Bệnh nhân số 1 là một phụ nữ 52 tuổi có nguy cơ trung bình đối với bệnh ung thư vú và loãng xương và có những triệu chứng liên quan đến mãn kinh như cơn nóng bừng và giấc ngủ bị xáo trộn. Bệnh nhân số 2 là một phụ nữ 58 tuổi, bệnh loãng xương và có bà mẹ bị bệnh ung thư vú. Bệnh nhân số 3 là một phụ nữ 65 tuổi, có bệnh sử tái tạo động mạch vành và bệnh loãng xương. Mỗi phụ nữ nói trên đều muốn biết xem điều trị hormon thay thế (HTT) có hợp với họ không?

Vấn đề lâm sàng

Tổng quan

Một trong những quyết định phức tạp và khó khăn nhất trong chăm sóc sức khỏe phụ nữ là liệu họ có nên dùng HTT sau mãn kinh hay không? Tại Hoa Kỳ cuộc sống trung bình phụ nữ kéo dài khoảng 30 năm sau khi mãn kinh, một giai đoạn cuộc sống thường kèm theo gánh nặng ngày càng tăng về bệnh mạn tính, bao gồm bệnh tim mạch, ung thư, loãng xương, và rối loạn nhận thức.

Trị liệu bằng HTT, được kê toa lúc ban đầu để làm giảm bớt những triệu chứng vận mạch, thì ngày càng được xem xét như một chiến lược có khả năng phòng ngừa và trì hoãn vài bệnh mạn tính. Mặc dù nhiều phụ nữ tin cậy vào bác sĩ chăm sóc để có câu trả lời dứt khoát về quyết định xem họ có nên dùng HTT sau mãn kinh, đánh giá sự cân bằng về lợi ích và tác hại đối với từng bệnh nhân là một thách thức cấp bách đối với bác sĩ điều trị, dù là người có nhiều kinh nghiệm nhất.

Có khoảng 38% phụ nữ sau mãn kinh ở Hoa Kỳ sử dụng HTT. Tuy sử dụng HTT phổ biến nhưng lại có ít những dữ liệu kết luận liên quan đến những lợi ích và những tác hại của phương pháp này. Dẫu rằng đã có nhiều nghiên cứu quan sát ủng hộ cho việc sử dụng HTT, những thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đòi hỏi những dữ liệu hợp lý cho việc kê toa HTT trong việc phòng ngừa bệnh tim mạch và nổi lên khả năng là HTT có thể dẫn tới sự gia tăng những tác hại trong thời hạn ngắn. Những lợi ích được nhận thấy qua những nghiên cứu quan sát lớn có thể một phần là do những khác biệt giữa những phụ nữ chọn HTT sau mãn kinh và những phụ nữ không chọn, bao gồm những khác biệt về trình độ giáo dục, khả năng tiếp cận với chăm sóc y tế, những yếu tố về lối sống, và sự tuân thủ trị liệu đã được kê toa (Manson JE. 1994 & Barrett-Connor E, Grady D. 1998).

Bằng chứng hiển nhiên có liên quan đến những lợi ích và tác hại của trị liệu HTT được xác định từ 2 thử nghiệm ngẫu nhiên, lớn đang tiến hành- Ðó là thử nghiệm Ðề Xướng Sức Khỏe Phụ Nữ tại Hoa Kỳ (Women?s Health Initiative) dự kiến đến năm 2005 có kết quả và Nghiên Cứu Quốc Tế về Sử Dụng Lâu Dài Oestrogen sau Mãn Kinh (Women?s International Study Of Long Duration Oestrogen after Menopause) tại 14 quốc gia dự kiến đến năm 2012 có kết quả. Cho tới đó, hàng triệu phụ nữ và các bác sĩ của họ phải vật lộn với quyết định về vấn đề sử dụng HTT sau mãn kinh.

