GIỚI THIỆU

Y tế xã là đơn vị y tế đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, giữ vị trí rất quan trọng trong công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBÐ), đặc biệt là đối với các vùng khó khăn, miền núi, vùng cao, vùng sâu, vùng xa, đối với người nghèo. Nhận thức được tầm quan trọng của y tế xã, năm 1996, bộ Y tế đã có quyết định 401/BYT-QÐ về việc thành lập chương trình củng cố y tế cơ sở nhằm cải thiện nguồn nhân nhân lực, cơ sở vật chất và trang thiết bị, nội dung hoạt động của các trạm y tế.

Quyết định 35/2001/QÐ-TTg của Thủ tướng chính phủ về việc ban hành chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001-2010 cũng đã xem việc củng cố và phát triển y tế cơ sở là 1 trong 7 giải pháp chủ yếu để đạt các mục tiêu về chăm sóc sức khỏe nhân dân.

Trong bài khảo sát này chúng tôi sẽ mô tả chất lượng hoạt động của các trạm y tế xã ở tỉnh Long An dưới 3 góc độ: cung ứng dịch vụ y tế, quản lý dịch vụ y tế, huy động sự tham gia của cộng đồng. Bài khảo sát cũng cung cấp nhận xét của chính quyền và đoàn thể ở xã về những hoạt động của trạm y tế nhằm giúp các nhà hoạch định chính sách y tế cơ sở thấy được thực trạng hoạt động của trạm y tế xã ở nhiều góc độ.

PHƯƠNG PHÁP nghiên cứu

Ðây là nghiên cứu cắt ngang, tiến hành ở tỉnh Long An thuộc đồng bằng sông Cửu Long. Ðối tượng khảo sát là các hoạt động của trạm y tế (TYT) (bao gồm hoạt động cung ứng dịch vụ y tế, quản lý dịch vụ y tế, huy động sự tham gia của cộng đồng), mạng lưới nhân viên sức khỏe cộng đồng.

Khảo sát tiến hành ở 61 trong số 183 xã của tỉnh (lồng ghép với chương trình khảo sát về thực trạng bác sĩ xã). Các xã được chọn theo phương pháp ngẫu nhiên đơn. Phương tiện khảo sát bao gồm 5 biểu mẫu, phương pháp bao gồm phỏng vấn nhân viên y tế, nhân viên sức khỏe cộng đồng, phụ trách văn xã của UBND xã, hội trưởng hội phụ nữ xã, tham khảo sổ sách của TYT, quan sát cơ sở vật chất của TYT và tình trạng trang thiết bị của TYT.

Nguồn nhân lực tham gia công tác khảo sát bao gồm 13 cán bộ của TTYTDP Long An đã qua tập huấn. Thời điểm tiến hành là trong vòng tháng 3 năm 2001.

Tất cả dữ liệu được xử lý và phân tích bằng chương trình EPI6.

KẾT QUẢ

Bảng 1. Chất Lượng Hoạt Ðộng Của Trạm Y Tế phân Theo Nhóm Hoạt Ðộng

Nhóm hoạt động	Ðiểm chuẩn	Ðiểm trung bình (m- 2SD)	Tối thiểu - Tối đa
Cung cấp dịch vụ y tế	16,5	8,9 - 6,1	1 - 15
Quản lý y tế	25	17,9 - 7,0	10,5 - 24
Huy động sự tham gia của xã hội	6	3,5 - 2,7	1 - 6
Tổng cộng	47,5	30,1 - 11,0	19 - 42,5

