 mg/ngày 2 lần	Trung bình	Nhức đầu, mệt
Nicardipin	20 - 40 mg/ngày 3 lần	Ngắn	Nhức đầu, chóng mặt, bừng mặt, buồn nôn
Nisoldipin	20 - 40 mg/ngày	Ngắn	Tương tự Nifedipin
Nitrendipin	20 mg/ngày hoặc ngày 2 lần	Trung bình	Tương tự Nifedipin
Bepridil	200 - 400 mg/ngày	Dài	Loạn nhịp, chóng mặt, buồn nôn
Diltiazem	Phóng thích ngay 30-60mg ngày 3-4 lần Phóng thích chậm 120-320mg/ngày	Ngắn Dài	Hạ HA, chóng mặt, bừng mặt, tim chậm, phù
Verapamil	Phóng thích ngay 80-160mg/ngày 3 lần Phóng thích chậm 120-480mg/ngày	Ngắn Dài	Hạ HA, suy sụp cơ tim, suy tim, phù, tim chậm

5. Ức chế men chuyển

UCMC không có khả năng giảm CÐTN, tuy nhiên có khả năng giảm các biến cố thiếu máu cục bộ cơ tim.

Nghiên cứu tổng hợp dựa? trên 4 nghiên cứu ngẫu nhiên (11.000 bệnh nhân) thực hiện trên bệnh nhân sau NMCT hay rối loạn chức năng thất trái do TMCB hay không TMCB cho thấy nhóm có UCMC giảm 21% NMCT, giảm 15% CÐTN không ổn định.⁽⁴¹⁾

Nghiên cứu HOPE thực hiện 9297 bệnh nhân bệnh ÐMV do xơ vữa động mạch, có hay không kèm đái tháo đường, 92% bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bình thường, theo dõi trong 5 năm, một nhóm có UCMC, một nhóm có giả dược. Nhóm có UCMC giảm tiêu chí tổng hợp chính (tử vong tim mạch, NMCT, đột quị) 22% (p < 0,001).⁽³¹⁾ Các tiêu chí phụ như tái lưu thông ÐMV và tử vong do mọi nguyên nhân cũng giảm.

Một số nghiên cứu khác như nghiên cứu PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition) và nghiên cứu EUROPA (European trial on Reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary artery disease) đang được thực hiện sẽ làm rõ kết quả của UCMC trên bệnh nhân BÐMV có chức năng tâm thu thất trái bình thường.

Dựa vào các hiểu biết trên, một số tác giả khuyên sử dụng UCMC cho tất cả bệnh nhân CÐTN ổn định nếu không có chống chỉ định.⁽⁴²⁾

6. Phối hợp điều trị

Các bước điều trị sau cần cân nhắc thực hiện trên tất cả bệnh nhân suy ÐMV mạn:

- Xác định và điều trị các yếu tố làm nặng thêm (TD: cao HA, cường giáp, thiếu máu, loạn nhịp? nhanh, suy tim nặng, bệnh van tim phối hợp)

- Giảm các yếu tố nguy cơ, tiết chế dinh dưỡng, vận động thể lực, giảm LDL-cholsterol dưới 100mg/dl bằng statin và tăng HDL-cholsterol bằng biện pháp thích hợp (vận động, Fibrat).

- Ðiều trị chống TMCB bằng chẹn bêta, Nitrat và đối kháng calci. Ưu tiên phối hợp chẹn bêta? và Nitrat. Quan tâm việc sử dụng UCMC cho mọi bệnh nhân.

- Aspirin cho tất cả bệnh nhân suy động mạch vành? mạn

- Nitrat ngậm dưới lưỡi để giảm và phòng ngừa CÐTN

- Ưc chế calci có thể phối hợp nhằm giảm CÐTN, giảm cao HA, giảm suy tim.

- Phối hợp 3 thuốc chống CÐTN (chẹn bêta, Nitrat, đối kháng calci) có thể cần khi sử dụng 2 thuốc vẫn còn CÐTN.