Câu đố về bệnh tim mạch

Phần lớn nhiệt tình cho việc sử dụng HTT là do tác dụng có thể bảo vệ tim mạch. Có tới hơn 40 nghiên cứu quan sát trong vòng 3 thập niên qua, gộp chung đã đề xuất rằng những phụ nữ dùng estrogen có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành thấp hơn từ 35 đến 50% so với những phụ nữ không sử dụng estrogen (Barrett-Connor E, 1998; Grodstein F, et al. 2000). Một sự kết hợp như vậy có vẻ như hợp lý về mặt sinh học. Những thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy trị liệu bằng estrogen làm giảm nồng độ lipoprotein tỷ trọng thấp trong huyết tương từ 10 đến 14% và làm gia tăng nồng độ lipoprotein tỷ trọng cao trong huyết tương từ 7 đến 8%, sự thay đổi này được biết là có liên quan đến giảm nguy cơ bệnh tim mạch (JAMA 1995;273:199-208). Estrogen cũng chứng tỏ làm giảm nồng độ lipoprotein Lp(a), ức chế oxy-hoá lipoprotein có tỷ trọng thấp, cải thiện chức năng của thành nội mạch và đảo ngược quá trình gia tăng sau mãn kinh của fibrinogen và chất ức chế kích hoạt týp 1 plasminogen, những thay đổi này cũng có thể làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch (Chae CU, et al. 1999). Tuy nhiên, trị liệu bằng estrogen đồng thời có thể gây bất lợi trên những chất đánh dấu sinh học tim mạch như gia tăng nồng độ triglycerid, kích hoạt đông máu do gia tăng yếu tố VII, prothrombin đoạn 1 và 2 và fibrinopeptid A¹⁰; và gia tăng nồng độ c-reactive protein, một chất đánh dấu của hiện tượng viêm thường kết hợp với sự gia tăng nguy cơ biến cố tim mạch.

Những thử nghiệm ngẫu nhiên về estrogen trên những phụ nữ mắc bệnh động mạch vành từ trước đã không công nhận lợi ích về tim mạch như được báo cáo qua các nghiên cứu quan sát. Trong nghiên cứu Tim và Ðiều Trị Thay Thế bằng Estrogen/Progestin (Heart and estrogen/ progestin Replacement study-HERS), một thử nghiệm đầu tiên về ngăn ngừa thứ phát được thiết kế để đánh giá tác dụng của HTT (kết hợp giữa estrogen và progestin) trên nguy cơ về biến cố lâm sàng tim mạch ở 2763 phụ nữ đã có bệnh động mạch vành thì tỷ lệ tử vong chung do mạch vành và nhồi máu cơ tim không tử vong thì giống nhau ở nhóm có điều trị HTT và nhóm uống giả dược (Hulley S, et al. 1998). Hơn nữa, trong một năm đầu nghiên cứu, thấy gia tăng 50% nguy cơ về biến cố bệnh động mạch vành ở những phụ nữ được điều trị bằng HTT nhưng cuối cùng lại được bù đắp bằng sự giảm nguy cơ bệnh động mạch vành. Mô hình này có thể là hệ quả của sự tăng tỷ lệ biến cố trên phụ nữ nhạy cảm, còn lại là nhóm phụ nữ có nguy cơ thấp hơn khi tiếp tục theo dõi.

Trong thử nghiệm Xơ Vữa Ðộng Mạch và Ðiều Trị Thay Thế bằng Estrogen có đối chứng với giả dược, estrogen đơn thuần hay kết hợp với progestin đều không ảnh hưởng đến tiến trình xơ vữa động mạch vành (Herrington DM, et al. 2000). Những dữ liệu sơ bộ thu thập được từ nghiên cứu Ðiều Trị HTT trong Xơ Vữa Ðộng Mạch của Papworth, đánh giá tác dụng của estro-gen đơn thuần qua da hoặc estrogen kết hợp với nor-ethinchon cũng cho thấy không có lợi ích nào của điều trị HTT và có thể có gia tăng nhỏ về tỷ lệ biến cố tim mạch trong vòng 2 năm đầu của thử nghiệm (Clarke S, 2000).

Như vậy, dựa trên cơ sở những dữ liệu từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, trị liệu bằng HTT có vẻ như không làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở những phụ nữ đã mắc bệnh động mạch vành. Những nhóm nhỏ phụ nữ có nồng độ lipoprotein (Lpa) cao từ khởi đầu nghiên cứu có thể có lợi (Shlipak MG, et al. 2000); trong khi nhóm những phụ nữ có huyết áp cao và biến thể prothrombin đặc biệt có thể nguy cơ cao (Psaty BM, et al. 2001), dẫu rằng những điều này và đánh dấu sinh học cần được nghiên cứu nhiều hơn nữa.

