Chẩn đoán và xử trí MỜ MẮT

 

Mờ mắt là triệu chứng có liên quan đến mắt phổ biến nhất. Nó có nhiều hình thái thể hiện và nguyên nhân cũng rất đa dạng. Bài tổng quan này trình bày cho các bác sĩ không chuyên khoa mắt các kĩ thuật khám và qui trình chẩn đoán có ích trong việc đánh giá một bệnh nhân (BN) mờ mắt và cách thức xác định khi nào thì BN cần đến khám chuyên khoa mắt khẩn và cần điều trị.

KHÁM MẮT

Bệnh sử

Khi đánh giá một BN bị mờ mắt, điều quan trọng là phải ghi nhận được thời điểm khởi phát và lúc đầu BN nhận biết thế nào về các triệu chứng. Mờ mắt khởi phát đột ngột hay từ từ? Có đau nhức hay không? Mờ một bên hay cả hai bên mắt? Việc phân biệt những trường hợp mờ mắt trên cơ sở các đặc trưng này giúp cho một chẩn đoán chính xác đạt được dễ dàng hơn. Việc ghi nhận các tình huống hoặc sự kiện kết hợp cũng rất quan trọng. Ví dụ, cần hỏi BN về các tiền triệu có trước chứng đau nửa đầu và về các dấu hiệu thần kinh khu trú. BN có tiền sử bị chấn thương kín, vết thương xuyên thấu, hoặc bị dị vật vốn là những tình huống có thể đưa đến mờ mắt không? Các dược phẩm như steroid (uống, tiêm, dùng tại chỗ hoặc dạng hít) có thể là yếu tố phối hợp gây tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh và viêm giác mạc do siêu vi herpes simplex. Kháng sinh, thuốc điều trị sốt rét, thuốc hướng tâm thần tuy hiếm khi gây tổn hại thị lực nhưng vẫn có thể độc tính cho võng mạc và thần kinh thị. Một số điểm quan yếu khác có thể có ích cho chẩn đoán mờ mắt là tiền căn gia đình về tăng nhãn áp hoặc thoái hóa hoàng điểm và tiền sử cá nhân đã từng có những triệu chứng tương tự như hiện nay.

Kỹ thuật khám

Việc khám mắt do bác sĩ tổng quát không chuyên khoa mắt, được chia làm 6 bước: đo thị lực, đo thị trường, khám đồng tử, khám sự chuyển động của các cơ vận nhãn, khám bán phần trước và bán phần sau. Vì có vài bệnh lý trầm trọng ở mắt nhưng lại không có biểu hiện rõ ràng, tiến trình khám mắt có hệ thống qua 6 bước nêu trên là thiết yếu đối với mỗi BN bị mờ mắt.

1) Thị lực: Mờ mắt trên lâm sàng gần như đi đôi với sụt giảm thị lực. Thị lực nên được đo từng mắt riêng lẽ, trên mắt trần hoặc trên mắt đeo kính gọng điều chỉnh hoặc kính tiếp xúc. Trước tiên BN được yêu cầu đọc một bảng thị lực chuẩn. Nếu thị lực đo được dưới 5/10, kiểm tra lại bằng cách cho BN mang thêm một kính lỗ (kính lỗ là một kính cản quang, thường màu đen, có một lỗ thủng nhỏ đường kính 1,5mm ở trung tâm). Ðây là cách điều chỉnh ước lượng tốt nhất cho thị lực (Nếu sau khi mang kính lỗ mà thị lực tăng có nghĩa là BN bị tật khúc xạ: cận, viễn, loạn thị, hoặc tật khúc xạ hiện tại của BN đã tăng điop; nếu thị lực không tăng có nghĩa BN đã bị tổn thương bán phần sau hoặc các môi trường quang học của mắt). Nếu BN không đọc được chữ nào trên bảng thị lực (TL < 1/10), họ sẽ được yêu cầu đếm số ngón tay có trên bàn tay người khám. Khoảng cách xa nhất mà BN còn có thể đếm được là thị lực của BN (Vd TL: đếm ngón tay 3 m). Nếu BN không đếm được số ngón tay thì phải xem họ có nhận biết được chuyển động của bàn tay không (bóng bàn tay). Nếu không được nữa thì phải xác định xem BN còn cảm giác sáng tối không. Các kết quả cần đươc ghi lại làm dữ liệu so sánh với những lần khám tới và cũng vì lý do pháp lý.

