Theo tư liệu nước ngoài, u não nguyên phát lành tính và ác tính chiếm tỉ lệ 11,8/100.000 dân, riêng u ác tính là 6,5/100.000 dân.⁽¹⁾Ðứng đầu u ác tính là glioblastoma và u lành tính là u màng não. U ác tính tăng theo tỉ lệ thuận với tuổi. U đại não thường thấy ở người lớn, ngược lại u tiểu não thường thấy ở trẻ em.

Ở miền trung, trường hợp u não đầu tiên được mổ tại Tổng Y Viện Duy Tân năm 1972⁽⁶⁾ trên người đàn bà có thai ở tháng thứ 6. Chẩn đoán thời bấy giờ dựa vào động mạch não đồ hay não thất đồ. Năm 1997, BV Ðà Nẵng được trang bị CT Scan và nhờ đó việc chẩn đoán trở nên dễ dàng hơn.

Bài này đúc kết một số kinh nghiệm về chẩn đoán lâm sàng và điều trị phẫu thuật u não được thực hiện tại khoa phẫu thuật Thần kinh, bệnh viện Ðà Nẵng.

Phương pháp nghiên cứu

1/ Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả.

2/ Số liệu: Trong 6 năm từ 1994 - 1999, có 83 trường hợp u não tuổi từ? 3 đến 68. Trong số này, 63 trường hợp được mổ như sau:

? Ðại não: 49 trường hợp

? Tiểu não: 09 trường hợp

? Tuyến yên: 02 trường hợp

? Não thất III: 01 trường hợp

? Não thất II: 01 trường hợp

? Não thất IV: 01 trường hợp

Phân loại theo vị trí:

? Trán: 16 trường hợp

? Liềm não: 04 trường hợp

? Ðỉnh: 16 trường hợp

? Thái dương: 10 trường hợp

? Chẩm: 03 trường hợp

? Não thất III: 01 trường hợp

? Não thất II: 01 trường hợp

? Não thất IV: 01 trường hợp

? Tuyến Yên: 02 trường hợp

? Tiểu não: 09 trường hợp

Còn những trường hợp không mổ có thể do khối u ở những vùng không thể can thiệp phẫu thuật, được người nhà xin về hoặc được chuyển lên tuyến trên.

Kết quả

1/ Chẩn Ðoán :

a/ Lâm Sàng: Ða số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn rất muộn và khối u đã phát triển lớn. Những dấu chứng liệt kín đáo như rối loạn ý thức thường bị bỏ qua (90%) ở tuyến trước.

- Nhức đầu phù gai thị, thờ ơ cũng không được chú ý hoặc bệnh nhân được chẩn đoán như là bệnh tâm thần (20%). Thông thường nhức đầu vào buổi sáng hoặc khi ho rặn và có thể khu trú ở một bán cầu. Ðôi khi bệnh nhân đến trong tình trạng hôn mê, động kinh liên tục được chuyển vào phòng Hồi sức trung tâm để chống động kinh và phù não trước khi phẫu thuật (3 trường hợp).

- Ðộng kinh thường xảy ra đối với những bệnh nhân có khối u phát triển chậm chiếm 70%. Ngược lại chỉ có 30% - 40% đối với những khối u phát triển nhanh như glioblastoma.⁽¹⁾

U ở vùng trán, bệnh nhân giảm khả năng về trí tuệ, mất khả năng tập trung hay diễn đạt (16 trường hợp, có 2 trường hợp mù trước mổ).

U ở vùng thái dương thường gây động kinh và suy giảm nhanh thị lực. Nếu u ở bán cầu chính, bệnh nhân có thể nói khó hay thất ngôn, đôi lúc bị ảo thị, ảo thanh hoặc ảo khứu (10 trường hợp).

U ở vùng chẩm, bệnh nhân có thể bị mù hoặc không phân biệt được những vật thông thường.

U ở vùng đỉnh, có thể bị rối loạn cảm giác và vận động, đôi khi không viết được hoặc nhận ra mặt chữ đặc biệt ở bán cầu chính (16 trường hợp).

Nếu khối u ở vùng giữa hai bán cầu gần đồi thị thì thường có biểu hiện tăng áp lực nội sọ vì não úng thuỷ (4 trường hợp).

U tiểu não thường có nhức đầu, cứng cổ, buồn nôn, rung giật nhãn cầu. Ðặc biệt ở trẻ em chẩn đoán khó khăn hơn dễ nhầm lẫn với các dấu chứng như viêm não màng não, não úng thủy (li bì, nhức đầu, nôn mữa).