Ðiều trị bằng HTT có giảm được nguy cơ biến cố tim mạch ở phụ nữ sau mãn kinh mà không mắc bệnh động mạch vành hay không, vẫn còn là vấn đề không rõ. Một phân tích tổng hợp 22 thử nghiệm ngắn hạn nhằm đánh giá những tác dụng khác của HTT cho thấy có gia tăng không ý nghĩa thống kê về nguy cơ biến cố tim mạch ở phụ nữ được chọn ngẫu nhiên sử dụng HTT (Hemminki E, et al. 1997). Một phân tích tạm thời của nghiên cứu đang tiến hành Ðề Xướng Chăm Sóc Sức Khoẻ Phụ Nữ cũng gợi ý rằng có gia tăng nhỏ về số bệnh nhồi máu cơ tim, đột quỵ, và biến cố huyết khối tắc mạch trong vòng một hoặc 2 năm đầu ở nhóm phụ nữ có sử dụng HTT so với nhóm dùng giả dược (Lenfant C. 2000).

Chiến thuật và bằng chứng

Dữ liệu từ những nghiên cứu quan sát và những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên xác nhận việc sử dụng HTT làm dịu bớt những triệu chứng mãn kinh và gia tăng mật độ xương, trong khi đó lại làm tăng nguy cơ chứng huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch và ở phụ nữ tử cung nguyên vẹn dùng estrogen đơn thuần (estrogen không kết hợp progestin) có nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. (Bảng 1)

Những lợi ích rõ ràng

triệu chứng mãn kinh

Tại Hoa Kỳ, từ 50 đến 80% phụ nữ báo cáo những triệu chứng liên quan đến mãn kinh như cơn nóng bừng, đổ mồ hôi đêm, khô âm đạo, mất ngủ, thay đổi tâm trạng, và trầm cảm. Có bằng chứng hiển nhiên bao gồm những dữ liệu từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, chứng tỏ điều trị bằng estrogen là một tiếp cận hiệu quả rất cao nhằm kiểm soát những triệu chứng vận mạch và niệu sinh dục. Những tiếp cận khác -như sử dụng clonidin, chất ức chế tái thu nạp serotonin chọn lọc hoặc sinh tố E hoặc dùng thực phẩm có chứa đậu nành hoặc phytoestrogen (estrogen có nguồn gốc thực vật)- có thể làm giảm bớt những triệu chứng vận mạch, dẫu rằng chúng dường như kém hiệu quả hơn so với trị liệu HTT. Ðối với những triệu chứng niệu-sinh dục, hiệu quả của estrogen qua đường âm đạo là tương đương với estrogen uống hoặc qua da.

loãng xương

Estrogen ức chế sự mất chất xương có liên quan đến tuổi trên hầu hết những phụ nữ sau mãn kinh. Những nghiên cứu quan sát cho thấy sử dụng estrogen làm giảm nguy cơ gãy đốt sống khoảng 50% và nguy cơ gãy cổ xương đùi từ 25 đến 30% (Barrett-Connor E. 1998). Sự khác biệt này có ý nghĩa là giảm tỷ lệ bệnh mới của gãy cổ xương đùi từ 574 xuống còn 402 / 100.000 phụ nữ-năm. Do lợi ích giảm một khi ngưng dùng estrogen, một mô hình dự đoán rằng nguy cơ gãy xương có thể giảm 73% ở phụ nữ tuổi từ 75 đến 85 nếu sử dụng estrogen liên tục sau thời kỳ mãn kinh, nguy cơ gãy xương có thể giảm từ 57 đến 69% đối với những phụ nữ bắt đầu sử dụng HTT vào tuổi 65 và nguy cơ gãy xương có thể giảm 23% đối với những phụ nữ bắt đầu sử dụng HTT ngay sau khi mãn kinh nhưng lại ngưng vào tuổi 65 (Ettinger B, Grady D. 1994). Thật là không may khi những dữ liệu từ những thử nghiệm ngẫu nhiên có liên quan đến hiệu quả tác dụng estrogen đối với gãy xương lại hạn chế (Bảng 2). Cả 2 chất bisphosphonat và raloxifen, chất điều biến chọn lọc thụ thể estrogen, đã cho thấy làm tăng mật độ xương và giảm tỷ lệ gãy xương. Gia tăng hoạt động thể lực và ăn đầy đủ lượng calcium và sinh tố D có thể giúp làm giảm nguy cơ gãy xương do loãng xương.