2) Thị trường: Mờ mắt do nguyên nhân bệnh lý thần kinh hoặc bong võng mạc thường được thể hiện như một khiếm khuyết của thị trường ngoại biên. Phương pháp đối chiếu để đo thị trường ngoại biên là một cách thử nhanh và đơn giản. Thử từng mắt riêng biệt. Thị trường của mắt người khám được dùng làm căn cứ để đối chiếu với thị trường mắt người bệnh ở các phần tư phía trên, phía dưới, phía mũi và phía thái dương. Nếu thử nghiệm được thực hiện chính xác có thể phát hiện mất thị trường cùng tên (homonymous) mà nguyên nhân thường là tai biến mạch máu não, cũng như mất thị trường góc tư (bán manh góc tư) hoặc mất phân nửa thị trường (bán manh) thường có nguyên nhân là bong võng mạc. Một phương pháp khám nhanh khác để thẩm định thị trường trung tâm là sử dụng lưới Amsler (Amsler?s Grid) (Hình 1). BN nhìn vào một chấm cố định ở trung tâm lưới bằng một mắt và cho biết có nhìn thấy vùng nào bị biến dạng không, hoặc có vùng nào không nhìn thấy những ô kẻ không (có ám điểm). Vỉ Amsler đặc biệt có ích trong chẩn đoán mờ mắt ở những BN có bệnh lý võng mạc.

Hình 1: Bảng lưới Amsler, dùng để khám thị trường trung tâm. Ðặt bảng cách mắt BN 40cm. BN nhìn vào điểm đen chính giữa với từng mắt một và cần xác định có thấy vùng bị biến dạng nào không, hoặc không thấy điểm đen (mất thị lực trung tâm, nghĩa là có ám điểm trung tâm).

3) Khám đồng tử: Hai đồng tử bình thường màu đen, tròn đều, có cùng kích thước và có phản xạ với ánh sáng. Một đồng tử không có màu đen gợi ý có sự vẫn đục của môi trường khúc xạ (thường là đục thể thủy tinh). Ðồng tử có hình dạng méo mó hoặc có vị trí lệch tâm xảy ra sau một chấn thương đụng dập hoặc chấn thương xuyên thấu, có thể tương ứng với những tổn thương nhãn cầu nghiêm trọng, chẳng hạn như vỡ nhãn cầu. Trong khoảng 20% trường hợp, bất tương đồng kích thước đồng tử là dấu hiệu bộc lộ duy nhất của một sang chấn mắt nghiêm trọng khi khám bằng một đèn bút. Một bất thường về kích thước đồng tử hoặc bất thường của phản xạ với ánh sáng có thể báo hiệu cho một bệnh lý nội sọ. Tổn thương đường hướng tâm của phản xạ đồng tử (giãn đồng tử đảo nghịch khi đáp ứng với ánh sáng) là một dấu hiệu quan trọng của tổn thương hoặc bệnh lý thần kinh thị và võng mạc.

4) Khám sự chuyển động của các cơ vận nhãn: Ðôi khi BN mô tả song thị do các rối loạn vận nhãn như là một tình trạng mờ mắt. Khám vận động nhãn cầu bằng cách yêu cầu BN nhìn theo ánh đèn bút (penlight) lên trên, xuống dưới, sang trái và sang phải. Các cơ vận nhãn phải hoạt động phối hợp và các chuyển động của từng mắt phải uyển chuyển, không bị hạn chế và đối xứng. Hạn chế vận động ở bất kì một trong bốn hướng nhìn chính nào cũng phải được ghi nhận.