Bảng 2. Phân Tích Hoạt Ðộng Cung Cấp Dịch Vụ Y Tế

Nội dung	Số lượng	Tỉ lệ
Bình quân khám bệnh/ngày---------- <5	29	47,5
5 - 10	16	26,2
10-15	11	18,0
>15	5	8,2
Khám thai 3 lần (%)---------------- <40	23	37,7
40 - 69	13	21,3
70 - 80	6	9,8
>80	19	31,1
Bình quân đở đẻ/tháng------------------- 0	11	18,0
<5	35	57,4
5-10	12	19,7
>10	3	4,9
Tỉ lệ trẻ < 2 tuổi được theo dõi BÐTT--- <20	12	19,7
<50	4	6,6
50 - 75	16	26,2
>75	29	47,5
Tiêm chủng thường xuyên trẻ < 1 tuổi <90%	10	16,4
90% - 95%	6	9,8
>95%	45	73,8

Bảng 3A: Phân Tích Công Tác Quản Lý Hoạt Ðộng Y Tế

Nội dung	Số lượng	Tỉ lệ %
*Quản lý nhân sự*
- Có bảng phân công tuần	37	60,7
- Có bảng chức danh cho từng người	55	90,2
- Người phụ trách nêu được nhiệm vụ chính của mình	58	95,1
*Quản lý thuốc*
- Có danh mục thuốc thiết yếu	13	21,3
- Tỉ lệ các chỉ định có sử dụng thuốc ngoài danh mục
- >50%	5	8,2
- 10-50%	32	52,5
- <10%	24	39,3
- Tỉ lệ sử dụng kháng sinh trong cảm cúm, viêm họng >25%	25	41,0
- Tỉ lệ sử dụng corticoid trong trường hợp không cần thiết
- >50%	4	6,6
- 10-50%	20	32,8
- <10%	37	61,7
- Có thuốc quá hạn dùng để trong tủ thuốc	7	11,5

Bảng 3B: Phân Tích Công Tác Quản Lý Hoạt Ðộng Y Tế

Nội dung	Số lượng	%
*Quản lý TTB*
- Bảng danh mục dụng cụ được cập nhật	43	70,5
- Có đủ dụng cụ cho hoạt động khám chữa bệnh, đỡ đẻ (không kể tồn kho)	48	78,7
- Tất cả dụng cụ ở trong tình trạng tốt	47	77,0
*Quản lý nhà trạm*
- Vệ sinh quanh trạm tốt	42	68,9
- Có đủ nước sạch	44	72,1
- Hố xí trong tình trạng tốt	44	72,1
- Có đủ tủ đựng thuốc, hồ sơ	44	72,1
*Quản lý tài chính*
- Có sổ thu chi	59	96,7
- Sổ thu chi rõ ràng đúng qui định	59	90,2
*Quản lý thông tin*
- Có đủ 13 mẫu sổ qui định của BYT	34	55,7
- Có lưu đầy đủ KH & báo cáo tháng	43	70,5
- Có lưu đầy đủ KH & báo cáo năm	39	63,9
- Ghi chép đầy đủ, chính xác, rõ ràng	37	60,7
- Tổng số sổ ghi nhận tại TYT
- <20 sổ	2	3,3
- 21 - 40	14	22,9
- 41 - 60	28	45,9
- > 60	17	27,9
*Tranh ảnh & bảng biểu*
- Có bảng biểu theo qui định của SYT	49	80,3
- Bảng biểu được cập nhật & dễ đọc	28	45,9

Bảng 4. Phân Tích Hoạt Ðộng Huy Ðộng Sự Tham Gia Của Cộng Ðồng Thông Qua Mạng Lưới Người Tự Nguyện

Nội dung	Số lượng xã	Tỉ lệ%
- Bình quân hộ/1 NVSKVCÐ
- >200	8	13,1
- 100 - 200	33	54,1
- < 100	20	32,8
- Có trình bày báo cáo & KH năm của TYT cho NVSKVCÐ đóng góp (tham khảo)	29	47,5
- Có trình bày báo cáo & KH tháng của TYT cho NVSKVCÐ đóng góp (tham khảo)	34	55,7
- KH năm của TYT được chỉnh sửa theo ý đóng góp của NVSKVCÐ (quyết định)	16	26,2

Bàn luận

Ðiểm trung bình của chất lượng hoạt động của trạm y tế là 30,1 so với điểm chuẩn là 47,5.

