Bệnh nhân thứ hai được ghép tim nhân tạo

Ngày 13/9/2001, bệnh nhân (BN) thứ hai đã được ghép tim nhân tạo tại Bệnh viện Jewisk (Louisville, Kentucky, Hoa Kỳ). BN là ông Tom Christerson, 70 tuổi, được các bác sĩ phẫu thuật của Ðại học Louisville gắn một bơm cơ học (sản phẩm của Abiomed, Inc.) có kích thước bằng một quả bóng tennis. Cũng chính ê-kíp này đã gắn tim nhân tạo cho BN đầu tiên là Robert Tools, 59 tuổi, vào ngày 2/7/2001. Ông Tools vừa mới được rời khỏi phòng săn sóc đặc biệt, và theo đánh giá của bác sĩ điều trị, quả tim nhân tạo của BN đang làm việc một cách hoàn hảo.

Tim nhân tạo AbioCor là một bơm cơ học được gắn trong lồng ngực không có dây dẫn hoặc ống nối ra ngoài thành ngực. Một bộ pin và bộ phận kiểm soát bên trong điều hòa tốc độ của bơm, và một bộ pin bên ngoài cung cấp năng lượng cho thiết bị với dòng điện đi qua da.

Thiết bị thử nghiệm này đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) Hoa Kỳ cho phép sử dụng trên 5 BN, tất cả là những BN chờ chết vì suy tim hoặc không đảm bảo điều kiện để ghép tim người. Ðược phép của FDA, nếu 5 trường hợp đầu thành công, tim nhân tạo này sẽ được ghép cho 5 BN khác nữa, và nếu mọi việc vẫn diễn ra tốt đẹp thì sẽ tiếp tục ghép thử nghiệm cho 5 BN nữa. Ngoài bệnh viện Jewish, tại Hoa Kỳ còn có bốn trung tâm khác tại Los Angeles, Philadelphia, Boston và Houston đang hợp tác với Abiomed trong lĩnh vực này.

Tim cơ học của hãng Abiomed được làm bằng titan và nhựa dẻo, chạy điện, là tim nhân tạo đầu tiên gắn trong lồng ngực, không có dây dẫn và ống nối ra xuyên qua da. Nguyên tắc hoạt động của thiết bị như sau:

1. Bộ pin bên ngoài truyền nguồn điện vào một cuộn dây bên trong,

2.? Cuộn dây nhận nguồn điện và gủi đến bộ phận kiểm soát và nạp điện cho nguồn pin bên trong

3. Bộ phận kiểm soát điều hòa nhịp tim và tăng giảm nhịp khi cần.

 

 

Pin có thể nạp lại

Cuộn dây trong

Hệ thống truyền điện không dây

Bộ phận kiểm soát

Túi đựng pin

 

 

Ghép phối hợp tim, phổi và gan

Ghép cơ quan thường chỉ có thể áp dụng cho những BN có một cơ quan bị suy chức năng không hồi phục dược nhưng các cơ quan khác vẫn bình thường. Vì vậy, bệnh tim phổi được xem là chống chỉ định của ghép gan, và bệnh gan mạn tính lại là chống chỉ định của ghép tim hoặc phổi. Do vậy, ghép phối hợp đồng thời tim, phổi, gan chỉ có thể chỉ định cho BN suy hô hấp giai đoạn cuối do biến chứng của bệnh gan tiến triển hoặc BN suy gan giai đoạn cuối có biến chứng bệnh phổi nặng, mà nếu ghép một cơ quan để điều trị thì ít khả năng thành công. Mới đây, Praseedom R.K. và cộng sự ở Anh đã hồi cứu lại 9 trường hợp được ghép phối hợp tim-phổi-gan tại Cambridge trong những năm 1986-1999.???

Trừ trường hợp đầu tiên (Wallwork và cs. 1987) được ghép riêng khối tim-phổi và gan, những trường hợp sau đó đều được ghép nguyên khối. Tất cả BN đều được dùng liệu pháp ức chế miễn dịch theo phác đồ chuẩn đối với BN ghép tim-phổi và dùng kháng sinh dự phòng trước và sau mổ (flucloxacillin và một cephalosporin thế hệ thứ ba). Phân tích kết quả, các tác giả nhận thấy rằng ghép tim-phổi cải thiện được tỉ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống trên BN bị xơ hóa nang. Tuy 20-30% số BN xơ hóa nang có bệnh gan có ý nghĩa trên lâm sàng, nhưng chỉ 3% bị rối loạn chức năng tổng hợp và tăng áp tĩnh mạch cửa để chống chỉ định ghép tim-phổi. Tỉ lệ thải phổi ghép trong lô BN này (3 tai biến trên 9 BN) thấp hơn xuất độ đã công bố trong ghép phổi đơn thuần là 73%. Tuy nhiên số BN hồi cứu quá ít nên không thể rúr ra kết luận dứt khoát về sự bảo vệ miễn dịch của gan đặc hiệu với người hiến tạng, một hiện tượng đã được chứng minh trên các mô hình động vật. Nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân của đa số biến chứng và tử vong, do vậy trong tương lai cần xét đến việc dùng liệu pháo ức chế miễn dịch với liều thấp hơn, và điều đó cũng có thể giảm được xuất độ suy thận.

Theo các tác giả, thủ thuật ghép nhiều tạng đồng thời không đòi hỏi kỹ thuật gì đặc biệt ngoài những yêu cầu như ghép gan và ghép tim-phổi thông thường. Ðây là một thủ thuật khả thi và có hiệu quả trị liệu đối với một số ít BN chọn lọc, đặc biệt là BN xơ hóa nang do biến chứng bệnh gan nặng.

Theo Lancet 2001; 358:512-513

Cerivastatin bị rút khỏi thị trường

Ngày 8/8/2001 hãng dược phẩm Ðức Bayer AG thông báo rút sản phẩm cerivastatin, một thuốc hạ cholesterol-máu, của họ khỏi thị trường sau khi nhận thấy có 52 trường hợp tử vong ở Hoa Kỳ và châu Âu có liên quan với sản phẩm này.