5) Khám bán phần trước: Bán phần trước gồm củng mạc, kết mạc, giác mạc, tiền phòng, mống mắt và thể thủy tinh. Có thể khám đầy đủ toàn bộ tiền phòng chỉ bằng sự chiếu sáng đơn giản của đèn bút và với sự quan sát cẩn thận. Khám củng mạc, kết mạc để tìm dịch tiết, phù nề, và cương tụ kết mạc. Ánh phản chiếu giác mạc có lẽ là dấu hiệu quan trọng nhất cần được lượng giá. Ánh phản chiếu phải trong suốt, đều đặn và sắc nét. Trong trường hợp mất sự đều đặn, nên nhỏ fluorescein rồi quan sát dưới ánh sáng xanh cobalt để lượng giá thêm. Bề mặt giác mạc không đều đặn cho thấy có bệnh lý hoặc tổn thương giác mạc. Nếu điều này xảy ra trên một mắt đỏ không sang chấn, đó có thể là một bệnh lý có khả năng gây mù như loét giác mạc do vi khuẩn hoặc do Herpes simplex.

Tiền phòng là khoảng giữa giác mạc và mống mắt chứa đầy thủy dịch. Sau một chấn thương, cần tìm xem có máu trong tiền phòng không (máu tiền phòng), sau một phẫu thuật mắt cần tìm xem có mủ không (mủ tiền phòng). Khám mống mắt để xem có sự thay đổi nào về hình dạng và bờ chu vi. Ðồng tử có thể giãn to do chấn thương, và trong viêm mống mắt, đồng tử bên mắt bệnh có thể co nhỏ lại. Thể thủy tinh nằm giữa trục đồng tử, ngay sau màng mống mắt. Một sự vẫn đục của thể thủy tinh, vốn bình thường trong suốt, cho thấy có sự hình thành cườm (cataract). Có thể thấy cườm như một thể màu trắng ở đồng tử khi chiếu sáng bằng đèn bút hoặc như một vùng sẫm màu khu trú trên nền hồng đỏ đồng nhất với ánh đồng tử khi soi đáy mắt trực tiếp.

6) Khám bán phần sau: Bán phần sau gồm dịch kính, võng mạc và thần kinh thị. Soi đáy mắt trực tiếp được dùng để thẩm định bán phần sau và tính trong suốt của các môi trường khúc xạ. Việc khám bán phần sau sẽ dễ dàng hơn khi đồng tử giãn rộng. Nếu không có chống chỉ định, các bác sĩ nội tổng quát có thể dùng tropicamid 1% và phenylephrin 2,5% để làm giãn đồng tử.

Ánh đồng tử đỏ hồng nhìn qua đèn soi đáy mắt trực tiếp phải giống nhau ở mọi góc nhìn. Ánh đồng tử biến đổi khi có tình trạng bệnh lý như cườm, xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, bong mạch mạc (choroidal detachment). Hình ảnh của võng mạc phải rõ ràng. Bờ gai thị phải phẳng, có giới hạn rõ. Phồng lồi bệnh lý gặp trong phù gai thị, viêm gai thị, bệnh lý thiếu máu thần kinh thị. Tổn thương đường hướng tâm của phản xạ đồng tử (đồng tử giãn nhẹ, phản xạ ánh sáng lười) gặp trong viêm gai thị và bệnh thiếu máu thần kinh thị. Drusen của đĩa thị (gai thị) có lẽ là hình thái thường gặp nhất của giả phù gai thị (Hình 2- ở trang màu tiếp theo trang 224) (Drusen là những tổn thương võng mạc hai bên, bản chất thoái hóa, nguyên nhân không rõ, thường thấy dưới dạng những chấm nhỏ, màu sáng ở hoàng điểm và đĩa thị, cấu tạo là những tủa lắng hyalin ở màng Bruch). Ðộng và tĩnh mạch phải có đường kính bình thường. Võng mạc không có xuất huyết, xuất tiết và các đốm xuất tiết dạng cục bông do thiếu máu.