U não cũng có những triệu chứng bất thường khác như chóng mặt, nấc cụt. Ðặc biệt u góc cầu tiểu não bệnh nhân giảm thính lực một thời gian rất lâu, có khi đau buốt thần kinh tam thoa, tê dại 1/2 mặt (1 trường hợp).

b/ Chẩn đoán hình ảnh: Thực hiện động mạch não đồ hay não thất đồ 13 trường hợp và CT Scan 70 trường hợp.

c/ Giải Phẫu bệnh lý: Kết quả như sau:

? Meningioma: 26 trường hợp

? Glioma: 13 trường hợp

? Astrocytoma 1-2: 07 trường hợp

? Medulloblastoma: 03 trường hợp

? Craniopharyngioma: 02 trường hợp

? Ependymoma 02: trường hợp

? Oligodentroglioma: 01 trường hợp

? Sarcoma: 01 trường hợp

? Hemangioblastoma? 1 trường hợp?

? K di căn: 02 trường hợp

? U nang: 4 trường hợp

? Không xác định: 01 trường hợp

2/ Gây mê và phẫu thuật.

Tất cả những bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản. Thời gian phẫu thuật trung bình từ 4 đến 5 tiếng.

Lượng máu trung bình từ? 4 - 5 đơn vị phải được dự trữ trước khi mổ. Có những tình huống đã phải dùng đến 7 - 8 đơn vị máu.

Riêng đối với các u tiểu não vẫn được mổ ở tư thế bệnh nhân nằm sấp, tuy không thuận lợi cho phẫu thuật viên nhưng có ít biến chứng hơn so với gây mê mổ ngồi (cần có thiết bị và gây mê giỏi, kinh nghiệm).

Dựa theo tiêu chuẩn Simpson⁽⁴⁾, phẫu thuật u màng não được chia ra nhiều độ:

Ðộ 1: Mổ lấy hết u + màng não và phần xương bị thâm nhiễm (16 trường hợp).

Ðộ 2: Lấy hết u + chỉ đốt điện màng não liên hệ (4 trường hợp).

Ðộ 3: Lấy hết u + nhưng không cắt bỏ hoặc đốt màng cứng và phần xương kế cận (6 trường hợp).

Ðộ 4: Cắt 1 phần u màng não.(0 trường hợp )

Ðộ 5: Mổ giải áp mà thôi (0 trường hợp).

3/ Kết quả phẫu thuật:

Trong số 63 trường hợp mổ, không có trường hợp nào tử vong trong lúc mổ hay trong giai đoạn hậu phẫu.

- Ðại đa số u não ở đây đều vào viện rất muộn, khối u đã phát triển rất lớn. Ðặc biệt là u màng não, phẫu thuật rất khó khăn, chảy máu nhiều nếu không hạ huyết áp chỉ huy. Trong số 23 trường hợp u màng não, có 6 trường hợp u màng não có nang (cystic menigioma) loại u này rất dễ nhầm với lymphoma hoặc astrocytoma và ít khi lấy được hết khối u. Trong 6 năm, có 5 trường hợp u màng não tái phát, trong đó có 1 trường hợp phải mổ lại đến lần thứ 3.

- Ðối với các loại u ác tính như glioblastoma mặc dù kết hợp phẫu thuật và tia xạ, nhưng khả năng sống của bệnh nhân chỉ trong vòng 6 tháng, so với thống kê ở Mỹ là 10 - 12 tháng.⁽²⁾

- 1 trường hợp ependymoma sống lâu nhất là 3 năm.

- Ða số các khối u medulloblastoma ở trẻ em sau mổ chừng 1 - 2 năm hay bị di căn nơi khác, đặc biệt là ở tủy sống mặc dù đã kết hợp với tia xạ. Bệnh nhân chết trong tình trạng nhiễm trùng đường tiểu hay hô hấp.

- Ðối với các trường hợp u sọ hầu ở trẻ em trong giai đoạn hậu phẫu, thường gặp những biến chứng nội tiết như tụt huyết áp, hạ đường huyết, rối loạn điện giải vì bệnh viện chưa đo được các yếu tố nội tiết trước khi mổ như là 17 ketosteroid.

- Ðối với các trường hợp? u ở tiểu não, u nang ở hố não sau thường được dẫn lưu não thất - màng bụng trước khi mổ lấy u hoặc nối u nang vào não thất IV hoặc bể sau (cisterna magna).

- Riêng đối với các khối u lành tính sau hậu phẫu, bệnh nhân hồi phục khá tốt (theo bậc thang Karnofky từ 70 điểm đến 100 điểm). Ðặc biệt với các khối u màng não (26 trường hợp) hay astrocystoma độ 1 - độ 2 (2 trường hợp): Tri giác hồi phục rất nhanh, giảm động kinh, chỉ có 2 bệnh nhân u não ở vùng trán và đỉnh trước mổ đã mù, sau mổ thị lực vẫn không cải thiện.