Chụp động mạch vành được thưc?hiện trong các trường hợp sau:

1. Phối hợp tất cả các thuốc chống CÐTN vẫn còn triệu chứng cơ năng.

2. Bệnh nhân có nguy cơ cao khi khảo sát bằng trắc nghiệm không xâm nhập.

3. Bệnh nhân mà nghề nghiệp hoặc lối sống cần được biết rõ tình trạng ÐMV.

Tái tưới máu cơ tim

Tái tưới máu cơ tim bằng phẫu thuật bắc cầu ÐMV (thực hiện từ 1967) hoặc bằng tái tạo ÐMV qua da (nong ÐMV bằng bóng, thực hiện từ 1977, đặt Stent) là tiến bộ quan trọng trong điều trị suy động mạch vành mạn. Tái tưới máu cơ tim bằng laser xuyên cơ tim (Translaser myo-cardial revascularization) còn trong giai đoạn nghiên cứu.

1. Phẫu thuật bắc cầu ÐMV

Phẫu thuật bắc cầu ÐMV (BC ÐMV) có lịch sử trên 30 năm; nguyên tắc là sử dụng động mạch vú trong, động mạch cổ tay. hoặc tĩnh mạch hiển trong tạo dòng máu từ động mạch chủ vượt qua chỗ nghẽn nối với ÐMV tới nuôi cơ tim. Nhược điểm của sử dụng cầu bằng tĩnh mạch hiển trong là tắc nghẽn sớm, khoảng 40% sau 10 năm. Ðộng mạch vú trong có ưu điểm là sau 10 năm tới > 90% còn lưu thông máu tốt.⁽⁴³⁾

2. Can thiệp động mạch vành qua da (Percuta-neous Coronary Intervention)

Can thiệp động mạch vành? qua da (CT/ÐMV) bao gồm nong ÐMV bằng bóng, đặt stent và các kỹ thuật liên quan (Cắt bỏ mảng xơ vứa bằng Rotablator, bằng laser.).

Ưu điểm của CT/ÐMV rất nhiều: tật bệnh và tử vong liên quan đến thủ thuật thấp, thời gian nằm viện ngắn, trở lại công việc sớm và khả năng can thiệp được nhiều? tổn thương cao. Tuy nhiên cũng có một số nhược điểm như không thể thực hiện được ở một số bệnh nhân? do vị trí tắc nghẽn, tắc nghẽn lan tỏa (TD: bệnh nhân đái tháo đường), biến chứng tắc ÐMV cấp trong khi nong và tần suất cao tắc nghẽn (30-40%) trong vòng 6 tháng.⁽⁴⁴⁾

Tiến bộ của chế tạo stent đã giảm được tắc nghẽn: stent có chất phóng xạ, stent tẩm thuốc. Hy vọng trong tương lai có thể có được stent giảm gần hoàn toàn? hiện tượng tắc nghẽn.

3. Chỉ định tái tưới máu cơ tim

Theo khuyến cáo của ACC/AHA/ACP/ASIM⁽⁵⁾ không nên tái tưới máu cơ tim các trường hợp sau:

- Bệnh nhân tổn thương một hoặc hai nhánh ÐMV, nhưng không nghẽn có ý nghĩa phần gần nhánh xuống trước ÐMV trái; các bệnh nhân này chỉ có các triệu chứng? cơ năng nhẹ không chắc là do thiếu máu cục bộ ở tim hoặc chưa được điều trị nội khoa đầy đủ, có kèm:

Chỉ có vùng nhỏ cơ tim còn sống, hoặc

- Không có vùng TMCB chứng minh bằng trắc nghiệm không xâm nhập

- Bệnh nhân có hẹp giới hạn ÐMV (nghẽn 50-60% các nhánh ÐMV, ngoại trừ thân chính ÐMV)

- Bệnh nhân có nghẽn không ý nghĩa ÐMV (<50% đường kính ÐMV)

- Thực hiện CT/ÐMV trên bệnh nhân nghẽn thân chính ÐMV trái (bệnh nhân cần phẫu thuật bắc cầu ÐMV)

Khuyến cáo cũng thống nhất nên thực hiện tái tưới máu cơ tim (loại 1) các trường hợp sau:

Loại I:

1. BC/ÐMV / Nghẽn thân chính ÐMV trái (Mức A)

2. BC/ÐMV / Nghẽn 3 nhánh ÐMV - Lợi ích cao hơn khi PXTM < 50%? (Mức A)

3. BC/ÐMV / Nghẽn 2 nhánh trong đó nghẽn phần gần nhánh xuống trước ÐM trái,có kèm PXTM < 50% hoặc có biểu hiện TMCB khi khảo sát không xâm nhập (Mức A)