NGUYÊN NHÂN KHÔNG phải BỆNH LÝ CỦA MỜ MẮT

Tật khúc xạ

Tật khúc xạ là nguyên nhân phổ biến nhất của mờ mắt, thường gặp ở cả hai mắt, có khởi phát từ từ, không đau nhức, sức nhìn phụ thuộc vào cự ly và khi mang kính lỗ, thị lực tăng rõ rệt. Các tật khúc xạ gồm: cận thị, viễn thị, loạn thị và lão thị.

Nhược thị là tình trạng giảm thị lực một bên mắt, có ở trẻ em dưới 5 tuổi. Nó là hậu quả của tình trạng các lớp cảm thụ ánh sáng của hệ thống thị giác không phát triển toàn vẹn vì ảnh một bên mắt thấy không được rõ hoặc vì hiện tượng bất tương ứng ảnh của hai mắt. Các bệnh lý tán trợ (precipating) gồm có: lé, bất đồng khúc xạ. Nhược thị có thể điều trị được nếu trị liêu được tiến hành trước 7 tuổi. Ðiều quan trọng là không được lẫn lộn? giữa giảm thị lực do nhược thị với mờ mắt mới xuất hiện gần đây.

Giảm thị lực chức năng

Nhìn mờ do rối loạn nhận thức hoặc tâm lý được gọi là giảm thị lực chức năng. Việc mất thị lực này là có thật nhưng thường chỉ tạm thời và do những sang chấn tâm lý nghiêm trọng. Phát hiện lâm sàng có giá trị chẩn đoán thường gặp nhất là "thị truờng hình ống" (hàm ý giống thị trường nhìn qua ống hình trụ của mắt bình thường).

NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ CỦA MỜ MẮT

Các nguyên nhân bệnh lý của mờ mắt hiếm gặp hơn nhưng lại cần một xử trí khẩn cấp hơn so với các nguyên nhân không bệnh lý. Ðối với các BN không thể nhìn rõ, một qui trình chẩn đoán căn cứ trên tính chất của thời gian xuất hiện, tính chất ở một bên hay hai bên mắt, có hay không có đau nhức có thể giúp phân loại các nguyên nhân mờ mắt vốn đa dạng và phong phú.

Nhánh thần kinh mắt (V 1) thuộc thần kinh sinh ba bảo đảm cảm giác nhãn cầu. Những vùng của mắt có cảm ứng đau là bề mặt nhãn cầu, mống mắt và thể mi. Tổ chức hốc mắt quanh nhãn cầu cũng có cảm ứng đau. Do đó, viêm nhiễm quanh thần kinh thị có thể vừa gây đau nhức vừa làm mờ mắt. Võng mạc, dịch kính và thần kinh thị trong nhãn cầu tương đối vô cảm với đau.

Giảm thị lực đột ngột, một bên mắt, không đau nhức

Thường là do một bất thường ở bán phần sau, phải sử dụng đèn soi đáy mắt để chẩn đoán. Các trường hợp sau đây đều cần khám nhãn khoa khẩn cấp.

- Xuất huyết dịch kính do tiểu đường hoặc chấn thương là một nguyên nhân phổ biến. Nhìn bằng đèn soi đáy mắt thấy ánh đồng tử? và các chi tiết của võng mạc tối sẫm lại. BN tiểu đường còn có thể bị xuất huyết, xuất tiết, vi phình mạch, phù và tân mạch hóa tại bán phần sau, tất cả đều có thể gây ra những thay đổi đột ngột về thị lực (Hình 3) (Fong DS et al. 1999). Ða số xuất huyết dịch kính được để cho tan tự nhiên, nhưng ở những BN tiểu đường đã có hiện tượng tân mạch hóa cần chỉ định khẩn làm quan đông võng mạc.