Những tác hại được xác định

Ung thư nội mạc tử cung

Hơn 30 nghiên cứu quan sát đã chứng minh sử dụng lâu dài estrogen đơn thuần (estrogen không kèm với medroxyprogesteron acetat) làm tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung lên từ 8 đến 10 lần, hệ quả là có hơn 46 trường hợp ung thư/ 10.000 phụ nữ dùng estrogen ít nhất 10 năm (Grady D, et al. 1995). Những dữ liệu này được ủng hộ bởi những phát hiện từ thử nghiệm ngẫu nhiên Can Thiệp bằng Estrogen và Progestin sau Mãn Kinh (JAMA 1995; 273:199-208), trong đó tăng sản nội mạc tử cung không điển hình, tổn thương tiền ác tính, xảy ra ở 24% phụ nữ đã được dùng estrogen trong vòng 3 năm, so với 1% phụ nữ dùng giả dược. Cho thêm một lượng vừa đủ progestin, chất đối kháng với estrogen trên niêm mạc tử cung, thì loại bỏ được những nguy cơ kể trên và có thể là một thành phần cần thiết cho HTT ở phụ nữ có tử cung nguyên vẹn.

Bảng 1: Lợi ích và tác hại của hormon thay thế

BIẾN SỐ	Tác dụng	LỢI ÍCH HOẶC Tác hại TƯƠNG ÐỐI??????????????????? TUYỆT ÐỐI		NGUỒN DỮ LIỆU
Những lợi ích rõ ràng
Những triệu chứng mãn kinh (TC vận mạch niệu -sinh dục).	Cải thiện rõ	Giảm > 70 đến 80%		Nghiên cứu quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên
Loãng xương	Tăng mật độ xương, có thể giảm nguy cơ gãy xương	Tăng mật độ xương 2 - 5%. Giảm nguy cơ gãy xương 25 - 50%.	Giảm 172 trường hợp gãy cổ xương đùi (402 so với 574)/ 100.000 phụ nữ-năm	Nghiên cứu quan sát và những dữ liệu giới hạn từ những thử nghiệm ngẫu nhiên.
Những tác hại được xác định
Ung thư nội mạc tử cung	Tác hại đã được xác định khi sử dụng estrogen đơn thuần, không có nguy cơ khi sử dụng Estrogen kết hợp với Progestin.	Nguy cơ gia tăng gấp 8 đến 10 lần nếu sử dụng estrogen đơn thuần ?10 năm; không gia tăng nguy cơ khi sử dụng estrogen kết hợp với progestin.	Có hơn 46 trường hợp (52 so với 6)/100.000 phụ nữ-năm khi sử dụng estrogen đơn thuần ?10 năm; không tăng nguy cơ khi sử dụng kết hợp estrogen với progestin.	Nghiên cứu quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên.
Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch	Gia tăng nguy cơ rõ	Nguy cơ gia tăng gấp 2,7 lần	Phòng ngừa thứ phát: hơn 390 trường hợp/ 100.000 phụ nữ -năm. Phòng ngừa tiên phát: hơn 20 trường hợp/100.000 phụ nữ-năm	Nghiên Cứu Tim và Trị Liệu Thay Thế bằng Estrogen/ Progestin
Những nguy cơ có thể tăng
Ung thư vú	Có thể tăng nguy cơ khi sử dụng estrogen dài hạn (?5 năm)	Tăng nguy cơ chung 1,35 lần khi sử dụng HTT trong ?5 năm.	Có hơn 20 trường hợp /100.000 phụ nữ dùng HTT trong 5 năm. Hơn 60 trường hợp / 100.000 phụ nữ dùng HTT trong 10 năm. 120 trường hợp sau 15 năm trị liệu	Tổng phân tích của 51 nghiên cứu quan sát
Bệnh túi mật	Có thể tăng nguy cơ	Nguy cơ tăng gấp 1,4 lần	Hơn 360 trường hợp /100.000 phụ nữ-năm	Nghiên Cứu Tim và Trị Liệu bằng Estrogen /Progestin
Những lợi ích và tác hại không chắc chắn
Bệnh tim mạch
- Phòng ngừa tiên phát	Có thể xếp loại từ lợi ích thật sự đến tác hại thật sự	Không chắc chắn	Không chắc chắn	Những nghiên cứu quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên*
- Phòng ngừa thứ phát	Có thể gia tăng sớm nguy cơ	Không chắc chắn	Không chắc chắn	Những nghiên cứu quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên*
Ung thư kết trực tràng	Có thể nhưng không chứng minh được	Giảm 20%	Ít hơn 24 trường hợp (96 so với 120) /100.000 phụ nữ-năm	Những nghiên cứu quan sát
Suy giảm nhận thức	Giảm nguy cơ nhưng không chứng minh được (những kết quả không đồng nhất)	Không chắc chắn	Không chắc chắn	Những nghiên cứu quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên

Bảng 2: Kết quả của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về hiệu quả trị liệu trong việc phòng ngừa và điều trị loãng xương

Ðiều trị	Tác dụng trên mật độ xương	Hiệu quả trên gãy xương	Bình luận
Ðiều trị hormon thay thế	Giảm tỷ lệ mất xương, làm tăng mật độ xương sống và xương hông	Giảm nguy cơ gãy đốt sống khoảng 50%; làm giảm nguy cơ gãy xương hông, cổ tay và không phải đốt sống từ 25-30%	Dữ liệu hạn chế từ thử nghiệm ngẫu nhiên; có kết quả tương tự khi dùng kết hợp, phác đồ khác nhau; lợi ích có thể giảm ở phụ nữ ?60 tuổi
Biphosphat (alendronat, risedronat)	Làm tăng mật độ xương sống, mấu chuyển và cổ xương đùi	Làm giảm 50% nguy cơ gãy đốt sống, xương hông, và những xương khác không phải đốt sống	Có thể gây tác dụng phụ về dạ dày-ruột và thực quản
Chất điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (raloxifen)	Tăng mật độ xương đốt sống và cổ xương đùi	Giảm nguy cơ gãy xương đốt sống mới 30% ở phụ nữ có hay không gãy xương trước đó; không có tác dụng trên gãy xương không phải đốt sống	Có thể làm tăng cơn nóng bừng; tăng nguy cơ huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch; có thể giảm nguy cơ ung thư vú, không như estrogen thuốc này không làm tăng HDL cholesterol nhưng lại giống estrogen ở chỗ làm giảm cholesterol toàn phần và LDL cholesterol
Calcitonin	Tăng mật độ xương sống, xương quay và cổ xương đùi	Làm giảm 30% nguy cơ gãy đốt sống hoặc không phải đốt sống	Dữ liệu còn hạn chế từ thử nghiệm ngẫu nhiên, nhưng được chấp thuận để điều trị, không dùng để phòng ngừa loãng xương, tác dụng có thể giảm khi dùng lâu dài
Bổ sung calcium và vitamin D, và luyện tập thể lực	Nói chung có khả năng duy trì hoặc tăng mật độ xương tại nhiều chỗ	Có thể giảm tỷ lệ gãy xương, nhưng dữ liệu từ thử nghiệm ngẫu nhiên còn hạn chế	Cần thiết để duy trì xương và ngăn ngừa sự gia tăng mất chất xương, thêm những lợi ích khác cho sức khoẻ

Những vấn đề chưa chắc chắn

Những thông tin cần có về hiệu quả của các công thức khác nhau, liều lượng, phác đồ và đường sử dụng HTT và hiệu quả của chất điều biến thụ thể estrogen chọn lọc và phytoestrogen trên tim mạch và các hệ quả khác. Những dữ liệu quan sát gợi ý rằng sử dụng HTT thường kết hợp với nhiều hệ quả sức khoẻ khác. Tuy nhiên, những dữ liệu hiện có thì không hằng định, còn những dữ liệu từ thử nghiệm ngẫu nhiên thì thiếu hoặc trái ngược với những kết quả từ nghiên cứu quan sát.

Bệnh mạch vành tim

Như đã bàn ở trên, hiệu quả của HTT trên nguy cơ tim mạch còn chưa chắc chắn.

Ung thư trực-đại tràng

Những nghiên cứu quan sát gợi ý rằng HTT là giảm nguy cơ của ung thư trực-đại tràng. Tuy nhiên, tổng phân tích của những nghiên cứu này lại cho kết quả không hằng định: như từ làm giảm 33% nguy cơ có ý nghĩa thống kê (Nanda K, et al. 1999) đến giảm 8% không ý nghĩa thống kê (MacLennan SC, et al. 1995).

Rối loạn nhận thức

Mặc dù có một số nghiên cứu quan sát gợi ý rằng rối loạn nhận thức hoặc bệnh Alzheimer dường như ít xảy ra ở phụ nữ dùng estrogen sau mãn kinh, nhiều nghiên cứu quan sát mới đây lại không ủng hộ giả thuyết này (Grodstein F, et al. 2000), và một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mới đây chứng tỏ không có lợi ích nào của estrogen trên bệnh Alzheimer thể nhẹ đến nặng (Mulnard RA, et al. 2000). Nghiên cứu về Sức khoẻ Phụ nữ đang đánh giá vai trò của estrogen trong việc phòng ngừa sự mất trí nhớ và suy giảm nhận thức.