Xét về công tác điều trị, gần phân nửa trạm y tế (47,5%) có không đến 5 bệnh nhân mỗi ngày chứng tỏ sức thu hút của y tế còn kém. Có 18% trạm y tế không đỡ đẻ. Có thể lý giải tình trạng trên là do sự phát triển của mạng lưới y tế tư và xu hướng của người dân muốn sinh ở tuyến trên cho an toàn hơn vì điều kiện kinh tế gia đình cũng như giao thông nông thôn gần đây đã được cải thiện đáng kể. 80% trạm y tế có số đỡ đẻ hơn 10 ca/tháng là những xã thuộc vùng sâu cho thấy ở vùng sâu dịch vụ đỡ đẻ là rất cần thiết.

Về mặt quản lý nhân sự, trên 90% TYT có bảng chức danh và người phụ trách nêu được nhiệm vụ của mình nhưng chỉ có 60,7% TYT có bảng phân công tuần, chứng tỏ còn nhiều TYT chưa có nề nếp quản lý cụ thể việc làm của nhân viên.

Về quản lý dược, phần lớn các TYT (79,7%) không có danh mục thuốc thiết yếu, hậu quả là 60,7% TYT có sử dụng thuốc ngoài danh mục trên 10%, trong đó 8,2% sử dụng thuốc ngoài danh mục lên đến hơn 50%. Việc lạm dụng thuốc kháng sinh cũng đáng quan tâm vì có đến 41% TYT có tỉ lệ sử dụng kháng sinh trong cảm cúm viêm họng (>25%). Hiện tượng lạm dụng corticoid trong trường hợp không cần thiết chiếm 39,4%. Tỉ lệ thuốc quá hạn dùng còn trong tủ thuốc được phát hiện ở 11,5% TYT. Những lý do tồn tại nêu trên có thể do công tác thanh kiểm tra về dược ở TYT chưa được tiến hành thường xuyên, xu hướng chạy theo lợi nhuận, xu hướng điều trị bao vây. Các BS xã muốn được nới rộng danh mục thuốc cho phù hợp với năng lực điều trị của mình. Danh mục thuốc thiết yếu do BYT ban hành theo quyết định 2285/1999/QÐ-BYT chưa được điều chỉnh cho phù hợp với cơ cấu nhân sự mới ở TYT

Về quản lý nhà trạm, vẫn còn 28% TYT không có đủ nước sạch và hố xí hợp vệ sinh. Giải quyết rác y tế vẫn còn là 1 vấn đề cần được địa phương quan tâm. Tình trạng này sẽ khiến hoạt độ-g tuyên truyền cho cộng đồng thực hiện 3 công trình vệ sinh thiếu sức thuyết phục.

Có quá nhiều loại sổ sách được tìm thấy ở TYT. Gần 28% TYT có hơn 60 quyển sổ. Lý do có thể là: Các chương trình y tế thường được quản lý theo ngành dọc, thiếu sự phối hợp từ tuyến trung ương, người quản lý dự án ở cấp cao muốn có được nhiều thông tin mà không nghĩ đến sự quá tải của tuyến cơ sở.

Việc ghi chép sổ sách rõ ràng chính xác chỉ thực hiện được ở 60,7% TYT. Các bảng biểu số liệu cơ bản theo qui định của SYT được cập nhật thường xuyên được ghi nhận ở 45,9% TYT cho thấy phần lớn các TYT không quan tâm sử dụng số liệu cơ bản vào việc phân tích tình hình sức khỏe & lập kế hoạch y tế.

Về mặt huy động sự tham gia của cộng đồng thông qua mạng lưới người tình nguyện, nhìn chung số lượng người tự nguyện làm công tác y tế (cũng còn gọi là nhân viên sức khoẻ cộng đồng-NVSKCÐ) chưa đạt được yêu cầu do BYT đề ra là bình quân 50 hộ có được một NVSKCÐ. Tình trạng phổ biến hiện nay (54.1%) có mức bình quân là 100-200 hộ.