Phù thanh dịch và xuất huyết hoàng điểm do màng tân mạch mạc và thái hóa hoàng điểm tuổi già cũng là một nguyên nhân thường gặp (Hình 4) (Bressler SB et al. 1990). Những thay đổi ở hoàng điểm do tuổi già có thể quan sát được bằng đèn soi đáy mắt trực tiếp. Những BN này cần được chụp khẩn mạch huỳnh quang với fluorescein để xác định xem tổn thương hoàng điểm có thể điều trị được bằng laser không.

Bong võng mạc đối với bác sĩ nhãn khoa có thể chẩn đoán dễ dàng bằng phương pháp soi đáy mắt gián tiếp qua đồng tử giãn nở, nhưng đôi khi các bác sĩ tổng quát cũng có thể thấy được các nếp võng mạc tách rời trắng xám và phấp phới (Hình 5) (Elfervig LS, 1998). Bong võng mạc cần mổ khẩn.

Tắc tĩnh mạch võng mạc đặc trưng bằng xuất huyết võng mạc. Những đám xuất huyết này có thể lan tỏa, rộng khắp cả đáy mắt nên làm tắc tĩnh mạch trung tâm (Hình 6) hoặc chỉ khu trú ở một góc tư nếu tắc các nhánh của tĩnh mạch võng mạc.

Tắc động mạch trung tâm võng mạc có các biểu hiện gồm mất thị lực nghiêm trọng, tổn thương đường hướng tâm của phản xạ đồng tử, "hoàng điểm hoa anh đào" (Hình 7) (trung tâm hoàng điểm có màu đỏ hồng tương phản với màu trắng bệch của võng mạc bị phù nề ở xung quanh)

Cũng có trường hợp một mắt vốn bị mờ đã lâu nay đột nhiên được phát hiện do mắt mạnh bên còn lại tình cờ bị che khuất. Nguyên nhân thường gặp là tật khúc xạ, đục thể thủy tinh, thoái hóa hoàng điểm tuổi già không kèm theo xuất huyết hoặc xuất tiết.

Giảm thị lực đột ngột, một bên, có đau nhức

Các bệnh lý nguyên nhân thường gặp nhất của tình trạng này đều tập trung ở giác mạc và tiền phòng và đi kèm với một mắt đỏ (Gaston H, 1989). Nguyên nhân tại giác mạc gồm xước giác mạc, nhiễm trùng, phù giác mạc. Nhiễm trùng (loét giác mạc) là bệnh lý nguy hiểm nhất cần được phát hiện. Tổn thương điển hình là một thẩm???? ?nhuận trắng ở giác mạc (Hình 9). BN phải được khám chuyên khoa mắt, nuôi cấy vi khuẩn và điều trị tích cực với kháng sinh tại chỗ. Loét giác mạc do Herpes simplex thường có dạng cành cây, được quan sát dễ dàng khi nhuộm giác mạc với fluorescein (Hình 10).

Viêm mống mắt, viêm thể mi, và viêm màng bồ đào trước làm thị lực giảm nhẹ và có kèm sợ ánh sáng (Rosenbaum JT, 1991). Phần lớn viêm màng bồ đào vô căn nhưng một số ít cũng có nguyên nhân là lao, giang mai, bệnh sarcoid, bệnh collagen. Bệnh được chẩn đoán lâm sàng bằng đèn khe và được điều trị bằng cortico-steroid tại chỗ. Vì corticosteroid tại chỗ có thể đưa đến sự hình thành cườm, tăng nhãn áp, tái hoạt nhiễm siêu vi herpes simplex, một bác sĩ tổng quát không nên kê đơn loại thuốc này.

Xuất huyết tiền phòng do chấn thương thường kèm đau nhức và giảm thị lực mà mức độ phụ thuộc lượng máu có trong tiền phòng (Gottsch JD, 1990). Ðiều trị chuyên khoa nhằm giảm áp lực nội nhãn và giảm nguy cơ chảy máu tái phát.