Ung thư buồng trứng và những rối loạn khác

Những dữ liệu quan sát còn hạn chế gợi ý rằng HTT có thể kết hợp với tăng nguy cơ ung thư buồng trứng và vài bệnh collagen mạch máu nhưng làm giảm nguy cơ mắc bệnh tiểu đường týp 2. Tuy nhiên mối tương quan này cần được làm rõ.

Hướng dẫn

Những hướng dẫn và phân tích về lợi ích và tác hại của trị liệu HTT đã có sẵn (Col NF, et al. 1999) để thầy thuốc cố vấn cách sử dụng HTT sau mãn kinh. Một số điều này trích dẫn những khuyến nghị của Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG Educational bulletin 247. Washington, D.C.1998) và Sở Y tế Dự phòng Hoa Kỳ (Report of the U.S. Preventive Services Task Force. 2^nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996) đã được hình thành trước khi có những kết quả từ những thử nghiệm ngẫu nhiên, rộng lớn về HTT. Tuy nhiên, ngay cả những kết quả được công bố từ dữ liệu của nghiên cứu Tim và Trị Liệu Thay Thế bằng Estro-gen/Progestin (HERS) đã có sẵn thì không cung cấp những hướng dẫn nhất quán và minh bạch (Circulation 1999;99:2480-2484; Am J Prev Med 1999;17:250-254. Endocr Pract 1999; 5:355-366. Menopause 2000;7:76-86). Tất cả hướng dẫn khuyến nghị rằng việc đánh giá về tác hại và lợi ích phải được cá nhân hóa, trong khi một vài hướng dẫn vẫn còn nhấn mạnh vào tầm quan trọng của bệnh động mạch vành trong xét đoán. Những hướng dẫn của Viện Sức Khoẻ Phụ Nữ Jacobs phối hợp với Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ, Hội Mãn Kinh Bắc Mỹ và Ủy Ban Quốc Gia Bảo Ðảm Chất Lượng không tuyên bố trực tiếp vấn đề của estrogen và bệnh tim mạch, và cho rằng còn cần thêm nhiều nghiên cứu nữa (2000).

Sử dụng HTT ngắn hạn (<5 năm)

Sử dụng HTT dài hạn (?5 năm)

Triệu chứng của mãn kinh

Tăng nguy cơ loãng xương?

Không??????? có

Không???????? ????Có

Không dùng HTT

Ðánh giá lại hàng năm

Chống chỉ định của HTT?

Không dùng HTT;

Ðánh giá lại hàng năm

Chống chỉ định của HTT?

??? Không

Có

Không

Có

Có bệnh mạch vành tim?

Xem xét dùng đậu nành, clonidin, ức chế tái thu nạp

Tăng nguy cơ ung thư vú?

Xem xét dùng biph-osphonat, raloxifen

Không

????? có

serotonin hoặc tiếp cận khác; đánh giá lại hàng năm

??? Không

?Có

hoặc các tiếp cận thay thế

Có bệnh mạch vành tim?

Xem xét dùng biphosphonat, raloxifen hoặc tiếp cận thay thế; đánh giá hàng năm

Sử dụng HTT ngắn hạn (<5 năm); hoặc tiếp cận khác

Xem xét dùng đậu nành, clonidin, ức chế tái thu nạp sero- tonin hoặc tiếp cận khác; đánh giá lại hàng năm

Không

?? Có

HTT hoặc tiếp cận thay thế;

đánh giá hàng năm

Xem xét dùng biphosphonat, raloxifen hoặc tiếp cận khác; đánh giá hàng năm

Kết luận và khuyến nghị

Việc triển khai một chiến lược hợp lý để kê toa HTT sau mãn kinh đòi hỏi sự phân tích kỹ lưỡng về tiềm năng của lợi ích và tác hại. Hình 1 giới thiệu cách tiếp cận đi đến quyết định.

