NHỮNG TIẾN BỘ MỚI VỀ BỆNH DA Ở TRẺ EM

Trong hội nghị thường niên của Học viện Bệnh Da (Hoa Kỳ) được tổ chức trong tháng trước với chủ đề "Năm Trẻ em", đã trình bày một số tiến bộ mới về bệnh da ở trẻ. Dưới đây là tóm tắt một số nét nổi bật trong hội nghị được tạp chí JAMA? (25/4/2001) giới thiệu.?

U mao mạch

Nên làm cho cha mẹ bệnh nhi yên tâm rằng phần lớn u mao mạch sẽ tự khỏi khi trẻ đến tuổi đi hoc, không để lại sẹo hoặc chỉ có sẹo chút ít, không cần can thiệp. Ðây là ý kiến của BS Bernard Cohen (Ðại học y khoa John Hopkins) khá bất ngờ đối với nhiều thầy thuốc. Trong khi chỉ 1-2% số trẻ có u mao mạch ngay từ khi sinh, thì có 8-10% thấy có u mao mạch khi khám kiểm tra lúc 2 tháng tuổi. U mao mạch xảy ra ở trẻ gái nhiều gấp 3 lần so với trẻ trai. Một nửa số trường hợp là ở đầu và cổ, khiến cha mẹ bệnh nhi phải tìm cách điều trị triệt để. Theo Cohen, nên theo dõi kỹ và chụp ảnh để làm công cụ theo dõi.

U mao mạch gây nghẽn tắc đường thở, hạn chế sức nhìn, chảy máu hoặc cản trở dòng máu đủ để gây nguy cơ suy tim, cần được điều trị. Vị trí u mao mạch ở nơi dễ nhiễm khuẩn, ví dụ vùng dắy chậu hoặc các nếp gấp da, hoặc ở nơi gây mất thẩm mỹ và tác động đến tâm lý (như? mặt-mũi), cũng là một chỉ định điều trị.

Hình 1: Ðây là hình một em bé bị u mao mạch, một trong hơn 600 bức ảnh trẻ em với hơn 300 bệnh ngoài da có thể tìm xem ở địa chỉ http://www.med.jhu.edu/peds/dermatlas. Trang web này ra đời vào tháng 1/2001, với mục đích cung cấp thông tin cho nhân viên y tế và các bậc cha mẹ cũng như những BN trẻ về các hình thức khác nhau của bệnh ngoài da ở trẻ em. Cha mẹ bệnh nhi có thể theo dõi sự tiến triển khi u mao mạch nhạt dần đi và quan sát những thay đổi theo thời gian của u mao mạch trên những trẻ khác có bệnh tương tự. Người thiết kế trang web là BS Bernard Cohen (chuyên khoa da trẻ em) và BS Christoph Lehman (chuyên khoa sơ sinh) ở đai học John Hopkins. Vùng xám lờ mờ ở trung tâm mảng tổn thương cho biết u mao mạch của em bé 10 tháng tuổi này bắt đầu thoái triển tự nhiên.

Liệu pháp laser xung sắc (pulsed-dye laser) là điều trị thích hợp nhất với u mao mạch bị loét, nhưng chỉ dùng đối với tổn thương nông, vì tia laser chỉ xuyên qua mặt da được 2 mm. Các tổn thương sâu hơn gây nhiều khó khăn cho điều trị. Sử dụng corticosteroid đường toàn thân trong 3-12 tháng vẫn là điều trị chuẩn đối với u mao mạch có biến chứng, tuy có nhiều lo ngại về tác dụng phụ. Những tác dụng phụ đó có thể ảnh hưởng đến da như mỏng da và giãn mao mạch, và có tiêm năng gây chậm phát triển não và tăng huyết áp, đặc biệt ở trẻ sinh non vốn đã có xuất độ u mao mạch cao hơn trẻ đủ tháng.

Alpha-interferon tiêm dưới da là phương thuốc cuối cùng đối với u mao mạch kháng-corticosteroid và nguy hiểm đến tính mạng. Một số nghiên cứu gợi ý dùng nước muối sinh lý, thay vì dùng chất bảo quản có chứa cồn benzyl,? làm dung môi pha loãng có thể loại trừ được độc tính thần kinh dẫn đến liệt cứng hai chi dưới? (chiếm 1.5 số trẻ được điều trị với alpha interferon).

Bệnh Kawasaki

Bệnh này thường xảy ra ở trẻ dưới 4 tuổi, có những dấu hiệu ngoài da nổi bật. Ðó là sung huyết kết mạc, đỏ môi và họng, lưỡi trái dâu, nứt môi, sưng phù bàn tay và bàn chân. Hiện tượng bong vẩy da vùng đáy chậu xảy ra sớm trong giai đoạn cấp có thể giúp chẩn đoán. Bong vảy da bàn tay, bàn chân cùng với sốt và sưng hạch cổ cũng thường hay xảy ra.

Nguyên nhân của bệnh Kawasaki chưa được biết rõ, người ta chỉ nghi ngờ một tác nhân nhiễm khuẩn vì bệnh có thể xảy thành dịch. Trẻ mắc bệnh Kawasaki cần được khám tim và làm điện tâm đồ và điều trị với immunoglobulin tĩnh mạch.