Một sự gia tăng nhanh chóng áp lực nội nhãn (glôcôm cấp) gây đau và phù giác mạc, hậu quả là làm giảm thị lực từ vừa đến nặng. BN glôcôm góc đóng cấp cần được khẩn cấp cắt mống mắt bằng laser để làm giảm nhẹ tình trạng nghẽn đồng tử đã gây đóng góc.

Viêm động mạch thái dương thường gặp ở người già. BN đau nhức cả đầu và vùng thái dương và có các triệu chứng của đau đa cơ thấp người già (polymyalgia rheu-matica). BN bị giảm thị lực do bệnh lý thần kinh thị thiếu máu và bị tổn thương đường hướng tâm phản xạ đồng tử. Cần điều trị khẩn trương với corticosteroid đường toàn thân nhằm giảm thiểu nguy cơ bị cả 2 mắt (Gordon LK, et al. 1998).

Viêm thần kinh thị phần lớn gặp ở người trẻ và có thể kèm với bệnh xơ cứng nhiều chỗ (multiple sclerosis) (Cleary PA, et al. 1997). Sụt giảm thị lực có thể trầm trọng và BN thường bị đau khi vận động nhãn cầu, có tổn thương đường hướng tâm phản xạ đồng tử. Thần kinh thị thấy phồng lên trong viêm gai thị (Hình 11) và bình thường trong viêm thần kinh thị hậu nhãn cầu. Chẩn đoán sớm là rất quan trọng, vì điều trị tích cực bằng cortico-steroid đường toàn thân có thể giúp nhiều cho BN được hồi phục (Landau K. 1998).

Viêm tổ chức hốc mắt là một nhiễm trùng của khoang hậu cầu, có thể gây mù, và trong vài trường hợp hiếm hoi có thể đe dọa cả đến tính mạng. Các triệu chứng gồm đau nhức, giảm thị lực, vận động nhãn cầu bị hạn chế, lồi mắt thẳng trục, cương tụ gai thị. Chuyển khám nhãn khoa và tai mũi họng.

Giảm thị lực đột ngột, hai bên, không đau nhức

Rất hiếm. Nguyên nhân có thể là những thay đổi khúc xạ đột ngột do hiện tượng phồng lên của thể thủy tinh ở những BN tiểu đường kém kiểm soát hoặc do phản ứng với dược phẩm (Eva PR, et al. 1982 & Fledelius HC. 1986). Các dược phẩm có chứa các chất kháng choliner-gic, chất cholinergic, và corticosteroid có thể làm trầm trọng thêm các tật khúc xạ sẵn có hoặc cảm ứng những thay đổi khúc xạ đột ngột.

Giảm thị lực đột ngột, hai bên, có đau nhức

Nguyên nhân có thể là chấn thương bán phần trước do dị vật, bỏng do đổ hóa chất, phơi nhiễm bức xạ cực tím của thợ hàn. Viêm loét giác mạc, viêm mống mắt, và glôcôm cấp, luôn kèm với mắt đỏ, rất ít khi gặp ở cả hai mắt (Silverman H, et al. 1992). Viêm động mạch thái dương tuy hiếm nhưng cũng có thể kèm theo giảm thị lực thường xuyên hai bên, có đau nhức.

Giảm thị lực dần dần, một bên, không đau nhức

Ðó là hiện tượng mờ mắt ở người già mà cườm (đục thể thủy tinh) là nguyên nhân hàng đầu. Cườm có thể biểu hiện như một vẫn đục mờ sương ở diện đồng tử nếu khám bằng đèn bút (penlight) hoặc một vùng tối đen làm không quan sát được bán phần sau nếu khám bằng đèn soi đáy trực tiếp (Hình 12). Ðối với BN cườm cần lên lịch theo dõi và khám định kỳ nhãn khoa

?Thoái hóa hoàng điểm tuổi già không có xuất huyết hoặc xuất tiết (thoái hoá hoàng điểm "khô") là một nguyên nhân thường gặp khác. Nó có thể biểu hiện như những đốm màu vàng khu trú (drusen) hoặc những vùng xen kẽ đậm màu (tăng sắc tố) và nhạt màu (giảm sắc tố) tại hoàng điểm (Hình 13). BN cần được khám chuyên khoa mắt để phát hiện những ổ xuất huyết hoặc xuất tiết, thường khó quan sát được nhưng lại có thể trị khỏi bằng laser.