Trước hết, thầy thuốc phải xác định xem bệnh nhân có chỉ định cần đến trị liệu HTT hay không. Hai chỉ định có giá trị nhất là những triệu chứng sau mãn kinh và phòng ngừa hoặc chữa trị loãng xương. Thầy thuốc cần rà xét những lợi ích và tác hại của trị liệu HTT với bệnh nhân, nhấn mạnh vào sự thiếu chắc chắn của nhiều vấn đề có liên quan. Cần hỏi ý kiến xem phụ nữ có sở thích gì về sử dụng trị liệu đó không và nếu có, thì điều này phải được cân nhắc trong tiến trình quyết định. Trong khi thảo luận, thầy thuốc cần tập trung vào những lợi ích tuyệt đối nhiều hơn là những lợi ích và tác hại tương đối. Những tác dụng phụ có thể xảy ra cũng phải được bàn, đặc biệt là nguy cơ chảy máu âm đạo ở phụ nữ có tử cung nguyên vẹn khi sử dụng liệu pháp estrogen /progestin. Những chống chỉ định đối với trị liệu HTT cũng phải được đánh giá thường quy (Hình 1).

Do thiếu bằng chứng HTT ngăn ngừa bệnh tim mạch từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, kết hợp với khả năng tác hại khi sử dụng ngắn hạn, HTT sau mãn kinh không được kê toa nhằm mục đích riêng biệt ngăn ngừa bệnh động mạch vành hoặc biến cố tim mạch ở những phụ nữ lành mạnh, những phụ nữ có nhiều nguy cơ động mạch vành, hoặc những phụ nữ có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành hoặc đã mắc bệnh tim. Trị liệu HTT có thể thích hợp với những phụ nữ có gia tăng nguy cơ bệnh động mạch vành, nếu những lợi ích ngoài mạch vành do HTT đem lại vượt quá những tác hại có thể có. Hơn nữa, trị liệu HTT không cần thiết phải gián đoạn đối với những phụ nữ đã có bệnh động mạch vành và đang sử dụng estrogen trong vòng 1 năm hoặc 2 năm.

Sử dụng HTT ngắn hạn (ít hơn 5 năm) là điều trị thích hợp để làm dịu bớt triệu chứng mãn kinh đối với phụ nữ không có chống chỉ định dùng hormon, nhưng liệu pháp này phải được tránh sử dụng hoặc chỉ được xem như một chọn lựa thứ hai đối với những phụ nữ mắc bệnh động mạch vành vì có nguy cơ rất cao biến cố tim mạch ngay từ đầu. Ðối với những phụ nữ có chống chỉ định hoặc những phụ nữ không muốn dùng HTT, những chiến lược khác để để thay thế là dùng clonidin, chất ức chế tái thu nạp serotonin chọn lọc, hoặc đậu nành hoặc sử dụng kem hoặc vòng estrogen qua đường âm đạo để chữa trị triệu chứng niệu- sinh dục.

Trị liệu HTT dài hạn (5 năm hoặc nhiều hơn) là vấn đề còn phải bàn nhiều vì có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư vú liên quan đến việc sử dụng lâu dài. Những ứng viên hợp lý để dùng HTT dài hạn bao gồm một tỷ lệ tương đối nhỏ phụ nữ sau mãn kinh và phụ nữ có bằng chứng loãng xương hoặc thiếu xương hoặc người có nguy cơ cao về loãng xương (phụ nữ có tiền căn cá nhân hoặc gia đình bị gãy xương không do chấn thương, những phụ nữ đang hút thuốc lá thường xuyên hoặc những phụ nữ có chỉ số khối cơ thể BMI (trọng lượng cơ thể (kg)/ bình phương chiều cao) dưới trị số 22 và họ không có tiền căn cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh ung thư vú hoặc những chống chỉ định khác và những phụ nữ tự nguyện dùng HTT.

Những ứng viên không đủ điều kiện bao gồm phụ nữ có chống chỉ định (Hình 1), những người không có gia tăng nguy cơ loãng xương, những phụ nữ mắc bệnh tim mạch, những phụ nữ có 1 hoặc nhiều người thân thích cấp 1 mắc bệnh ung thư vú, bệnh sử sinh thiết vú cho thấy tăng sinh không điển hình, hoặc gen nhạy cảm với ung thư vú, ví dụ như BRCA1 và BRCA2. Ngay cả đối với những ứng viên được khuyên dùng, một chiến lược có thể bắt đầu sử dụng HTT (hoặc tiếp tục lại liệu pháp này, nếu đã dùng trước đó để trị chứng mãn kinh) chỉ khi nào có bằng chứng mất xương trên xét nghiệm mật độ xương. Xét nghiệm như vậy nên làm cho những phụ nữ khoảng 65 tuổi và sớm hơn nữa đối với những phụ nữ có bệnh sử hoặc những yếu tố nguy cơ loãng xương.