4. CT/ÐMV / Nghẽn 2 - 3 nhánh ÐMV, trong đó có phần gần nhánh xuống trước ÐMV trái, tuy nhiên có cấu trúc giải phẫu thích hợp cho nong và chức năng thất trái bình thường, không có tiểu đường (Mức B)

5. CT/ÐMV hoặc BC/ÐMV cho bệnh nhân nghẽn 1 hay 2 nhánh ÐMV mà không tổn thương phần gần nhánh xuống trước ÐMV trái, có kèm vùng rộng cơ tim còn sống và có nguy cơ cao (Mức B)

6. BC/ÐMV cho bệnh nhân nghẽn 1 hay 2 nhánh ÐMV, không tổn thương phần gần nhánh xuống trước ÐMV trái, đã sống sót sau đột tử? hoặc nhịp nhanh thất duy trì (Mức C)

7. CT/ÐMV hoặc BCÐMV cho bệnh nhân điều trị nội khoa không hiệu quả và có nguy cơ của tái lưu thông máu chấp nhận được.

4. Lợi điểm của phẫu thuật BCÐMV so với điều trị nội khoa

BCÐMV đạt cả 2 mục tiêu điều trị giảm triệu chứng cơ năng và kéo dài đời sống người bệnh.

Nghiên cứu tổng hợp từ? 3 nghiên cứu VA Study (Veterans Administration Cooperative Study), nghiên cứu ECSS (European Coronary Surgery Study) và nghiên cứu CASS⁽⁴⁵⁾ cho thấy sau 10 năm BCÐMV cải thiện tử vong so với điều trị nội ở những bệnh nhân tổn thương 3 nhánh ÐMV, 2 nhánh ÐMV và ngay cả 1 nhánh nhưng là phần gần xuống trước ÐMV trái. Sống còn cải thiện ở bệnh nhân có hay không rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Nếu không nghẽn phần gần nhánh trái xuống trước ÐMV trái, chỉ các tổn thương hai nhánh và 3 nhánh ÐMV mới cho thấy ưu điểm của BCÐMV so với điều trị nội.

5. Lợi điểm của CT/ÐMV qua da so với điều trị nội

Nghiên cứu ACME (Veterans Affairs Angioplasty Compared to Medicin)⁽⁴⁶⁾ thực hiện trên? bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim có tổn thương 1 nhánh? ÐMV, cho thấy CT/ÐMV giảm cơn đau thắt ngực nhiều hơn điều trị nội.

Nghiên cứu RITA-2 (Randomized Intervention Treatment at Angina)⁽⁴⁷⁾ thực hiện trên bệnh nhân phần lớn tổn thương1 nhánh ÐMV (60%) và theo dõi trong 2,7 năm ; cho thấy nhóm điều trị nội giảm tử vong hoặc NMCT có ý nghĩa hơn CT/ÐMV (P=0,02).

Nghiên cứu AVERT (Atorvastatin Versus Revascula-rization Treatment Trial)⁽⁴⁸⁾ so sánh điều trị bằng statin (Atorvastatin) với CT/ÐMV trên bệnh nhân tổn thương1 hoặc 2 nhánh ÐMV. Nhóm Atorvastatin giảm biến cố TMCB nhiều hơn nhóm CT/ÐMV (p=0,024).

Dữ liệu của BV Duke trên 9263 bệnh nhân từ năm 1984-1990 được điều trị nội hay CT/ÐMV hay BC/ÐMV.⁽⁴⁹⁾ Sau 5 năm sống còn của bệnh nhân tổn thương 1 nhánh ÐMV tương đương giữa nhóm CT/ÐMV và nhóm điều trị nội (95% so với 94%); tuy nhiên sẽ là 91% so với 86% nếu tổn thương 2 nhánh ÐMV và 81% so với 72% nếu tổn thương 3 nhánh ÐMV. Như vậy CT/ÐMV sẽ có lợi điểm cải thiện? tử vong hơn điều trị nội nếu bệnh nhân tổn thương? nhiều nhánh ÐMV.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO: Chronic coronary artery disease; in Heart Disease ed by Braunwald, Zipes, Libby ; WB Saunders Co 6th ed 2001, p. 1273-1353