Trong vài tình huống hiếm gặp, những tổn thương chèn ép chậm ở hốc mắt và khoảng nội sọ có thể gây ra thể giảm thị lực này. Nếu là khối u chèn ép thần kinh thị, luôn luôn có teo gai thị và khiếm khuyết trên thị trường.

Giảm thị lực dần dần, một bên, có đau nhức

Hiếm gặp. Nguyên nhân có thể là một tiến trình viêm diễn tiến chậm hoặc ung thư của giác mạc hoặc khoang hậu cầu. Ðã có những trường hợp u hạt hốc mắt và u dây thần kinh thị được báo cáo. Chẩn đoán bằng cắt lớp điện toán (CT) và cộng hưởng từ hạt nhân (MRI).

Giảm thị lực dần dần, hai bên, không đau nhức

Nguyên nhân thông thường nhất là đục thể thủy tinh và thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Nguyên nhân khác hiếm gặp là độc tính trên mắt của hydroxychloroquin và ethambutol (Mazzuca SA, et al. 1994 & Sammartino JP, Soll DB. 1985). Ðiều trị bao gồm ngưng sử dụng thuốc gây tác hại nhưng thường tình trạng giảm thị lực không đảo ngược được. Nguyên nhân hiếm gặp nữa là khối u ở giao thoa thị giác. Khám thị trường là khâu quyết định chẩn đoán.

Giảm thị lực dần dần, hai bên, có đau nhức

Hết sức hiếm gặp và rất có thể do một tiến trình viêm mạng tính như trong các bệnh mạch máu tạo keo (collagen) hoặc bệnh sarcoid.

KẾT LUẬN

Mờ mắt là một triệu chứng phức tạp có vô số nguyên nhân, từ những tật khúc xạ đơn thuần có thể hiệu chỉnh bằng kính đeo đến nhũng căn bệnh nguy hiểm chết người. Khả năng của người thầy thuốc phân biệt được nguyên nhân bệnh lý với nguyên nhân không bệnh lý có tầm quan trọng tột bậc. May mắn là những trang thiết bị đơn giản phổ biến tại các phòng khám bệnh và cách tiếp cận chẩn đoán có hệ thống có thể giúp người bác sĩ tổng quát tiến hành những bước xuất phát quan trọng trong thực hiện được điều này.

BS Nguyễn Hoàng Tuấn biên dịch theo Bradford J. Shingleton: Blurred vision.

N Engl J Med 2000;343;8;556-562

 

Các hình ảnh của bài "Mờ mắt"