Bàn LUẬN

1/ Về chẩn đoán: Có thể nói CT Scan là một tiến bộ vượt bực trong việc chẩn đoán u não. Nhưng nếu so với cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) thì CT Scan kém hơn trong việc chẩn đoán chi tiết, 3 chiều và bệnh nhân ít bị nhiễm xạ. MRI còn đánh giá rõ ràng hơn về kết quả phẫu thuật và hoá trị, phân biệt được hình ảnh giả artifact và tổ chức não lành hoặc hoại tử.⁽¹⁾

Ở các nước tiên tiến, CT là bước chẩn đoán gạn lọc (screening) kế đến là MRI, động mạch não đồ và PET (Positron Emission Topogaphy).

Còn vai trò của động mạch não đồ giúp phân biệt u màng não, dị dạng mạch máu não hay giả u. Và qua động mạch não đồ người ta có thể làm thuyên tắc động mạch nuôi, giúp phẫu thuật bớt chảy máu đặc biệt đối với các khối u màng não lớn.

Phân loại khối u của khảo sát này cũng phù hợp với Trần Văn Khánh (bệnh viện Chợ Rẫy, 1978). Ða số là u não ác tính kế đến u màng não lành tính, u lao, u thần kinh, dị dạng mạch máu não, giả u, di căn não.⁽³⁾

Theo nguyên tắc, mọi khối u não đều làm sinh thiết trước khi mổ "triệt để" ngoại trừ u màng não thường thấy rất rõ trên CT hay MRI.

Ở những trung tâm lớn như Chợ Rẫy, Việt Ðức và nhiều nước tiên tiến trên thế giới có thể làm sinh thiết các khối u nhỏ nằm sâu trong nhu mô bằng stereotaxie. Có một số u không thể làm sinh thiết được như các astro-cytoma grade 2, grade 3 ở thân não cầu não hay tủy sống ,tiên lượng thường rất xấu. Tuy nhiên sinh thiết và chẩn đoán mô học rất cần thiết giúp tiên lượng được diễn tiến của khối u và chọn lượng tia xạ và hoá chất.⁽²⁾ Ví dụ các loại u pinaloma, germinoma não thất 3 có thể làm sinh thiết qua nội soi và điều trị bằng tia xạ hay hoá chất.

2/ Về phẫu thuật: Ðối với những khối u lành tính như u màng não, không những phải cố gắng lấy hết khối u, màng não mà còn cả phần xương kế cận bị thâm nhiễm để tránh dùng tia xạ sau mổ cũng như tránh tái phát đặc biệt là trẻ em và người lớn tuổi.⁽¹⁾

Do bệnh viện chưa có kính hiển vi phẫu thuật và laser, đa phần các u màng não vùng đỉnh, trán nông là có thể tiến hành phẫu thuật độ 1, độ 2, đối với những khối u nằm giữa 2 bán cầu, liềm não sát nền sọ: phẫu thuật độ 3.

Ðối với những khối u ác tính, trước đây được phẫu thuật lấy tối đa thể tích khối u,⁽²⁾ tránh các vùng não có chức năng cao - mục đích là giảm áp. Nhưng gần đây người ta đã chứng minh khả năng sống lâu hơn nếu khối u được lấy hết (surgical cure) so với những khối u chỉ lấy một phần hay chỉ làm sinh thiết đơn thuần.⁽¹⁾

Kết quả phẫu thuật trong báo cáo này chưa được như ý muốn bởi vì:

- Bệnh nhân thường đến trễ, chẩn đoán muộn ngay cả u lành tính, thường phải đối phó với những khối u quá lớn chảy máu nhiều và không thể nào tránh được tổn thương nhu mô não lành kế cận. Thời gian mổ lâu có khi 6 - 7 tiếng.⁽⁴⁾

- Thiếu thầy thuốc chuyên khoa chăm sóc hậu phẫu.

Hiện nay phẫu thuật chỉ mới giải quyết được vấn đề cơ học. Ðiều trị triệt để u não cần có sự hỗ trợ của xạ trị (tại bệnh viện Ðà Nẳng dùng Cobalt), tia xạ tại chỗ (Brachy therapy) như ở các nước tiên tiến đặt ¹²⁵I vào khối u. Mổ bằng tia gamma (Radiosurgery) là hướng các nguồn tia xạ tập trung vào một đích (target) như cobalt hay proton 80.

Ngoài ra còn sử dụng hoá trị như nitrosureas đơn độc hoặc phối hợp với những hoá chất khác procarbasine, cyclophosphamide, vincristine v.v.. Tamoxifene để điều trị các u ác tính, có thể truyền tĩnh hoặc động mạch có kèm với Mannitol hay không.

Người ta cũng có thể dùng hoá chất đặt tại chỗ sau phẫu thuật hoặc đưa thẳng vào khối u qua stereotaxie để tránh sự hạn chế của hàng rào máu não (qua các polymer wafer).⁽¹⁾Khuynh hướng dùng hoá trị đối với những bệnh nhân trên 50 tuổi đặc biệt trong trường hợp khối u còn sót lại nhiều sau phẫu thuật. Những khối u phát triển nhanh trên chẩn đoán hình ảnh bất luận tuổi tác cũng được khuyên dùng hoá trị. Có vài loại u nhạy cảm với hoá chất như oligodendroglioma nhưng với astrocytoma thì ít bị tác dụng.⁽¹⁾

Một số u não đã liên quan đến di truyền như Heman-gioblastoma (Von Hippel Lindau) nhiễm sắc thể 3p25-26. Tuberous sclerosis với 9q3416p13. Neurofibroma với 17q11. Meningioma với nhiễm sắc thể 22 v.v...Như vậy có lẽ trong một tương lai không xa, u não có thể được điều trị bằng gen.

KẾT LUẬN

CT Scan đã góp phần chẩn đoán sớm hầu hết các trường hợp u não do đó số lượng bệnh nhân càng ngày càng tăng. Nhưng tiếc thay đa số bệnh nhân không có khả năng đi tuyến trên.

Ðể đáp ứng với nhu cầu thực tế ngoài việc đầu tư trang thiết bị chẩn đoán và phòng mổ, còn phải phát triển đồng bộ các chuyên khoa khác như: gây mê hồi sức, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh lý, hoá trị, xạ trị ... đặc biệt là đào tạo dài hạn trong hoặc ngoài nước cho đội ngủ chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh.

tóm tắt

Trong số 83 trường hợp u não được chẩn đoán tại bệnh viện Ðà nẵng, 63 trường hợp được phẫu thuật trong 6 năm. Trong đó 13 trường hợp được chẩn đoán bằng động mạch não đồ hay não thất đồ, 70 trường hợp được chẩn đoán bằng CT Scan.

Phần lớn bệnh nhân đến muộn, khối u rất lớn, có những trường hợp rối loạn tri giác, hôn mê, động kinh liên tục. Những bệnh nhân trên đều được mổ và theo dõi trong vòng 3 năm trên cùng 1 kíp mổ. Mặc dù trang thiết bị còn thiếu thốn, nhân lực chưa đồng bộ, chưa có tử vong trong lúc mổ và hậu phẫu. Ða số bệnh phẩm đều được đọc và so sánh với 2 hoặc 3 BS giải phẫu bệnh. Những trường hợp ác tính và u màng não lành tính mổ sót đều được điều trị bằng tia cobalt. Thời gian sống sót không cách biệt với các báo cáo trong nước đối với các khối u ác tính.

SUMMARY

Brain Tumors at Danang General Hospital

Among 83 brain tumors encountered at Danang general hospital, 63 cases have been operated during 6 years, 13 cases were detected by carotid angiography or ventriculography, 70 cases by CT Scan. Most of patients came to the hospital very late with a huge intracranial mass. Some of them were admitted in a drowsy, comatose or epilepticus state. These patients were operated and then followed up over 3 years by the same team. Despite the lack of medical equipment and facilities in operating room, mortality during the operation and postoperative period was nil. Almost pathological specimens were read by 2 or 3 pathologists in order to get a consistent diagnosis. Malignant cases continued undergoing radiotherapy including few cases of menigiomas which were not totally removed. The survival time and the quality of life seems to be similar to others reports in Vietnam.

Tài liệu tham khảo

1. Michael D. Prados, Mitchell s. Berger, Charles Wilson. Central nervous system tumors. Advances in knowledge and treatment. November - December 1998 p. 331 - 357, Vol 48

2. Lê Xuân Trung. Brains tumors in Ho Chi Minh city. Journal of? clinical Neuroscience. Harcourt Brace & Co Ltd

3. Trần Văn Khánh. Vài nhận xét về chẩn đoán & điều trị bướu não tại khoa Thần Kinh Giãi phẫu bệnh viện Chợ Rẫy. Nội san bệnh viện Chợ Rẫy 1978 trang 119 - 125

4. Lê Ðiền Nhi. U màng não 1993 - 1997. Báo cáo tại Hội nghị Việt - Pháp về Giải phẫu Thần Kinh năm 1997.

5. Mc Cathy BJ. Davis FG. Factors associated with survival in patients with meningiomas. J. Neurosurg 88: 831-839 1996.

6. Giải phẫu bướu não tại Tổng Y Viện Duy Tân. Báo SaiGon 13/6/1972