2. Phạm Nguyễn Vinh: Suy Ðộng mạch vành mạn ; trong Siêu âm tim và Bệnh lý tim mạch ; NXB Y học, xuất bản lần 2, 2001, tr. 215-224

3. Virmani R, Forman MB: Nonatherosclerotic Ischemic Heart Disease, New York, Raven 1989

4. Kannel WB, Feinlcib M. Natural history of angina pectoris in the Framingham study. Prognosis and Survival. Am J Cardiol 1972 ; 29: 154-163

5. Gibbons RJ, Chatterjee K. Daley J et al: AC/AHA/ACP - ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina. J. Am Coll Cardiol 1999;33:2092-197

6. Diamond GA, Staniloff HM, Forrester JS et al: Computer - assisted diagnosis in the noninvasive evaluation of patients with suspected coronary disease. J Am Coll Cardiol 1983 ; 1: 444-455

7. Campeau L. Grading of angina pectoris Circulation 1976 ; 54: 522-523,

8. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. N. Engl J Med 1979 ; 300: 1350-1358

9. Chaitman BR, Bourassa MG, Davis K et al. Angiographic prevalence of high-risk coronary artery disease in the patient subsets (CASS). Circulation 1981 ; 64:360-367

10. Connolly AC, Elveback LR, Oxman HA. Coronary heart disease in residents at Rochester, Minnesota IV. Prognostic value of the resting electrocardiogram at the time of initial diagnosis of angina pectoris. Mayo. Clin. Proc. 1984 ; 59: 247-250

11. Fisch C. Electrocardiography and vectocardiography. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular medicine, 4th ed. Philadelphia PA, WB Saunders 1992: 145

12. Margolis JR, Chen JT, Kong Y et al ; The diagnostic and prognostic singificance of coronary artery calcification: a report of 800 cases. Radiology 1980 ; 132: 609-616

13. Stuart RJ, Ellestad MH. National survey of exercise stress testing facilities. Chest 1980 ; 77: 94-97

14. Guidelines and indications for coronary artery bypass graft surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. J. Am Coll Cardiol 1991 ; 17: 543-589

15. Froelicher VF, Lehmann KG, Thomas R et al. The electrocardiographic exercise test in a population with reduced work up bias: diagnostic performance, computerized interpretation, and multivariable prediction. Veteran Affairs Cooperative study in Health Services # 016 (QUEXTA) study Group. Quantitative Exercise Testing and Angiography Ann. Intern Med 1998 ; 128: 965-974

16. Mark DB, Califf RM, Morris KG et al: Clinical characteristic and long-term survival of patients with variant angina. Circulation 1984 ; 69: 880-888

17. Roberts WC. Major anomalies of Coronary arterial origin seen in adulthood. Am. Heart J 1986 ; 111: 941-963

18. Burus JC, Shike H, Gordon JB et al ; Sequelac of Kawasaki disease in adolescents and young adults. J Am Coll Cardiol 1996 ; 28: 253-257

19. Proudfit WL, Shirey EK, Sones FM Jr. Selective cinecoronary arteriography. Correlations with clinical findings in 1000 patients. Circulation 1996 ; 33: 901-910

20. Douglas JS ; Jr, Hurst JW. Limitations of? symptoms in the recognition of coronary atherosclerotic heart disease. In: Hurst JW, ed. Update I. The Heart. NewYork McGraw Hill 1979: 3-12

21. Douglas PS, Ginsburg GS. The evaluation of chest pain in women. N Engl J Med 1996 ; 334: 1311-1315

22. Kim C, Kwok YS, Saha S et al: Diagnosis of suspected coronary artery disease in women: a cost-effectiveness analysis. Am Heart J 1999 ; 137: 1019-1922

23. Ganz P, Ganz W: Coronary blood flow and myocardial ischemia. In Heart Disease, ed. Braunwald, Zipes, Libby. WB Saunders Co. 6th ed, 2001 ; p. 1087

24. Maseri A, Crea F, Lanza, GA. Coronary Vasoconstriction: where do we stand in 1999. Am important multifacet but elusive rôle (editorial). Cardiologia 44: 115, 1999