Hội chứng sốc nhiễm độc

Theo BS Patricia Treadwell (Ðại học y khoa Indiana), thoạt tiên hội chứng sốc nhiễm độc được mô tả ở trẻ em, tuy rằng phần lớn các trường hợp thường xảy ra trên phụ nữ đang hành kinh. Ở trẻ em, hội chứng này chưa được chẩn đoán đúng mức vì BN có huyết áp thấp nhưng không có biểu hiện sốc rõ ràng. Dấu hiệu ngoài da gồm có đo da lan rộng, sung huyết kết mạch,? hoại tử da và nhiều mụn mủ. Thấy thuốc cần dự kiến khả năng sốc, đánh giá cân bằng nước của BN, và dùng thuốc vận mạch nếu cần.

Ðề kháng kháng sinh

Hơn 50% số Staphylococcus aureus được phân lập trong một nghiên cứu trên cộng đồng ở Houston cho thấy vi khuẩn kháng với methicillin. Những trường hợp nhiễm khuẩn này có khả năng nhạy cảm với clindamycin hơn là các trường hợp nhiễm khuẩn trong bệnh viện do S. aureus. BN nhiễm S. aureus trong cộng đồng thường không có các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn, như tiểu đường hoặc nhiễm HIV. Trái lại, phần lớn là trẻ em khỏe mạnh bị nhiễm khuẩn ở da hoặc mô mềm, chứ không phải ở phổi hoặc các cơ quan khác. Hơn nữa, những nhiễm khuẩn này thường khỏi khi dùng kháng sinh họ b-lactam, kèm hoặc không kèm dẫn lưu ngoại khoa, tùy theo chỉ định.

Viêm da đặc ưng

Bệnh này có đặc trưng là nổi mẩn ngứa, đỏ, bong vảy và khô ở? ngoài da, thường khu trú ở vùng da mặt trước cẳng tay và khoeo chân, nhưng đôi khi có thể làn rộng gần như toàn thân. Tỉ lệ bệnh ở trẻ em là 1/10, thường khởi phát từ lúc mới 6 tháng tuổi, và xuất độ đang gia tăng. Tacrolimus là thuốc điều hòa miễn dịch không-steroid đầu tiên, dùng tại chỗ, vừa mới được FDA công nhận để điều trị viêm da đặc ứng. Ðây là thuốc đầu tiên của một loai thuốc mới dùng điều trị bệnh này kể từ khi corticosteroid dùng ngoài da ra đời cách đây hơn 40 năm. Một thuốc tương tự thứ hai là ascomycin, đang được nghiên cứu đánh giá. Theo Bs Moise Levy (Trường Cao đẳng y khoa Baylor), những thuốc trên có hiệu quả cao hơn và tác dụng phụ ít hơn liệu pháp corticosteroid thông thường dùng ngoài da. Tác dụng phụ thường gặp nhất là cảm giác kim châm hoặc nóng tại chỗ trong những ngày đầu sử dụng. Tacrolimus là thuốc mỡ 0,03% được cho phép dùng ở trẻ em trên 2 tuổi. Thuốc cũng có hàm lượng 0,1% dùng cho người lớn.

Ung thư da

Theo ý kiến của BS Lawrence Schachner (Y khoa đại học Miami), trẻ em ngày nay có nguy cơ phát triển u hắc tố (melanoma) trong trọn đời với tỉ lệ là 1/75. Nguy cơ cách đây hai thế hệ là 1/1500. Mặc dù có sự lo ngại rằng trẻ em dùng kem chống nắng có thể chơi ngoài nắng lâu hơn nên làm tăng nguy cơ ung thư da, nhưng một số nghiên cứu cho thấy trẻ dùng kem chống nắng phổ rộng ít bị nốt sạm da hơn so với trẻ không dùng kem chống nắng (JAMA. 2000;283:2955-2960).

Tuy rằng tránh tiếp xúc với ánh nắng buổi trưa và ăn mặc chống nắng là cách dự phòng tốt nhất, nhưng hiện nay Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ ủng hộ việc dùng kem chống nắng bôi trên da trần, kể cả mặt, ngay từ khi mới sinh. Vì hơn 80% thời gian tiếp xúc với ánh nắng trong đời người xảy ra trước tuổi 18, nên khuyến khích các bậc cha mẹ dùng kem chống nắng để chống tia tử ngoại A và B, với hệ số bảo vệ chống nắng (SPF) tối thiểu là 15 đối với trẻ em và nên tập cho chúng có hành vi an toàn khi tiếp xúc với ánh nắng.

Theo Cohen, không có bằng chứng rằng trẻ dùng kem chống nắng sẽ dễ bị còi xương hoặc cần bổ sung vitamin D. Những loại thuốc chống nắng được chấp nhận về mặt thẩm mỹ mới ra đời không chứa các hóa chất có thể hấp thu qua da, nhưng đối với một số người thuốc có thể gây bắt nắng hoặc kích ứng. Những sản phẩm này là các dạng bào chế vi tinh thể của oxid titani không hòa tan và oxid kẽm. Một số chế phẩm hầu như không nhận ra khi bôi lên da.

Theo Lyme Lamberg: Advances in pediatric dermatology. JAMA,2001,285,No 15

TÁC ÐỘNG CỦA BROMHEXIN TRÊN NỒNG ÐỘ AMOXYCILLIN TRONG ÐÀM

Ở NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI

. . . . . . . . . . . . .

- + -

- + -

.                     . .   . . . . . . . . . . .

Các thuốc tan đàm có vai trò trong điều trị lâu dài bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do cải thiện đáp ứng lâm sàng.⁽¹⁾ Sau đây là một nghiên cứu nhằm xác định tác động của bromhexin trên nồng độ amoxycillin trong đàm và mối tương quan trên hiệu quả điều trị. Nghiên cứu này nhằm khẳng định các nhóm thuốc thực chất cải thiện nồng độ thâm nhập của kháng sinh vào trong nhu mô phổi.

Mẫu nghiên cứu

Bệnh nhân HÀI LÒNG VỀ MELOXICAM (MOBIC^Ị) HƠN CÁC kháng viêm không steroid KHÁC - NGHIÊN CỨU IMPROVE

Theo các kết quả của nghiên cứu Impact of Meloxicam on Prescription Regimens in Osteoarthritis Versus Everyday Care (IMPROVE) được trình bày tại Hội Nghị Châu Âu về Thấp Học tại Praha, Cộng Hoà Czech (13-16 / 6 / 2001), BN (BN) bị viêm xương khớp khởi trị bằng meloxicam ít khi phải chuyển đổi sang thuốc khác vì các biến cố ngoại ý hoặc không hiệu quả.

Thiết kế IMPROVE: Ðây là nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đơn, so sánh hai nhóm song song trên 1.309 BN viêm xương khớp háng, đầu gối, bàn tay hoặc cột sống.? Nghiên cứu đựơc tiến hành tại các phòng khám ở Hoa Kỳ.? BN được chọn ngẫu nhiên để trị liệu với meloxicam (Mobic^Ị) 7,5mg/ngày (n=662) hoặc bất kỳ kháng viêm không steroid (KVKS) nào được thầy thuốc của họ tự ý chọn (n=647).? Khi cần thiết, liều của meloxicam có thể lên đến 15mg/ngày.? Các KVKS thuộc nhóm xử trí thông thường được cho nhiều nhất gồm có rofecoxib, celecoxib, naproxen, diclofenac, piroxicam và nabumetone.? Liều thông thường của các KVKS dùng điều trị do Thầy thuốc tự ý định.? BN đã không dùng bất kỳ loại thuốc nào được cho trước khi tham gia vào nghiên cứu, và được theo dõi trong 06 tháng.

Bảng 1: Thành công trị liệu với KVKS trong nghiên cứu IMPROVE

Thành công trị liệu được định nghĩa là vẫn tiếp tục dùng thuốc được cho đầu tiên và không dùng thêm một KVKS khác, hoặc không còn cần đến thuốc nghiên cứu nữa.? BN dùng meloxicam (MobicỊ), đạt thành công cao hơn nhóm xử trí thông thường (67% so với 45%)

Tỷ lệ thành công của meloxicam cao hơn

Bảng 1 trình bày các KVKS được ghi toa nhiều nhất. Mặc dù IMPROVE không được thiết kế và tính toán độ mạnh thống kê để so sánh từng KVKS, tỷ lệ trị liệu bằng meloxicam (Mobic^Ị) đạt thành công cao hơn so với những người dùng KVKS trong nhóm xử trí thông thường.

Biến cố ngoại ý và không hiệu quả ít hơn trong nhóm dùng meloxicam: Các biến cố ngoại ý và kém hiệu quả xảy ra thường xuyên trong nhóm dùng các KVKS thông thường hơn là nhóm dùng meloxicam.

Nhìn chung có khoảng 22,1% BN trong nhóm xử trí thông thường có biến cố ngoại ý liên quan đến thuốc so với 16,5% trong nhóm meloxicam. Các biến cố trên đường tiêu hoá cũng ít hơn (10,6% BN so với 15,8% ở các KVKS thuộc nhóm xử trí thông thường).

Hình 1: Lý do thất bại trị liệu trong nghiên cứu IMPROVE

Meloxicam khiến người bệnh hài lòng hơn: Bác sĩ Gurkipal Singh của Trung Tâm Y Khoa thuộc trường Ðại học Standford, một trong các nhà nghiên cứu của thử nghiệm IMPROVE bình luận: "Sự khác biệt thành công trên người bệnh giữa meloxicam và nhóm dùng các KVKS thông thường có ý nghĩa về mặt lâm sàng và quan trọng đối với cả người bệnh lẫn Thầy thuốc.? Người bệnh dùng meloxicam hài lòng hơn rõ rệt, điều này gợi ý rằng meloxicam là một trị liệu thay thế quan trọng trong viêm xương khớp - một trị liệu có tác dụng và dung nạp tốt."

Hình 2: Ðánh giá biến đổi tình trạng sức khoẻ của BN so với mức khởi điểm khi được trị bằng KVKS trong nghiên cứu IMPROVE (trị giá âm nói lên sự cải thiện tình trạng sức khoẻ).

BN được yêu cầu đánh giá tình trạng sức khỏe của họ dựa trên thang mô phỏng thị giác 100mm (0= rất tốt, 100 = rất xấu). Trong nhóm meloxicam, so với mức khởi điểm, có một sự cải thiện lớn, đáng kể hơn so với nhóm xử trí thông thường.

Tổng phân tích xác nhận hình ảnh dung nạp thuận lợi của meloxicam

Một phân tích gộp trên 27.039 BN cũng được báo cáo tại Hội Nghị Thường Niên Châu Âu về Thấp Học tại Praha, ủng hộ các kết quả của nghiên cứu IMPROVE.? Tỷ lệ các biến cố tiêu hoá, tim mạch hoặc thận có ý
nghĩa trên lâm sàng được phân tích dựa trên đối chiếu dữ liệu của 35 nghiên cứu tại Hoa Kỳ, Anh, Ðức, Pháp, Nam Phi kéo dài ít nhất 03 tuần và bao gồm mỗi nhóm trị liệu ít nhất 20 người bệnh. Phạm vi các liều Mobic dùng mỗi ngày trong những nghiên cứu này thay đổi từ 3,75; 7,5; 15; 22,5 và 30mg.

Bảng 2: Tỳ lệ các biến cố tim mạch hoặc thận trên 27.039 BN tham dự vào 35 thử nghiệm lâm sàng, biểu diễn bằng tỳ lệ các biến cố / 100 BN - năm trị liệu

Tổng cộng 15.071 BN dùng meloxicam, 11.078 BN dùng diclofenac, naproxen hoặc piroxicam, và 736 BN dùng giả dược.? Hầu hết 39% BN trên 65 tuổi.

Khi phân tích dữ liệu về các biến cố ngoại ý trên tim mạch hoặc tiêu hoá, cho thấy meloxicam có tỷ lệ thấp các biến cố ngoại ý trên đường tiêu hoá có ý nghĩa trên lâm sàng (gồm thủng, tắc nghẽn hoặc chảy máu) [hình 3].

Phân tích dữ liệu về các biến cố ngoại ý trên tim mạch hoặc tiêu hoá không cho thấy một tỷ lệ cao hơn các biến cố này với meloxicam (Mobic^Ị) so với các KVKS khác (bảng 2)

Kết luận

Tại Hội Nghị hàng năm Châu Âu về Thấp Học ở Praha, một nhóm chuyên gia đã tranh luận về lợi ích của các ức chế chọn lọc COX-2 (meloxicam, celecoxib và rofecoxib) so với các KVKS kinh điển trong việc làm giảm đau và giảm viêm, với các biến cố ngoại ý trên đường tiêu hoá ít hơn.? Họ cũng lưu ý đến tầm quan trọng không chỉ riêng hình ảnh an toàn trên đường tiêu hoá mà còn hình ảnh an toàn chung của các thuốc này khi quyết định ra toa.

Lĩnh vực cần được quan tâm là sự xuất hiện các biến cố ngoại ý tim mạch do không có tác dụng trên COX-1.? Ủy Ban Cố Vấn về Viêm Khớp của FDA Hoa Kỳ đã biểu lộ mối quan tâm về vấn đề này, đặc biệt về tỷ lệ nhồi máu cơ tim, các biến cố huyết khối tắc mạch và các biến cố tim mạch khác của rofecoxib so với naproxen đã được chứng minh trong nghiên cứu VIGOR.?

Theo kết quả của tổng phân tích được trình bày tại Praha, nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc các biến cố tim mạch khác xảy ra với meloxicam dường như không cao hơn so với những KVKS cổ điển khác (bảng 2).? Ngoài ra, meloxicam còn cho thấy có một tỷ lệ thấp hơn các biến cố ngoại ý trên đường tiêu hoá so với những KVKS cổ điển.? Hình ảnh dung nạp thuận lợi của meloxicam (Mobic^Ị), và hiệu quả của thuốc trên BN bị viêm xương khớp góp phần vào tỷ lệ hài lòng cao của người bệnh ghi nhận được trong bối cảnh lâm sàng "thế giới thực" của nghiên cứu IMPROVE.

THUỐC MỚI HOẶC THỬ NGHIỆM MỚI VỀ THUỐC HIỆN CÓ

TRONG ÐIỀU TRỊ ÐỘT QUỴ CẤP DO THIẾU MÁU

Ðiều trị đột quỵ cấp do thiếu máu tiếp tục là một thách thức. Cứ mỗi một bước tiến dường như có nhiều bước chệch sang bên. Trong số báo The Lancet ngày 1/9/2001, báo cáo của Philip Bath và cộng sự về sự thiếu hiệu quả của heparin trọng lượng phân tử thấp, tinzaparin, so với aspirin, góp phần thêm vào sự thừa mứa các thử nghiệm với kết quả "âm tính" gần đây với kháng đông, thuốc bảo vệ thần kinh, và các điều trị khác đối với đột quỵ do thiếu máu (ÐQTM). Kết quả này khẩn thiết đặt ra câu hỏi: "Các điều trị mới về đột quỵ sẽ đến từ đâu?"? Tuy nhiên, truớc tiên là cần xem lại vì sao nhiều thử nghiệm với các thuốc hiện có lại "âm tính".

Phải chăng chúng ta đã ngộ nhận nguyên nhân và sinh bệnh học của đột quỵ thiếu máu và đã làm ra các thuốc không thích hợp? Hoặc ngộ nhận về dược lý học của các thuốc hiện có và phương thức mà chúng tương tác lẫn nhau? Hoặc đã xây dựng các mô hình súc vật không giá trị để thử nghiệm thuốc? Hoặc không nhận biết được các tác dụng điều trị khiêm nhường nhưng quan trọng vì sai lầm ngẫu nhiên đã không được tối thiểu hóa (ví dụ, kết thúc sớm thử nghiệm dựa trên các phân tích chưa thấy hiệu quả)? Hơn nữa, vì sao điều trị động mạch não bị tắc nghẽn và di chứng dường như khó khăn và kém hiệu quả hơn điều trị một động mạch vành bị nghẽn tắc?

Ðiều trị nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp ngày nay nói chung đã được chuẩn hóa trên toàn thế giới, nhưng điều trị đột quỵ cấp do thiếu máu vẫn còn mâu thuẫn với nhau. Một số BN (BN), nhưng không phải tất cả, được dùng aspirin, một số ít hơn được nhập vào các đơn vị đột quỵ hoặc được dùng heparin (Gubitz G, et al. 2001), và tại quốc gia cho phép sử dụng có dưới 2% người bệnh được dùng thuốc tan huyết khối đường tĩnh mạch (Wardlaw JM, et al. 2001).?

Có nhiều lý giải đối với nghịch lý này:

? Nguyên nhân của ÐQTM không đồng nhất. Trong khi hầu hết NMCT đều do huyết khối xơ vữa tại chỗ (nghĩa là loét hoặc nứt mảng xơ vữa tiếp nối theo sau là kết tập tiểu cầu và cục fibrin), quá trình này chỉ chiếm vào khoảng 1/5 các nhồi máu não. 2/5 khác gây nên bởi lấp mạch do huyết khối xơ vữa, 1/5 do thuyên tắc từ tim (ví dụ huyết khối mới, huyết khối đã tổ chức, calcium, vi trùng, các mảnh van nhân tạo hoặc ung bướu) và 1/5 do các nguyên nhân khác (ví dụ: bóc tách động mạch chủ, viêm động mạch, các bệnh trạng tiền đông) (Warlow Child-Pugh, 2000). Thật là không thực tế nếu mong đợi có trị liệu được ứng dụng rộng rãi và hữu hiệu cho tất cả các nguyên nhân của ÐQTM như điều trị NMCT. Trong điều kiện tốt nhất, hiệu quả chung của bất kỳ trị liệu nào cũng chỉ là vừa phải. Ðiều khó khăn là do thiếu các tiêu chí tin cậy và đúng đắn để phân lọai đột quỵ thành các nhóm phụ dựa trên căn nguyên.

? Ðáp ứng của não đối với thiếu máu có khác biệt so với cơ tim. Mặc dù thiếu máu gây ra một chuỗi các biến cố hóa học tùy thuộc vào thời gian và dòng chảy ở cả não lẫn tim, glutamat dường như là chất trung gian chính của sự chết tế bào não, trong khi đó nó lại tăng cường bảo vệ cơ tim (được dùng trong các dung dịch làm liệt cơ tim để khởi động việc sản xuất ra ATP qua chu trình Krebs citric acid). Hơn nữa, các tế bào thần kinh hoàn toàn? tùy thuộc vào sự chuyển hóa của glucose đối với năng lượng, và có tiềm năng kém hơn tế bào cơ tim đối với chuyển hóa yếm khí qua con đường ly giải glycogen, các tế bào cơ tim này cũng sử dụng acid béo như là nhiên liệu. Hệ quả là thời gian cần thiết để cứu tế bào não thiếu máu bị tổn thương về mặt chức năng nhưng vẫn còn sống (vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng) có lẽ ngắn hơn nhiều so với cơ tim bị thiếu máu. Mặc dù khoảng thời gian này có thể lên đến 17 giờ (Baron JC. 1999), tương tự như NMCT, nhưng có thể nó chỉ là vài giờ trong đa số trường hợp. Vì thế, ÐQTM là một cấp cứu nội khoa còn hơn cả NMCT, và điều trị cần phải được thực hiện rất sớm-"thời giờ là não". Thực hiện điều trị tức thời như? thế nào là một thách thức khác trong thực hành.

? Ðáp ứng của não đối với biến đổi xuất huyết của một nhồi máu thì khác, và ít được chấp nhận hơn đối với cơ tim. Mặc dù các trị liệu hữu hiệu đối với NMCT cũng hữu hiệu đối với ÐQTM, nhưng tác dụng có lợi của chúng trong ÐQTM giảm sút đáng kể, và trong trường hợp của heparin là hoàn toàn, do các tác dụng ngọai ý của chúng đối với não. Ðiều trị tan huyết khối cho 1000 BN bị? ÐQTM trong vòng 6 giờ kể từ lúc khởi phát, nói chung cứu được 44 sinh mạng (KTC 95% 15-73) khỏi tử vong hay tình trạng sống phụ thuộc nhưng lợi ích sẽ còn lớn hơn nếu không phải trả giá cho 70 trường hợp (58-83%) bị xuất huyết não có triệu chứng và 44 (34-54) xuất huyết não gây tử vong (Wardlaw JM, et al. 2001). Tương tự, điều trị 1000 BN đột quỵ bằng aspirin trong 48 giờ đầu khởi phát ngăn ngừa được 9 ÐQTM nhưng gây ra 2 đột quỵ xuất huyết và 4 xuất huyết ngoài sọ. Và điều trị 1000 BN bị ÐQTM với kháng đông toàn thân (heparin, heparinoids) ngăn ngừa được 9 đột quỵ do thiếu máu thứ phát nhưng gây ra 9 đột quỵ do xuất huyết mà không có sự cải thiện rõ rệt về tử vong hoặc tình trạng sống phụ thuộc (Gubitz G, et al. 2001).

? Tiềm năng hiệu quả của một số trị liệu đột quỵ (so với NMCT) chưa được đánh giá rộng rãi. Mặc dù điều trị ÐQTM dường như ít hiệu quả hơn so với NMCT, nhưng có lẽ không phải vậy. Tiêu huyết khối trong vòng 6 giờ sau NMCT cấp ngăn ngừa 30 tử vong trong 1000 BN được điều trị trong khi dùng hoạt hóa plasminogen mô trong vòng 3 giờ đầu khởi phát của ÐQTM? ngăn ngừa được 140 BN tử vong hoặc tình trạng sống phụ thuộc. Hơn nữa, dùng aspirin sớm (trong vòng 48 giờ) trong ÐQTM ngăn ngừa được 12/1000 BN khỏi tử vong và tình trạng sống lệ thuộc, và việc chăm sóc trong một đơn vị đột quỵ có tổ chức ngăn ngừa thêm 66 tử vong và tình trạng sống phụ thuộc. Các trị liệu hữu hiệu này, đặc biệt 2 trị liệu sau cùng-an toàn- cần được tiến hành trên nhiều BN thích hợp hơn nữa so với hiện nay (Katzan IL, 2000).

? Các trị liệu quan trọng đối với ÐQTM dường như chỉ có hiệu quả khiêm tốn, hiệu quả này được nhận biết và loại trừ? một cách tin cậy bằng các thử nghiệm lâm sàng rất lớn, ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược trên hàng vạn người, hơn là mười, hoặc trăm BN tham gia vào nhiều thử nghiệm với kết quả "âm tính". Hơn 58.600 bị NMCT đã được đánh giá qua các thử nghiệm lâm sàng về tan huyết khối trước khi nhận được tác dụng trị liệu khiêm tốn nhưng quan trọng, và trị liệu đã trở nên thực hành chuẩn (Collins R, et al. 1997). Tương tự, 41.325 BN ÐQTM được chọn ngẫu nhiên vào các thử nghiệm lâm sàng với aspirin cho thấy một tác dụng trị liệu nhẹ nhưng đáng giá và có hiệu quả kinh tế cao (trị liệu cho 1000 BN ngăn ngừa được 12 người tử vong hoặc sống lệ thuộc) (Gubitz G, et al. 2001). Tuy nhiên, chỉ có 5216 BN bị ÐQTM do nhiều nguyên nhân khác nhau đã được nghiên cứu sử dụng thuốc tan huyết khối (Wardlaw JM, et al. 2001). Mặc dù một tổng quan hệ thống các thử nghiệm này xác nhận hiệu quả của thuốc tan huyết khối, nhưng vẫn không rõ là trên người nào thì có hiệu quả, trên người nào thì không, và trên người nào thì nguy hiểm. Thuốc tan huyết khối tốt nhất, liều, thời gian bán hủy, đường dùng, các phác đồ thuốc bảo vệ thần kinh, chống thành lập huyết khối, và hạ áp hữu hiệu nhất dùng đồng thời cũng chưa được biết. Chỉ có một thử nghiệm lâm sàng nhỏ đánh giá tác dụng một liều thuốc tan huyết khối (hơi cao) phối hợp với aspirin, và một thử nghiệm lâm sàng rất nhỏ nghiên cứu tác dụng của việc tan huyết khối phối hợp với thuốc bảo vệ thần kinh trên tổng số 89 BN (Grotta JC. 2000). Chưa có thử nghiệm lâm sàng nào về phối hợp tan huyết khối, kháng tiểu cầu, và một hay hơn thuốc bảo vệ thần kinh tác dụng lên các phần khác nhau của chuỗi tổn thương tế bào thần kinh do thiếu máu. Thuốc bảo vệ thần kinh cần đến được mô tổn thương trước khi được mong đợi có tác dụng, và các động mạch được tái lưu thông cần được giữ thông thoáng chớ không tắc nghẽn lại vì huyết khối. Các thuốc tiêu huyết khối làm tan cục huyết khối đỏ, nhưng tạo thuận lợi cho tái lập huyết khối thông qua hoạt hóa tiểu cầu, phóng thích thrombin gắn kết, và hoạt hóa các yếu tố V và VIII bởi plasmin. Mặc dù strepto-kinase phối hợp với aspirin sẽ có nguy cơ vượt trội xuất huyết não, nhưng trong một thử nghiệm lâm sàng nhỏ thiếu độ mạnh (Wardlaw JM, 2001), việc dùng một hoặc nhiều hơn một thuốc kháng tiểu cầu với nhiều cơ chế tác dụng khác nhau phối hợp với một thuốc tiêu huyết khối liều thấp hơn nữa (ví dụ, một phần tư liều hiện nay) có thể an toàn hơn và hiệu quả đáng kinh ngạc.

Có bằng chứng là cả tiêu huyết khối và aspirin có hiệu quả hơn là tác hại, và heparin thì hữu hiệu và nguy hiểm như nhau. Một thách thức trước mắt là cần nhận biết một cách đáng tin cậy BN bị đột quỵ nào sẽ có lợi với liều nào đó, với một trong các trị liệu hữu hiệu này, và BN nào có thể bị hại, nhằm để cho các trị liệu tuy nguy hại nhưng hiệu quả có thể nhắm vào những người có thể hưởng lợi. Tuy nhiên, việc nhận biết này chỉ có thể đạt được qua đánh giá bằng các thử nghiệm ngẫu nhiên rất lớn, như? International Stroke Trial-3 (IST-3 Cerebrovasc Dis 2001; 11 (suppl 4)). Trong IST-3, cách tiến hành là, trong vòng 6 giờ sau khi bị đột quỵ, 6000 bệnh bị ÐQTM sẽ được chọn ngẫu nhiên để dùng chất hoạt hóa plas-minogen-mô bằng đường tĩnh mạch hoặc giả dược. BN chỉ được chọn ngẫu nhiên khi thầy thuốc không biết chắc nguy cơ tương đối và lợi ích của tiêu huyết khối trên người bệnh đó. Vì thầy thuốc có các nguỡng khác nhau về ngờ vực, có biến đổi rất rộng trong loại người bệnh tham gia, và như? thế, sẽ có thông tin quan trọng về tính nhất quán của tác dụng trị liệu trên phạm vi rộng người bệnh. Nếu thành công, dữ liệu từng người bệnh của thử nghiệm lâm sàng này, khi góp thêm vào dữ? liệu của 5216 BN của 17 thử nghiệm lâm sàng trước đó, sẽ có độ mạnh thống kê để nhận định một cách đáng tin cậy đặc tính lâm sàng và hình ảnh học thần kinh nào tiên liệu tốt nhất những BN khả dĩ được lợi hoặc không, hoặc có thể bị tác hại bởi tiêu huyết khối. Trong khi chờ đợi, các trị liệu hứa hẹn khác cũng nên được đánh giá một cách thích đáng, và không nên ngưng sớm trên cơ sở chưa thấy hiệu quả và các phân tích tài chính. Các kết quả nên được cập nhật hóa đều đặn vào các tổng quan hệ thống của cơ sở dữ liệu Cochrane và khi có kết luận, cần diễn giãi sang lĩnh vực chuyên nghiệp và ứng dụng vào thực hành.

BS Nguyễn Văn Phượng dịch theo Graeme J Hankey. The Lancet 2001;358,9283: New drugs, or new trials of current drugs, for the treatments of acute ischaemic stroke?

Dự phòng bệnh thận giai đoạn cuối do tiểu đường týp 2

Tỉ lệ bệnh thận giai đoạn cuối đang tăng đến mức báo động. Năm 2000, riêng tại Hoa Kỳ đã có trên 90.000 BN bị suy thận mạn; số BN hiện phải chạy thận nhân tạo vào khoảng 300.000, và 80.000 BN khác đang số?g bằng thận ghép. Tỉ lệ lưu hành và xuất độ bệnh thận giai đoạn cuối xấp xỉ gấp đôi tình hình cách đây 10 năm. Thật vậy, trong năm 2000 số BN mới được chẩn đoán suy thận đã vượt hơn số chết do một bệnh ung thư nào đó, trừ ung thư phổi. Hầu hết các trường hợp suy thận mới gia tăng là do bệnh thận trong tiểu đường týp 2. Nếu vẫn giữ xu hướng như hai thập niên trước, khoảng 175.000 trường hợp tăng urê-máu sẽ được chẩn đoán vào năm 2010. Vì số BN được ghép thận hàng năm vào khoảng 13000 trường hợp, nên đa số BN tăng urê-máu phải điều trị bằng thận nhân tạo. Chi phí và nhân lực dành cho công tác điều trị này rất lớn. Do vậy, điều hết sức quan trọng là dự phòng bệnh thận giai đoạn cuối, hơn nữa tiểu đường týp 2 là một bệnh có thể đề phòng được. Số liệu từ nhiều nghiên cứu trên BN protein-niệu, kể cả BN có bệnh thận do tiểu đường týp 1, khẳng định rằng thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) làm chậm diễn biến bệnh thận một cách hữu hiệu hơn nhiều thuốc khác (Jafar T.H. et al. Ann Intern Med. 2001;135:73-67; The ACE inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group. Ann Intern Med 2001;134:370-379). Tuy nhiên bằng chứng đối với một loại thuốc được ưa chuộng trong bệnh thận do tiểu đường týp 2 vẫn còn ít.?

Tạp chí New England Journal of Medicine số mới đây (20/9/2001) đã đăng ba bài báo cung cấp thêm chứng cứ về vấn đề này. Parving và cộng sự (Parving H-H. et al. N Engl J Med 2001; 345:870-878) đã dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin (irbesartan) cho BN tiểu đường týp 2 và cao huyết áp có độ lọc vi cầu bình thường nhưng có tổn thương thận giai đoạn đầu được biểu hiện bằng protein-niệu ở mức độ thấp (microalbumin-niệu). Thuốc có tác dụng giảm protein-niệu hơn giả dược. Ban đầu, độ lọc vi cầu hơi giảm, có lẽ do tác động huyết động học của thuốc chẹn thụ thể angiotensin, nhưng về lâu dài thì không thấy sự khác biệt với giả dược. Tuy nhiên, giảm protein-niệu chứng tỏ sự bảo vệ không tổn thương thận thêm, được thể hiện bằng sự bảo toàn độ lọc vi cầu về lâu dài. Nghiên cứu còn chứng minh một tác dụng liều lượng-đáp ứng thỏa đáng của irbesartan.

Hai nghiên cứu của Brenner và cộng sự (Brenner BM et al. N Engl J Med 2001; 345:681-689) và của Lewis và cộng sự (Lewis EJ. et al. N Engl J Med 2001; 345:851-860) cũng dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin, nhưng BN được nhận nghiên cứu có protein-niệu nặng hơn và suy thận rõ rệt hơn. Trên những BN có bệnh thận tiến triển xa hơn này, thuốc chẹn thụ thể angiotensin cũng làm giảm protein-niệu, làm chậm tốc độ giảm độ lọc vi cầu, và chậm khởi phát bệnh thận giai đoạn cuối hơn các thuốc đối chứng (amlodipin trong nghiên cứu của Lewis và một hỗn hợp nhiều thuốc trong nghiên cứu của Brenner). Tính bình quân, khởi phát bệnh thận giai đoạn cuối chậm lại chừng 2 năm. Trong cả hai nghiên cứu này, không thể giải thích các lợi ích hoàn toàn bằng tác dụng của thuốc trên huyết áp. Do đó, so với những thuốc khác, thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosteron có lẽ giảm được áp suất mao mạch vi cầu nhiều hơn, giảm được tác động tăng sinh dạng sợi của aldosteron và angiotensin hoặc giảm cả hai.