Cerivastatin được bán trên thị trường từ năm 1997 (tên biệt dược tại Hoa Kỳ là Baycol và ở châu Âu là Lipobay) là một statin, có tác dụng hạ cholesterol huyết thanh bằng cách chẹn enzyme HMG-CoA reductase. Từ khi ra đời vào năm 1987, các statin đi kèm với một số hiếm trường hợp được báo cáo tiêu sợi cơ vân. Mô cơ bị hủy trong tình huống này thường có thể phục hồi được, nhưng có thể nguy hiểm đến sinh mạng nếu dẫn đến suy thận cấp hoặc suy chức năng các cơ quan khác. Michael Diehl, người phát ngôn của hãng Bayer (Leverkusen, Ðức) nói rằng: "Chúng tôi quyết định loại bỏ thuốc này vì thấy rằng các trường hợp tiêu cơ vân gây tử vong thường hay xảy ra với cerivastatin hơn là với các loại statin khác. Những trường hợp tử vong này thường thấy nhất khi dùng thuốc với liều cao, trên BN lớn tuổi và khi dùng phối hợp với gemfibrozil. Trong 31 BN tử vong ở Hoa Kỳ có 12 trường hợp dùng chung với gemfibrozil". Gemfibrozil là thuốc hạ lipid thuộc nhóm fibrat. Ðôi khi thuốc này được cho thêm khi cholesterol của BN không đáp ứng thỏa đáng với liệu pháp statin đơn thuần. M. Dielhl cho biết: "Tuy vậy, sản phẩm vẫn được bán ở Nhật vì thị trường này không có gemfibrozil và cerivastatin hàm lượng cao 0,8 mg".????

Việc này đã dấy lên sự lo ngại về tính an toàn của các loại statin khác. Một nhóm tư vấn người tiêu dùng đã yêu cầu Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) Hoa Kỳ cải tiến nhãn cảnh báo đối với tất cả các statin. FDA nói rằng hàng triệu BN đang dùng statin không nên hoảng loạn. Ðồng ý với ý kiến đó, Maarteen Simoons (Bệnh viện Ðại học Rotterdam, Hà Lan) cho rằng: "Tiêu cơ vân là một tác dụng phụ rất hiếm gặp và không vượt trội những lợi ích chắc chắn đã được chứng minh trên lâm sàng mà statin đem lại. Cerivastatin chưa hề được nghiên cứu trong một thử nghiệm lâm sàng với số lượng lớn BN, có lẽ vì vậy mà những tác dụng thường gặp của thuốc này không được nhận ra." Tuy vậy, Cơ quan Ðánh giá Dược phẩm châu Âu đóng tại London (Vương quốc Anh) thông báo rằng trong vài tháng tới nên tiến hành xem xét lại tinh an toàn của các statin khác.?

Theo Wim Weber, Lancet 18/8/2001.

Trẻ sơ sinh mắc chứng vú to

Một nhóm tác giả tại Bệnh việ? Hoàng gia, Vương quốc Oman vùa báo cáo một trường hợp chứng vú to ở trẻ sơ sinh. Bé gái sinh đủ tháng này, nặng 3,1 kg, đã có triệu chứng gan to và suy tim ứ huyết từ khi mới sinh. Siêu âm tim cho thấy quá tải thể tích ở thất phải. Siêu âm màu Doppler và mạch đồ động mạch chủ cho thấy một mạch máu bất thường hình chữ U xuất phát từ động mạch chủ ngay dưới cơ hoành và đổ vào tĩnh mạch gan. Từ ngày thứ 6 sau sinh, thấy trẻ có vú to dần cả hai bên. Shunt động-tĩnh mach gan được giải quyết vào ngày 21 bằng cách bít mạch máu bất thường với một thiết bị hình cuộn dây được cấy qua mạch đồ, kết quả là triệu chứng gan to và suy tim gần như biến mất. Ba ngày sau, vú bắt đầu nhỏ lại và đến tuần thứ bảy không còn bằng chứng vú to nữa.

Khảo sát nguyên nhân của chứng vú to sớm cho thấy hình ảnh siêu âm bụng và buồng trứng bình thường, tăng nồng độ estradiol (66 pmol/L) và kích nang tố (FSH: 7,4 IU/L), những nồng độ này trở lại bình thường vào ngày 35. Chứng vú to có thể do sự rối loạn chuyển hóa và trước đây chưa hề được báo cáo. Qua trường hợp này, các tác giả muốn đề cập đến khả năng gặp hội chứng này trong dị dạng động-tĩnh gan và gây thuyên tắc có thể được thực hiện an toàn trên trẻ sơ sinh.

Theo Lancet 6/01/2001

Hoạt động thể lực, béo phì, chiều cao và nguy cơ ung thư tuyến tụy

Những nghiên cứu trước đây đã cho thấy bệnh tiểu đường và tăng nồng độ glucose huyết tương sau khi ăn đi kèm với tăng nguy cơ ung thư tuyến tụy. Hầu như do ảnh hưởng trên sự đề kháng insulin, nên béo phì và tình trạng ít hoạt động thể lực cũng có thể làm tăng nguy cơ ung thư tuyến tụy.

Ðể khảo sát mối liên quan của béo phì, chiều cao và hoạt động thể lực với nguy cơ ung thư tuyến tụy, Michaud D.S. và cộng sự đã phân tích những bản trả lời câu hỏi của hai thuần tập nghiên cứu tại Hoa Kỳ là những đối tượng tham gia Nghiên cứu Theo dõi Sức khỏe Nhân viên Y tế? (bắt đầu từ năm 1986) và Nghiên cứu Sức khỏe Ðiều dưỡng (bắt đầu vào năm 1976), với thời gian theo dõi từ 10-20 năm.

Tổng cộng có 46648 người đàn ông từ 40 đến 75 tuồi và 117041 phụ nữ từ 30 đến 55 tuổi, lúc đầu không có ung thư và có đầy dủ số liệu về chiều cao và cân nặng. Các chỉ số đánh giá chính là nguy cơ tương đối của ung thư tụy, được phân tích qua chỉ số thân khối (BMI), chiều cao và mức độ hoat động thể lực do đối tượng tự báo.

Kết quả cho thấy, trong thời gian theo dõi, đã ghi nhận được 350 trường hợp ung thư tụy mới xảy ra. Những ngưới có BMI tối thiểu là 30 kg/m² có nguy cơ ung thư tụy cao hơn so với người có BMI <23 kg/m² (nguy cơ tương đối đa biến là 1,72; KTC 95%: 1,19-2,48). Chiều cao cũng kết hợp với tăng ung cơ ung thư tụy (nguy cơ tương đối đa biến = 1,81; KTC 95%: 1,31-2,52 đối với hạng cao nhất và hạng thấp nhất). Có một sự tương quan nghịch với hoạt động thể lực vừa phải (nguy cơ tương đối đa biến = 0,45; KTC 95%: 0,29-0,70 đối với hạng cao nhất và hạng thấp nhất; P xu hướng <0,001). Tổng hoạt động thể lực không kết hợp với nguy cơ ở những người có BMI <25 kg/m² nhưng có sự kết hợp nghịch với nguy cơ ở những người có BMI ?25 kg/m² (nguy cơ tương đối đa biến gộp = 0,59; KTC 95%: 0,37-0,94 đối với tứ phân vị cao nhất và thấp nhất của tổng hoạt động thể lực; P xu hướng = 0,04).???

Các tác giả kết luận rằng trong 2 thuần tập nghiên cứu, béo phì làm tăng nguy cơ ung thư tụy một cách có ý nghĩa. Hoạt động thể lực xem ra làm giảm nguy cơ ung thư tụy, đặc biệt là ở người thừa cân.

Theo JAMA 29/8/2001;286:921-929.

Ảnh hưởng của tập thể dục trên sự kiểm soát đường huyết và khối lượng cơ thể trong tiểu đường týp 2

Tập thể dục được nhiều tác giả xem là có lợi cho việc kiểm soát đường huyết và giảm cân trên BN tiểu đường týp 2. Tuy nhiên, những thử nghiệm lâm sàng về ảnh hưởng của tập thể dục trên BN tiểu đường týp 2 thường có cỡ mẫu nhỏ và kết quả nhiều khi trái ngược nhau. Do đó, trong một bài tổng phân tích đăng trên tạp chí JAMA số ra ngày 12/9/2001, Boulé N.G. và cộng sự đã báo cáo một tổng phân tích về những thử nghiệm lâm sàng có đối chứng để rút ra kết luận rõ hơn về vấn đề này.?

Mục tiêu của các tác giả là xem lại một cách có hệ thống và lượng hóa ảnh hưởng tập thể dục trên tỉ lệ hemoglobin glycosylat-hóa (HbA1c) và khối lượng cơ thể trên BN tiểu đường týp 2. Nguồn dữ liệu được thu thập là tất cả những cơ sở dữ liệu hiện có (MEDLINE, EMBASE, Cochran Controlled Trials Register..) được cập nhật đến tháng 12/2000. Nguồn dữ lịeu bổ sung là các tài liệu tham khảo được nêu trong sách giáo khoa và các bài báo được các cơ sở dữ liệu nói trên chỉ dẫn.

Các tác giả đã chọn những nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của can thiệp tập thể dục (thời gian ?8 tuần) trên BN tiểu đường týp 2 người lớn. Tổng cộng chọn được 14 nghiên cứu có đối chứng (11 nghiên cứu ngẫu nhiên và 3 không ngẫu nhiên). Những nghiên cứu có dùng thuốc đều bị loại ra.

Qua tổng hợp số liệu, các thông số (trung bình ? độ lệch chuẩn) của các can thiệp tập thể dục như sau: 12 nghiên cứu sử dụng biện pháp tập thể dục nhịp điệu 3,4 ? 0,9 lần/tuần trong thời gian 18 ? 15 tuần và 2 nghiên cứu dùng biện pháp tập thể dục có kháng lực với 10 ? 0,7 hình thức tập khác nhau, mỗi lần tập 2,5 ? 0,7 hiệp, lặp lại động tác 13 ? 0,7 lần, mỗi tuần tập 2,5 ? 0,4 lần. Kết quả nhận thấy trị số trung bình của HbA1c sau can thiệp ở nhóm tập thể dục thấp hơn so với nhóm chứng (7,65% so với 8,31%, sai biệt trung bình-0,66%; P<0,001). Sự khác biệt về khối lượng cơ thể sau can thiệp giữa nhóm tập thể dục và nhóm chứng không có ý nghĩa (83,02 kg so với 82,48 kg, sai biệt trung bình 0,54; P=0,76).

Các tác giả kết luận rằng việc tập thể dục làm giảm HbA1c với một lượng có khả năng giảm được nguy cơ biến chứng tiểu đường, nhưng không làm thay đổi cân nặ?g cơ thể một cách có ý nghĩa khi so sánh giữa nhóm tập thể dục và nhóm chứng.

?Theo JAMA 12/9/2001;286:1218-1227.

Dịch béo phì và tiểu đường không có dấu hiệu giảm

Dịch béo phì và tiểu đường đang tiếp tục tăng ở Mỹ, theo kết quả nghiên cứu của Trung tâm Kiểm soát và Phòng bệnh (CDC). Các chuyên gia báo động rằng nếu không hành động để ngăn chặn những dịch này, thì chúng sẽ trở nên một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng trong thập niên sắp tới.

Ali h Mokdad và cộng sự ở CDC (Atlanta, Georgia, Hoa Kỳ) đã khảo sát số liệu một cuộc điều tra ngẫu nhiên qua điện thoại (Behavorial Risk Factor Surveil-lance System) trên 184450 người Mỹ trong năm 2000. Các tác giả đã tính chỉ số thân khối (BMI) của các đối tượng tham gia qua số liệu chiều cao và cân nặng do họ tự báo. Những người có BMI ?30 được xếp vào loại béo phì, và người có BMI ?40 được xếp là quá béo phì. Các đối tượng còn được hỏi xem họ có được bác sĩ chẩn đoán là tiểu đường hay không (JAMA 2001; 286:1195-200).

Tỉ lệ lưu hành của béo phì là 19,8%, tăng 61% so với năm 1991. Tỉ lệ tiểu đường là 7,3%, tăng 49% so với năm 1990. 27% số người được hỏi trả lời là không hoạt động thể lực và 28,2% khác không thường xuyên vận động.

Tăng tỉ lệ béo phì và tiểu đường không phải là vấn đề của riêng Hoa Kỳ. Theo Paul Zimmer, Giám đốc viện Tiểu Ðường Quốc tế (IDI) ở Melbourn (Úc), số liệu đó đang ở mức báo động và hầu như phản ánh đúng với tình trạng tại Úc. Theo báo cáo của IDI, được công bố tháng 4/2001, cho thấy 40% số người Úc thừa cân và 20% khác bị béo phì. Gần 1/4 số người Úc từ 25 tuổi trở lên bị tiểu đường hoặc có nguy cơ cao phát sinh tiểu đường? trong 5-10 năm tới. Theo Zimmer: "Ðây không phải chỉ là vấn đề cá nhân, trái lại nó phản ánh những ảnh hưởng bấ? lợi trên sức khỏe của những thay đổi về mặt xã hội với việc giảm lao động và hoạt động nhàn rỗi. Vấn đề này tương tự như trái đất đang nóng lên và ô nhiễm môi trường và cần có những thay đổi lớn trong cơ cấu xã hội." Jim Mann (Ðại học Otago, Dunadin, New Zealand) cho rằng cần phải hành động. Ông nói: "Bác sĩ nên xem béo phì là một bệnh chứ không phải là một hiện tượng, và chính phủ cần xử trí với bệnh này như là một bệnh dịch." Theo ông, trong khi thuốc chống béo phì còn đang tiếp tục được nghiên cứu, thì trước mắt có thể xây dựng các trung tâm điều trị bằng các biện pháp thay đổi lối sống và chế độ ăn. Hiện nay thức ăn rẻ nhất vẫn là thức ăn nhiều mỡ!??

Theo Lancet 15/9/2001.

NGUY CƠ VỠ TỬ CUNG TRONG CHUYỂN DẠ Ở PHỤ NỮ ÐÃ SANH MỔ LẤY THAI LẦN TRƯỚC

Mỗi năm tại Hoa Kỳ, có khoảng 60% phụ nữ đã mổ lấy thai lần trước nay có thai lại và chuyển dạ lần nữa. Người ta e rằng đợt chuyển dạ lần này sẽ làm tăng nguy cơ vỡ tử cung, một tai biến sản khoa hiếm gặp nhưng nghiêm trọng.

Các tác giả tiến hành một phân tích thuần tập hồi cứu căn cứ trên dân số sử dụng các số liệu từ những phụ nữ đã sanh đứa con đầu còn sống bằng cách mổ lấy thai tại các bệnh viện dân sự ở tiểu bang Washington từ năm 1987 đến năm 1996 và có đứa con thứ hai cũng trong cùng thời khoảng trên (có tất cả 20.095 phụ nữ). Các tác giả lượng giá nguy cơ vỡ tử cung trong các trường hợp sanh chuyển dạ tự nhiên, sanh do chuyển dạ bằng prostaglandin, sanh do chuyển dạ bằng các phương tiện khác; cả 3 nhóm sanh này được so sánh với sinh mổ lấy thai lần nữa không chờ chuyển dạ.

Kết quả: Vỡ tử cung xảy ra với xuất độ là 1,6/1000 ở những phụ nữ sanh mổ lấy thai lần thứ 2 trước chuyển dạ (11 phụ nữ),? là 5,2/1000 phụ nữ có chuyển dạ tự nhiên (56 phụ nữ), là 7,7/1000 phụ nữ được giục sanh không dùng prostaglandin (15 phụ nữ) và là 24,5/1000 phụ nữ giục sanh bằng prostaglandin (9 phụ nữ). Nếu so với các phụ nữ sanh bằng cách mổ lấy thai thêm một lần không chờ chuyển dạ, nguy cơ vỡ tử cung có vẻ nhiều hơn ở các phụ nữ sanh có chuyển dạ tự nhiên (nguy cơ tương đối RR: 3,3; 95 % khoảng tin cậy 1,8 - 6,0); giục sanh không dùng prostaglandin (RR: 4,9 95% CI: 2,4 - 9,7), giục sanh với prostaglandin (RR = 15,6, 95 % CI: 8,1 - 30,0).

Kết luận: Ðối với các phụ nữ đã sanh mổ lấy thai lần trước, nguy cơ vỡ tử cung cao hơn ở những người được giục chuyển dạ so với những người mổ lấy thai lần nữa không chờ chuyển dạ. Giục chuyển dạ bằng prosta-glandin cho nguy cơ cao nhất.

Theo N Engl J Med 2001;345:3-8

Bổ sung folic acid trong thai kỳ và nguy sơ sẩy thai

Việc bổ sung folic acid với hàm lượng 400 mg/ngày trước và trong những tháng đầu thai kỳ đã giảm được nguy cơ dị tật ống thần kinh ở trẻ sơ sinh, tuy nhiên ảnh hưởng của việc bổ sung folic acid trên các kết cục thai nghén khác vẫn được được rõ. Mới đây, một nhóm nghiên cứu do Jacquelin Gindler (Trung tâm Phòng chống bệnh, Atlanta, Hoa Kỳ) đứng đầu đã thực hiện một nghiên cứu trên thai phụ người Hoa nhằm tìm hiểu ảnh hưởng của việc bổ sung đó trên xuất độ sẩy thai.??

Ðối tượng nghiên cứu là phụ nữ ở Trung Quốc đã tham gia chiến dịch folic acid để dự phóng dị tật ống thần kinh và những người đã đăng ký vào chiến dịch này trước khi có thai lần đầu. Các tác giả khảo sát nguy cơ sẩy thai trên những phụ nữ được khẳng định là có thai và có dùng hoặc không dùng thuốc bổ sung chứa 400 mg folic acid trước và trong những tháng đầu thai kỳ.

Kết quả nhận thấy tỉ lệ chung về sẩy thai là 9,1% (2155/23806 thai phụ). Tỉ lệ sẩy thai trên phụ nữ có dùng và không dùng folic acid bổ sung trước và trong ba tháng đầu thai kỳ, theo thứ tự, là 9,05 và 9,3% (tỉ suất nguy cơ 0,97 [KTC 95%: 0,84-1,12]). Phân bố tuổi thai lúc chẩn đoán có thai và lúc sẩy thai ở hai nhóm thai phụ đều tương tự nhau. Nghiên cứu dựa vào cộng đồng trên một thuần tập phụ nữ khá lớn dùng folic acid bổ sung với liều 400 mg/ngày trước và trong khi có thai không cho thấy bằng chứng việc bổ sung folic acid ảnh hưởng đến nguy cô sẩy thai.

Theo Lancet 2001;358:796-800.

Thuyên tắc mỡ không đối xứng

Trường hợp này được báo cáo đã xảy ra tại bệnh viện Eemland (Hà Lan). Một người đàn ông 73 tuổi được mổ để thay toàn bộ khớp háng trái vì hoại tử đầu trên xương đùi. Sau mổ 3 giờ, BN than khó thở và tức ngực. BN nhanh chóng bị suy hô hấp và được đặt nội khí quản và thở máy. Chụp X-quang lồng ngực cho thấy đông đặc lan rộng, đặc biệt là ở phổi phải (ảnh nhỏ góc dưới phải). Ðặt catête qua động mạch phổi thấy áp lực mao mạch bịt bình thường (11 mmHg). Hút dịch rửa phế nang đem nhuộm và soi dưới kính hiển vi thấy đa số đại thực bào phế nang chứa các hạt mỡ nhỏ (hình ?400). BN được chẩn đoán là hội chứng suy hô hấp cấp thứ phát sau thuyên tắc mỡ. Trong lúc mổ BN được đặt nằm nghiêng bên trái, nên phổi phải được ưu tiên tưới máu và đã bị tổn thương. Mặc dù có sự cải thiện trên X-quang sau 2 ngày thở máy, nhưng cuối cùng BN vẫn chết vì nhiễm khuẩn bệnh viện và suy tuần hoàn.

Theo Bartelink A.K. và cộng sự, Lancet? 08/9/2001.

Có thể điều trị an toàn cơn động kinh trên đường chuyển đến bệnh viện

Nhân viên trên xe cấp cứu có thể điều trị BN có cơn động kinh kéo dài một cách an toàn và hữu hiệu bằng cách tiêm benzodiazepin với liều thích hợp, còn hơn là chờ đến bệnh viện để xử trí. Một nghiên cứu của Daniel Lowenstein (Ðại học Y khoa Havard, Boston, Hoa Kỳ) và cộng sự đã cho thấy rất rõ rằng điều trị tích cực BN có động kinh liên tục (status epilepticus) trong điều kiện ngoài bệnh viện là có thể chấp nhận được và cải thiện cơ may cho BN đến bệnh viện mà không còn co giật. Lowenstein và cộng sự ở Ðại học California đã nghiên cứu 205 BN bị động kinh liên tục (kéo dài ?5 phút mà không tỉnh) trong môi trường ngoài bệnh viện. BN được tiêm tĩnh mạch một cách ngẫu nhiên lorazepam (đầu tiên 2 mg; thêm 2 mg nữa nếu vẫn co giật sau 5 phút), diazepam (đầu tiên 5 mg, thêm 5 mg nữa nếu vẫn còn co giật), hoặc giả dược, ngay trên xe cấp cứu.

59% số BN dùng lorazepam và 42,6% số BN dùng diazepam hết co giật khi đến bệnh viện, so với 21,1% số BN dùng giả dược. Tỉ suất chênh, so với giả dược, của hết co giật lúc vào phòng cấp cứu là gấp 4,8 lần đối với lorazepam, và gấp 2,3 lần đối với diazepam; tỉ suất chênh giữa lorazepam và diazepam là 1,9. BN dùng lorazepam có cơn co giật ngắn hơn so với các đối tượng khác.

Lowenstein cho rằng: "Có một xu hướng rõ rệt thuận lợi cho lorazepam, và kinh nghiệm lâm sàng về điều trị tình trạng động kinh liên tục trong bệnh viện cho thấy lorazepam được ưa chuộng hơn." Tuy nhiên, khác với diazepam, lorazepam phải được bảo quản lạnh, nghĩa là nếu dùng thường qui trên xe cấp cứu thì thuốc phải được đổi mới thường xuyên và để trong ngăn lạnh.

Nhưng cho dù dùng thuốc gì thì khi đến bệnh viện cũng có 41-57% số BN còn co giật. Do đó theo tác giả cần có những nghiên cứu dùng liều cao hơn để "điều trị tối ưu và cắt đứt tình trạng động kinh liên tục ngay tại hiện trường".

Theo N Eng J Med. 30/8/2001.

Thuốc cũ trị bệnh mới

Theo kết quả của một nghiên cứu in vitro được thông báo trong giữa tháng 8/2001? thuốc trị sốt rét quinacrin và thuốc chống loạn thần chlorpromazin ngăn chặn được sự chuyển đổi protein prion bình thường (PrP^C) thành bất thường (PrP^SC). Với kết quả sơ bộ này, hai BN mắc bệnh Creutzfeldt-Jakob (CJD) đã được điều trị với quinacrin tại Ðại học California, San Francisco (Hoa Kỳ). Công trình nghiên cứu in vitro bước đầu này do Carsten Korth? thực hiện, bằng cách dùng một mô hình phổ biến của rối loạn prion - canh cấy dòng tế bào u nguyên bào thần kinh chuột nhắt (ScN2a) bị nhiễm PrP^SC - để? chứng minh rằng điều trị 6 ngày với quinacrin hoặc chlorpromazin làm giảm sự biến đổi PrP^C thành PrP^SC (Proc Natl Acad Sci 2001; 98:9836-41). Các nhà nghiên cứu đã sàng lọc rất nhiều thuốc có khả năng qua được hàng rào máu-não và đã thấy rằng quinacrin và chlorpromazin là hữu hiệu nhất trong việc ngăn chặn, thậm chí đảo ngược hiện tượng nhiễm PrP^SC in vitro.