25. Maseri A, Chierchia S, Kaski JC. Mixed angina pectoris. Am J Cardiol 56: 30 E, 1985

26. Rosen SD, Paulesu E, Frith CD et al:Central nervous pathways mediating angina pectoris Lancet 344: 147, 1994

27. Gersh B, Braunwald E, Bonow RO. Chronic Coronary artery disease. In: Heart Disease, ed. Braunwald, Zipes, Libby-WB Saunders Co, 6th ed, 2001, p. 1280

28. Rubins HB, Robins SJ, Collins D et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Inter-vention Trial Study Group. N Engl J Med 341:410, 1999

29. Antiplatelet Trialists Collaboration: Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy. I: prevention of death, myocardial infarction and stroke by prolonged anti-platelet therapy in various categories of patients. BMJ 308: 81,1994

30. Leor J, Reicher-Reiss H, Goldbourt U et al: Aspirin and mortality in patients treated with Angiotensin converting enzyme Inhibitions. A Cohort study of 11575 patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 33: 1920,1999

31. Yusuf S, Dagenais G, Pogue J et al: Vitamin E supplementation and Cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N. Engl J Med 342: 154, 2000

32. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA: Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N. Eng J Med 339: 489, 1998

33. Dargic HJ, Ford I, Fox KM. Total Ischemic Burden Trial (TIBET). Effects of ischemia and treatment with Atenolol, Nifedipine SR and their combination on outcome in patients with chronic stable angina. The TIBET Sdudy Group. Eur. Heart J I 17: 104-112, 1996

34. The TIBBS Investigators. Medical treatment to reduce total ischemic burden: a multicenter trial comparing bisoprolol and nifedipine. J Am Coll Cardiol 25: 231-238, 1995

35. Abrams JA: Medical therapy of stable angina pectoris. In Beller G: Chronic Ischemic Heart Disease. In Braunwald E (ed): Atlas of Heart Disease. Vol 5. Philadelphia, Mosby 1995, p.7: 22

36. Cheitlin MD, Hutter AM Jr, Brindis RG et al: ACC/AHA? expert consensus document: Use of sildenafil (Viagra) in patients with cardiovascular disease/American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 33: 273, 1999

37. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 92: 1326-1331, 1995

38. Ad Hoc Subcommittee of the Liaison Committee of the World Health Organization and the International Society of Hypertension Effects of calcium antagonistes on the risks of coronary heart disease, cancer and bleeding. J Hypertens 15 ; 105-115, 1997

39. EStacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR et al: The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin dependent diabetes and hypertension. N. Engl J Med 338: 645-652, 1998

40. Tatti P, Pahor M, Byington RP et al. Outcome results of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients with hypertension and non-insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Carc 21: 597-603, 1998

41. Lonn EM, Yusuf S, Jha P et al: Emerging role of Angiotensin - Converting enzyme inhibitors in cardiac and vascular protection. Circulation 90: 2056, 1994

42. Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO: Chronic coronary Artery disease. In: Heart Disease, ed. by Braunwald, Zipes, Libby. WB Saunders Co, 6th ed 2001, p. 1285

43. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM et al: Longterm (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass graft J. Thorac Cardiovasc Surg 89: 248-258, 1985

44. Fischman DL, Leon MB, Baim DS et al. A randomized comparison of coronary - stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N. Eng J Med 331: 496-501, 1994

45. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P et al. Effect of coronary artery graft surgery on survival: overview of 10 years? results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 344: 563-570, 1994

46. Parisi AF, Folland ED, Hartigan P. A comparion of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. Veterans Affairs ACME Investigators N. Engl J Med 326: 10-16, 1992

47. Coronary angioplasty versus medical therapy? for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial. RITA-2 trial participants. Lancet 350: 461-468, 1997

48. Pitt B, Waters D, Brown WV et al. Aggressive lipid lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastation versus Revascularization Treatment Investigators. N. Engl J Med 341: 70, 1999

49. Mark DB, Nelson CL, Califf RM et al. Continuing evolution of therapy for coronary artery disease: Initial results from the era? of coronary angioplasty. Circulation 89: 2015, 1994

Phần II: ÐIỀU TRỊ

i. Ðiều trị bằng thuốc

1. Aspirin: