GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN BỊ TIỂU ÐƯỜNG

Nguyễn Văn Chừng* Võ Thị- Thùy Diệu**

 

ÐẶT VẤN ÐỀ.

Người bệnh tiểu đường ngày càng tăng, nên số bệnh nhân tiểu đường phải phẫu thuật cũng tăng theo do biến chứng của bệnh tiểu đường hay bởi một bệnh khác. Bệnh nhân tiểu đường khi phải chịu phẫu thuật, thường gặp nhiều khó khăn phức tạp trong vấn đề gây mê và họ chịu nhiều tai biến, biến chứng trong và sau mổ.- Mục tiêu báo cáo này nhằm nghiên cứu thực hiện phương pháp vô cảm- cho người bệnh tiểu đường.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Ðối tượng nghiên cứu:

Những bệnh nhân bị bệnh tiểu đường đã được gây mê - phẫu thuật tại BV. Bình Dân và BV. Trường Ðại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Vật liệu nghiên cứu:

Máy móc dụng cụ để gây mê và hồi sức: ECG, độ bảo hòà dưỡng khí. Máy thử đường huyết tại giường.

Thuốc Insulin, Glucose 5%, 10%, dịch truyền Lactated Ringers.

Phương pháp tiến hành gây mê:

- Chuẩn bị và điều chỉnh đường huyết người bệnh về trong giới hạn chấp nhận. Thử đường huyết tại chỗ khi gây mê so với kết qủa của phòng xét nghiệm.

- Chọn và thực hiện phương pháp tiền mê, vô cảm thích hợp cho từng trường hợp.

- Theo dõi đường huyết trong, sau phẫu thuật tới khi tỉnh táo hẳn.

- Xử lý những tình huống bất thường xảy ra.

- Thu thập, ghi chép những dữ kiện và xử lý theo phương pháp thống kê.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 6 năm 1999 đến tháng 12 năm 2000, thực hiện được 105 trường hợp gây mê - phẫu thuật cho người bệnh bị tiểu đường, gồm có:

1.- Giới: 41 nam (39%) và 64 nữ (61%)

2.- Tuổi: trung bình là 60 - 2,5 tuổi -----

Tuổi	25- 30	31-40	41-50	51-60	61-70-/b>	71-80	81- 86
TH	--- 2	--- 4	- 21	-- 24	- 26	-- 25	-- 3
%	-1,90	- 3,80	- 20	22,86	24,76	23,81	-2,86

3.- Cân nặng:----------

Cân nặng (Kg)	40 - 50-/b>	51-60	61- 70	71-80	81 - 90
TH	36	42	17	9	1
%	34,29	40	16,19	8,57	0,95

Thể trọng trung bình:- 55,52 kg- -- 1,89- kg.

4.- Bệnh mổ:-----------

Nhiều nhất là sỏi đường mật chiếm- 39,05%.

5.- Thời gian mổ: trung bình: 64,89 -- 4,18 phút

Thời gian mổ từ 30 phút - đến 3 giờ 30 phút

6.- Bệnh cảnh khi mổ: Cấp- cứu: 42 (40%),

Chương trình 63 (60%)

7.- Thuốc mê:

Isofluran: 62 trường hợp (77,50%)

Halothan: 9 trường hợp (11,25%)

Propofol: 4 trường hợp (5%)

Phối hợp: 5 trường hợp (6,25%)

8.- Phương pháp vô cảm:

Gây tê tại chỗ: 4 trường hợp (3,81%)

Gây tê tủy sống: 21 trường hợp (20%)

Gây mê tĩnh mạch: 5 trường hợp (4,76%)

Gây mê nội khí quản: 75 trường hợp (71,43%)

9.- Phân loại theo ASA:

Phân loại ASA I: 3 trường hợp (2,86 %)

- II: 68 (64,76%)

III: 27 (25,71%)

IV: 6 (5,71%)

V: 1 (0,95%)

10.- Ðường huyết trước mổ trung bình trước mổ là: 165,21 - 11,58

75 -- 100 (mg/dL): 2 trường hợp (1,90%)-

101-- 150----------------- 14 (9,52%)

151-- 200------------------ 34 (32,38)

201 -- 250----------------- 27 (25,71)

251 - 300----------------- 20 (19,05)

301 - 320------------ 8 (7,62)

11.- Bệnh kèm theo:

- Cao huyết áp: 39 trường hợp (37,14%)

-- Rối loạn nhịp tim, thiểu dưỡng cơ tim: 16 (15,24%)

-- Suy tim,tạo hình van tim : 2 trường hợp (1,91%)

-- Bệnh hô hấp: viêm phổi, lao cũ, suyễn: 8 (7,62%)

- Suy thận: 2 trường hợp (1,91)

- Bệnh thần kinh: liệt - người, liệt dây VII: 2 (1,91)

- Bệnh bướu giáp: 2 (1,91)

12.- Tai biến:

Hạ đường huyết: 3 trường hợp (2,86 %)

Sp0₂ giảm- <- 90%: 5 trường hợp (4,76 %)

BÀN LUẬN.

Kiểm soát đường huyết khi gây mê - phẫu thuật cần phải điều chỉnh trong giới hạn những thông số :

- Ðường huyết: Khoảng 150 - 250 mg / dL.

- Ðường niệu: Âm tính hoặc dương tính nhẹ.

- Thể Céton trong nước tiểu: Âm tính.

Theo dõi đường huyết: Người bị tiểu đường, lượng đường huyết cao nhưng tổng số đường dự trữ trong cơ thể thấp nên nguyên tắc là không đưa đường huyết về trị số bình thường vì dễ bị biến chứng hôn mê. Hôn mê hạ đường huyết nguy hiểm nhất vì làm tổn thương não bộ vĩnh viễn, không phục hồi. Trong nghiên cứu này, đường huyết trung bình trước mổ là: 161,21 mg/dL - 11,58 mg/dL. Có ba trường hợp trước mổ đường huyết xuống rất thấp (dưới- 60 mg/dL), đều được điều chỉnh để đường huyết về mức bình thường bằng dung dịch glucose 10%, nhưng cần chú ý là đường huyết tăng lên rất chậm nếu dùng dung dịch glucose 5%.^(1-4,8-10)

Trước khi khởi mê, đường huyết được thử tại chỗ, kết quả được đối chiếu với kết quả phòng xét nghiệm trên cùng một mẫu máu. Thường đường huyết thử trước khi khởi mê có trị số cao hơn thử trước đó do người bệnh lo lắng sợ hãi nên catecholamin tiết ra nhiều hơn, gây ra tình trạng tăng đường huyết. Tùy theo kết quả đường huyết mà cách xử trí khác nhau:---

- Nếu -120 mg/dL: Truyền dung dịch đường.

- Nếu- 120 mg/dl - đường huyết - 200mg/dL: Truyền đường kết hợp với Insulin; với tỉ lệ mỗi đơn vị Insulin cho hai gram đường.-----

- Nếu - 200 mg/dL: Truyền đường ưu trương kết hợp với Insulin tỉ lệ cao hơn.

Trước khi chưa có máy thử đường huyết tại chỗ, chúng tôi thường dùng Insulin ordinaire 12 đơn vị pha trong 500 ml dung dịch Glucose 5%; với cách pha này tuy không hợp với lý luận vì Insulin có thể bị hấp thu trong dụng cụ truyền dịch, nhưng cũng hạn chế được tai biến hạ đường huyết. Hiện nay phương pháp hợp lý nhất là dùng bơm tiêm điện truyền Insulin liên tục với số lượng thích hợp vào người bệnh và điều chỉnh tùy theo lượng đương huyết.^(1,5,7-10)

Sau phẫu thuật, người bệnh được kiểm tra lại đường huyết và tùy theo kết quả mà điều chỉnh để duy trì lượng thích hợp cho đến khi người bệnh tỉnh táo và đổi qua chế độ điều trị như trước khi người bệnh ăn uống bình thường; thường lượng đường huyết thời gian sau mổ ít biến động nhiều như trong lúc mổ.

-Tiền mê: Benzodiazepin (Valium, Hypnovel) uống đêm trước mổ để tạo tình trạng an tâm, bình thản, tránh cho người bệnh lo âu vì lo sợ sẽ kích thích bài tiết cate-cholamin làm tăng đường huyết. Dùng Hypnovel làm thuốc tiền mê là thích hợp vì nó là loại tan trong nước, không có tá dược, không gây đau nơi chích làm cho người bệnh- không còn sợ hãi khi vào phòng mổ, kết hợp với Fentanyl để làm giảm đau vì đau đớn khi gây mê - phẫu thuật là yếu tố quan trọng kích thích hệ thần kinh tự chủ làm rối loạn chuyển hóa đường.^(1,3,5,8,9)

Khởi mê: Hầu hết bệnh nhân được dùng thuốc mê tĩnh mạch Thiopenton, nhưng thời gian sau này, chúng tôi sử dụng Propofol với liều 1,5 - 2 mg/kg. Propofol được xem là thuốc dùng khởi mê thích hợp nhất cho người bệnh tiểu đường vì tác dụng nhanh, làm mềm cơ vùng hầu họng tốt, đặc biệt làm mất phản xạ vùng hầu họng thuận lợi cho thao tác đặt ống nội khí quản và ít gây nôn ói, lượng thuốc ít tích lũy trong cơ thể và bệnh nhân tỉnh nhanh sau khi chấm dứt phẫu thuật. Khi tỉnh, tri giác trở lại rất sớm và bình thường giúp cho việc theo dõi tri giác người bệnh được thuận lợi. Nhược điểm của Propofol là không làm giảm đau và đau ở nơi chích, để khắc phục nhược điểm này Fentanyl được dùng trong tiền mê, chích chậm hoặc dùng Lidocain chích tĩnh mạch trước khi chích Propofol.

Duy trì- mê: thường sử dụng thuốc mê hô hấp Fluothan (Halothane), Isofluran (Forane, Aerrane), để duy trì mê, trong nghiên cứu này thuốc mê hô hấp được dùng nhiều nhất là Isofluran. Có 66 bệnh nhân (77,50%), phải phối hợp với thuốc giảm đau trung ương Fentanyl do chưa có thuốc mê Nitrous oxid (N₂O). Thiopenton tuy không làm tăng đường huyết nhưng không được dùng để duy trì mê do không có tính giảm đau, và có chuyển hóa trong cơ thể chậm làm người bệnh rất lâu tỉnh sau khi chấm dứt gây mê. Cùng lý do tương tự như vậy, Ketamin cũng không được khuyến khích sử dụng.--

Phương pháp vô cảm: Trong số 105 bệnh nhân phẫu thuật, có 75 bệnh nhân (71,43%) được gây mê nội khí quản, 21 bệnh nhân (20%) được gây tê tủy sống, có 4 bệnh nhân (3,81 %) được gây tê tại chỗ và có 5 bệnh nhân được gây mê tĩnh mạch. Như vậy tỉ lệ gây mê/ gây tê là 3,2. Trên nguyên tắc, lựa chọn vô cảm nên ưu tiên cho phương pháp nào mà người bệnh còn duy trì được tri giác vì nếu bệnh nhân bị hôn mê sau khi phẫu thuật với gây tê thì ta biết chắc là hôn mê do bệnh tiểu đường, tuy nhiên vô cảm còn tùy thuộc nhiều vào phương pháp phẫu thuật.^{(1-3, 8-10)}

Tình hình bệnh nhân: Tuổi từ 25 đến 86 tuổi, nhưng số người bệnh chiếm đa số tuổi từ 40 trở lên, điều này phù hợp với bệnh lý tiểu đường loại II, không phụ thuộc với Insulin.

Có 41 bệnh nhân (39,05 %) được phẫu thuật để giải quyết bệnh liên quan đến đường mật tụy, chiếm đa số trong những nhóm bệnh phải phẫu thuật, điều này cũng phù hợp với bệnh sinh tiểu đường có liên quan đến chức năng tuyến tụy nội tiết, cũng như liên hệ về giới tính tỉ lệ giới nữ mắc bệnh sỏi mật nhiều hơn giới nam (Bảng 1).

Chỉ có 3 bệnh nhân (2,86 %) được đánh gía tình trạng chung tốt (phân loại ASA I); còn lại đa số bệnh nhân: 68 người (64,76 %) được phân loại ASA II; có 27 người (25,71%) được phân loại- ASA III; có 06 người (5,71%) được phân loại ASA IV và có- 01 người (0,95%) được phân loại ASA V người này bị vỡ túi phình động mạch chủ bụng và tử vong sau 10 giờ hậu phẫu- (Bảng 9).

Hầu hết bệnh nhân khi bắt đầu tiến hành phẫu thuật đều có thay đổi nhịp tim, thường tăng nhanh hơn bình thường. Sự tăng nhịp tim này có nghĩa là tình trạng tâm lý chưa được chuẩn bị tốt, điều này sẽ gây bài tiết nhiều catecholamin và làm rối loạn chuyển hóa đường mà thường gặp nhất là làm tăng lượng đường trong máu lúc đo. Ðể hạn chế tác dụng này nên giải thích cho bệnh nhân rõ ràng và dùng thuốc tiền mê thích hợp, trong khi huyết áp thay đổi không nhiều lắm.

Vấn đề nhiễm trùng: Người bệnh tiểu đường rất dễ bị nhiễm trùng, nên cần tôn trọng nguyên tắc vô trùng trong khi gây mê - phẫu thuật kết hợp với sử dụng kháng sinh chu phẫu đúng thời gian, đúng thuốc với liều lượng thích hợp tùy theo bệnh lý và phương pháp phẫu thuật

Trong những nghiên cứu gần đây có nhiều khám phá mới về bệnh tiểu đường mà hiện nay chúng ta cũng chưa hiểu biết một cách rõ ràng của căn bệnh này, cho thấy người bị bệnh tiểu đường dùng một liều thấp nhân sâm trước bữa ăn có thể làm hạ đến 20% lượng đường trong máu, nhân sâm có tác dụng chống sự căng thẳng thần kinh (stress) và cải thiện hoạt động nội tiết, nếu sử dụng kết hợp nhân sâm với sinh tố và chất khoáng, có thể làm giảm tình trạng tăng đường huyết.-

KẾT LUẬN.

Một người bình thường khi phải chịu đựng một cuộc Gây mê - Phẫu thuật có thể bị bệnh tiểu đường thoáng qua. Người bị bệnh tiểu đường dạng tiềm ẩn có thể trở thành bệnh tiểu đường thật sự sau phẫu thuật. Còn người bệnh tiểu đường nếu không được chuẩn bị chu đáo, chưa kiểm soát đường huyết trong giới hạn mà phải chịu phẫu thuật thì sẽ là một tai họa.

Tỉ lệ tử vong do Gây mê - Phẫu thuật đối với người bệnh tiểu đường được kiểm soát vào khoảng 2%, đây là một tỉ lệ khá cao.

Ngoài tác hại của lượng đường huyết cao, càng dễ xãy ra trong thời gian gây mê - phẫu thuật, người bệnh tiểu đường còn bị nhiều xáo trộn, biến đổi quan trọng của tất cả các hệ thống hằng định nội môi, hệ thống chống trả, bảo vệ cơ thể. nên cần phải theo dõi, điều chỉnh để giúp người bệnh chịu đựng, thích nghi với những xáo trộn do tình trạng bệnh lý gây ra.

SUMMARY.

ANESTHESIA - REANIMATION FOR PATIENT WITH DIABETES MELLITUS

Diabetes- Mellitus is the most common disease and associated with acute and long term complications. Advances in diagnosis, glucose monitoring, medications (insuline preparations, oral hypoglycemics, etc.)- knowledge of the natural history, and overall care of the diabetic have impacted favorably in identying high risk patients and enhancing- peri-operative care.--

TÀI LIỆU THAM KHẢO.

1.- BS. Nguyễn Văn Chừng. Gây mê Hồi sức và các tuyến nội tiết. Gây mê Hồi sức. Tập II. Nhà xuất bản- Y Học . Chi nhánh TP.HCM 1989.- P: 29 - 39.

2.- Jean Claude Jorrot, Philippe Dailland. Le Pancréas endocrine: Le diabète. Anesthésie Réanimation Urgence. Tom II. -------- Université Paris VI. Médecins du Monde. 1884. P: 1126 - 1164.

3.- G. Edward Morgan, Jr. Anesthesia for patients with Endocrine disease p: 636 - 649. Clinical Anesthesiology. Lange Medical book 1996.

4.- P. Marsden, A. G.Mc Cullagh. Endocrinology. P. G.Publishing Pte Ltd. Second Edition 1988.

5.- Michael F. Roizen. Ronald D. Miller. -Anesthetic Implications of Concurrent diseases P: 903 - 1016. in ANESTHESIA. Churchill Livingstone. Fifth Edition 2000.

6.- Douglas B. Coursin, M.D. Perioperative management of diabetes and other endocrine abnormalities. Annual Refresher- Course Lectures. San Diego, 1997 P: 273/ 1- 7.

7.- Jonathan L. Benumof, MD. The ASA difficult airway algorithm: New thoughts / Considerations. Annual Refresher- Course Lectures. San Diego, 1997 P: 241/ 1- 7.

8.-- Russell T. Wall, III, MD. Perioperative management of diabetes and other endocrine abnormalities. Annual Refresher- Course Lectures. Orlando. 1998 P: 156/ 1- 7.

9.- Bryn T. Carpenter, Robert A. Peterfreund, Stephanie L. Lee. Specific Considerations with Endocrine Disease. P: 78 - 101. Clinical Anesthesia Procedure of the Massachusetts General Hospital. Lippincott - Raven Publishers. Fifth Edition. 1998.

10.- Département d' Anesthésie - Réanimation C.H.U. Bicêtre; France. Protocoles d' Anesthésie - Réanimation: Adultes - Enfants. MAPAR 8è Edition.1996.