Các tác giả cũng xác định được sự liên quan giữa cấu trúc và hoạt tính của một số dẫn chất acridin và phenothiazin, và xác định những đặc trưng phân tử có hoạt lực ức chế sự hình thành PrP^SC.

Ðây không phải là lần đầu tiên quinacrin được thử nghiệm về tác dụng kháng-prion. Năm ngoái, các nhà nghiên cứu ở Ðại học Kyushu (Nhật) và Viện Dị ứng học và Bệnh Truyền Nhiễm quốc gia (Hamilton, MT, Hoa Kỳ)đã báo cáo những tác dụng tương tự của quinacrin trên dòng tế bào u nguyên bào thần kinh ScNB (J Virol 2000: 74: 4894-97).

Trong một nghiên cứu khác mới được công bố (Nature 2001: 412: 739-43), nhóm nghiên cứu của Stanley Prusiner đã khảo sát 7 kháng thể tái tổ hợp khác nhau đối với các phần khác nhau của protein PrP^C bình thường. Những nồng độ khác nhau của mỗi một kháng thể này được cho tiếp xúc với một dòng tế bào u nguyên bào thần kinh chuột nhắt trong 7 ngày, và đo lượng protein PrP^SC hiện diện. Kháng thể mạnh nhất, D18, ngăn chặn sự phân hủy PrP^C thành PrP^SC và làm sạch lượng PrP^SC sẵn có theo kiểu phụ thuộc liều lượng. Bỏ D18 sau 2 tuần điều trị, vẫn không thấy PrP^SC trong canh cấy được 4 tuần nữa. Người ta cho rằng kháng thể gắn với các phân tử PrP^C trên bề mặt tế bào đã ngăn cản cơ chất của PrP^SC hoặc các đồng yếu tố tham gia vào sự biến đổi PrP^C thành PrP^SC. Kết quả này đem lại hy vọng cho việc điều trị bệnh. Tuy nhiên, điều trị này có một nhược điểm là kháng thể có thời gian bán hủy ngắn (đối với D18 là 28 giờ) và những trục trặc trong việc vận chuyển qua hàng rào máu-não.

Quinacrin đã được dùng trên người hơn 60 năm nay để điều trị sốt rét và có thể dùng đường uống với liều cao hàng ngày. Còn chlorpromazin tuy không mạnh bằng quinacrin in vitro nhưng là một thuốc thay thế tốt cho quinacrin vì dễ dàng đi qua hàng rào máu-não. Hơn nữa loại thuốc có cấu trúc ba vòng này đã được biết rõ về dược động học, độc tính và tính an toàn khi được dùng trên lâm sàng trong các chỉ định về tâm thần. Theo Korth: "trước mắt chlorpromazin có thể là ứng viên để điều trị bệnh CJD. Cho dù thử nghiệm lâm sàng không đem lại kết quả tích cực thì cũng đã có được những thuốc kháng-prion mới." Nhưng theo ý kiến của Bruce Miller, một tác giả trong nhóm nghiên cứu trên, thì "thử nghiệm in vitro mới chỉ là giai đoạn ban đầu và khi chưa chứng minh được hiệu quả trên lâm sàng thì không nên đem lại những hy vọng giả tạo cho BN."?????

? Erythropoietin có thể dùng điều trị đột quỵ

Trên tạp chí Nature, hai tác giả Mỹ cho biết đã khám phá tác động của erythropoietin như là một chất bảo vệ mô thần kinh. Murat Digicaylioglu và Stuart Lipton (Burnham Institute, La Jolla, CA, Hoa Kỳ) báo cáo rằng bằng cách hoạt hóa yếu tố phiên mã NF*B, erythropoietin có thể giảm thiểu tổn thương thần kinh sau thiếu máu cục bộ. Lipton nói rằng "erythropoietin đã được dùng rộng rãi để trị thiếu máu, do vậy có thể dùng nó để trị đột quỵ một cách an toàn."

Erythropoietin là một cytokin của thận có tác dụng điều hòa sự tạo máu, nhưng chất này còn được sản xuất ở não sau một stress ôxy-hóa đáp ứng với yếu tố-1 do thiếu ôxy gây ra. Hai tác giả nay đã tìm hiểu những biến cố phân tử xảy ra sau sự sản sinh erythropoietin. Họ báo cáo rằng sự hoạt hóa thụ thể erythropoietin làm trung gian hoạt hóa kinase JAK2. Sau đó chất này phosphoryl-hóa chất ức chế của NF*B, giúp NF*B được chuyển vị vào trong nhân, ở đây nó chỉ huy phiên mã một số gen bảo vệ thần kinh (Nature 2001; 412: 641-47).

Costantino Iadecola (Ðại học Minnesota, Minnea-polis, MN, Hoa Kỳ) nhận xét: "Bài báo này đã cho thấy mối liên quan trực tiếp giữa tổn thương ôxy-hóa, erythopoietin và hoạt động phiên mã trong sự bảo vệ thần kinh. Trước đây, thầy thuốc lâm sàng thường không mặn mà với các chất bảo vệ thần kinh vì nhiều nghiên cứu lâm sàng dùng phương pháp này để điều trị đột quỵ nhưng thất bại. Một phần là do xu hướng đánh đồng mọi trường hợp đột quỵ và dùng cùng một "cửa sổ" thời gian trị liệu như nhau cho mọi BN. Nhưng vào những thời điểm khác nhau sau đột quỵ, có những cơ chế khác nhau can dự vào, vì thế chúng ta thật sự cần giải quyết vấn đề từ nhiều góc độ khác nhau và điều chỉnh trị liệu cho phù hợp, ví dụ dùng erythropoietin, cho từng BN cụ thể."

Theo Lancet. 11/8/2001.

Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 được khuyến nghị dùng điều trị viêm khớp

Viện NICE (National Institute of Clinical Excellence, Vương quốc Anh) vùa khuyến nghị nên dùng bốn thuốc ức chế chọn lọc COX-2: meloxicam (MOBIC^?), etodolac, celecocib và rofecoxib thay cho các thuốc kháng viêm không steroid (KVKS) cổ điển để điều trị cho những BN viêm xương- khớp (thoái hóa khớp) và viêm khớp dạng thấp, nhất là những BN cần dùng liều tối đa KVKS lâu dài hoặc BN trên 65 tuổi. Khuyến nghị trên được đưa ra sau khi NICE đã xem xét hiệu lực, độ an toàn và khả năng dung nạp trên đường tiêu hóa của các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 nói trên qua 53 thử nghiệm đối chiếu ngẫu nhiên với giả dược và các thuốc KVKS cổ điển (naproxen, diclofenac, piroxicam, ibuprofen, tenoxicam, nabumetone, nimesulide và aspirin) trên 61.731 BN viêm khớp dạng thấp và viêm xương khớp. Theo kết luận của NICE, các ức chế chọn lọc COX-2 meloxicam (MOBIC^?), etodolac, celecocib và rofecoxib có hiệu quả tương đương các thuốc KVKS cổ điển nhưng lại ít gây tác dụng phụ hơn.? Ngoài ra không có sự khác biệt về hiệu quả và tác dụng phụ trên đường tiêu hoá giữa những thuốc ức chế COX-2 này.

Tất cả các thuốc KVKS đều có thể gây một số triệu chứng ở đường tiêu hóa, từ các tác dụng phụ khó chịu đến tai biến gây tử vong, và có thể giảm được nhiều tác dụng phụ trong số này khi dùng thuốc ức chọn lọc COX-2.

Meloxicam (MOBIC^?) là một trong những thuốc ức chế chọn lọc COX-2 đầu tiên ra đời để giúp cho BN viêm khớp. Meloxicam ít ảnh hưởng đến COX-1 và có hiệu quả đáng tin cậy, ít tác dụng phụ, để có thể xem là một trong những phương án điều trị an toàn và có hiệu quả kinh tế nhất hiện nay đối với bệnh viêm khớp, một bệnh đang ảnh hưởng hàng triệu người trên thế giới. BS Andreas Barner, thành viên của ban giám đốc điều hành công ty Boehringer Ingelheim, đã phát biểu: "Chúng tôi rất vui khi biết rằng vị trí này nay đã được khẳng định với sự đánh giá độc lập của NICE."

MOBIC^? là thuốc ức chế chọn lọc COX-2 do công ty Boehringer Ingelheim nghiên cứu và sản xuất, và được chỉ định để điều trị triệu chứng của viêm xương-khớp gây đau, viêm khớp dạng thấp và viêm dính đốt sống (chỉ định có thể thay đổi tùy từng nước) và đã được hơn 45 triệu BN ở hơn 100 nước sử dụng. Một hội nghị đã được tổ chức vào tháng 7/2001, với sự tham dự của hơn 8000 bác sĩ lâm sàng, để bàn về những ưu điểm trong việc điều trị viêm khớp bằng thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (chi tiết về hội nghị chuyên đề có thể xem tại www.mcox.tv.).

Chương trình viện trợ Viramune^?

Theo tinh thần hội nghị "Chiến lược toàn cầu Phòng chống lây truyển HIV từ mẹ sang con" tại Kampala (Uganda), ngày 11/9 vừa qua, một đại diện của công ty dược phẩm Boehringer Ingelheim đã thông báo rằng hiện có 12 nước tham gia vào Chương trình Viện trợ Viramune^? để phòng chống? lây truyền HIV-1 từ mẹ sang con ở các nước đang phát triển.

Trước sự phá hoại của đại dịch AIDS tại các nước đang phát triển, tháng 7/2000 Boehringer Ingelheim đã cam kết cung cấp thuốc chống AIDS của công ty, Viramune^? (nevirapin) miễn phí trong vòng 5 năm cho các nước đang phát triển để dùng trong việc dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con trong khi chuyển dạ và sinh đẻ. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính rằng từ khi bắt đầu có đại địch AIDS, hơn 5 triệu trẻ em trên thế giới đã bị nhiễm HIV khi sinh, đa số là ở châu Phi hạ- Sahara. Viramune^? dùng để đề phòng lây truyền từ mẹ sang con đã được đưa vào danh mục thuốc thiết yếu của WHO.

BS John Weeker, người phụ trách Chương trình Viện trợ Viramune của công ty Boehringer Ingelheim, nói rằng: "Chúng tôi rất vui khi ngày càng có nhiều nước, nhiều tổ chức phi chính phủ và nhiều bệnh viện liên hệ với chúng tôi nhằm hợp tác phòng chống AIDS cho trẻ em, mặc dù chương trình khởi sự tương đối chậm. Sở dĩ như vậy là cần phải xây dựng một cơ sơ hạ tầng thích hợp để xét nghiệm HIV cho thai phụ, tham vấn cho họ về kết quả, dùng thuốc một lần cho người mẹ và cho trẻ mới sinh, theo dõi sự phát triển về sau và đưa các bà mẹ bị nhiễm HIV vào một chương trình điều trị chống AIDS dài hạn."

Hiện tại, ở các nước Congo Brazzaville, Ghana, Guyana, Kenya, Namibia, Nigeria, Rwanda, Senegal, Sierra Leon, Uganda, Zambia và Zimbabwe có tất cả 19 dự án tham gia vào chương trình. Số lượng thuốc được đặt hàng miễn phí trong những dự án này được ước tính điều trị cho 49800 cặp mẹ-con. Có bảy chương trình tại 6 nước khác đang được xem xét.

Ðợt cung cấp Viramune^? đầu tiên để dự phòng lây truyền từ? mẹ sang con là ở Cộng hòa Congo (Brazzaville) vào tháng 10/2000. Công ty Boehringer Ingelheim đã hợp đồng với hãng Axios để cung cấp sự giúp đỡ kỹ thuật để hỗ trợ việc thực hiện chương trình viện trợ này, kể cả qui trình mà các chính phủ, tổ chức phi chính phủ, tổ chức từ thiện, và các tổ chức cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở các nước đang phát triển quan tâm có thể áp dụng để tham gia chương trình này. Axios đã mở một website (www.Viramune-donation-program.org) để tạo thuận lợi cho đăng ký tham gia chương trình và cung cấp những thông tin về hiện trạng của chương trình.????