Ngay cả khi không có những thử nghiệm lớn và có đối chứng như những nghiên cứu vừa giới thiệu, nhiều bác sĩ lâm sàng vẫn cho rằng chẹn hệ thống renin-angiotensin-aldosteron đặc biệt có giá trị trong việc làm chậm diễn tiến bệnh thận liên quan với tiểu đường týp 2 và họ đã dùng thuốc ƯCMC với hy vọng làm bệnh thuyên giảm. Thái độ thực hành này không những bắt nguồn từ sự tương đồng đơn thuần với các loại bệnh khác có protein-niệu, mà còn từ kết quả của những nghiên cứu nhỏ hơn và ngắn hạn hơn so với 3 nghiên cứu trên đây. Vậy thì tại sao thuốc ƯCMC lại không được thử nghiệm trong ba nghiên cứu này? Có lẽ một phần do thử nghiệm điều trị cho BN có bệnh thận tiến triển rất tốn kém và khó thực hiện. Tăng số thuốc nghiên cứu sẽ làm tăng thêm chi phí.

Chi phí nghiên cứu có lẽ sẽ dễ chịu hơn nếu dùng mức độ protein-niệu để đánh giá thay vì dùng độ lọc vi cầu, vốn là một tiêu chí được chấp nhận rộng rãi. Tuy nhiên, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) không tin tưởng vào việc dùng protein-niệu để đo đạc hiệu quả của thuốc trong việc làm chậm tiến triển bệnh thận. Vì thế trong 10 năm qua, khoảng thời gian mà bệnh thận tăng khá nhanh, chỉ có mỗi captopril (một thuốc ƯCMC) được trình cho FDA công nhận với tinh cách là một điều trị để làm chậm diễn biến suy thận. Xét thấy những trở ngại trên lâm sàng nên có rất ít thử nghiệm nghiên cứu điều trị suy thận mạn. Có lẽ đã đến lúc nên xem protein-niệu như là một chỉ điểm có giá trị với hy vọng có nhiều nghiên cứu ít tốn kém hơn, thúc đẩy tìm ra những phát hiện mới. Nếu dùng nhiều thuốc trong nghiên cứu thi khả năng phân biệt rạch ròi giữa những thuốc này sẽ khó hơn. Nếu thuốc ƯCMC và thuốc chẹn thụ thể angiotensin có hiệu quả không khác nhau lắm, như nhiều số liệu trước đây đã cho thấy, thì quyết định kê toa sẽ tùy thuốc vào tác dụng phụ và giá cả của mỗi thuốc.

Một nghiên cứu khác, nghiên cứu MICRO-HOPE (nghiên cứu phân nhóm trong Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), thấy rằng thuốc ƯCMC bảo vệ tránh các tai biến tim mạch và giảm mức tăng protein-niệu trên BN tiểu đường týp 2 và có micro-albumin-niệu (Lancet 2000;335:253-259). Tuy thiết kế của nghiên cứu này khác với 3 nghiên cứu nói trên, nhưng cũng cung cấp thêm cơ sở lý luận để dùng thuốc ƯCMC trên BN tiểu đường týp 2 có bệnh thận hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Hơn nữa, một phân tích (Golan L et al. Ann Intern Med 1999;131:660-667) đã kết luận rằng thuốc ƯCMC có lợi ích kinh tế hơn nếu được kê toa cho tất cả BN tiểu đường týp 2 trung niên, bất kể tình trạng chức năng thận ban đầu ra sao. Tuy nhiên, với thuốc chẹn thụ thể angitensin vì có giá cao hơn, nên không thể rút ra một kết luận như vậy.

Mặc dù ngày càng có nhiều bằng chứng về hiệu quả của thuốc, nhưng việc sử dụng trong lâm sàng để điều trị duy trì chức năng thận vẫn còn ít. Bác sĩ lâm sàng và hệ thống chăm sóc sức khỏe nên mạnh dạn sử dụng những điều trị này. Thuốc ức chế hệ thống renin-angio-tensin-aldosteron sẽ làm chậm tiến triển bệnh thận. Tuy vậy, thuốc ƯCMC và thuốc chẹn thụ thể angiotensin bảo vệ không được hoàn hảo và cần có thêm những nghiên cứu về biện pháp dự phòng và điều trị toàn diện hơn.?????

Theo Hostetter T.H., N Engl J Med 20/9/2001.

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN VÀ BỆNH TAI MŨI HỌNG Ở TRẺ EM

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT CHỐNG TRÀO NGƯỢC

Mục tiêu: Khẳng định vai trò của phẫu thuật chống trào ngược trong điều trị bệnh tai họng do trào ngược dạ dày thực quản (GEROD-gastroesophageal reflux - induced otolaryngologic disease)

Thiết kế: Thực hiện phân tích hồi cứu hồ sơ y khoa. Ðặc điểm dân số học của BN, bệnh TMH thứ phát sau trào ngược dạ dày thực quản (GER), phương pháp chẩn đoán GER, điều trị nội khoa sử dụng trước phẫu thuật chống trào ngược và đáp ứng đối với can thiệp phẫu thuật đều được xem xét đến.

Bệnh nhân: Tại bệnh viện nhi đồng chăm sóc cấp 3, trong số các BN được phẫu thuật chống trào ngược từ 1.1.1996 đến 31.12.1999, các trẻ bị CTEROD được đưa vào nghiên cứu này.

Can thiệp: Các trẻ bị GEROD điều trị nội khoa thất bại sẽ được phẫu thuật chống trào ngược.

Kết quả: 14 (17%) trong số 82 trẻ, tuổi từ 48 ngày tuổi đến 3 tuổi (tuổi trung bình 9,7 tháng), được phẫu thuật chống trào ngược vì bị GER tại BV từ năm 1996 đến năm 1999 được chẩn đoán có GEROD: Mười hai