4. ÐỀ XUẤT

- Cần quan tâm cải thiện chất lượng khám chữa bệnh và đỡ đẻ của TYT ở những xã vùng sâu vì tại những xã này thực sự cần đến dịch vụ này của TYT.

- Nên điều chỉnh lại danh mục thuốc thiết yếu cho phù hợp với sự chuyển biến về nguồn lực của các TYT. Tăng cường thanh kiểm tra về thuốc đối với các TYT.

- Các chương trình ngành dọc nên ngồi lại với nhau để lồng ghép và giảm bớt sổ sách, biểu mẫu báo cáo.

- Tăng cường kiểm tra nhắc nhở TYT về quản lý lịch công tác, lưu trữ ghi chép sổ sách, cập nhật thường xuyên các số liệu cơ bản.

- Sớm giải quyết vấn đề cung cấp nước sạch, hố xí, qui định về xử lý rác y tế cho y tế xã.

- Hoàn thiện thang điểm đánh giá chất lượng hoạt động của y tế xã. Thang điểm này được sử dụng để đánh giá các hoạt động cung ứng dịch vụ y tế, quản lý hoạt động y tế, huy động sự tham gia của cộng đồng. Không nên đưa vào thang điểm những vấn đề có liên quan đến TYT nhưng thuộc phần trách nhiệm của tuyến trên.

Summary

The quality of commune health station activities in Long An province

This study was carried out in 61 commune health stations (CHS) in Long An. 47.5% of CHSs gets an average of under 5 patients per day, 18% of CHSs does not provide delivery service. Around 80% of CHS having more than 10 delivery cases per month belongs to CHS in remote area. Essential drug list was found in only 20% of CHS. There is an overuse of antibiotics, corticoids. Around 28% of CHSs having problems of water supply, sanitation. medical garbage. Most CHSs are overloaded with report forms and records (73.7% of them has more than 41 records to keep).--

The authors suggest to improve the quality of health care and delivery services in remote areas, more attention should be paid to modify essential drug list, strengthen supervision on drug use and data recording. Health project managers at central level should meet together to simplify report forms and records for CHS. The local authorities should allocate budget for solving the problem of water supply, sanitation, medical garbage for CHS.

Tài liệu tham khảo

1. Trần Ngọc Hữu, Chất lượng của hoạt động CSSKBÐ tại 10 trạm y tế xã của tỉnh Long An, Thời sự Y Dược Học, hội Y Dược Học TPHCM, tháng 8, 1995.

2. Trần Ngọc Hữu, Chất lượng của y tế tư và sự chọn lựa dịch vụ CSSKBÐ- của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi, Thời sự Y Dược Học, hội Y Dược Học TPHCM, tháng 10, 1995.

3. Trần Ngọc Hữu, Xây dựng hệ thống báo cáo y tế ở tỉnh long an phục vụ cho hoạt động CSSKBÐ, Tạp chí VSPD, tập V, số (3), 1995.

4. Ðỗ Nguyên Phương Y tế VN trong quá trình đổi mới. NXB Y Học, Hà Nội 1999

5. Ðiều hành CSSKBÐ dựa vào cộng đồng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 1999

6. Nâng cao năng lực điều hành CSSKBÐ dựa vào cộng đồng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 1999.

7. Theo dõi và giám sát hoạt động của các TYT cơ sở, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 1999.

8. Bindari Hammad A.El, Smith D.L. PHC reviews, guidelines and methods. Geneva WHO 1992

9. Creese Andrew, Parker D. Cost analysis in PHC. Geneva WHO 1994

10. Robert Crittenden. Evaluation Report on Long An PHC. ADRA VN 5/1994

11. Community Involvement in Health Development: Challenging Health Service. Geneva WHO 1991

12. On Being in Charge, A Guide to Management in PHC. Geneva WHO 1992

13. Strengthening the Performance of Community Health Worker in PHC. Report of a WHO study group . Geneva WHO1989