Thăm dò dư luận tại Mỹ sau thảm họa 11/9

Một cuộc thăm dò dư luận do Pew Research Center tổ chức cho biết cuộc tấn công khủng bố ngày 11/9/2001 đã đoàn kết người Mỹ cả nước ủng hộ cho việc giáng trả bằng quân sự. Tuy nhiên, nó cũng làm cho nhiều người Mỹ rơi vào tình trạng trầm cảm, quẩn trí và mất ngủ.?

Có 70% trả lời rằng họ cảm thấy buồn chán, gần một nửa cho biết có rối loạn trong việc tập trung ý nghĩ và một phần ba có rối loạn giấc ngủ. Tỉ lệ phụ nữ cảm thấy trầm cảm (khoảng 80%) nhiều hơn nam giới (dưới 2/3), phụ nữ cũng bị mất ngủ nhiều hơn nam giới. Những ngưới có con thường trầm cảm hơn là người không có con. Người sống ở các thành phố lớn ở vùng duyên hải đông và tây nước Mỹ trả lời trầm cảm nhiều hơn so với người Mỹ ở các vùng khác.

Theo Andrew Kohuy, Giám đốc Pew Research Center, "rõ ràng người ta đang hoảng loạn với những gì đã xảy ra. Ðiều đó giải thích vì sao người ta có thái độ kiên quyết hơn để ngăn ngừa không để thảm họa tiếp tục xảy ra." Có 4/5 người trả lời ủng hộ việc giáng trả bằng quân sự và tỉ lệ này chỉ tụt giảm chút ít khi được nhắc nhở rằng việc trả đũa có thể gây những tổn thất nặng nề về mặt quân sự. Cuộc thăm dò này được thực hiện trên 1200 người trưởng thành từ ngày 13 đến 17/9, với mức sai số cộng trừ 3,5%.

Theo MSN Health News (Internet) 19/9/2001????? ?

Website sức khỏe toàn cầu

Về mặt sức khỏe, các quốc gia trên thế giới có sự lệ thuộc lẫn nhau. Bệnh bò điên, bệnh siêu vi sông Nile, và dịch Ebola khởi nguồn từ những nước xa xôi trên địa cầu có thể tác động - nhiều khi rất tinh tế - đến nước khác. Gánh nặng y tế ở các nước đang phát triển làm giảm sức sản xuất và tiềm năng kinh tế của họ. Chính vì vậy, một website mới của Mỹ đã được mở ra. Với website này, mọi người - kể cả các nhà hoạch định chính sách y tế - có thể thu thập nhiều thông tin về sức khỏe toàn cầu, không phải là khái niệm sức khỏe quốc tế trong đó thế giới bị chia cắt thành từng quốc gia, mà phải xem xét vấn đề sức khỏe và giải pháp của nó dưới góc độ toàn cầu. Ðịa chỉ truy cập: http://www.globalhealth.gov/

CÁC YẾU TỐ DỰ BÁO TÂM LÝ XÃ HỘI CỦA CAO HUYẾT ÁP Ở ÐÀN ÔNG VÀ PHỤ NỮ

Các yếu tố gây đè nén về mặt tâm lý xã hội đã được chứng minh có tính dự báo cho bệnh cao huyết áp qua nhiều khảo cứu thuần tập; tuy nhiên các mô thức có tính quan trọng, sự khác biệt về giới tính và tương tác với các yếu tố nguy cơ chuẩn chưa được đặc trưng hóa đầy đủ.

Trong số 2357 người lớn thuộc một dân số mẫu ở quận Alamenda, California, cho đến năm 1974 vẫn chưa bị cao huyết áp. Nhưng vào năm 1994 đã có 637 người báo cáo đã từng sử dụng thuốc hạ huyết áp (27,9% đàn ông và 26,3% phụ nữ). Các tác giả đã khảo sát ảnh hưởng của các yếu tố tâm lý - xã hội, hành vi và xã hội - dân số trên tỉ lệ bệnh mới cao huyết áp được điều trị mới, bằng phương pháp hồi qui logistic đa biến số.

Kết quả: Tình trạng giáo dục thấp kém, người Mỹ gốc Phi Châu, ít thành công trong tìm việc làm, nỗi lo việc làm không ổn định; cảm giác làm việc chưa thật tốt lắm, ám ảnh sợ xã hội và các triệu chứng trầm cảm, mỗi yếu tố đều kết hợp (đã hiệu chỉnh theo tuổi) có ý nghĩa (p>0,05) với tỉ lệ mắc mới cao huyết áp. Những mối kết hợp này bị yếu đi khi được hiệu chỉnh với chỉ số khối cơ thể (BMI), tình trạng hút thuốc, uống rượu, hoạt động thể lực trong thời gian nhàn rỗi, đặc biệt là các sự kết hợp với rối loạn nhân cách chống đối xã hội và trầm cảm chỉ có ở phụ nữ mà không có ở đàn ông. Trong mô hình đa biến, tình trạng việc làm bấp bênh (tỉ số chênh 1,6), thất nghiệp (OR 2,7) và thành quả việc làm tự cho là thấp (OR 2,1) là các yếu tố dự báo cao huyết áp độc lập ở đàn ông, trái lại công việc có vị thế thấp kém (OR 1,3) là yếu tố dự báo cao huyết áp độc lập ở phụ nữ.

Kết luận: Trong dân số chung, địa vị nghề nghiệp và thành quả công việc thấp kém, mối đe dọa hoặc thực tế đã thất nghiệp làm gia tăng khả năng thật sự phát triển cao huyết áp; đặc biệt trong nam giới, độc lập với các yếu tố nguy cơ về dân số học và hành vi. Sự u buồn tâm lý và ám ảnh sợ xã hội cũng có thể làm tăng số mắc mối cao huyết áp, đặc biệt ở phụ nữ, chủ yếu qua sự kết hợp với các hành vi nguy cơ về sức khỏe.

Theo Susan Levenstein et al. Arch Intern Med 2001;161;1341-6