Hình 2: Drusen đĩa thị. Phồng lồi đĩa thị thường là do drusen đĩa thị nhưng bệnh lý này thường bị chẩn đoán lầm là phù gai thị. Drusen điển hình là những lắng đọng hyalin màu trắng không đều ở bờ gai thị.	Hình 3: Bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh cho thấy xuất huyết và xuất tiết ở cực sau mà không có chứng cứ của tân mạch hòa.	Hình 4: Xuất huyết dưới võng mạc do màng tân mạch mạch mạc ở BN bị thái hóa hoàng điểm tuổi già.
Hình 5: Võng mạc nâng phồng lên, phấp phới và có màu trắng xám là đặt trưng của bong võng mạc.	Hình 6: Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc với xuất huyết trong võng mạc lan rộng.	? Hình 7: Tắc động mạch trung tâmvõng mạc. Võng mạc có màu trắng do phù nề lan rộng và tuần hoàn mạch mạc còn bảo lưu ở phía dưới, sáng ánh ở hố hoàng điểm như một đốm đỏ hoa anh đào (cherry-red spot)
Hình 8: Bệnh lý thần kinh thị thiếu máu phần trước, đặc trưng bằng hiện tượng phồng lồi và xuất huyết của đĩa thị.	Hình 9:? Loét giác mạc, xuất hiện như một thẩm nhuận trắng ở giác mạc. Trong trường hợp nhiễm nấm này, vết loét có kèm theo một vành tế bào viêm tròn và mủ tiền phòng.	Hình 10: Một vết loét biểu mô (mũi tên) do nhiễm Herpes simplex, có hình thái điển hình hình cành cây khi nhuộm với fluorescein và chiếu sáng bằng ánh sáng xanh cobalt.
Hình 11: Viêm thần kinh thị trong nhãn cầu (viêm gai thị) với gai thị cương phồng.	Hình 12: Ðục thể thủy tinh dưới bao cực sau nhìn qua đèn soi đáy mắt trực tiếp khi soi ánh đồng tử.	Hình 13: Drusen hoàng điển trong bệnh lý thoái hoá hoàng điểm tuổi già không có xuất huyết hoặc xuất tiết.

 

Các hình ảnh của bài "Chẩn đoán và điều trị mắt đỏ" (Thời Sự Y Dược Học 6/2001)

Hình 1: Xuất huyết dưới kết mạc Ðốm xuất huyết phân định rạch ròi che lấp không thấy được các cấu trúc bên dưới. Các vùng lân cận không bị viêm. Bệnh lý này không gây ảnh hưởng đến thị lực và hầu như luôn luôn tự tan.	Hình 2 : Nghi là viêm kết mạc do siêu vi Trong trường hợp này không có tác nhân gây bệnh nào được phân lập bởi phòng xét nghiệm, nhưng bệnh sử vừa mắc bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và việc không có chảy mủ cho chẩn đoán này.	Hình 3: Viêm kết mạc nặng do adenovirus Trường hợp này xảy ra trong dịch viêm kết mạc. Lây nhiễm rất mạnh, 10 ngày sau khi xuất hiện các triệu chứng, siêu vi đang sao chép vẫn còn được tìm thấy ở 95% bệnh nhân.
Hình 4 : Viêm kết mạc lậu cầu tối cấp Nhiễm khuẩn độc lực cao này có thể gây những tổn thương mắt trầm trọng. Ðiều trị tấn công (bao? gồm cả kháng sinh đường toàn thân) phải được tiến hành ngay.	Hình 5 : Viêm kết mạc thể vùi. Các hột nhỏ rõ (mũi tên) gặp ở cùng đồ dưới. Viêm kết mạc thể vùi là một bệnh lây truyền qua đường tình dục, cần liệu pháp kháng sinh đường toàn thân.	Hình 6 : Viêm thượng củng mạc Có những mạch máu sung huyết, chạy theo hướng nan hoa và một nốt (nodule) nằm cạnh rìa giác mạc. Trường hợp này, phần kết mạc và thượng củng mạc đối diện (phía mũi) không bị viêm.
Hình 7 : Mộng thịt Cương tụ kết mạc giới hạn trong tổn thương gồ cao phía mũi, bệnh lý thoái hóa này hết sức phổ biến ở những người sinh hoạt phần lớn ở ngoài trời và phơi nhiễm với tia cực tím.	Hình 8 : Glôcôm góc đóng Ðồng tử giãn vừa và mất phản xạ với ánh sáng. Phù giác mạc làm cho diềm mống mắt trông kém sắc nét hơn bên mắt lành. Cần điều trị tấn công ngay để tránh bị teo thị thần kinh	Hình 9 : Viêm màng bồ đào trước cấp tính Ðồng tử co nhỏ, không đều và phản xạ kém với ánh sáng. Cương tụ kết mạc rõ rệt nhất ở cận vùng rìa giác mạc. Có mủ tiền phòng (mũi tên). Bệnh có thể gây mù nên cần chuyển ngay cho BS nhãn khoa