Những tiếp cận khác để điều trị phòng ngừa nên được xem xét. Ðối với bệnh loãng xương, chiến lược bao gồm gia tăng hoạt động thể lực, dùng đầy đủ lượng calcium và sinh tố D và sử dụng bisphosphonat hoặc chất điều chỉnh thụ thể estrogen chọn lọc. Ðể ngăn ngừa bệnh động mạch vành, chiến lược quan trọng bao gồm không hút thuốc lá, gia tăng hoạt động thể lực, chọn lựa chế độ ăn lành mạnh và nếu cần, sử dụng những thuốc hạ cholesterol và hạ huyết áp và những thuốc khác.

Mặc dù những dữ liệu từ HERS (nghiên cứu Tim Và Trị Liệu Thay Thế bằng Estrogen/Progestin) và từ Ðề Xướng Chăm Sóc Sức Khỏe Phụ Nữ gợi ý một điều là phụ nữ sử dụng HTT có thể ngưng thuốc, điều này nói chung là không cần thiết vì đa số họ đã trải qua thời gian ngắn về nguy cơ cao thấy trong những nghiên cứu này. Tuy nhiên một phụ nữ có biến cố cấp động mạch vành hoặc đột quỵ, phải ngưng ngay việc sử dụng HTT trong thời gian nằm viện và bình phục, khi phụ nữ này tương đối bị bất động, hoặc hoàn toàn.

Một số phụ nữ có thể muốn tiếp tục sử dụng HTT lâu hơn 5 năm. Họ có nguy cơ gia tăng về cả bệnh ung thư vú và loãng xương có thể chuyển đổi qua 1 liều estrogen thấp hơn (dẫu rằng những nguyên cứu xa hơn về chiến lược này đã được chứng thực), hoặc chuyển qua dùng chất điều biến thụ thể estrogen chọn lọc hoặc biphosphonat hoặc ngưng dùng HTT trong nhiều năm và dùng lại sau đó nếu muốn. cần lưu tâm cảnh giác chụp X quang tuyến vú và khám lâm sàng đều đặn.

Về những trường hợp ví dụ trên, bệnh nhân số 1 là 1 ứng cử viên nên cho sử dụng những HTT trong thời gian ngắn (ít hơn 5 năm) và trị liệu dài hạn có thể thích hợp cho phụ nữ này nếu như nguy cơ loãng xương của bà gia tăng, nếu bà tiếp tục không có chống chỉ định, và nếu nguy cơ về bệnh ung thư vú không gia tăng. Hai bệnh nhân khác không nên dùng HTT khi biết rằng tiền căn gia đình mắc bệnh ung thư vú có trên bệnh nhân số 2 và bệnh nhân số 3 thì có bệnh động mạch vành.

Nguyên tắc trung tâm là mãn kinh không luôn luôn được chữa trị bằng phương pháp dược lý học. Thay đổi lối sống, như ngưng hút thuốc lá, gia tăng hoạt động thể lực và duy trì một chế độ ăn lành mạnh có thể là rất ích lợi trong việc kiểm soát triệu chứng mãn kinh và ngăn ngừa bệnh mạn tính. Ðối với vài phụ nữ, HTT có thể có vai trò quan trọng. Xem xét thận trọng về những chỉ định và chống chỉ định đối với trị liệu HTT dựa theo ý thích của bệnh nhân, có thể dẫn tới một phưng cách sử dụng HTT hợp lý hơn, trong khi chờ đợi bổ sung thêm những thông tin mới từ những thử nghiệm đang tiến hành.

BS Nguyễn Thuý Quỳnh dịch theo Joann E. Mason,

& Kathryn A. Martin. N Engl J Med,345,1:34-40: Postmenopausal Hormone-Replacement Therapy

Vấn đề lâm sàng

Tổng quan

Câu đố về bệnh tim mạch

Chiến thuật và bằng chứng

Những lợi ích rõ ràng

triệu chứng mãn kinh

loãng xương

Những tác hại được xác định

Ung thư nội mạc tử cung

Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (venous thromboembolism)

Tác hại có thể tăng

Ung thư vú

Bệnh mạch vành tim

Ung thư trực-đại tràng

Rối loạn nhận thức

Ung thư buồng trứng và những rối loạn khác

Hướng dẫn